Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

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Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
dell’Insufficienza
Respiratoria
Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione
Respiratoria
ANNO XIV NUMERO UNO
GENNAIO-APRILE 2015
in questo numero
Periodico quadrimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
Prevenzione delle infezioni respiratorie: ARIR si rivolge
agli utenti. Un importante ambito di intervento
del fisioterapista respiratorio
Il Direttivo ARIR
News dalla European Respiratory Society:
Creazione di una task force europea HERMES (Harmonised
Education in Respiratory Medicine for European Specialties)
per la condivisione del core curriculum del fisioterapista
respiratorio in Europa
E. Clini, V. Fabbri, M. Paneroni
Effetti di un intervento di supplementazione nutrizionale
nella riabilitazione di pazienti bpco con sarcopenia:
studio ongoing
E. Venturelli, C. Lorenzi, M. Ghidoni, N. Kidonias, L. Bortolotti, R. Iattoni, D. Lugli, S. Lucic,
F. Prato, N. Ara, E. Clini
Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradizionale nei soggetti
sottoposti a intervento di cardiochirurgia: studio prospettico
V. Fassone, D. Scorsone, M. Lazzeri
Questo numero
ha ricevuto un supporto
finanziario da:
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La fisioterapia respiratoria del polmone profondo.
Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Seconda parte)
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O F F IC I A L P U B L IC AT IO N O F T H E A M E R IC A N C O L L E G E O F C H E S T P H YSIC I A N S
Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n. 1566 del 02/01/2002
CHEST Edition
ITALY
EDITORIAL
1 La dispnea: recenti progressi,
nuove prospettive
Stefano Marinari
TRANSLATING BASIC RESEARCH INTO CLINICAL
PRACTICE
28 Terapia personalizzata per il tumore
polmonare
Andre L. Moreira; Juliana Eng
ORIGINAL RESEARCH
4 DIFFUSE LUNG DISEASE
L’impatto del tumore polmonare
sulla sopravvivenza in pazienti
con fibrosi polmonare idiopatica
Sara Tomassetti; Christian Gurioli e Coll.
CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL
CARE MEDICINE
12 Cuore polmonare acuto nell’ARDS.
Razionale per la protezione
del ventricolo destro
RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE
37 Recenti progressi sulla dispnea
Donald A. Mahler; Denis E. O’Donnell
PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS
48 Uomo di 70 anni con ipossia e
ipotensione intraoperatorie durante
intervento di artroprotesi totale d’anca
Mariam A. Alansari; Ahmed A. Abdulmomen
Xavier Repessé; Cyril Charron e Coll.
CONTEMPORARY REVIEWS IN SLEEP MEDICINE
19 Ipossiemia intermittente e OSA.
Risvolti sulle comorbilità
Naresh A. Dewan; F. Javier Nieto e Coll.
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Anno VII
Numero 27
RESPIRO
IoNE, AMbIENtE
MAz
rIVIstA d’INFor
Numero 3
4
Autunno 201
di Trieste
RESPIRO
Registrazione Tribunale
aprile 2014
n. 1274 del 11
strAlE
PErIodICo trIME
E sAlutE
MEDICO
PAZIENTE
Anno VII
Numero 28
Numero 4
Inverno 2014-15
RESPIRO
Registrazione Tribunale di Trieste
n.1274 del 11 aprile 2014
rIVISTA d’INforMAzIoNe, AMbIeNTe e SAluTe
PerIodIco TrIMeSTrAle
rIVIStA D’INFor
registrazione tribunale
n.1274 del 11 aprile di trieste
2014
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Una bOlla d’aria
tra estetica ed etica
Italiani senza fiato, ma non si curano
Movimento e non fumare prevengono l’infarto
Inquinamento dell’aria: gli esperti lanciano l’allarme
Il Tricolore della Salute: olio, acqua e vino
auguri
di aria
pulita
Distribuzione
Medico e Pazien
toria
ECG e attività mo
Farina e asma
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Interazione cibo-fa
ssità e speranze
E-cig: tra perple
leggete online
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Anno VIII
Numero 29
Numero 1
Primavera 2015
mAzIoNe, AmbIeNt
Stili di vita
FACCIAMO SU
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SERIO?
L’allenamento migliora
la memoria tra gli anzi
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a fantasma” per gli
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Stili di vita: poco cibo
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Sostenere respiro
ha valore di impegno sociale
e contribuisce alla sensibilizzazione
dell’opinione pubblica
sulla prevenzione
delle malattie respiratorie
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Gennaio-Aprile 2015 • Numero 1 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
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Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Gennaio-Aprile 2015 • Numero 1
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Rivista Italiana
di Fisioterapia
e Riabilitazione Respiratoria
Anno XIV
Gennaio-Aprile 2015 - NUMERO 1
Editor-in-Chief
Direttore Responsabile
Mara Paneroni
Fisioterapista, Lumezzane (BS)
Direttore Scientifico
Gabriela Ferreyra
Fisioterapista, Torino
Deputy Editor
Simone Gambazza
Fisioterapista, Milano
Associate Editors
Enrico Clini
Pneumologo, Modena
Vincenzo Squadrone
Intensivista, Torino
Michele Vitacca
Pneumologo, Lumezzane (BS)
Editorial Office
Giancarlo Garuti
Pneumologo, Correggio (RE)
Giuseppe Gaudiello
Maurizio Grandi
Pneumologo, Costa Masnaga (CO)
Cesare Gregoretti
Intensivista, Torino
Salvatore Maggiore
Intensivista, Roma
Sara Mariani
Lino Nobili
Neurologo, Milano
Elisa De Mattia
Giovanni Oliva
Barbara Garabelli
Franco Pasqua
Pneumologo, Roma
Carla Simonelli
Fisioterapista, Lumezzane (BS)
Vincenzo Patruno
Pneumologo, Udine
Paolo Banfi
Pneumologo, Milano
Francesco Blasi
Pneumologo, Milano
Cesare Braggion
Pediatra, Firenze
Annalisa Carlucci
Pneumologo, Pavia
Direzione
Redazione
Mario Nosotti
Chirurgo, Milano
Sergio Arlati
Intensivista, Milano
Spedizione in A.P. 45%
art. 2 comma 20/B legge 662/96
Filiale di Milano
Stefano Nava
Pneumologo, Bologna
Francesco D’Abrosca
Fisioterapista, Veruno (NO)
Nicolino Ambrosino
Pneumologo, Pisa
Periodico quadrimestrale
Reg. Tribunale di Monza
n° 1552 del 13 dicembre 2001
Via F.lli Kennedy, 1L
25080 Mazzano (BS)
[email protected]
Rita Maria Nobili
Psicologa, Milano
Roberto Adone
Fisiatra, Milano
Rivista Italiana di Fisioterapia
Cristina Martorana
Stefania Brogi
Fisioterapista, Pisa
Editorial Board
Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
Luciana Ptacinski
Paola Quadrelli
Fisioterapista, Massa
Mario Ravini
Chirurgo, Milano
c/o MIDIA Edizioni
Progetto Grafico
MidiaDesign
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Galliate Lombardo (VA)
Pubblicità e Marketing
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Edizione
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Via Cesare Beccaria, 3
34133 Trieste
Tel. +39 040 3720456
Fax +39 040 3721012
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Elena Repossini
Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)
Luigi Santambrogio
Chirurgo, Milano
Debora Scorsone
Fisioterapista, Genova
Maurizio Sommariva
Piero Ceriana
Pneumologo, Pavia
Antonio Spanevello
Pneumologo, Tradate (VA)
Roberto Cosentini
Pneumologo, Milano
Soo-kyung Strambi
Fisioterapista, Pisa
Diana Costantini
Pediatra, Milano
Tartali Chiara
Fisioterapista, Verona
Erminia D’Amanzio
Fisioterapista, Varese
Andrea Vianello
Pneumologo, Padova
Pamela Frigerio
Elisabetta Zampogna
Fisioterapista, Tradate (VA)
Questo periodico viene spedito
in abbonamento postale
Prezzo copia e 10,00
Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da
versare sul C/C postale n° 34827204
intestato a Midia srl
Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 Trieste
L’abbonamento è gratuito per i soci ARIR.
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1 secondo
0
3
1
2
Tempo (s) +
4
Minore tempo
di nebulizzazione:3
3’
Riduzione del tempo
di trattamento:4
40-50%
73,3%
Elevata
compliance:4
7
8
9
0
Punto di estensione del
+ tempo di inalazione target
1
2
Tempo (s)
3
4
5
1
2
Tempo (s)
3
4
5
+
6
7
8
6
7
8
9
20
0
Semplicità di utilizzo4
97,6%
Elevata aderenza
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6
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2. McCormack P et al. A randomised controlled trial of breathing modes for adaptative aerosol delivery in children with cystic fibrosis.
Journal Cystic Fibrosis 2011;10(5):343-349 3. Denyer J et al. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present, and
Future. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2010;23(1):S1-S10 4. Denyer J et al. Domiciliary Experience of the
Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Patients with Cystic Fibrosis. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23(1):S45-S54
5. Philips Respironics. Clinician’s guide, I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) system for Target Inhalation and Tidal Breathing Modes 2011.
+
9
Cod. ZPRO066X15B
Il paziente inizia usando I-neb in Modalità TIM e inizialmente
il tempo di inalazione target è impostato a 2 secondi5
Flusso inalatorio
(ml/min)
La modalità TIM incoraggia il paziente
ad inspirazioni lente e profonde:
20
Flusso inalatorio
(ml/min)
Il boccaglio TIM (Target Inhalation Mode) aggiunge ulteriori vantaggi.2-4
Rivista Italiana
di Fisioterapia
Sommario
Comunicato del direttivo
Prevenzione delle infezioni respiratorie: ARIR si rivolge agli utenti.
Un importante ambito di intervento del fisioterapista respiratorio
Il Direttivo ARIR . .................................................................................................... 10
Comunicazione European Respiratory Society
News dalla European Respiratory Society: Creazione di una task force
europea HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine
for European Specialties) per la condivisione del core curriculum
del fisioterapista respiratorio in Europa
E. Clini, V. Fabbri, M. Paneroni ................................................................................ 12
Lavoro originale
nella riabilitazione di pazienti bpco con sarcopenia: studio ongoing
E. Venturelli, C. Lorenzi, M. Ghidoni, N. Kidonias, L. Bortolotti, R. Iattoni,D. Lugli,
S. Lucic, F. Prato, N. Ara, E. Clini ............................................................................ 14
Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradizionale nei soggetti sottoposti
a intervento di cardiochirurgia: studio prospettico
V. Fassone, D. Scorsone, M. Lazzeri ............................................................................ 23
Contributi
G. Postiaux ............................................................................................................. 29
Eventi ................................................................................................................ 38
Informazioni generali . .............................................................................. 41
Scheda di iscrizione .................................................................................. 42
7
L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE
Cultura e Comunicazione
R ZO 2015
MERO 1 | GENNA IO-MA
IANA | ANNO XVII | NU
C H E S T E D I Z I O N E I TA L
]
1 | 2015
Rivista Italiana
di Medicina
Respiratoria
Anno XXI
Numero 78
Rivista Italiana
di Fisioterapia RESPIRO
e Riabilitazione
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Anno VIII
Numero 29
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Il Direttivo ARIR
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48 Uomo di 70 anni con ipossia
Inspirare ed espirare: di cosa parliamo
quando parliamo di disostruzione bronchiale
E. Repossini
Allenamento intervallare ad alta intensità
dei muscoli inspiratori in soggetti BPCO
P. Nicoli, F. D’Abrosca
Svezzamento dalla cannula tracheale
nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita:
confronto tra letteratura e pratica clinica
C. Enrichi, C. Zanetti, M. Sommariva
La fisioterapia respiratoria del polmone
Basi meccaniche di un nuovo paradigmaprofondo.
(Prima parte)
G. Postiaux
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▶ Commenti della letteratura
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M. Vitacca
▶ I costi dei nuovi farmaci: la sfida dramm
polmonare
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approccio clinico
ORIGINAL RESEARCH
in questo numero
INTO CLINICAL
TRANSLATING BASIC RESEARCH
PRACTICE
il tumore
28 Terapia personalizzata per
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Totar
V. Donizetti
▶ Io a Firenze c’ero
- art. 2 comma 20/B - legge 662/96 -
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▶ Non laviamocene le manio
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Stefano Marinari
Periodico quadrimestrale Sped.
1566 del 02/01/2002
Ro
A. Potena
nuove prospettive
Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45%
IN questo NuMe
▶ La Pneumologia e il basket: il mode
▶ Fibrosi Polmonare Idiopatica: un
EDITORIAL
all’ATS 2015
Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n.
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Stili di vita
L SERIO?
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ANNO XIII NUMERO TRE
SETTEMBRE-DICEMBRE 2014
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Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
n. 1116 del 2/10/95
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ISSN 1970-492
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ARIR
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
Sede
A.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda
c/o Unità Spinale
P.zza Ospedale Maggiore, 3
20162 Milano
Segreteria
c/o Anna Brivio
Via Abetone, 14 - Milano
Cell.: 347 8044525
Fax: 02 700557594
E-mail: [email protected]
Sito: www.arirassociazione.org
Consiglio direttivo
Presidente
Marta Lazzeri
Vice Presidente
Andrea Lanza
Segretario
Anna Brivio
Tesoriere
Alessia Colombo
Consiglieri
Francesco D’Abrosca
Simone Gambazza
Giuseppe Gaudiello
Giancarlo Piaggi
Emilia Privitera
Sergio Zuffo
DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONE
Art. 1È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria
(A.R.I.R.).
Art. 3L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la prevenzione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.
Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a:
• diffondere in campo clinico, terapeutico e home care, la pratica della fisioterapia e riabilitazione respiratoria;
• organizzare la formazione, l’aggiornamento, il coordinamento, la promozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche
competenze in ambito respiratorio;
• sostenere in campo scientifico e sociale l’educazione e l’igiene respiratoria;
• promuovere la ricerca scientifica nel campo della fisioterapia e della riabilitazione respiratoria.
Art. 4Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che
verseranno la quota di Associazione.
Art. 5I soci si dividono in quattro categorie:
a – Soci fondatori,
b – Soci ordinari,
c – Soci sostenitori,
d – Soci onorari.
Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo
dell’Associazione e coloro ai quali, pur non avendo sottoscritto l’atto costitutivo, sia attribuita dal Consiglio tale qualifica
Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che
versano annualmente la quota associativa stabilita.
Sono Soci sostenitori persone fisiche o giuridiche che, intendono soste
nere gli scopi che l’Associazione si prefigge
Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale
qualifica, ritenendole in grado, per qualità, titoli o attività, di dare all’Associazione un contributo di opera o di prestigio.
Art. 6L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei
soci e da ogni altro provento che le affluisca.
Art. 9 I soci hanno diritto:
• di partecipare alle assemblee,
• di usufruire del materiale tecnico e didattico dell’Associazione, così come, in via prioritaria, di beneficiare delle iniziative promosse dall’Associazione,
• di essere informati sulle attività in essere e allo studio dell’Associazione,
• di richiedere all’Associazione, nei limiti degli scopi istituzionali della
stessa, collaborazione per la soluzione di problemi concreti,
• di richiedere al Consiglio Direttivo o al Presidente di inserire problemi
di carattere generale all’ordine del giorno della successiva assemblea,
• di richiedere al Presidente, in casi di estrema urgenza ed importanza, la
convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di problemi di carattere generale.
Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.
Consiglieri Onorari
Roberto Adone
Andrea Bellone
Italo Brambilla
Giovanni Oliva
Commissione Scientifica
Paolo Banfi
Cesare Braggion
Luigi Olper
Luciana Ptacinsky
Elena Repossini
Elisabetta Roma
Antonella Sanniti
Maurizio Sommariva
ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online!
Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00.
Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00.
Iscrizione per i soci AIFI: e 45,00
Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di
ARIR, specificando nome e causale
 Banca Prossima
IBAN IT64S0335901600100000121463
Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscrizione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it
9
comunicato del direttivo
Prevenzione delle infezioni respiratorie:
ARIR si rivolge agli utenti
Un importante ambito di intervento del fisioterapista respiratorio
Il 25 febbraio ARIR, in collaborazione con Oxy.gen, ha tenuto una serata informativa sui lavaggi nasali “Impariamo
a tenere pulito il naso dei nostri bambini”. Relatori la
prof.ssa Paola Marchisio e le fisioterapiste Anna Brivio e
Alessia Colombo. L’iniziativa è stata rivolta alla popolazione: erano presenti genitori, nonni e insegnanti ed ha
riscosso una buona partecipazione da parte del pubblico
presente.
È stata realizzata presso Oxy.gen, una struttura, a forma di
bolla d’aria nata da un’idea del gruppo Zambon situata
nell’area del parco Nord di Milano, che ospita attività culturali e formative legate alla “respirazione del corpo umano e dell’ambiente” [1].
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10
Ogni anno le infezioni respiratorie colpiscono milioni di
italiani e l’età pediatrica risulta essere la più colpita [2],
costituiscono ancora oggi una delle principali cause di
mortalità e morbilità e rappresentano una delle principali
cause di ricovero ospedaliero [3].
Secondo i dati forniti dall’OMS, nei primi 3 anni di vita
infatti i bambini vanno incontro ad almeno 8 episodi di
infezioni respiratorie l’anno, numero che scende a 6 se si
considerano i bambini dai 3 ai 7 anni; le infezioni respiratorie acute sono responsabili di circa il 20% dei decessi
annuali nella popolazione di età inferiore ai 5 anni e di 13
mila ricoveri ospedalieri pediatrici.
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Perché questa iniziativa?
Midia srl - Tel. 040 3720456 - Fax 040 3721012
Le pratiche di igiene nasale, i lavaggi
nasali, rappresentano un’importante
pratica di prevenzione e di igiene oltre che un valido strumento a supporto delle terapie mediche nel bambino affetto da patologie respiratorie
croniche ma anche nel bambino sano.
Il naso infatti è la prima struttura che
l’aria incontra nell’atto inspiratorio;
grazie alla sua particolare conformazione effettua un’importante azione
di filtro riscaldamento e umidificazione evitando così che polveri, germi e batteri raggiungano le vie aere
inferiori (bronchi, bronchioli e alveoli).
Il lavaggio nasale, per la particolare
conformazione anatomica oltre che
per l’incompleta maturazione dei sistemi di difesa dell’organismo, rappresenta perciò un aspetto importante nella gestione dei lattanti e dei
bambini in età prescolare.
Questa fondamentale pratica viene
però poco utilizzata o molto più frequentemente attuata in maniera non
corretta.
Da qui l’idea di realizzare un’iniziativa rivolta non a professionisti sanitari ma alla popolazione civile, in uno
spazio dedicato alla “cultura del respiro” e promossa presso i nidi e le
scuole materne oltre che le farmacie
e gli studi dei medici pediatri di libera scelta della zona.
Il fisioterapista respiratorio è una tra
le figure sanitarie più indicate per
istruire i genitori e/o i pazienti, alla
corretta esecuzione del lavaggio nasale e permette di rendere un intervento semplice, come il lavaggio nasale, un intervento terapeutico efficace.
Questa iniziativa vuole però sottolineare più in generale il ruolo della
nostra figura sanitaria nei processi di
prevenzione ed educazione sanitaria.
Infatti come previsto dal nostro specifico Profilo Professionale, che
all’articolo 1 recita così: “...è l’operatore sanitario... che svolge in via autonoma o in collaborazione con altre
figure sanitarie gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione nelle
aree della motricità, delle funzioni
corticali superiori, e di quelle viscerali conseguenti a eventi patologici,
a varia eziologia, congenita od acquisita...”, il fisioterapista respiratorio,
in virtù con le sue competenze tecnico-professionali e della sua continuità di rapporto con il paziente, è il
professionista ideale per la gestione
di questi programmi di prevenzione
ed educazione nell'ambito delle patologie respiratorie.
Il Direttivo ARIR
Bibliografia
[1] http://oxygen.milano.it/eventi/25-febbraio-impariamo-a-tenere-pulito-il-naso-dei-nostribambini/
[2] The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children.Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel
EF, Griffin MR. N Engl J Med 2000;342:225231.
[3] Clinical characteristics of children with influenza A virus infection requiring hospitalisation
Wang YH, Huang YC, Chang LY, Kao HT, Lin PY,
Huang CG, Lin TY. J Microbiol Immunol Infect
2003;36:111-116.
11
comunicazione European Respiratory Society
News dalla European Respiratory Society: Creazione
di una task force europea HERMES (Harmonised
Education in Respiratory Medicine for European
Specialties) per la condivisione del core curriculum
del fisioterapista respiratorio in Europa
a cura del prof. Enrico Clini, Università di Modena-Reggio Emilia
redatto con la collaborazione della dott.ssa Valentina Fabbri, FT, Ospedale di Faenza, AUSL della
Romagna (Ravenna) e dott.ssa Mara Paneroni, FT, Fondazione Salvatore Maugeri (Lumezzane, BS)
Il percorso formativo della Fisioterapia è molto eterogeneo in Europa. In particolare, gli aspetti professionali che
riguardano la fisioterapia respiratoria sono ancora molto
diversi a seconda delle aree geografiche in relazione al livello e al programma di studi che vengono nei diversi paesi e spesso fra singole università.
A titolo di esempio, in Francia la riabilitazione respiratoria è considerata una sub-specialità della terapia fisica ed
è regolata dalla Fédération Française des Masseurs Kinésithérapeutes Rééducateurs, tramite un percorso formativo della durata di 4 anni dopo aver conseguito il titolo di base di Fisioterapista. In Germania, dal 2004, è stato istituito un
programma pilota di formazione della durata di un anno
per lo sviluppo della figura del Fisioterapista Respiratorio
aperto a infermieri e fisioterapisti, con lo scopo di migliorare la qualità del servizio offerto al paziente con problematiche respiratorie. Anche nel Regno Unito il Fisioterapista Respiratorio non è una professione specifica riconosciuta, tuttavia esiste un percorso di specializzazione a
disposizione di medici, infermieri, fisioterapisti e terapisti
occupazionali; in particolare per i fisioterapisti è riconosciuta una formazione avanzata in campo respiratorio. La
formazione del fisioterapista può o perseguire un diploma
(due anni) o una Laurea (quattro anni) conseguita tramite
un’istituzione post-secondaria accreditata. Nel primo caso
si acquisisce il titolo di Diploma of Heigher Education in Respiratory Care o Respiratory Disease Management, mentre nel secondo si ottiene la Laurea in Fisiologia Clinica, alla quale
può essere associata una specializzazione in Fisiologia
Respiratoria. Oltre al Diploma e alla Laurea sono disponibili Master in Respiratory Care, Respiratory Disease Management,
cardiologia avanzata e fisiologia clinica respiratoria.
In Italia la formazione di base del Fisioterapista è poco
specialistica ed è orientata principalmente sulla branca
ortopedica e neuromotoria della riabilitazione. Al termine
dei 3 anni previsti dal Corso di Laurea, il Fisioterapista
viene ritenuto idoneo a lavorare in qualsiasi campo della
riabilitazione e, nella maggior parte dei casi, la formazione in Riabilitazione Respiratoria viene acquisita con
l’esperienza lavorativa e/o frequentando a titolo personale
12
corsi di aggiornamento o il Master in Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria [1].
Questa eterogeneità rende difficile lo scambio culturale e
lavorativo di questi professionisti sanitari che operano in
aree diverse, e rende complicato per i pazienti, i fornitori
di servizi sanitari ed i politici conoscere quali siano le reali competenze dei fisioterapisti respiratori.Questo spesso
comporta una sottostima della competenza della fisioterapia respiratoria che si suppone venga esercitata ad un
livello spesso molto inferiore rispetto alle reali potenzialità e necessità per la popolazione dei pazienti.
In particolare nella realtà italiana, già un’indagine condotta
dalla Associazione Riabilitatori della Insufficienza Respiratoria (ARIR) nel 2003 rilevava che il 40% dei fisioterapisti presenti in circa 1650 ospedali (pari al 90% degli Ospedali italiani) si occupava anche di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria, operando principalmente in Terapia
Intensiva (14%), Pneumologia (19%), Degenza Riabilitativa
(20%), Chirurgia (20%) e altri reparti (22%). Se le attività
svolte con maggiore frequenza erano per lo più generiche,
una minor percentuale di fisioterapisti dichiarava di dedicarsi ad attività più specifiche, come lo svezzamento dalla
Ventilazione Meccanica (26%), la Bronco-aspirazione
(20%), la Ventilazione Meccanica Non Invasiva (15%) [2].
È quindi nell’interesse dei fisioterapisti respiratori, degli
operatori sanitari e dei pazienti che venga stilata una lista
di competenze specifiche per il fisioterapista respiratorio,
e che sia condivisa dagli esperti del settore.
In questo numero della rivista, ARIR si fa portavoce della
attività in fase di sviluppo presso la European Respiratory
Society (ERS) che, insieme ad altre parti interessate come
la European Respiratory Care Association (ERCA) ed
esperti di singoli paesi europei, hanno deciso di individuare i contenuti considerati essenziali all’interno di un
programma di formazione post-laurea di Fisioterapia respiratoria, suddividendoli in moduli per pazienti adulti e
pediatrici. Tali contenuti essenziali sono stati definiti mediante consenso da più di 150 esperti in tutto il mondo e
sono ora disponibili online sul sito http://ow.ly/zYkOD
insieme ad un documento di presentazione del lavoro già pubblicato (http://breathe.ersjournals.com/content/10/3/220.full) [3,4].
La task force HERMES dei fisioterapisti respiratori dell’ERS, così come
ARIR, ritiene che questo sia un importante lavoro per gli educatori
coinvolti nella formazione del professionista che si occupa di fisioterapia e riabilitazione respiratoria.
Il documento finale che scaturirà da
questo processo di condivisione genererà la possibilità di accedere ad
un percorso internazionale che certificherà il curriculum dettagliato del
professionista, nonché l’apprendimento di contenuti predefiniti mediante un percorso strutturato di insegnamento e valutazione. Si spera
che attraverso la definizione del core
competence e la possibilità di accedere ad una certificazione internazionale, i fisioterapisti respiratori europei avranno la possibilità di muoversi con facilità oltre i propri confini e
che tale strumento possa diventare
per i responsabili amministrativi e
politici uno standard di qualità
obiettivo per l’accreditamento professionale specifico.
Bibliografia
[1] w ww.physio-europe.org/index.php?action
= 127
[2] www.arirassociazione.org
[3] P itta F, Mitchell S, Chatwin M, Clini EM, Emtner M, Gosselink R, Grant K, Inal-Ince D,
Lewko A, Oberwaldner B, et al. 2014. A Core
syllabus for post-graduate training in respiratory physiotherapy. Breathe 10(3):221-228.
[4] Troosters T, Pitta F, Oberwaldner B, Lewko A,
Inal-Ince D, Grant K, Gosselink R, Burtin C,
Emtner M, Clini E, Chatwin M, Mitchell S, et
al. Development of a syllabus for postgraduate respiratory physiotherapy education: the
Respiratory Physiotherapy HERMES project.
ERJ [In Press].
Ringraziamenti
ERS Respiratory Physiotherapy Task
force members (syllabus development): Thierry Troosters, Fabio Pitta,
Agnieszka Lewko, Beatrice Oberwaldner, Deniz Inal-Ince, Enrico Clini, Johanna Williams, Kathleen
Grant, Michelle Chatwin, Rik Gosselink, Margareta Emtner.
Questa comunicazione è stata sviluppata
con l’approvazione dell’ERS respiratory
physiotherapy HERMES task force. ERS
non si assume alcuna responsabilità per le
informazioni fornite in questo articolo.
L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE
Cultura e Comunicazione
R ZO 2015
MERO 1 | GENNA IO-MA
IANA | ANNO XVII | NU
C H E S T E D I Z I O N E I TA L
]
1 | 2015
Rivista Italiana
di Medicina
Respiratoria
Anno XXI
Numero 78
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Anno VIII
Numero 29
Numero 1
Primavera 2015
di trieste
registrazione tribunale2014
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rIVIStA D’INFormA
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www.respironews.i
www.midiaonlin
e.it
IN SLEEP MEDICINE
OSA.
19 Ipossiemia intermittente e
Il Direttivo ARIR
AND SLEEP PEARLS
PULMONARY, CRITICAL CARE,
e
48 Uomo di 70 anni con ipossia
Inspirare ed espirare: di cosa parliamo
quando parliamo di disostruzione bronchiale
E. Repossini
Allenamento intervallare ad alta intensità
dei muscoli inspiratori in soggetti BPCO
P. Nicoli, F. D’Abrosca
Svezzamento dalla cannula tracheale
nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita:
confronto tra letteratura e pratica clinica
C. Enrichi, C. Zanetti, M. Sommariva
La fisioterapia respiratoria del polmone
Basi meccaniche di un nuovo paradigmaprofondo.
(Prima parte)
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www.chest.it
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journal.publications.chestnet.
G. Postiaux
Questo numero
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IN CRITICAL
CARE MEDICINE
Il fisioterapista respiratorio in farmacia
MEDICINE
RECENT ADVANCES IN CHEST
Distribuzion
- Aut. Trib. Monza n. 1552 del 13/12/2001
- art. 2 comma 20/B - legge 662/96 -
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Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45%
▶
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in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B
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ORIGINAL RESEARCH
in questo numero
INTO CLINICAL
TRANSLATING BASIC RESEARCH
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28 Terapia personalizzata per
Periodico quadrimestrale Sped.
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ccio clinico
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lettera
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E. Clini, M. Vitacc
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Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n.
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EDITORIAL
1566 del 02/01/2002
- Aut. trib. Monza
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ANNO XIII NUMERO TRE
SETTEMBRE-DICEMBRE 2014
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▶
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Organo Ufficiale
Associazione
Riabilitatori
Respiratoria
n. 1116 del 2/10/95
PNEUMORAM
ISSN 1970-492
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13
lavoro originale
nella riabilitazione di pazienti bpco con sarcopenia:
studio ongoing
Elena Venturelli, Cristina Lorenzi, Matilde Ghidoni, Nicoletta Kidonias, Lucia Bortolotti, Rita Iattoni,Daniela Lugli, Sasha Lucic,
Francesco Prato, Nicoletta Ara
Ospedale Villa Pineta, Pavullo n/F (Modena)
Enrico Clini
Ospedale Villa Pineta, Pavullo n/F (Modena), DU di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto, Università di Modena e
Reggio Emilia
Riassunto
Premessa: La perdita di massa magra (FFM) condiziona negativamente l’aspettativa di vita nei pazienti BPCO.
Scopo: Valutare l’efficacia della supplementazione nutrizionale
mediante amminoacidi essenziali (EAA) in pazienti BPCO gravi e
sarcopenici.
Metodi: Abbiamo disegnato uno studio pilota prospettico, randomizzato-controllato della durata di 6 mesi, con l’obiettivo di reclutare pazienti BPCO consecutivamente riferiti al nostro centro. Il
confronto è avvenuto tra pazienti che quotidianamente assumevano 8 gr. di EAA (AMINOTROFIC) e un gruppo che riceveva un equivalente dose di placebo (CONTROLLO), tutti ammessi, durante il
periodo di studio, ad un programma di riabilitazione. Parametri di
funzione respiratoria, antropometria (BMI,FFM,FM), tolleranza allo
sforzo (6MWT), qualità di vita (SGRQ, MRC, HADS), marker biochimici da sangue e urine sono stati rilevati nelle fasi di run-in (da T0
a T1), riabilitazione (da T1 a T2), e follow-up (da T2 a T3).
Risultati: L’analisi ad interim effettuata in 9 casi completi (5 Intervento, 4 Placebo) mostra una significativa tendenza al miglioramento di FFM, SGRQ e scala HADS-depressione al termine del periodo di studio nei pazienti trattati, ma non nei controlli.
Conclusioni: Questi dati parziali suggeriscono che la supplementazione di EAA in pazienti BPCO gravi e sarcopenici produce miglioramento della composizione corporea, a possibile vantaggio del metabolismo muscolare e della percezione del proprio stato di salute.
Abstract
Background: Loss of fat-free mass (FFM) negatively impacts the
life expectance in patients with COPD.
Objective: To evaluate the efficacy of essential aminoacids (EAA)
as a dietary supplement in severe COPD patients with sarcopenia.
Methods: A 6-month pilot trial, with a prospective randomised design, has been performed with the aim to include consecutive
COPD patients referred to our centre. Comparison was made between a group of patients taking 8 grams of EAA daily (AMINOTROFIC) and comparable controls assuming an equivalent dose of
placebo (CONTROL). All patients performed a standard period of
rehabilitation during the study phase. Lung function, anthropometry (BMI,FFM,FM), exercise tolerance (6MWT), quality of life (SGRQ,
MRC, HADS), and biomarkers from peripheral blood and urine were
assessed during run-in (from T0 to T1), rehabilitation (from T1 to
T2), and follow-up (from T2 to T3).
Results: Ad interim analysis on 9 completers (5 Intervention, 4 Placebo) shows a significant and positive trend of both FFM, SGRQ
and HADS-depression in treated patients, but not in controls.
Conclusions: Actual data suggest that EAA supplement intake in
severe COPD with sarcopenia may result in improved body composition, possibly ameliorating the individual’s peripheral muscle metabolism and health status.
Introduzione
La BroncoPneumopatia Cronico Ostruttiva (BPCO) viene
ad oggi considerata come la più frequente patologia
dell’apparato respiratorio, progressiva e con interessamento sistemico [1]. Tra le manifestazioni sistemiche è
frequentemente riscontrabile l’interessamento del sistema muscolo-scheletrico, dove le alterazioni muscolari e la
perdita di peso sotto forma di massa magra (Fat Free
Mass-FFM) comportano una ridotta capacità funzionale,
soprattutto nell’ambito dell’esercizio [2], tale da condizionare l’aspettativa di vita di questi pazienti [3].
Corrispondenza
PAROLE CHIAVE
Keywords
Elena Venturelli
Ospedale Privato Accreditato Villa Pineta
Via Gaiato, 127 - Pavullo n/F (Modena)
[email protected]
BPCO, amminoacidi, riabilitazione,
sarcopenia, nutrizione.
COPD, aminoacids, rehabilitation,
sarcopenia, nutrition.
14
Materiali e metodi
Disegno dello studio
Il Comitato Etico di riferimento ha
approvato lo studio, che è stato condotto secondo i principi della dichiarazione di Helsinki [20].
Lo studio è di tipo prospettico, randomizzato-controllato, a gruppi paralleli in doppio cieco e della durata
di 6 mesi, rivolto a pazienti BPCO
gravi con sarcopenia che affluivano
all’Ospedale Villa Pineta (Pavullo n/F,
Sessioni in studio (giorni)
20
70
90
RR
{
Diversi fattori sono considerati come
causa dell’alterazione del metabolismo proteico muscolare presente nei
pazienti BPCO: tra questi la sedentarietà [4,5], la malnutrizione [6-8], le
conseguenze legate alle alterazioni
degli scambi respiratori [9-11], la
proteolisi muscolare [12,13], l’uso
prolungato di farmaci steroidei [14],
il ridotto livello di testosterone e dei
fattori di crescita (IGF-1) circolanti, e
la presenza abnorme di citochine
proinfiammatorie nel sangue [15-17].
La rilevanza del deperimento muscolare nella BPCO e le sue possibili implicazioni terapeutiche sono tuttavia
state a lungo sottovalutate; però, più
di recente, sono stati proposti diverse strategie terapeutiche basate sulla supplementazione nutrizionale
[18] per compensare la sarcopenia/
cachessia e per migliorare la qualità
di vita di questi pazienti, pur se tuttora non sono state fornite solide e
definitive evidenze a supporto.
Tra queste, vi sono studi preliminari
che indicano la supplementazione
con aminoacidi essenziali (EAA) come un trattamento utile per migliorare il metabolismo muscolare, produrre aumento di peso, massa magra
(FFM), e autonomia fisica. Il loro utilizzo e la potenzialità derivano da
studi che ne mostrano il ruolo nella
regolazione della sintesi proteica,
nel metabolismo aerobico e nell’attività degli ormoni anabolizzanti [19].
Obiettivo del nostro studio ongoing,
di cui qui presentiamo i dati derivati
da una analisi preliminare, è quello
di valutare l’efficacia clinica degli
EAA assunti quotidianamente in pazienti BPCO riferiti per un trattamento riabilitativo (RR).
GRUPPO AMINOTROFIC
Selezione ed
arruolamento
®
GRUPPO CONTROLLO
VISITE
T0
T1
T2
T3
Figura 1 Tempistica di studio con indicazione dei vari intervalli di tempo fra i controlli previsti.
R = randomizzazione; RR = riabilitazione respiratoria; T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione;
T2-T3 = follow-up.
Modena) per fini riabilitativi. Il confronto si realizza tra un gruppo di pazienti che assumono EAA per tutto il
periodo previsto dal protocollo
(AMINOTROFIC) e un gruppo di controlli che riceve un equivalente dose
di placebo (CONTROLLO); tutti i pazienti dello studio sono ricoverati
all’interno della struttura e ammessi
ad eseguire un programma di RR ordinaria entro i tempi prestabiliti.
L’allocazione nei 2 bracci di studio
avviene secondo una lista di randomizzazione con bilanciamento 1:1; la
sequenza di random era per blocchi
successivi. La Figura 1 mostra il disegno di studio nel dettaglio.
Pazienti
Ad oggi, sono stati completati 9 casi
con grado di malattia grave e molto
grave [21], che afferivano nel nostro
centro. La diagnosi e la gravità della
BPCO era confermata su base clinica
e funzionale mediante spirometria
completa [22].
Tutti i pazienti avevano un’età > 40
anni, erano in grado di aderire ad un
programma riabilitativo, erano affetti
da sarcopenia definita dalla presenza
di almeno 3 dei seguenti criteri [23]:
> Riduzione (D) del peso corporeo in
kg ≥ 5% nell’ultimo anno;
> Cammino al test dei 6 minuti < 350
metri percorsi e/o Borg-fatica > 5
punti;
> M assa magra (FFM) < 16 kg/m2
(uomini) e < 15 kg/m2 (donne);
> Massa corporea (BMI) < 21 kg/cm2;
> Proteina-C-reattiva (PCR) > 5 mg/L
e/o Emoglobina (Hb) < 12 gr/dl e/o
Albuminemia < 3,5 gr/dl.
Erano esclusi dallo studio i pazienti
che riportavano un episodio acuto
recente (entro le ultime 4 settimane
dall’arruolamento) o instabilità clinica ancora in atto (es. stato setticofebbrile), comorbilità o patologie sistemiche concomitanti gravi (scompenso cardio-circolatorio, malattie
metaboliche, disordini gastrointestinali, polineuropatie) che potessero
pregiudicare l’assunzione regolare
del farmaco (insufficienza renale o
epatica) o la effettuazione del periodo di riabilitazione, qualunque condizione neoplastica pregressa o in
atto, sesso femminile in età fertile.
I criteri di sospensione dello studio
(drop-out) erano rappresentati dall’intercorrenza di un peggioramento clinico o dalla comparsa di processi
patologici aggiuntivi, dalla alterazione anche temporanea dei parametri
di funzionalità renale o epatica, dalla
interruzione volontaria del trattamento secondo protocollo sperimentale.
15
Trattamento nutrizionale
e riabilitativo
Al gruppo AMINOTROFIC veniva
somministrato, un composto a base
di EAA (Integratore AMINOTROFIC®)
alla posologia di 8 gr. in due somministrazioni giornaliere (mattino e sera) da associare alla dieta abituale e
per tutta la durata prevista dallo studio (6 mesi), Il gruppo CONTROLLO
assumeva una equivalente dose di
placebo nello stesso periodo di osservazione.
Durante il periodo di cura riabilitativa della durata di 20 giorni, a tale intervento nutrizionale veniva associato un percorso riabilitativo multidisciplinare centrato su allenamento
fisico alla massima intensità sostenibile dei muscoli scheletrici dei 4 arti.
Le sedute giornaliere prevedevano
nello specifico un allenamento agli
arti inferiori mediante cicloergometro a carico incrementale e/o sollevamento di cavigliere di peso crescente, mentre gli arti superiori venivano
trattati mediante sollevamento di
manubri o polsiere di peso crescente.
Obiettivi, misure e tempi
Il nostro studio si è posto alcuni
obiettivi; tra questi, la variazione della tolleranza allo sforzo fisico misurata mediante test del cammino
(6MWT) [24] rappresenta l’obiettivo primario.
Sono considerati invece obiettivi secondari la variazione dei seguenti parametri:
> Antropometria (Massa-BMI e composizione-FFM/FM corporea bioimpedenziometrica);
> Volumi polmonari dinamici e statici (Volume espiratorio forzato nel
primo secondo-FEV1, Capacità vitale forzata-FVC, Capacità VitaleCV, Capacità inspiratoria-CI, Volume residuo-VR.);
> Scambi gassosi e ossigenazione
(PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2);
> Dispnea (D), Fatica muscolare (F)
secondo scala di Borg [25] e saturazione ossiemoglobinica rilevate
al termine del 6MWT;
> Dispnea cronica secondo scala del
Medical Research Council (MRC)
[26];
> Qualità di vita percepita secondo
questionario specifico (St. George
Respiratory Questionnaire-SGRQ)
[27];
> Test di ansia e depressione (scala
HADS) [28];
> Esami biochimici da sangue periferico (Emocromo, Proteina C reattiva-PCR, Albuminemia-ALB, Creatininemia, Azotemia, Uricemia) e
urine (Proteinuria).
All’ingresso nello studio i dati demografici completati da anamnesi e valutazione clinica e l’utilizzo eventuale
di terapie di supporto (ossigenoterapia) sono stati rilevati per ogni paziente. Tutte le valutazioni sopra elencate sono state effettuate nelle fasi di
run-in (dal reclutamento-T0 ai successivi 2 mesi-T1), riabilitazione (da T1 al
termine della terapia riabilitativa-T2),
Tabella 1 Misurazioni e tempi dello studio.
e follow-up (da T2 al termine di ulteriori
3 mesi di osservazione-T3).
La Figura 1 illustra il protocollo di
studio con indicazione delle fasi previste dal protocollo. La Tabella 1 riporta, invece, il dettaglio delle misure effettuate rispetto a fasi e tempi di
studio.
Analisi statististica
Avendo tale studio finalità esplorativa e mancando dati in letteratura
sulla previsione della differenza attesa sull’obiettivo primario a seguito
dell’intervento considerato, non è
stato possibile eseguire un’analisi di
potenza statistica. L’analisi eseguita
è di tipo descrittivo ed i risultati ottenuti verranno utilizzati per valutare
la fattibilità e l’utilità di un successivo studio su campione attendibile.
Sulla base dell’attività svolta di routine nell’ospedale Villa Pineta e del numero di pazienti consecutivi ambulatoriali potenzialmente idonei allo
studio (vedi criteri) e reclutabili nel
periodo di arruolamento previsto, si
è ritenuta realistica l’inclusione di almeno 30 pazienti (15 casi per ogni
gruppo di studio).
Attualmente, sono pertanto interessati dalla ricerca tutti quei pazienti
BPCO che rispettano i criteri di inclusione definiti a priori e che afferiscono presso la struttura ospedaliera in
un periodo di durata non inferiore a
12 mesi.
I dati raccolti finora sono stati analizzati con pacchetto statistico appropriato e sono presentati come parametri medi (DS) e/o come valori percentuali. L’analisi di confronto fra
tempi e gruppi verrà effettuata mediante test per dati appaiati con significatività statistica in caso di p < 0,05.
Variabile/Evento
T0
T1
T2
T3
Anamnesi e valutazione clinica
X
X
X
X
Dati antropometrici e demografici
X
X
X
X
BIOCHIMICA
X
X
X
X
PFR
X
X
X
X
Risultati
EGA
X
X
X
X
BIA
X
X
X
X
6MWT
X
X
X
X
MRC
X
X
X
X
SGRQ
X
X
X
X
La popolazione oggetto dello studio
sin qui condotto è rappresentata
complessivamente da 9 pazienti: 5
allocati nel gruppo Aminotrofic e 4
nel gruppo Controllo.
Le principali caratteristiche descrittive antropometriche, cliniche e funzionali del campione di pazienti preso in esame e raccolte a T0 sono visibili nella Tabella 2.
T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione; T2-T3 = follow-up; PFR = Prove di Funzionalità Respiratoria;
EGA = Emogasanalisi Arteriosa; BIA = Composizione corporea (bioimpedenziometria) per rilievo
di FM-FFM; 6MWT = Test del cammino sui 6 minuti; MRC = scala Medical Research Council;
SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire.
16
Tabella 2 Caratteristiche antropometriche cliniche e funzionali dei pazienti arruolati.
Variabili
Caratteristiche generali
Genere
Drop out
Aminotrofic (n = 5)
Controllo (n = 4)
p-value
3 (60%)
2 (50%)
0,694
Femmine
2 (40%)
2 (50%)
0,364
Sì
2
1
No
0
0
78 (3,87)
66,25 (11,41)
%
80%
50%
Peso
Kg
54,04 (19,47)
56,85 (12,15)
0,563
BMI
Kg/m2
19,71 (5,04)
20,32 (3,22)
0,584
FFM
Kg
38,72 (12,11)
41,35 (3,99)
0,481
FM
Kg
15,48 (9,16)
15,65 (8,23)
0,679
FEV1
L.
0,70 (0,19)
1,25 (0,78)
0,120
% pred.
33,4 (6,65)
49,5 (28,2)
0,174
L.
1,85 (0,57)
2,54 (1,15)
0,235
% pred.
65,4 (5,7)
81,2 (31,4)
0,208
FEV1/FVC
%
39,2 (6,5)
47,5 (11,3)
0,144
CV
L.
2,03 (0,74)
2,81 (1,03)
0,201
% pred.
62,0 (10,2)
82,5 (23,4)
0,083
L.
1,52 (0,60)
2,12 (0,81)
0,169
% pred.
59,4 (11,4)
83,2 (23,0)
0,080
L.
6,65 (1,71)
4,60 (0,78)
0,072
% pred.
267,5 (49,8)
215,0 (60,8)
0,160
L.
7,22 (1,75)
5,19 (0,83)
0,089
% pred.
221,5 (30,4)
166,0 (41,8)
0,096
PaO2
mmHg
73,38 (12,06)
68,50 (6,95)
0,347
O2
L./min
1,7 (1,0)
1,3 (1,6)
0,506
27,0 (4,0)
26,0 (5,8)
0,533
46,22 (10,54)
41,65 (6,40)
0,329
pH
7,41 (0,03)
7,40 (0,03)
0,385
SatO2
94,26 (2,24)
93,52 (1,93)
0,429
HCO3
28,96 (4,51)
25,40 (2,29)
0,138
290,0 (87,1)
370,0 (77,4)
0,135
BORG dispnea inizio
1,50 (2,12)
0,00 (0,00)
0,143
BORG dispnea fine
7,00 (2,64)
6,25 (3,09)
0,490
BORG fatica inizio
2,20 (3,49)
0,00 (0,00)
0,176
BORG fatica fine
4,80 (3,70)
4,50 (2,38)
0,620
Sat% inizio
92,6 (3,43)
92,25 (1,50)
0,665
Sat% fine
89,0 (2,16)
91,75 (0,95)
0,052
Sat% nadir
84,2 (2,01)
88,44 (2,60)
0,029
3,0 (0,70)
2,00 (0,00)
0,054
Maschi
n (%)
Età
O2 terapia
Composizione corporea
bioimpedenziometrica
FVC
PFR
Funzione polmonare
IC
RV
CFR
FiO2
EGA
PCO2
Funzione generale
6MWD
Test funzionale
del cammino
MRC
mmHg
mt
0,065
17
Tabella 2 Continua.
Qualità di vita
Variabili
SGRQ
Analisi ematochimiche
Scala HADS
Emocromo
Aminotrofic (n = 5)
Controllo (n = 4)
p-value
Sintomi
59,18(18,33)
44,56 (23,49)
0,250
Attività
83,38 (11,02)
57,80 (8,77)
0,015
Impatto
49,44 (18,41)
36,06 (16,22)
0,237
Totale
61,36 (11,90)
44,06 (13,30)
0,098
MM
28,26 (0,68)
25,26 (1,48)
0,388
Depressione
7,60 (3,28)
9,00 (2,64)
0,007
WBC
n/mL
7,86 (2,23)
8,07 (2,91)
0,627
LY
%
19,22 (7,87)
26,05 (11,73)
0,228
MO
%
6,40 (1,40)
7,37 (2,23)
0,312
GR
%
74,38 (7,42)
66,57 (13,31)
0,208
RBC
n/mL
4,58 (0,47)
4,86 (0,82)
0,378
Hgb
g/dL
14,16 (1,69)
14,92 (1,05)
0,319
Hct
%
42,34 (5,18)
45,42 (4,69)
0,269
MCV
fL
92,08 (3,24)
94,32 (7,50)
0,390
MCH
pg
30,82 (1,69)
31,10 (3,43)
0,608
MCHC
g/dL
33,48 (0,90)
32,90 (1,22)
0,305
RDW
%
14,24 (0,96)
15,97 (2,53)
0,137
Plt
n/mL
255,2 (30,9)
190,0 (55,7)
0,060
MPV
fL
7,86 (0,99)
8,45 (0,95)
0,277
Pct
%
40,95 (91,14)
0,15 (0,03)
0,086
16,18 (0,51)
17,02 (0,87)
0,078
PDW
Flogosi
Metabolismo
PCR
mg/dl
0,85 (0,99)
0,42 (0,37)
0,309
ALB
g/dl
4,49 (0,40)
4,87 (0,37)
0,133
Creatininemia
mg/dl
0,87 (0,13)
0,99 (0,43)
0,386
Azotemia
mg/dl
43,34 (13,76)
39,27 (18,66)
0,498
Uricemia
mg/dl
4,30 (1,21)
3,42 (0,80)
0,176
BMI = Indice di massa corporea; FFM = massa magra; FM = massa grassa; PFR = Prove di funzionalità respiratoria; FEV1 = Volume espiratorio forzato nel
primo secondo; FVC = Capacità vitale forzata; CV = Capacità Vitale; IC = Capacità inspiratoria; RV = Volume residuo; CFR = Capacità funzionale residua;
EGA = emogasanalisi arteriosa; PaO2 = pressione parziale arteriosa di ossigeno; O2 = ossigeno; FiO2 = frazione di ossigeno inspirato; PaCO2 = pressione
parziale arteriosa di anidride carbonica; SatO2 = Saturazione di ossigeno; HCO3 = bicarbonato; 6MWD = distanza percorsa al test del cammino dei 6
minuti; BORG = punteggio del sintomo secondo scala di Borg; Sat% = saturazione percentuale della emoglobina plasmatica; MRC = scala della dispnea
secondo Medical Research Council; SGRQ = qualità di vita percepita secondo questionario specifico; MM = Mini Mental test; WBC = globuli bianchi;
LY = linfociti; MO = monociti; GR = granulociti; RBC = globuli rossi; Hgb = emoglobina; Hct = ematocrito; MCV = volume corpuscolare medio; MCH =
contenuto medio di emoglobina; MCHC = concentrazione cellulare media di emoglobina; RDW = ampiezza della distribuzione eritrocitaria; Plt = piastrine;
MPV = volume medio piastrinico; Pct = piastrinocrito; PDW = ampiezza di distribuzione piastrinica; PCR = proteina C reattiva; ALB = albuminemia.
Non si evidenziano differenze significative fra gruppi né in termini di sesso, né di età. Nell’80% dei casi nel
gruppo Aminotrofic e nel 50% nel
gruppo Controllo vi era indicazione a
trattamento con ossigeno terapia
domiciliare a lungo termine (OTLT).
I casi di drop-out sono stati 2 nel gruppo Aminotrofic e 1 nel gruppo Con18
trollo, sempre legati a intercorrente
riacutizzazione che ha richiesto ricovero ospedaliero.
La Tabella 2 riporta anche variabili
legate alla funzione polmonare (prove di funzionalità respiratoria-PFR ed
emogasanalisi-EGA), alla funzione fisica generale (6MWT), alla qualità
della vita (SGRQ, MRC), alla valuta-
zione psicologica (scala HADS), ed
infine alcuni dati biochimici raccolti
sul sangue per la valutazione della
funzione renale, epatica, ematopoietica e dello stato infiammatorio sistemico.
I due campioni di pazienti sin qui arruolati si sono dimostrati omogenei
e quindi confrontabili: le uniche dif-
A
70,0000
SGRQ sintomi
65,0000
60,0000
55,0000
♦
♦
50,0000
45,0000
40,0000
♦
35,0000
30,0000
♦
25,0000
20,0000
T0
T1
♦
Gruppo trattati
B
55,0000
50,0000
T2
T3
Gruppo controlli
SGRQ impatto
♦
♦
45,0000
♦
♦
40,0000
35,0000
30,0000
25,0000
20,0000
T0
T1
♦
C
65,0000
60,0000
Gruppo trattati
T2
T3
Gruppo controlli
ferenze statisticamente significative
sono emerse per il valore di nadir della saturazione (Sat%nadir) rilevato
nel corso del 6MWT (p-value =
0,029), per la categoria attività del
SGRQ (p-value = 0,015), e per il punteggio della depressione nel test
HADS (p-value = 0,007).
Le variazioni osservate per 6MWT, indicatore principale dello studio, non
registrano, al momento, differenze
significative tra i gruppi.
I grafici riportati nelle Figure 2 e 3
mostrano, invece, gli andamenti nel
periodo di studio (da T0 a T3) delle
misure, fra tutte quelle prese rilevate
ai vari tempi, che evidenziano tendenze statistiche nel confronto fra i 2
gruppi di studio:
> nelle categorie Sintomi, Impatto e
Totale del SGRQ (rispettivamente
Figura 2a, 2b, 2c) si evidenzia una
tendenza opposta nei due gruppi,
in diminuzione (che equivale a miglioramento) nel gruppo AMINOTROFIC ed in aumento (che equivale a peggioramento) nel gruppo
CONTROLLO;
> la stessa tendenza divergente si riscontra anche per la FEV1 (Figura
3a), per il punteggio della depressione nella scala HADS (Figura 3c),
e, soprattutto, per quanto riguarda
la FFM (Figura 3b).
Al momento, non è stato possibile
prendere in considerazione l’andamento osservato per le variabili ematochimiche (vedi Tabella 2), come
utile ai fini del confronto fra i gruppi
di studio.
SGRQ totale
♦
♦
55,0000
♦
50,0000
♦
45,0000
40,0000
35,0000
30,0000
25,0000
T0
T1
♦
Gruppo trattati
T2
T3
Gruppo controlli
Figura 2 Andamento nel tempo della scala dei Sintomi (a), Impatto (b) e Totale (c) riferito al St. George’s
Respiratory Questionnaire-SGRQ.
SGRQ = qualità di vita percepita secondo questionario specifico; T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione;
T2-T3 = follow-up.
Discussione
La provvisoria composizione del
campione raccolto non consente ovviamente di delineare un quadro di
valore rispetto a quanto misurato osservato e analizzato finora.
L’ipotesi di studio prevedeva che il
gruppo trattato con EAA mostrasse
una migliore risposta dell’outcome primario (6MWT) al termine del periodo
di riabilitazione standard e un ridotto declino della capacità funzionale e
dei parametri di composizione corporea nel successivo periodo (3 mesi) che segue la fase di intervento riabilitativo effettuato.
19
A
1,3000
FEV1 (L)
1,2000
♦
1,1000
1,0000
0,9000
0,8000
0,7000
♦
♦
T0
T1
0,6000
♦
0,5000
0,4000
♦
T2
Gruppo trattati
B
55,0000
Gruppo controlli
FFM
50,0000
♦
45,0000
40,0000
♦
♦
♦
T0
T1
35,0000
30,0000
♦
T2
Gruppo trattati
C
16,0000
T3
Gruppo controlli
Depression scale
14,0000
12,0000
10,0000
8,0000
6,0000
♦
♦
4,0000
♦
♦
2,0000
0,0000
T0
T1
♦
Gruppo trattati
T2
T3
Gruppo controlli
Figura 3 Andamento nel tempo di FEV1 (a), FFM (b) e dell’indice di Depressione misurato con scala
HADS (c).
FEV1 = volume espiratorio forzato nel primo secondo; FFM = massa magra; T0-T1 = run-in; T1-T2 =
riabilitazione; T2-T3 = follow-up.
20
Ad oggi, i dati attuali e le ampie variazioni numeriche ottenute sull’indicatore primario (6MWT), non consentono di vedere alcuna differenza a
favore dell’intervento con EAA. In relazione a questo indicatore, la previsione di una differenza osservabile
fra i gruppi considerati potrebbe rivelarsi corretta non prima del completamento del reclutamento previsto (vedi sezione Materiali e metodi).
Differenti risposte sembrano già
emergere, invece, per quello che riguarda buona parte degli outcome secondari presi in esame. Le Figure 2 e
3 mostrano infatti comportamenti opposti a seconda del gruppo di studio.
Come in parte ci aspettavamo, al termine del trattamento riabilitativo e
fino al successivo follow-up a concludere il periodo di studio si assiste ad
un peggioramento dei punteggi totale e parziali del questionario SGRQ
nel gruppo CONTROLLO. Al contrario i pazienti che hanno assunto EAA
(gruppo AMINOTROFIC) mostrano
una chiara tendenza al miglioramento degli stessi indicatori e su livelli
che si mantengono entro il periodo
di studio. Stesso andamento si delinea anche per il punteggio del test
HADS per la misura della Depressione.
In relazione alla finalità principale
dello studio legata al trattamento
prolungato con EAA, ci sembra interessante notare l’andamento di FFM
nei 2 gruppi. A partire dal termine
della riabilitazione (T2) e fino al termine del follow-up (T3) le linee che disegnano le risposte dei due gruppi in
studio divergono nettamente a forbice, arrivando a marcare una netta
differenza tra il gruppo AMINOTROFIC, che continua a migliorare anche
una volta terminato il trattamento riabilitativo, e il gruppo CONTROLLO,
che subisce invece un progressivo
declino fino ai livelli misurati prima
della fase di riabilitazione, e dunque
dell’esercizio fisico allenante (T1).
Riguardo all’utilizzo specifico di amminoacidi essenziali, questo dato
confermerebbe quanto precedentemente osservato da Baldi e colleghi
[29] in uno studio pilota su 28 pazienti BPCO che presentavano perdita di peso corporeo superiore al 5%
negli ultimi 6 mesi: è stato riscontrato un incremento di peso e FFM ri-
spettivamente nel 92% e nel 69% dei
pazienti che eseguivano il supplemento nutrizionale (e non nel gruppo di controllo). Risultati simili,
sempre a seguito dell’uso di amminoacidi per 3 mesi consecutivi, sono
stati ottenuti da Dal Negro et al. [30]
su un campione di 26 pazienti con
BPCO grave e sarcopenia; ottenevano gli autori hanno qui descritto vantaggi in termini di metabolismo muscolare, stato nutrizionale, ossigenazione ed autonomia fisica.
Pertanto, sulla base di quanto preliminarmente da noi osservato, sembrerebbe ricevere ulteriori conferme
il concreto effetto che la supplementazione con questi substrati amminoacidici può produrre nei pazienti
trattati, ma non nei controlli. Inoltre,
come si evince dalla stessa Figura
3b, l’effetto di EAA si delinea proprio
nella fase post riabilitativa, che si
potrebbe ipotizzare avere molto verosimilmente agito da driver, grazie
allo stimolo anaerobico fornito attraverso l’allenamento muscolare.
Questo riscontro, benché preliminare, pare confermare anche le conclusioni e le riflessioni più generali contenute in documenti recenti di revisione sistematica [31] o di raccomandazione [18] apparse nella letteratura di riferimento. Fra gli studi
che questi documenti hanno preso
in esame hanno trovato rilevanza
quelli che proponevano una supplementazione nutrizionale combinata
all’esercizio fisico (come nel caso del
nostro studio) e indicavano la FFM
come misura di esito principale. Pur
nella convinzione che i benefici della
supplementazione nutrizionale vengono ottimizzati e potenziati dalla
contemporanea esecuzione di allenamento muscolare terapeutico, gli
autori concordano nell’affermare
che, fino ad oggi, gli effetti rispettivi
della nutrizione e quelli dell’esercizio fisico non sono ancora distinguibili in maniera netta. In questo senso riteniamo dunque che il nostro
studio possa fornire un valido spunto di riflessione, in quanto si evidenziano, specie se queste tendenze dovessero essere confermate, alcune
chiare differenze tra i risultati ottenuti a seguito di una riabilitazione
con allenamento fisico generale e i
risultati derivanti invece da una dieta
prolungata con supplemento nutrizionale. Soprattutto la durata dello
studio (6 mesi) rappresenta un punto di forza rispetto al potenziale effetto legato alla assunzione di EAA.
Ciò detto, la previsione dei risultati
finali non è tuttavia già desumibile
da quanto ottenuto in circa un terzo
del campione stimato (vedi sopra),
per quanto la opposta tendenza osservato nelle misure mostrate sembra poter confortare sulla previsione
legata alla ipotesi di lavoro.
Alcuni aspetti certamente utili in una
analisi di efficacia sull’utilizzo di
questo substrato alimentare non sono peraltro stati presi in considerazione nel nostro progetto. Tra questi,
e più rilevante, il potenziale impatto
sul decorso di malattia con il rilievo
di indicatori surrogati quali le ri-ammissioni in ospedale, e più in generale la frequenza di riacutizzazioni, o
anche le più complesse analisi di costo-utilità o di costo-efficacia solitamente applicate per validare nuovi
interventi o modalità terapeutiche.
Conclusioni
Nonostante la natura esplorativa e
pilota di questa ricerca indichi la necessità di studi con più ampio progetto e disegno, è possibile che la
supplementazione dietetica con EAA
in pazienti selezionati con BPCO grave e sarcopenia produca un sensibile
miglioramento della massa e composizione corporea, del metabolismo del muscolo periferico, della attività fisica quotidiana, e della percezione del proprio stato di salute.
In linea puramente virtuale e in attesa di conoscere i risultati finali di tale ricerca, questa strategia nutrizionale potrebbe dunque proporsi di
potenziale utilità pratica per quei pazienti BPCO che, sottoposti a riabilitazione, se ne possano giovare ottimizzandone gli esiti, ma anche in
quei casi più gravi che non possono
essere sottoposti a riabilitazione attiva o non possono eseguire allenamento fisico a causa della presenza
di comorbilità maggiori e sostanzialmente invalidanti.
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lavoro originale
Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradizionale
nei soggetti sottoposti a intervento di cardiochirurgia:
studio prospettico
Valentina Fassone, FT; Debora Scorsone, FT
I.R.C.C.S. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST, Istituto Nazionale per la ricerca sul Cancro, Genova
Marta Lazzeri, FT
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Riassunto
Introduzione: La riabilitazione respiratoria è considerata un fondamentale intervento terapeutico non farmacologico nella profilassi e
nel trattamento delle complicanze respiratorie dei pazienti sottoposti a interventi cardiochirurgici. Lo scopo di questo lavoro preliminare è stato quello di confrontare l’utilizzo del presidio EzPAP® con
le tecniche di disostruzione bronchiale tradizionali, valutando l’introduzione di tale presidio nella gestione del trattamento fisioterapico di soggetti sottoposti ad intervento di cardiochirurgia.
Materiali e metodi: 120 pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia, presentanti due o più fattori di rischio per lo sviluppo di
complicanze respiratorie postoperatorie, sono stati suddivisi in due
gruppi di osservazione consecutivi e trattati con il dispositivo
EzPAP® utilizzando il protocollo clinico pratico pubblicato da ARIR
gruppo Fisioterapia con EzPAP® – F-EzPAP® e con fisioterapia tradizionale consistente in inspirazioni lente prolungate e tosse gruppo Fisioterapia Tradizionale-FT. Gli outcome primari sono stati: il
numero di rientri in T.I., il numero di re-intubazioni e il numero di
giorni di degenza in ospedale. Gli outcome secondari sono stati: il
numero di sedute di fisioterapia, la SpO2 in aria ambiente, la frequenza respiratoria, il punteggio al sit-to-stand 30’ test, il punteggio all’indice di Barthel in quinta giornata postoperatoria.
Risultati: Sono state riscontrate differenze significative rispetto al
numero di rientri in terapia intensiva e al numero di re-intubazioni,
6 (11,32%) vs 1 (1,72%) (P = 0,02), rispettivamente nel gruppo
trattato con FT rispetto a quello trattato con F-EzPAP®. Nessuna
variazione significativa è stata evidenziata rispetto alle altre variabili prese in considerazione.
Conclusioni: Dallo studio emerge una significativa minore presenza di complicanze respiratorie con una riduzione del numero di rientri in terapia intensiva e di re-intubazioni nei pazienti trattati con
il sistema EzPAP® rispetto a quelli sottoposti a FT. Ulteriori studi,
randomizzati controllati, sono però necessari per poter confermare
questi dati e consentire di individuare quali siano i pazienti che ne
possono beneficiare maggiormente.
Abstract
Background: Respiratory physiotherapy is an important non-pharmacological intervention for respiratory complications in patients
undergone to cardiac surgery. The aim of this study was to evaluate the effect of the device EzPAP® on physiotherapy management
of patients after cardiac surgery compared to traditional chest
physiotherapy.
Materials and methods: 120 patients, undergone to cardiac surgery, who presented 2 or more risk factors for the development of
postoperative respiratory complications, were treated, in a first
group, with traditional chest physiotherapy (slow deep inspirations
and cough) and in a second one using EzPAP®, according to the
clinical protocol as published by ARIR. The primary outcome were:
number of re-admissions in ICU, number of re-intubadtion, total
stay in hospital. Secondary outcome were: number of physiotherapy treatments, SpO2, respiratory rate, sit-to-stand 30’ score, Barthel Index score.
Results: Significant differences were found as regards the number
of re-admissions in ICU and the number of re-intubations, 6
(11,32%) vs 1 (1,72%) (P = 0,02), respectively on traditional physiotherapy group compared to EzPAP® one. No significant changes
were found as regards others variables considered.
Conclusion: This study shows a smaller impact of respiratory complications with a decrease of number of re-admissions in ICU and
re-intubations, in patients treated with EzPAP®, compared to those
treated with traditional chest physiotherapy. Randomized controlled
trial are mandatory to confirm this data and to identify patients who
could take more advantages by this device.
Corrispondenza
PAROLE CHIAVE
Keywords
Valentina Fassone
[email protected]
Ez-PAP, complicanze postoperatorie,
cardiochirurgia.
Ez-PAP, postoperative complications,
cardiac surgery.
23
Introduzione
Le procedure chirurgiche a carico del
torace e dell’addome superiore causano un’importante riduzione dei volumi polmonari, in particolare della
Capacità Vitale (Vital Capacity, VC) e
in misura minore, ma certamente determinante, della Capacità Funzionale Residua (Functional Residual Capacity, FRC). Questi processi possono
determinare, soprattutto a carico
delle porzioni polmonari declivi, il riassorbimento dei gas alveolari e lo
sviluppo di atelettasie con incremento della disomogeneità nella distribuzione di ventilazione e perfusione
(V/Q), conseguente ipossiemia arteriosa e ristagno di secrezioni.
I principali fattori che determinano
una riduzione di FRC sono: la posizione supina, l’anestesia generale,
l’uso di farmaci miorilassanti, l’uso
della ventilazione a pressione positiva [1].
Un altro fattore eziologico è rappresentato dal Volume di Chiusura (Closing Volume, CV), cioè dal volume polmonare al quale il flusso espiratorio
cessa in conseguenza del collasso dinamico delle piccole vie aeree [2].
In condizioni fisiologiche FRC e CV
rappresentano rispettivamente il 50
e il 30% circa della Capacità Polmonare Totale (Total Lung Capacity, TLC).
Quando FRC si riduce e la CV aumenta, alcune porzioni del polmone
sono soggette a una precoce chiusura delle piccole vie aeree con riassorbimento dei gas alveolari e sviluppo
di atelettasie. Questo processo provoca un incremento della disomogeneità della distribuzione di ventilazione e perfusione con ipossiemia
arteriosa e ristagno di secrezioni, favorendo così lo sviluppo di atelettasie e infezioni del parenchima polmonare.
Le alterazioni della funzionalità respiratoria postoperatoria, dopo intervento di chirurgia toracica o addominale alta, sono strettamente legate all’atto chirurgico e pertanto tali
alterazioni si manifestano sempre,
anche se ovviamente in percentuale
e intensità variabile [3].
24
Quando la durata dell’intervento è
protratta (> 3 ore) e/o coesistono altri fattori di rischio per lo sviluppo
delle complicanze respiratorie postoperatorie, il recupero spontaneo
può non avvenire, le atelettasie postoperatorie possono peggiorare dopo l’estubazione e diventare persistenti causando ripercussioni anche
importanti sull’efficienza degli scambi gassosi. L’identificazione dei pazienti a rischio è una fase necessaria
per l’attuazione ragionata di strategie di prevenzione e riduzione di
questo rischio. Tra i fattori di rischio
che dipendono dal paziente, quelli di
maggior peso sono l’età, l’appartenenza a una classe dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) superiore a II, una dipendenza funzionale definita come l’impossibilità da
parte del soggetto di svolgere un’attività della vita quotidiana senza aiuto [4], una broncopneumopatia cronica [5] e un’insufficienza ventricolare sinistra [6].
L’utilizzo della fisioterapia respiratoria nel paziente chirurgico è una pratica consolidata dall’inizio degli anni
Sessanta. Tale procedura è applicata
in modo profilattico nel periodo perioperatorio per la prevenzione delle
complicanze atelettasiche e/o broncopneumoniche, oppure è utilizzata
in modo mirato nel periodo postoperatorio per i pazienti che hanno già
sviluppato tali complicanze [7]. Benché il beneficio derivante dall’applicazione della fisioterapia respiratoria
perioperatoria sia, al momento, non
provato, è certo che il paziente chirurgico è altamente esposto allo sviluppo di complicanze respiratorie. Si
stima che la chirurgia cardiaca sia
gravata da un’incidenza complessiva
di atelettasie e polmoniti rispettivamente del 65% e del 3%.
Gli obiettivi della fisioterapia respiratoria postoperatoria sono: facilitare la clearance mucociliare (prevenire
l’accumulo e/o facilitare la rimozione
delle secrezioni bronchiali in eccesso), prevenire la formazione di atelettasie o favorirne la riespansione,
migliorare il rapporto ventilazione/
perfusione, migliorare gli scambi
gassosi [8].
Nel reparto di Cardiochirurgia e Terapia Intensiva Cardiochirurgica dell’IRCC San Martino-IST di Genova il
trattamento di fisioterapia respiratoria, basato principalmente su tecniche
tradizionali quali Pep Bottle, Espirazioni Toraciche Lente e FET, risulta
essere spesso insufficiente per gestire le problematiche respiratorie dei
pazienti postoperati. Si è pensato
quindi di introdurre il sistema
EzPAP® e di verificarne i benefici con
uno studio appositamente disegnato.
Il device EzPAP® (Smiths Medical
ASD Inc. Weston, MA, USA) è un sistema di piccole dimensioni realizzato in materiale plastico che consente
l’applicazione di una pressione positiva continua alle vie aeree. Tale dispositivo è in grado di amplificare il
flusso proveniente da una fonte di
ossigeno e/o aria compressa, integrato dall’aria dell’ambiente. Il dispositivo EzPAP® associa i principi
Venturi, Coanda e Bernoulli, in modo
da far pervenire al paziente un flusso
di gas quattro volte superiore a quello erogato; il suo funzionamento è
quindi vincolato all’utilizzo di una
fonte di aria o di ossigeno compressi
con possibilità di regolare il flusso
dei gas da 5 a 15 litri/minuto (la pressione alla fonte, aria compressa o
ossigeno, deve essere di circa 3-4 atmosfere, come da specifiche tecniche
della ditta costruttrice) ed è in grado
di generare valori di pressione che
possono arrivare fino a 20 cmH2O.
Materiali e metodi
Lo studio prospettico non randomizzato è stato condotto presso la divisione di Cardiochirurgia dell’I.R.C.C.S. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino – Istituto Nazionale per la ricerca sul Cancro di
Genova dal 1 settembre 2013 al
31 gennaio 2014.
Selezione dei pazienti
I pazienti candidati allo studio erano
soggetti sottoposti a intervento di
cardiochirurgia (bypass aorto-coronarico e/o sostituzione valvolare) che
presentavano due o più dei fattori di
Tabella 1 Criteri di inclusione.
Età ≥ 65
Diagnosi di BPCO, o altre malattie respiratorie croniche, o stato ipersecretivo cronico
Obesità (BMI ≥ 30)
Fumatori attivi o ex fumatori
Durata dell’intervento > 3 ore
Scompenso cardiaco pre-operatorio
Allettamento o scadenti condizioni generali o incapacità a sostenere esercizio fisico
moderato (ad es. incapacità ad uscir di casa nel mese precedente all’intervento)
Legenda
BMI = Body Mass Index; BPCO = Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva.
nata) o seduta in sedia (dalla 2° giornata in poi).
La domenica il paziente e/o i caregivers erano stati istruiti all’auto-somministrazione del trattamento e alla
gestione di FET e tosse.
Il ciclo di trattamenti si concludeva
quando il paziente era in grado di
camminare autonomamente con una
SpO2 ≥ 92% senza necessità di supplemento di ossigeno e non erano
presenti alla radiografia del torace
segni di atelettasia.
Misure di outcome
Tabella 2 Criteri di esclusione/interruzione.
Grave ipossiemia (PaO2/FiO2 ≤ 150 o SpO2 in aria ambiente ≤ 85%)
Ipercapnia
Alterazione della meccanica respiratoria (FR > 35 atti/min e/o asincronismi toracoaddominali
e/o reclutamento della muscolatura respiratoria accessoria a riposo)
Pneumotorace acuto non drenato
Fibrillazione Atriale ad alta frequenza (> 120 battiti/min) o altre aritmie non controllate
Instabilità emodinamica (Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg e > 180 mmHg;
Pressione arteriosa diastolica > 100 mmHg; Pressione arteriosa media < 60 mm Hg)
Nausea e vomito non controllabili
Legenda
PaO2 = Pressione arteriosa di Ossigeno; FiO2 = Frazione Inspirata di Ossigeno.
rischio per lo sviluppo di complicanze respiratorie postoperatorie, come
riportati in Tabella 1. Venivano invece esclusi i pazienti con uno o più
dei criteri elencati in Tabella 2.
Intervento
Lo studio è stato suddiviso in due fasi consecutive:
> d a settembre a metà novembre
2013 i pazienti reclutati sono stati
trattati con tecniche di fisioterapia
respiratoria tradizionale che consistevano in Espirazioni Toraciche
Lente e Tecnica dell’Espirazione
Forzata (FET) e/o tosse (gruppo Fisioterapia Tradizionale-FT);
> dalla seconda metà di novembre
2013 a gennaio 2014 il gruppo di
pazienti reclutati è stato trattato
con applicazione del sistema
EzPAP® e Tecnica dell’Espirazione
Forzata (FET) e/o tosse (gruppo Fisioterapia con EzPAP®–F-EzPAP®).
Tutti i pazienti sono stati valutati e
trattati a partire dalla prima giornata
postoperatoria e i trattamenti sono
stati effettuati da lunedì a sabato.
Il trattamento tradizionale è stato effettuato 3 volte al giorno e il paziente
era educato all’autogestione di almeno una seduta.
Il trattamento con EzPAP® è stato
somministrato seguendo il protocollo clinico [9] che prevedeva 3 sedute/
die, una delle quali somministrata o
supervisionata dal fisioterapista.
Ogni seduta durava 20 minuti. Utilizzando il device EzPAP® a scopo riespansivo, il paziente respirava a volume corrente, mantenendo una pressione positiva compresa tra 10 e 20
cmH2O. La pressione veniva monitorata utilizzando un manometro collegato al device. Al termine del ciclo si
completava il trattamento con FET.
Prima di cominciare il trattamento il
paziente veniva posizionato in postura semiseduta a letto (in 1° gior-
Sono stati individuati quali outcome
primari:
> giorni di degenza in terapia intensiva;
> numero di rientri in terapia intensiva;
> numero di re-intubazioni;
> giorni di degenza totale in ospedale.
Gli outcome secondari (tutti registrati in 5° giornata post-operatoria) sono stati:
> valore di SpO2 in aria ambiente;
> frequenza respiratoria;
> n umero di ripetizioni al sit-to
30’ test e i seguenti parametri rilevati a inizio e fine test: FC, FR,
SpO2 e dispnea misurata con scala
di Borg modificata;
> punteggio all’indice di Barthel;
> numero di sedute somministrate
dal fisioterapista.
I pazienti con manifeste complicanze
respiratorie postoperatorie (segni di
disventilazione alla radiografia, desaturazioni importanti, peggioramento della meccanica respiratoria)
non gestibili solamente con FT o
EzPAP®, sono stati trattati con cicli
di CPAP/NIMV (Continuous Positive
Airway Pressure/Non Invasive Mechanical Ventilation).
Analisi statistica
L’analisi dei dati è stata condotta
mediante software statistico Stat
soft (Statistica base versione 9, Dell
Software) e tramite Excel (Microsoft
Office).
L’analisi descrittiva è stata condotta
utilizzano il valore medio e deviazio-
25
Tabella 3 Descrizione del campione.
Fisioterapia
tradizionale (FT)
Fisioterapia
con EzPAP® (F-EzPAP®)
Significatività
statistica
68,70 (± 9,48)
69,34 (± 10,63)
P = 0,67
Sesso
Maschi: 41
Femmine: 19
Maschi: 41
Femmine: 19
Sesso, M/F, n (%)
68 (%)/32 (%)
68 (%)/32 (%)
P = 0,12
SVAo: 10
CABG: 36
SVM: 8
Misti: 6
SVAo: 11
CABG: 30
SVM: 9
Misti: 10
P = 0,53
Età > 65 aa: 43
BMI > 30 Kg/m2: 9
Fumo e/o ex fumo: 34
BPCO: 5
Asma: 1
Età > 65 aa: 41
BMI >30 Kg/m2: 15
Fumo e/o ex fumo: 35
BPCO: 6
Asma: 0
P = 0,51
Età, anni (DS)
Patologia, n
Fattori di rischio
Legenda
SVAo = sostituzione valvolare aortica; CABG = by-passa aorto-coronarico; SVM = sostituzione
valvolare mitralica; BMI = Body Mass Index.
ne standard. I confronti tra i gruppi
sono stati eseguiti utilizzando il Ttest e il test del chi-quadrato.
I valori di P < 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
Risultati
In entrambi i gruppi sono stati arruolati 60 pazienti le cui caratteristiche
sono descritte in Tabella 3.
Dall’analisi statistica, effettuata utilizzando il T-test, che ha permesso di
valutare i due gruppi di pazienti, non c’è differenza statistica tra le variabili del campione elencate nella
tabella precedente. Nel gruppo FEzPAP® si è evidenziato, anche se
non in maniera significativa, un 10%
in più di pazienti con BMI > 30 kg/m2.
I due gruppi rimangono però omogenei per i tre principali fattori di rischio: età, fumo e BPCO.
Gruppo FT: 60 pz
Inclusi 53 pz
Esclusi 7 pz
10 pz sottoposti
a NIMV
6 pz instabilità
emodinamica
1 gastrointestinali
43 pz sottoposti
a trattamento
standard
Al momento dell’arruolamento dei
pazienti appartenenti al gruppo FT,
dal 1 settembre al 15 novembre 2013
(Figura 1) 53 pazienti (88%) rispettavano i criteri di eleggibilità. Sono
stati esclusi 7 pz (12%) per instabilità
clinica; 10 (17%), hanno sospeso il
trattamento fisioterapico durante il
decorso e sono stati sottoposti a
NIMV per presenza di grave ipossia
e/o severa alterazione della meccanica respiratoria.
Anche nel gruppo F-EzPAP®, arruolato dal 15 novembre al 30 gennaio
2014, 2 pz (5%) non sono risultati includibili per complicanze emodinamiche e successivamente 12 sono
stati sottoposti a NIMV (Figura 1).
Nel gruppo FT la maggior parte dei
pazienti che ha sviluppato complicanze respiratorie, gestibili con
CPAP/NIMV, è stata gestita in T.I.,
mentre il gruppo F-EzPAP® è stato
gestito maggiormente in reparto.
Per quanto riguarda gli outcome primari si è registrata una maggiore frequenza di rientri in terapia intensiva
e reintubazioni nel gruppo trattato
con fisioterapia tradizionale (6 pz,
11,32%) rispetto ai pazienti sottoposti a EzPAP® (1 pz, 1,72%) (p = 0,02).
Nessuna variazione significativa è
stata invece evidenziata rispetto alle
altre variabili prese in considerazione (Tabella 4).
Dal confronto degli outcome è risultato non esserci differenza significativa per quanto riguarda la degenza
media totale (P = 0,37) e il punteggio
di Barthel Index (P = 0,15). Al contrario, se consideriamo i rientri in T.I.,
che si sono ridotti dal 10% nel primo
gruppo all’1% nel gruppo F-EzPAP®,
vi è differenza statisticamente significativa (P = 0,02). Non vi è differenza
significativa nelle altre misure di risultato valutate.
Gruppo F-EzPAP: 60 pz
Inclusi 58 pz
Esclusi 2 pz
12 pz sottoposti
a NIMV
46 pz sottoposti
a EzPAP
Figura 1 Trial profile.
26
2 pz instabilità
emodinamica
Discussione
Questo studio preliminare prospettico, pur non essendo randomizzato, è
stato utile per capire le criticità
dell’approccio fisioterapico nella
prevenzione delle complicanze respiratorie postoperatorie.
Tabella 4 Confronto delle misure di outcome primari e secondari.
Primari
Secondari
5° giornata
postoperatoria
Outcome
Gruppo FT
Gruppo
F-EzPAP®
Significatività
statistica
Numero rientri in T.I.
6 (11,32%)
1 (1,72%)
P = 0,02
Numero di reintubazioni
6 (11,32%)
1 (1,72%)
P = 0,02
Giorni di degenza
Totale
8,92 (6,94)
8,67 (2,6)
P = 0,37
SpO2 aria ambiente
94,95 (2)%
94,15 (± 2,78)%
P = 0,11
Frequenza Respiratoria
(atti/min)
17,28 (4,34)
18,37 (± 4,42)
P = 0,13
Sit to Stand, numero
di ripetizioni
7,88 (3,33)
7,93 (± 2,75)
P = 0,59
Barthel Index (n/100)
75,47 (12,22)
75,34 (± 6,33)
P = 0,15
7,17 (4,35)
6,31 (± 2,17)
P = 0,12
Numero sedute
somministrate dal
fisioterapista
Legenda
T.I. = Terapia Intensiva.
Il programma di trattamento con
EzPAP® sembra poter essere clinicamente sicuro e fattibile, anche grazie
alla facilità di gestione del device e
alla tolleranza dei pazienti. Queste
osservazioni concordano con quanto
riportato dai fisioterapisti e dai pazienti intervistati nello studio di Elliott [10], pubblicato nel 2012 sul
Journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory
Care, che indaga l’utilizzo clinico e i
risultati dell’applicazione di EzPAP®
in differenti ambiti ospedalieri.
Utilizzando EzPAP® si è osservata
inoltre una maggior facilità di gestione delle secrezioni che sembra aver
migliorato l’efficacia della tosse e la
clearance mucociliare. Nel gruppo FT
si erano verificati infatti casi di pazienti con notevole difficoltà ad
espettorare: le cause principali erano
il dolore e l’insufficiente umidificazione. Nel gruppo F-EzPAP®, nonostante queste due condizioni fossero
presenti, la tosse e l’espettorazione
sembravano risultare più efficaci, sia
durante che dopo il trattamento con
EzPAP®.
In effetti diversi studi [11-13] hanno
mostrato i benefici dell’utilizzo della
Pressione Positiva nella gestione
delle complicanze respiratorie postoperatorie, in pazienti selezionati.
Sono invece ancora pochi i lavori che
indagano l’impiego del sistema
EzPAP®. Si tratta principalmente di
testimonianze di operatori sanitari o
di studi osservazionali con piccoli
gruppi di pazienti. Fanno eccezione
lo studio RCT di Wiersgalla (2002)
[14] che confronta EzPAP® vs spirometria incentivante (IS) in pazienti
sottoposti a by-pass aortocoronarico, e lo studio di Talley (2012) [15]
che applica EzPAP® per un’ora postestubazione in soggetti obesi sottoposti a intervento di chirurgia addominale tramite laparoscopia e ne valuta i benefici in termini di miglioramento degli scambi gassosi rispetto
alla sola ossigenoterapia.
In particolare Wiersgalla e coll. valutano il grado di riespansione polmonare, misurata esaminando le radiografie del torace pre e post applicazione di EzPAP® vs IS, in 50 pazienti
sottoposti a rivascolarizzazione miocardica e rilevano solo un miglioramento del 25% delle atelettasie nel
gruppo IS contro il 100% del gruppo
EzPAP® (P < 0,001).
Anche nel nostro studio si è osservata una significativa minore presenza di complicanze respiratorie
con una riduzione del numero di rientri in Terapia Intensiva e di re-intubazioni nei pazienti trattati con il
sistema EzPAP® rispetto a quelli
sottoposti a FT.
Il sistema EzPAP®, che utilizza i benefici della Pressione Positiva Continua, è uno strumento semplice e di
basso costo; sembra poter essere
una scelta di trattamento valida, in
pazienti selezionati, che non hanno
ancora sviluppato insufficienza respiratoria postoperatoria ma che ne
presentano i fattori di rischio.
Conclusioni
Dallo studio emerge una significativa riduzione del numero di rientri in
Terapia Intensiva e di re-intubazioni
nei pazienti trattati con il sistema
EzPAP® rispetto a quelli sottoposti
a FT.
Ulteriori studi, randomizzati controllati, con un maggior numero di pazienti, sono auspicabili per mostrare
l’efficacia di questo presidio nella riduzione delle complicanze respiratorie postoperatorie e, più in generale,
nella semplificazione della gestione
dei pazienti sottoposti a interventi di
cardiochirurgia.
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Thomas L. Pett
AVVENTURE
SIGOExyN-phOile)
IN OS
res of an
O2
(Adventu
e traduzione
Presentazione
ambilla
Br
lo
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28
contributi
G. Postiaux, FT
Gruppo di studio interdisciplinare, Servizio di Terapia Intensiva – site Notre-Dame (GHDC), Haute Ecole Condorcet-Hainaut,
section kinésithérapie, Grand Hopital de Charleroi, Charleroi, Belgio
Postiaux G. Kinésithérapie du poumon profond. Bases mécaniques d'un nouveau paradigme. Rev Mal Respir 2014
DOI: 10.1016/j.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009
Traduzione a cura di Maurizio Grandi, UOC Medicina Riabilitativa, Ospedale Valduce- presidio Villa Beretta, Costa Masnaga (LC)
Riassunto
La letteratura medica recente dimostra un rinnovato interesse per
le lesioni delle vie aeree distali, caratterizzate dallo stretto contatto
col parenchima polmonare. Nonostante esse rappresentino la prima sede colpita dalle patologie polmonari bronco-secretive, le affezioni del polmone profondo non sono mai state oggetto di una
proposta fisioterapica specifica. La classificazione funzionale delle
tecniche manuali di fisioterapia, riferita ad un modello monoalveolare delle vie aeree, permette, superando la loro terminologia immaginifica o storica, di ridefinirle e di identificarne gli effetti sui
quattro comparti del suddetto modello. Le tradizionali tecniche
espiratorie, efficaci sulle vie aeree prossimali e medie, non sono
applicabili a quelle distali. Questo limite impone un differente approccio al polmone profondo che deve diventare l’obiettivo prioritario della fisioterapia respiratoria. Considerando le sue specifiche
caratteristiche meccaniche, viene proposto un nuovo paradigma
che privilegia l’inspirazione lenta, effettuata contro resistenza ed in
decubito laterale. L’auscultazione polmonare costituisce la pietra
angolare per la validazione della tecnica ed il follow up clinico nel
corso della sua applicazione.
Abstract
Recent medical literature has shown that there has been renewed
interest focused on the small airways deep in the lung tissue. Although there is involvement of the distal airways at an early stage
in mucus secreting lung diseases, no specific chest physical therapy (CPT) manoeuver has been proposed for small airways clearance. A four-tier classification of CPT has been established with
identification of its benefits at each level of a monoalveolar respiratory tract model. The usual expiratory techniques directed towards
the upper and middle respiratory tract are not applicable to the
small airways and new paradigm is proposed appropriate to their
specific mechanical characteristics. This comprises a slow resistive
inspiratory manoeuver in the lateral position. Clinical auscultation
of the lung is the cornerstone of the validation and follow-up of the
technique.
Abbreviazioni
ACBT active cycle of breathing technique
AFEaccelerazione del flusso espiratorio
(o IET: increased exhalation tecnique)
cCPT
conventional chest physical therapy
clearance mucociliare
CMC
CPT
chest physical therapy
drenaggio autogeno
DA
DRR
disostruzione rinofaringea retrograda
EDIC
esercizio a flusso (débit) inspiratorio controllato
ELTGOL espirazione lenta totale, a glottide aperta
(ouverte), in decubito infralaterale
espirazione lenta prolungata
ELPr
FET
forced expiration technique (o TEF: tecnica
di espirazione forzata)
IS
incentive spirometry (o SI: spirometria incentiva)
PD
posturale drainage (o DP: drenaggio posturale)
PEP
positive expiratory pressure
PP
polmone profondo
resistive inspiratory maneuver
RIM
SL
superficie liquida delle vie aeree
TBV
tosse a basso volume polmonare
THV
tosse ad alto (haut) volume polmonare
TILA
tecnica inspiratoria di eliminazione (levée)
di atelectasia
TP
tosse provocata
VAD
vie aeree distali
Corrispondenza
PAROLE CHIAVE
Keywords
[email protected]
Fisiochinesiterapia, polmone profondo,
vie aeree distali, resistenza inspiratoria,
decubito laterale.
Chest physical therapy, Deep lung,
Small airways, Inspiratory resistance,
Lateral position.
29
Basi meccaniche della
fisioterapia del polmone
profondo
manovra fisioterapica, inspiratoria o
espiratoria, lenta o rapida, rispetta
questo principio fondamentale: si
tratta in ogni caso di applicare sollecitazioni differenti, mediante variazioni della pressione pleurica “motrice”, per produrre flussi e volumi polmonari. Nell’equazione sono contenuti i principi meccanici delle tecniche rivolte alle alterazioni ostruttive
e restrittive:
> Il primo elemento della parte destra
dell’equazione indica la soluzione
per la restrizione: agire sulla distensione polmonare “E”, mediante manovre inspiratorie, per contrastare la perdita di volume “Va”.
> Il secondo elemento indica la soluzione per l’ostruzione bronchiale:
indurre forze di frizione legate a “R”
(interazione gas-liquido), modulando i flussi bronchiali V’br per
mezzo di manovre espiratorie lente
o rapide.
Ci si potrebbe esprimere così: il polmone profondo è “volume inspiratorio dipendente”, il sistema bronchiale è “flusso espiratorio dipendente”.
O ancora: il polmone profondo è il
luogo della distensione, l’albero
bronchiale è il luogo delle frizioni.
Applicando l’equazione all’inspirazione, la si potrà enunciare così: una
riduzione della pressione pleurica
(Ppl) ha lo scopo (segno =) di far fluire negli alveoli un certo volume d’aria (“Va”) la cui entità dipende (segno
x) dalla elasticità del tessuto polmonare (indicata da “E” o dal suo inverso “C” o compliance); per farlo, deve
anche (segno +) produrre dei flussi
bronchiali (V’br) dipendenti (segno
x) dalla resistenza al flusso (“R”).
Le nozioni funzionali maggiormente
utili alla trattazione sono: l’equazione di moto del sistema respiratorio
applicata ad un modello monoalveolare, l’asincronismo ventilatorio, le
compliance regionali differenziali, la
meccanica ventilatoria in decubito
laterale, il concetto di frattale applicato al polmone e gli effetti delle sollecitazioni meccaniche sulla clearance mucociliare (CMC).
Equazione di moto
del sistema respiratorio
applicata ad un modello
monoalveolare
Questo modello (Figura 1B) subisce
una serie di sollecitazioni meccaniche durante le manovre di fisioterapia respiratoria che modificano il segnale di ingresso del sistema, la
pressione pleurica, secondo la relazione Ppl = ExVa + RxV’br + IxV”. Si
tratta di un sistema meccanico lineare fondato sulla nozione teorica descritta da Rohrer nel 1915 e da Otis
nel 1956 [61,62], dove Ppl rappresenta la pressione pleurica, E l’elastanza
dinamica, Va il volume, R la resistenza, V’br il flusso misurato alla bocca,
IxV” la componente inerziale (trascurabile) [63,64]. Questa equazione distingue la zona di conduzione dalla
zona di scambio. In occasione di un
congresso dell’European Respiratory
Care Association (Stresa, 2009), tale
modello è stato proposto come quello di riferimento per la fisioterapia
respiratoria [65,66]. In effetti ogni
> L’equazione di moto del polmone
contiene il principio che per trattare
le affezioni del polmone profondo
occorrono manovre inspiratorie.
La sua parte destra costituisce la
somma delle due pressioni, resistiva
ed elastica, che la pressione pleurica
deve vincere. Ad esempio nel neonato si può dire che “R” si esprime a
svantaggio di “E” e viceversa. Ciò significa che se l’effetto ricercato è una
disostruzione bronchiale distale si
dovranno privilegiare le espirazioni
lente, incrementando E per ottenere
V’, minimizzando R (1). Inversamente, se si vuol far espellere le secrezioni che si trovano nella trachea, si farà
ricorso ad una espirazione forzata,
aumentando R per ottenere un flusso a sfavore di E, per esempio utilizzando la tosse provocata (2). Dunque
la scelta della tecnica sfrutta sempre
una “competizione” relativa tra R ed
E. Si può allora scrivere, ad esempio
mettendo a confronto la ELPr con la
FET o con la TP nel bambino piccolo:
ELPr: Ppl = V’xR ()+ VaxE () per il
(1)
drenaggio distale
FET: Ppl = V’xR ()+ VaxE () per il
drenaggio prossimale
(2)
In ogni caso il neonato rappresenta
un caso particolare: l’effetto delle
espirazioni lente è probabilmente limitato alle 4 o 5 prime generazioni e
non riguarda direttamente i piccoli
bronchi. Inoltre una espirazione forzata induce rapidamente il collasso
della trachea a causa della particolare
compliance delle vie aeree prossimali, con conseguente intrappolamento
dell’aria e delle secrezioni [67].
Ppl
F2
Pél
F1
PA
Abd
E
R
PA = Ppl + Pél
30
Th
Figura 2 Rappresentazione del sistema ventilatorio come un contenitore
deformabile a due compartimenti, toracico (Th) elastico ed addominale
(Abd) liquido. Le pressioni manuali (F1, F2) devono essere applicate
simultaneamente sui due compartimenti per evitare lo spostamento
intrapolmonare dei gas. Le manovre manuali sono un’applicazione
dell’equazione della pressione alveolare: PA = pressione alveolare,
Ppl = pressione pleurica, Pél = pressione di ritorno elastico.
Riprodotto da: G. Postiaux. La kinésithérapie respiratorie de l’enfant,
les techniques de soins guidées par l’auscultation pulmonaire.
Ed. De Boeck univ. 2005. 353 pp.
Il riferimento ad un modello meccanico validato permette anche di evitare alcuni errori tecnici, dei quali il
più frequente è quello di esercitare
compressioni manuali sulla parete
toracica anteriore o laterale, per assistere la tosse oppure per accompagnare manovre espiratorie forzate o
lente. La rappresentazione meccanica del sistema ventilatorio come un
contenitore deformabile a due compartimenti, toracico –elastico– ed
addominale –assimilabile ad un liquido (incomprimibile)–, permette
di comprendere questo errore (Figura 2). Da un punto di vista meccanico
si può considerare che i polmoni abbiano due “uscite”: la prima, fisiologica, corrisponde alla via laringo-tracheale, notoriamente a maggior resistenza, specie in corrispondenza delle corde vocali; la seconda è il compartimento diaframmatico, spesso
caratterizzato da una muscolatura
addominale antagonista ipotonica. Il
neonato sano ne è un esempio. In
concomitanza dell’applicazione di
una pressione toracica isolata, lo
spostamento in avanti della massa
viscerale corrisponde ad un volume
polmonare equivalente, dislocato
dagli apici verso le basi. Grossolanamente, una superficie diaframmatica
di 2 dm quadrati che si abbassa di 2
cm, sposta verso le basi un volume
d’aria di 400 ml. Questo fenomeno di
spostamento apico-basale dei gas
era temuto nell’adulto, in occasione
di esami broncografici, poiché comportava il rischio di sospingere il
mezzo di contrasto verso le vie aeree
distali. Poteva risultarne una polmonite chimica per “ingombro alveolare”. In occasione dell’applicazione di
compressioni esclusivamente toraciche, c’è il rischio teorico di favorire la
migrazione di patogeni verso il polmone profondo. Inoltre il volume
d’aria spostato in tal modo non contribuisce allo spostamento delle secrezioni per frizione (interazione gasliquido) verso l’uscita fisiologica preferenziale, cioè la trachea, il che riduce l’efficacia dell’intervento. Talvolta
si tenta di ridurre questo problema
posizionando delle cinture di contenzione addominale, ma il loro uso
fa constatare che la contenzione che
permettono è solo statica e non so-
no mai sufficientemente rigide da
opporsi alla discesa del diaframma
che, sebbene lieve, portata al cubo
corrisponde ad un volume gassoso
importante. Le compressioni espiratorie devono dunque essere esercitate simultaneamente sui due compartimenti toracico ed addominale.
L’asincronismo ventilatorio
La distribuzione ineguale della ventilazione, chiamata anche asincronismo
ventilatorio, caratterizza le lesioni
del polmone profondo (Figura 3). La
sua rappresentazione mediante un
modello bi-alveolare permette di apprenderne il meccanismo. L’asincronismo spazio-temporale è la conseguenza di differenze tra costanti di
tempo di unità polmonari periferiche, causate da resistenze ripartite in
modo eterogeneo. La costante di
tempo di un’unità polmonare è il
tempo occorrente per variarne il volume in un sistema in cui ogni elemento possiede la sua propria compliance (C) e resistenza (R), posizionate in serie. Essa è il prodotto di
una variazione di pressione rapportata ad un flusso (3) per una variazione di volume rapportata a una pressione, è pertanto un tempo (4).
R = delta P/V’ e C = delta V/P
in modo che:
Costante di Tempo = R x C =
(cmH20/1/s) x (1/cmH2O) = sec
(3)
(4)
Un metodo elegante per determinare
l’asincronismo ventilatorio è costituito dall’analisi della morfologia delle
curve di equalizzazione delle pressioni alveolo-buccali, ottenute con interruzioni seriate (10 e 100 ms) del
flusso aereo [68]. Questa misura
convalida alcune manovre fisioterapiche [69]. L’asincronismo ventilatorio dipende dalla frequenza respiratoria: una frequenza elevata lo aggrava mentre una bassa lo riduce.
Tutte le manovre fisioterapiche che
si indirizzano al polmone profondo
dovrebbero mirare a ridurre l’asincronismo o perlomeno a non aggravarlo. È evidente l’interesse di una
inspirazione lenta e di una successiva apnea tele-inspiratoria che favoriscono l’equalizzazione delle costanti
di tempo, assicurano la distribuzione
omogenea dell’aria inspirata e tengono conto dell’isteresi. Una inspirazione rapida esporrebbe le regioni
sane, adiacenti a quelle patologiche,
a lesioni da improvvisa distensione
tissutale.
> Le nozioni di asincronismo ventilatorio e di isteresi fondano il principio di una inspirazione lenta seguita da una apnea inspiratoria, quale
modalità per ottenere una inspirazione omogenea, favorevole al reclutamento delle unità periferiche.
Compliance differenziali
delle vie aeree
La compliance bronchiale non è
identica lungo tutto il condotto respiratorio assiale (Figura 4). Il calibro delle vie aeree prossimali e medie, che posseggono una impalcatura cartilaginea, varia in minima misura rispetto a quella delle VAD,
sprovviste di cartilagine. La loro
compliance è dunque maggiore, tanto in inspirazione che in espirazione,
rendendole soggette soprattutto alla
possibilità di collasso a fine espirazione. Le tecniche che si avvalgono
della PEP sfruttano questa caratteristica. Esse favoriscono l’omogeneità
espiratoria riducendo la resistenza
delle VAD. Ma è la “inspirazione resistiva” mediante resistenza buccale
ad ottenere la maggior distensione
delle unità periferiche ed il loro miglior reclutamento. In effetti la maggior depressione pleurica, causata
dall’interposizione di una resistenza
buccale, si trasmette ai gas che, contrariamente ai liquidi, sono espansibili. Questa distensione “preferenziale” si esercita dunque principalmente sui territori distali ed il polmone
profondo. Questa spiegazione meccanica è sfuggita agli autori che hanno proposto la RIM (si veda oltre). La
resistenza buccale inspiratoria contribuisce parimenti a rallentare l’inspirazione.
> Le differenti compliance presenti
nell’albero bronchiale dimostrano
l’interesse dell’impiego di una resistenza inspiratoria per ottenere la
distensione del polmone profondo.
31
I
1
2
1
A
2
B
1
2
C
II
1
1
2
2
B
A
1
1
2
2
D
C
III
1
1
2
A
2
B
1
2
C
La meccanica ventilatoria
in decubito laterale
Quanto maggiore è lo sforzo inspiratorio, cioè quanto più negativa è la
pressione pleurica che causa il riempimento delle unità periferiche, tanto
maggiore è il richiamo d’aria nelle regioni ostruite. Le pressioni pleuriche
statiche maggiormente negative si
osservano nelle regioni polmonari
poste superiormente, a causa della
gravità che agisce sul tessuto polmonare: agli apici in stazione eretta, nelle regioni postero-basali in decubito
prono, in sede di polmone superiore
(sopralaterale) in decubito laterale
[70]. Il decubito laterale realizza una
condizione particolare nella quale
32
Figura 3 Nozione di asincronismo ventilatorio. La parte I della figura rappresenta tre possibili
condizioni di due compartimenti polmonari distali. A. Il modello è costituito da due compartimenti
(1 e 2) con identiche costanti di tempo, resistenza e compliance. In caso di inspirazione lenta o
rapida, cioè a bassa o alta frequenza respiratoria, i due compartimenti si riempiranno in tempi uguali
(uguaglianza temporale) e con quantità di gas equivalenti (uguaglianza spaziale). In questo caso la
ventilazione è detta sincrona ed omogenea. B. L’unità 2 del modello presenta difficoltà al passaggio
dell’aria a livello del condotto aereo che lo alimenta e pertanto, a parità di compliance (elasticità),
la resistenza al flusso è maggiore in 2 rispetto che in 1. La costante di tempo del compartimento 2
aumenterà ed il processo inspiratorio diverrà quello descritto in II, a secondo che l’inspirazione sia
rapida o lenta. La parte II della figura illustra il comportamento del modello nel caso di aumentata
resistenza in una delle due unità ed in corso di un’inspirazione rapida. All’inizio dell’inspirazione (A),
i due compartimenti (1 e 2) cominciano a riempirsi d’aria, ma la resistenza al passaggio dell’aria in
2 è tale che a fine inspirazione (B) l’unità 1 ha terminato di riempirsi, mentre l’unità 2 non ha ancora
cessato di farlo. Il ritardo dell’unità 2 è tale, ovvero la sua costante di tempo è talmente aumentata,
che continua a riempirsi anche quando l’unità 1 ha già iniziato a svuotarsi a causa della successiva
espirazione (C). Aria proveniente da essa può penetrare nell’unità 2, impoverendola di O2 ed
arricchendola in CO2, causando un’alterazione degli scambi gassosi. A fine espirazione (D), l’unità 1
si sarà svuotata nel tempo normalmente previsto, mentre la seconda lo farà con un tempo maggiore
e proseguirà ancora mentre 1 inizierà a riempirsi a causa del successivo atto inspiratorio. A questo
punto parte dell’aria viziata in uscita da 2 potrà penetrare in 1, compromettendo ancor più gli
scambi gassosi. Si osserva quindi una disparità tra i tempi di riempimento e svuotamento di alcuni
territori polmonari in rapporto ad altri. In questo caso la ventilazione è definita asincrona e
disomogenea a causa di un’aumentata resistenza. Non viene qui considerato il caso di ventilazione
disomogenea secondaria a modificazioni della compliance, come ad esempio in caso di enfisema.
In tale condizione la costante di tempo del tessuto polmonare è abnormemente bassa e causa di
una alterazione della distribuzione di diversa natura. In caso di ostruzione completa la ventilazione
interessa solo l’unità pervia, tuttavia l’altra unità può essere alimentata dalla ventilazione collaterale,
come rappresentato nella figura IC, a condizione che possieda canali accessori (mancanti nel
neonato e nel lattante). Come visto, l’unità 2 parzialmente ostruita è sempre in ritardo rispetto alle
unità sane, continuando a riempirsi quando quest’ultime iniziano a svuotarsi. Ne risulta che l’aria
penetra in questa regione a partire da unità polmonari vicine. Questo fenomeno di va e vieni è detto
dell’“aria pendolare”. Allorché la frequenza respiratoria aumenta, il volume corrente dell’unità 2
parzialmente ostruita diviene progressivamente minore, contribuendo sempre meno alle variazioni
del volume corrente totale; la compliance polmonare totale diminuisce. A frequenze respiratorie
basse questo fenomeno può essere mascherato e la compliance può apparire normale. Un
incremento della frequenza respiratoria può quindi evidenziare una compliance patologica,
quantificabile con la misura della compliance dinamica. È evidente l’importanza della frequenza
respiratoria che, aumentando, aggrava il fenomeno dell’asincronismo. La parte III della figura mostra
il contributo di una bassa frequenza respiratoria nell’equalizzazione delle costanti di tempo di unità
parzialmente ostruite e di unità normali. Una frequenza bassa viene ottenuta in pratica realizzando
inspirazioni lente, seguite da un’apnea tele-inspiratoria: l’inspirazione lenta (A) permette all’unità 2
di riempirsi quasi nello stesso tempo occorrente per l’unità 1; a fine inspirazione, allorchè l’unità 1
ha terminato il suo riempimento, un’apnea tele-inspiratoria (B) permetterà di farlo anche alla unità 2.
Al termine dell’apnea (C), entrambe le unità conterranno volumi di gas equivalenti e l’espirazione
potrà aver luogo. Un tempo d’apnea di 5 secondi è considerato ottimale, soprattutto se l’aria deve
raggiungere territori addensati a causa di una polmonite.
Riprodotto da G. Postiaux. La kinésitherapie respiratoire de l’enfant, les techniques se soins guide
par l’auscultation pulmonaire. Ed De Boeck univ. 2005. 353 pp.
l’inflazione del polmone superiore è
accentuata dalle maggiori dimensioni dell’emitorace corrispondente,
dalla caduta del mediastino verso il
piano d’appoggio e dalla posizione
inspiratoria dell’emidiaframma superiore; le tre azioni congiunte determinano una condizione unica (Figura
5). Una inspirazione lenta ed il sollevamento delle coste omolaterali aumentano l’espansione del polmone
superiore (sopralaterale) incrementando il diametro trasversale dell’emitorace ed accentuando la distensione tissutale. Il decubito laterale
andrà adottato, se consentito dal
contesto clinico, allorchè si desideri
un’azione mirata ed elettiva, come in
occasione di polmoniti o atelectasie.
Nelle patologie ipersecretive, come
ad esempio la fibrosi cistica, si osserva clinicamente una maggior emissione di espettorato quando le tecniche espiratorie sono precedute da
manovre inspiratorie lente e monolaterali. Misure fisico-acustiche localizzate possono rivelare queste modificazioni in corrispondenza di regioni
polmonari addensate (vedi oltre).
Il polmone è un oggetto
frattale
Un oggetto frattale è un oggetto la
cui struttura non muta variando di
scala [71,72]. Il polmone è costituito
da un labirinto di biforcazioni tra loro simili, procedendo su scala sem-
Polmone
profondo
3
VA prossimali
VA medie
10^ gn br
2
VA superiori
1
Figura 4 Rappresentazione delle compliance differenziali dei quattro comparti dell’albero tracheobroncopolmonare. Le vie aeree (VA) prossimali e medie sono meno distensibili delle distali, sprovviste
di supporto cartilagineo. L’interposizione di una resistenza buccale (1) impone uno sforzo inspiratorio
ed una depressione pleurica maggiore (2) che si esercita principalmente sui gas contenuti nei
territori distali e nel polmone profondo (3). VA = vie aeree, gn br = generazione bronchiale.
pre più piccola; è pertanto un frattale
naturale [73,74] (Figura 6). Questa
struttura ha per scopo l’ottimizzazione, in quanto consente che la sua superficie di scambio, pur occupando
poco spazio nell’organismo, abbia
una estensione estremamente grande. La nozione di frattale ben spiega
l’embricazione delle VAD col tessuto
polmonare circostante che ne garantisce la pervietà. Weibel qualifica il
polmone come struttura dotata di
tensegrity, termine che propone di tradurre con “integrità strutturale mediante tensione” (comunicazione
personale, dicembre 2012). Questa
A
architettura spaziale del polmone
profondo permette di ipotizzare che,
in decubito laterale, una inspirazione lenta ripartirà l’aria in ciascuna
delle regioni del polmone sopralaterale con tempi pressocché identici.
Infatti la lunghezza del tragitto che
l’aria deve compiere dall’ingresso del
polmone alle unità alveolari, siano
esse subpleriche o vicine all’ilo, è
sempre la medesima. Il debole gradiente di pressione pleuro-ilare è
trascurabile a causa della breve distanza che separa la pleura viscerale
dalla regione parailare. Un alveolo
vicino all’ilo (Figura 6A) si riempie
B
1
3
2
Figura 5 A. Radiogramma toracico di un adulto sano in decubito laterale destro (proiezione posteriore).
La forza di gravità si esercita sul tessuto polmonare (1), sul contenuto addominale (2), sul mediastino
(3). Queste tre forze concorrono alla maggiore deflazione-compliance del polmone infralaterale che è
sede di una ventilazione preferenziale e di maggior clearance mucociliare. B. L’immagine TC realizzata
in decubito laterale destro mostra l’iperinflazione del polmone sopralaterale, la deflazione di quello
infralaterale e la caduta del mediastino verso il piano di appoggio.
par l’auscultation pulmonaire. Ed De Boeck univ. 353 pp.
quasi alla stessa velocità di un alveolo subpleurico (Figura 6B), poiché la
distanza che l’aria inspirata deve percorrere è quasi identica. Gli alveoli A
e B sono equidistanti dall’ilo. Tutte
le regioni del polmone sopralaterale
sono quindi interessate dalla stessa
inspirazione lenta, che ne distende
l’insieme pressocchè alla medesima
velocità.
Sollecitazioni meccaniche
e clearance mucociliare
Le sollecitazioni meccaniche indotte
dai movimenti ventilatori hanno effetti sull’epitelio delle vie aeree e
sulle cellule alveolari che producono
il surfactant. Queste sollecitazioni
meccaniche stimolano il trasporto
mucociliare (Figura 7).
La clearance mucociliare è un importante meccanismo protettivo polmonare nei confronti degli aerocontaminanti. Richiede l’integrazione e
coordinamento del trasporto ionico,
della regolazione del contenuto idrico delle secrezioni, della produzione
di mucine, dell’attività ciliare e della
tosse. In questo processo sono determinanti l’idratazione del muco e
le sue proprietà viscoelastiche. Due
strati di muco (fase sol, fluida e periciliare; fase gel, viscosa e superficiale) costituiscono la superficie liquida
delle vie aeree. Il suo equilibrio idrico dipende da recettori e da canali
che regolano i flussi degli ioni cloro
e sodio attraverso la membrana epiteliale. Tali flussi sono regolati dal
canale ENaC (assorbimento dei fluidi) e dal regolatore CFTR (secrezione
dei fluidi) [75]. Il recettore P2Y2, attivato dall’ATP, favorisce la fuoriuscita
del cloro dal canale CaCC. Il recettore A28, attivato dall’ADO, stimola il
canale CFTR parimenti responsabile
dell’uscita di ioni cloro. Questi due
canali attivati inibiscono l’ingresso
del sodio attraverso il canale ENaC,
permettendo così di mantenere
l’idratazione della superficie delle vie
aeree. Lo spessore ideale del liquido
periciliare è di circa 7 μm, in modo
che l’estremità superiore delle ciglia
sia a contatto col versante inferiore
della fase gel. Lo strato superficiale
ha funzione di riserva d’acqua.
La ventilazione di per sé e le sue diverse modalità costituiscono un ele-
33
B
A
Figura 6 Modello frattale dell’albero bronchiale. Tutti i punti terminali si trovano alla medesima
distanza dall’origine.
Da: Benoit Mandelbrot, tavola 165 di “Fractal Geometry of Nature, per gentile concessione di M.me
Aliette Mandelbrot.
a
Strato
superficiale
SS
CI–
ATP
Na+
ADO
A28
P2Y2
+
CI–
Cellule
epiteliali
+
–
Strato
periciliare
SPC (7 µm)
SS + SPC =
superficie liquida
delle vie aeree
–
CaCC
ENaC
VRS
b
CFTR
VRS
VRS
Riduzione
della clearance
muco-ciliare
ATPasi
CI–
ATP
Na+
A28
P2Y2
+
+
–
Effetto
citotossico
–
CaCC
SS
SPC (< 7 µm)
CI–
ADO
ENaC
Cellule
epiteliali
CFTR
Figura 7 Meccanismi regolatori della superficie liquida delle vie aeree: a: normale superficie liquida
delle vie aeree; b: meccanismi responsabili della diminuzione della clearance mucociliare in corso di
bronchiolite acuta da virus respiratorio sinciziale (VRS).
Da E. Sauvaget [75].
mento depurativo essenziale, stimolando la CMC [38,76]. Recenti studi
hanno evidenziato la relazione tra la
fisiologia del trasporto mucociliare
34
ed i movimenti alternati di inspirazione ed espirazione durante ventilazione a riposo, associati ad inspirazioni profonde (sospiri, sbadigli).
Questi movimenti alternati costituiscono un fattore chiave di protezione
e pervietà alveolare [77]. Esiste dunque una relazione tra stimoli meccanici indotti dai movimenti ventilatori, specie inspiratori, idratazione dello strato mucoso e qualità del trasporto mucociliare mediante l’azione
regolatrice dell’ATP. La produzione di
ATP da parte delle cellule epiteliali è
molto sensibile a variazioni nelle
sollecitazioni meccaniche. Queste
intervengono dunque nella regolazione dello spessore della superficie
liquida, la sua idratazione, le sue
proprietà viscoelastiche e la sua clearance [78]. I medesimi stimoli meccanici inducono gradienti di pressione transepiteliali e transparietali che
hanno effetti ad ogni livello dell’albero respiratorio.
Oltre ad avere proprietà tensioattive
ed antimicrobiche, il surfactant contribuisce anche al trasporto mucociliare [79,80]. Il surfactant è prodotto
dalle cellule alveolari di tipo II. È riciclato in sede alveolare, ma una
parte giunge nelle vie aeree dove
partecipa alla CMC: favorisce il trasporto unidirezionale delle secrezioni (effetto stop and go), agisce come
lubrificante riducendo le forze adesive tra fase gel e fase sol (effetto anticolla) e modifica la viscosità del liquido periciliare, impedendo il passaggio d’acqua dalla fase gel a quella
sol causato dal gradiente osmotico
esistente tra le due [81-83]. Le anomalie della funzione del surfactant
contribuiscono alla fisiopatologia
della sindrome da distress respiratorio dell’adulto [84]. Le inspirazioni
profonde (come sospiri, sbadigli,
iperinflazioni ed incremento del volume corrente) stimolano la secrezione di surfactant per distorsione
delle cellule alveolari e ne favoriscono la migrazione verso la sede bronchiolare dove le cellule ciliate sono
meno numerose [85].
Proposta di un nuovo
paradigma
La proposta di un nuovo paradigma
in fisioterapia respiratoria si fonda
su solidi elementi anatomici, meccanici e fisiologici. Al contrario, eccet-
delle secrezioni distali per reclutamento di unità periferiche.
Se fosse praticata in decubito laterale, la RIM guadagnerebbe in efficacia
e le sue indicazioni si estenderebbero ai processi di addensamento polmonare. Stranamente, essa non ha
mai attirato l’attenzione dei fisioterapisti i quali, a torto, non vi fanno
mai riferimento.
Le tecniche inspiratorie lente, preferibilmente praticate in decubito laterale, dovranno precedere tutte le tecniche espiratorie che entreranno in
gioco dopo che le secrezioni distali
saranno state spostate e convogliate
nelle vie bronchiali di maggior calibro. La loro efficacia non si esprime
necessariamente con una emissione
di secrezioni immediata e di maggior
entità, benché sia stata osservata in
corso di RIM. La migrazione delle secrezioni dalle regioni distali a quelle
prossimali può richiedere parecchie
ore o anche che più giorni [89]. L’auscultazione permette comunque di
cogliere modificazioni immediate
delle caratteristiche dei rumori respiratori (Figura 8). Diversamente, nel
bambino più grande portatore di
polmonite e fibrosi cistica, possono
essere emesse grandi quantità di se-
I
Ampiezza (Volts)
3800
A
0
B
–3800
0
Tempo (300 mS/Div)
3S
II
3800
IN
A’
Ampiezza
tuato che per la RIM o per le tecniche
posturali usate in Terapia Intensiva
nel trattamento della sindrome da
distress respiratorio acuto o quelle
impiegate in Neonatologia per trattare le atelectasie, gli indici di validazione sono poco numerosi, sparsi,
aneddotici, ed apparentemente non
correlati tra loro. È precisamente il
loro convergere univoco che fornisce
sostegno all’attuale proposta. Questa è supportata anche da numerosissime osservazioni stetoacustiche
e da pubblicazioni relative alla genesi dei rumori respiratori. Il ruolo del
decubito laterale nel far comparire
crepitii preferenzialmente nel polmone infralaterale è stato un primum
monvens, seguito da altri lavori inerenti soprattutto le polmoniti [86].
Mentre la convezione assicura il trasporto dei gas nell’albero bronchiale
prossimale e medio, si rivela inesistente nel polmone profondo, dove i
flussi sono bassi se non nulli, e dove
il “rinnovo” della capacità funzionale
residua (CFR) richiede più cicli respiratori [87,88]. Il ricambio dell’aria alveolare avviene principalmente per
diffusione o moto browniano delle
particelle. Le tecniche espiratorie, forzate o lente, vi trovano il loro limite.
La fisioterapia del polmone profondo richiede un altro paradigma che
può essere fondato teoricamente sui
concetti enunciati: l’utilizzo di inspirazioni profonde lente, resistive e
posturali a imitazione della SI per le
sindromi restrittive post-chirurgiche,
dell’EDIC in sopralaterale o, ancor
meglio, della RIM (realizzazione di
inspirazioni contro resistenza), soddisfacendo la ricerca di un’azione mirata distale. Nel loro principale articolo del 2004 [26] gli autori dimostravano, nei portatori di fibrosi cistica, una superiorità molto significativa della RIM in posizione eretta,
nei confronti dell’ACBT e della cCPT,
ma non ne proponevano la spiegazione meccanica. Quest’ultima sarebbe da ricercare nelle differenti compliance che, in corso di inspirazione
contro resistenza, favoriscono una
maggior distensione del polmone
profondo, a causa dell’espansione
dei gas (essendo PxV una costante).
Ciò aumenterebbe preferenzialmente
la pervietà delle VAD e la clearance
B’
0
0
Frequenza (200,0 Hz/Div)
2 KH
Figura 8 Rappresentazione stetoacustica di inspirazioni lente in corrispondenza di addensamento
pneumonico del polmone sopralaterale. I. Fonopneumografia temporale di un ciclo respiratorio
registrato alla base sinistra prima delle manovre. A. Prima delle manovre viene rilevato un solo
crackle. B. Dopo le manovre appaiono più crackles, indicanti riaperture bronchiolari (frecce in figura).
II. Fonopneumografia spettrale. Congiuntamente all’apparizione di crackles, lo spettro dei rumori
bronchiali si è addensato (da A’ a B’) a causa di interposizione d’aria (per reclutamento alveolare) tra
la sede di origine dei crakles ed il rilevatore acustico.
par l’auscultation pulmonaire. Ed De Boeck univ. 353 pp.
35
crezioni in corso di seduta con questa unica tecnica, poiché il volume
del liquido che occupa le unità polmonari distali può essere tale da eccedere quello che può essere contenuto dai bronchi. Nel neonato non è
possibile ottenere manovre di inspirazione attiva; uno studio recente ha
dimostrato la comparsa di sospiri
(inspirazioni profonde) successivamente a manovre espiratorie lente –
ELPr. Gli autori suggeriscono che ne
sia responsabile l’evocazione del riflesso di Hering-Breuer [90,91]. Questi sospiri che si intercalano tra le
manovre di ELPr potrebbero essere il
principale meccanismo d’azione del
trattamento [92].
> Il decubito laterale è una postura
privilegiata che favorisce ed indirizza gli effetti delle manovre inspiratorie lente e resistive al polmone
profondo sopralaterale.
> La nozione di oggetto frattale permette di considerare tutte le aree
del polmone sopralaterale come
omogenee e sincrone.
> G li stimoli meccanici derivanti
dall’attività ventilatoria, e più particolarmente le inspirazioni profonde, migliorano, mediante l’azione regolatrice dell’ATP, l’idratazione della superficie liquida delle vie
aeree e stimolano la produzione di
surfactant e la sua migrazione
dall’alveolo ai bronchi.
> La fisioterapia respiratoria delle lesioni del polmone profondo richiede un nuovo paradigma: la realizzazione di inspirazioni lente, contro resistenza e posizionali.
Validazione e follow up
clinico
Le indicazioni e le controindicazioni
della fisioterapia non devono mai essere formulate in relazione ad entità
nosologiche, ma in base ad una valutazione clinica del grado di ostruzione broncopolmonare. L’elemento determinante da considerare è il carattere multifattoriale dell’ostruzione
bronchiale, coesistendo in gradi diversi edema, broncospasmo ed ipersecrezione. Ciò significa che patologie di natura differente hanno una
espressione clinica simile, ma indivi36
duale, che sfugge ad una standardizzazione terapeutica.
L’auscultazione costituisce uno strumento prezioso per porre l’indicazione ad una determinata tecnica ed
assicurarne l’immediata valutazione
clinica. Essa permette di cogliere
anomalie locoregionali distali e poco
evidenti, talvolta limitate alle dimensioni della membrana stetoscopica,
inaccessibili ad altre indagini strumentali. Le prove funzionali respiratorie, captando un segnale globale
alla bocca, sono troppo poco selettive per rilevare lesioni loco-regionali
periferiche o per valutarle in corso di
seduta terapeutica e successivamente ad essa. L’ecografia polmonare sarebbe una modalità sensibile e specifica per valutare l’evoluzione di un
consolidamento alveolare, a condizione di una miniaturizzazione del
sistema e di una riduzione dei costi
per un suo uso routinario (Guillaume
Riffard, comunicazione personale,
gennaio 2013) [93,94]. L’auscultazione consente di apprezzare l’evoluzione nel corso della medesima seduta
terapeutica. L’analisi fisico-acustica
dei rumori polmonari normali ed aggiunti apre alla fisioterapia una nuova via di valutazione oggettiva, a
condizione di riferirsi ad una nomenclatura oggettiva e scientifica che richiede tuttora un consenso, problema che il mondo medico francofono
tarda a comprendere [95-97]. La proposta di una nuova nomenclatura è
giustificata in quanto fondata su fenomeni fisici misurabili. Gli studi realizzati in seno alla “International
Sound Association” hanno permesso
di precisare i meccanismi di origine e
trasmissione dei rumori respiratori
normali e patologici che trovano la
loro collocazione nel modello del
condotto assiale monoalveolare.
Gli strumenti per una loro valutazione oggettiva, portatili e poco costosi,
sono disponibili per la pratica routinaria. Semplici da impiegare, mancano ancora di una standardizzazione. I
parametri fisicoacustici ottenuti arricchiranno la cartella del fisioterapista [98-100]. Per studi maggiormente
sistematici si potrà ricorrere a misure funzionali e procedimenti validati
di diagnostica per immagini [101].
Conclusioni
I dati anatomici, meccanici, funzionali ed alcuni elementi di conferma
sparsi, ma convergenti, conferiscono
un fondamento metodologico alla fisiokinesiterapia delle vie aeree distali. Le inspirazioni lente, resistive e
posizionali costituiscono il nuovo
paradigma delle patologie del polmone profondo. Le lesioni distali sono accessibili alle misure fisico-acustiche dei rumori respiratori. Questa
modalità di valutazione costituisce
un vasto campo di ricerca ancora poco esplorato. Nella pratica clinica
routinaria lo stetoscopio rimane comunque lo strumento necessario e
sufficiente per porre indicazione a
tecniche di fisioterapia respiratoria
ed assicurarne la valutazione clinica.
Assieme alla meccanica respiratoria,
l’insegnamento dell’auscultazione
polmonare diviene così una pietra
angolare della formazione dei fisioterapisti.
Punti chiave
> In corso di impiego di Fisioterapia
Respiratoria, le tecniche manuali
hanno un ruolo di primo piano nel
trattamento di patologie respiratorie reversibili, quelle strumentali
hanno un significato complementare o adiuvante.
> La ventilazione è un elemento depurativo essenziale in quanto stimola la clearance mucociliare.
> N umerosi fattori contribuiscono
all’incremento della clearance delle secrezioni come la fonazione, il
canto, il grido ed il pianto nel neonato, la tosse, i sospiri, il russamento, l’espirazione a labbra increspate, in alcuni pazienti i lamenti.
> Le vie aeree distali sono il punto di
origine e la sede principale
dell’ostruzione nella maggior parte
delle patologie ipersecretive.
> La fisioterapia respiratoria tradizionale è inefficace sui processi di
consolidamento polmonare, sia
nell’adulto sia nel bambino.
> Le classiche tecniche di fisioterapia respiratoria sono molto meno
interessanti della fisiokinesiterapia
del polmone profondo.
> Ogni manovra di fisioterapia respiratoria deve indurre delle variazioni della pressione pleurica “motri-
ce” per generare dei flussi e dei volumi polmonari distali.
> Diversi fattori favoriscono l’efficacia della fisioterapia del polmone
profondo: ricorso ad inspirazione
lenta seguita da un’apnea tele-inspiratoria, utilizzo di una resistenza inspiratoria buccale per favorire
la distensione delle unità periferiche ed il loro reclutamento, adozione, se possibile, del decubito
laterale che consente una maggior
distensione del polmone sopralaterale in caso di lesioni localizzate.
> Le tecniche inspiratorie lente, preferibilmente impiegate in decubito
laterale, mirano a spostare le secrezioni distali convogliandole nei
bronchi di calibro maggiore; a questo punto subentra l’applicazione
delle tecniche espiratorie
> L’auscultazione è uno strumento
prezioso che consente di rilevare
piccole alterazioni loco-regionali
distali, di porre indicazione ad una
determinata tecnica e di apprezzarne
gli effetti in corso di applicazione.
> L’analisi fisico-acustica dei rumori
respiratori è promettente, ma
mancano ancora un consenso ed
una standardizzazione per il suo
utilizzo.
Dichiarazione di interessi
L’autore nega conflitti di interesse
in relazione al contenuto di questo
articolo.
Ringraziamenti
L’autore ringrazia Ewald R. Weibel
(Institut fur Anatomie, Universitat
CH 3000 Bern) per il suo contributo
alle definizioni anatomiche relative
al polmone profondo.
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2011;20:23-33.
37
eventi
ASSOCIAZIONE RIABILITATORI
dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
CORSI ARIR 2015
Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito
www.arirassociazione.org
Fisioterapia respiratoria in cardiologia e cardiochirurgia
Milano, 15-16 maggio 2015
Obiettivi
In ambito cardiologico e cardiochirurgico lo sviluppo di terapie
medico-chirurgiche salvavita sta determinando un progressivo
miglioramento della sopravvivenza con concomitante sviluppo di cronicità e disabilità correlate alla presenza di dispnea,
astenia, ridotta capacità di sostenere l’esercizio fisico e conseguente ridotta qualità di vita. Inoltre non rara è la presenza di
comorbilità respiratorie: percentuali che vanno dal 20% fino
al 35% dei soggetti con scompenso cardiocircolatorio cronico
risultano affetti anche da BPCO. Anche la sindrome delle
apnee ostruttive in sonno risulta molto frequente in ambito
cardiologico. La concomitanza di patologie cardiache e respiratorie può infine aumentare i rischi di insufficienza cardiaca,
ictus, fibrillazione atriale, ipertensione e aritmie cardiache
arrivando, in alcuni casi, alla morte improvvisa. Il corso offre
una panoramica sui nuovi orientamenti e le metodiche di trattamento in ambito cardiologico e cardiochirurgico e fornisce
conoscenze sulla valutazione e sul percorso fisioterapico,
entrando nello specifico delle complicanze che possono rendere difficoltoso il recupero di questi pazienti dopo evento patologico. Lo spazio dedicato alla presentazione e discussione
di casi clinici consentirà di tradurre le conoscenze acquisite
in strumenti operativi da applicare nella personale pratica
quotidiana.
Docenti
Balbi B.
Bussotti M.
Bruschi G.
Cannata A.
Dhiel L.
Di Marco S.
Gaudiello G.
Lanza A.
Lazzeri M.
Novo C.
Oneta A.
Paneroni M.
Pelenghi S.
Proserpio P.
Simonelli C.
Zanettini R.
Iscrizione
> Soci ARIR:
€ 230,00 (IVA inclusa)
> Aziende ospedaliere
ed Enti pubblici:
€ 270,00 esente IVA
> Non Soci ARIR, Aziende
ed Enti privati:
ll corso è in fase di
accreditamento
presso la Commissione
Nazionale ECM per
le figure professionali
del Fisioterapista, Medico
e Infermiere
Tecniche di clearance delle vie aeree tramite utilizzo di dispositivi oscillatori ad alta frequenza
Napoli, 5 giugno 2015
Università degli Studi Federico II, Aula Magna, Complesso Didattico Dipartimento di Scienze Biotecnologiche, Via Tommaso De Amicis 95, Napoli
Obiettivi
Nel corso degli anni, lo scenario delle tecniche di disostruzione bronchiale a disposizione del fisioterapista si è arricchito
di nuovi dispositivi, anche meccanici, che offrono diverse opportunità terapeutiche. Il fisioterapista respiratorio necessita
di solide conoscenze per potersi orientare correttamente nel
panorama dei dispositivi a sua disposizione, a partire dalla fisiologia e fisiopatologia del trasporto muco ciliare.
Tali conoscenze occupano un posto importante nel bagaglio
del fisioterapista respiratorio sia in ambito clinico sia in ambito gestionale in un ottica di Health Tecnology Assessment
(HTA). Interruzioni di flusso e oscillazioni applicate alla parete toracica sono da tempo indagate per il loro impiego nella
modificazione delle proprietà viscoelastiche delle secrezioni
bronchiali e per il conseguente supporto alla clearance mucociliare in pazienti affetti da patologie a carattere ipersecretivo. La giornata affronterà tematiche generali e specifiche in
ambito di fisiologia e fisiopatologia della disostruzione bronchiale. Obiettivi del corso sono l’acquisizione di conoscenze
specifiche e abilità tecniche di base sull’utilizzo della High
Frequency Chest Compression, la familiarizzazione con i principali metodi di misura utili nella scelta ed nell’uso di tali sistemi, nonché indicazioni e possibili complicanze o controindicazioni di tali presidi.
38
Docenti
Bellofiore A.
Brivio A.
Buonpensiero P.
Di Pasqua A.
Lazzeri M.
Raia V.
Iscrizione
> Soci ARIR:
ed Enti pubblici:
ed Enti privati:
accreditamento
Nazionale ECM per
del Fisioterapista e Medico
Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio
Nemi (Roma), 18-20 settembre 2015
Casa di Cura Villa delle Querce, Via delle Vigne 19
Obiettivi
Le patologie respiratorie croniche sono caratterizzate da
progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo fisico, che
arriva a coinvolgere le normali attività della vita quotidiana,
ed a una marcata riduzione dell’attività fisica. Nei programmi
di riabilitazione polmonare l’esercizio fisico è considerato
come uno degli interventi terapeutici obbligatori, a fianco
della terapia farmacologica, con il più alto grado di evidenza
scientifica. Come ogni terapia, anche la prescrizione dell’esercizio si basa su un’accurata valutazione delle capacità del
soggetto e delle eventuali controindicazioni e richiede la
conoscenza approfondita dei meccanismi fisiologici con cui
si interagisce.
Partendo dalle basi fisiologiche dell’allenamento, il corso si
pone l’obiettivo di fornire tutti gli aspetti utili per valutare,
impostare e condurre un programma di ricondizionamento
all’esercizio del paziente con patologia respiratoria.
Professionisti esperti presenteranno i test di valutazione
della capacità di esercizio, le modalità di progettazione di un
intervento mirato e personalizzato, le varie modalità di
allenamento, gli strumenti per migliorare l’aderenza
integrando un percorso di didattica frontale con esercitazioni
pratiche. Infine lo spazio dedicato alla presentazione e
discussione di casi clinici consentirà di tradurre le
conoscenze acquisite in strumenti operativi da applicare
nella personale pratica quotidiana.
Orari
18 settembre
Ore 9.00 inizio corso
Ore 18.15 fine corso
19 settembre
20 settembre
Docenti
Raffaella Bellini
Angela Bellofiore
Emanuela Longa
Franco Pasqua
Giancarlo Piaggi
Veronica Rossi
Iscrizione
> Soci ARIR:
ed Enti pubblici:
ed Enti privati:
accreditamento
Nazionale ECM per
del Fisioterapista e Medico
Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi alla palliazione
Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015
Obiettivi
Con il termine “malattie neuromuscolari” (NMD) si indica una
serie di patologie, su base genetica o acquisita, caratterizzate
da alterazioni strutturali e funzionali a livello dell’unità motrice. Esse costituiscono un gruppo di affezioni che possono
avere il loro esordio in qualunque momento della vita con
evoluzione il più delle volte cronica, comportando gradi
variabili di disabilità, che interessano in particolar modo il
movimento e la capacità respiratoria.
In questa giornata-convegno AIFI/ARIR sulla gestione del
paziente NMD si vuole far luce sugli aspetti di “best practice”
che permettono una presa in carico globale del paziente ed
un rallentamento della perdita di funzioni: dallo stretching
muscolare al mantenimento delle abilità residue, dal
cammino all’utilizzo della carrozzina elettronica, dal respiro
spontaneo del paziente alla ventilazione meccanica non
invasiva ed invasiva, dalla normale comunicazione all’utilizzo
di sofisticati strumenti per la comunicazione aumentativa.
Il convegno fornirà elementi di valutazione e di trattamento
delle singole problematiche, chiarendo le indicazioni
utilizzate in pratica clinica e supportate dalla EBM.
Un evento da non perdere per sapersi orientare nella difficile
gestione di un paziente così complesso!
Orari
Docenti
In fase di definizione
Iscrizione
> Soci ARIR/AIFI:
ed Enti pubblici:
ed Enti privati:
39
Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’abc ai device di ultima generazione
Milano, 21 novembre 2015
Obiettivi
Come ogni anno l'Associazione organizza una giornata monotematica su un argomento di interesse generale, quest’anno
ARIR offre gratuitamente ai propri soci l’occasione di confronto, informazione e formazione ai nuovi devices di terapia
aerosolica a disposizione, al loro corretto utilizzo e gestione
nei pazienti affetti da patologie respiratorie acute e croniche.
L’aerosolterapia è una delle forme di cura più utilizzate nei
pazienti con patologie delle vie aeree superiori e inferiori di
ogni età.
La sua efficacia terapeutica dipende da una serie di fattori
che includono la corretta diagnosi, la scelta dei farmaci, l’efficienza del nebulizzatore, le modalità di inalazione e
gli aspetti educazionali. Nella giornata si affronterà dall’ABC
dell’aerosolterapia alle più recenti innovazioni tecnologiche
introdotte nei nebulizzatori che hanno notevolmente
migliorato l’efficienza nell’erogazione dei farmaci per via
inalatoria, offrendo una maggiore convenienza, una maggiore
semplicità d'uso ed un significativo aumento nell’erogazione
dei farmaci.
Iscrizione
Gratuita per soci ARIR e
studenti di tutte le edizioni
del Master di Fisioterapia e
Riabilitazione Respiratoria
ed Enti pubblici:
ed Enti privati:
La gestione dell’insufficienza respiratoria nel paziente neuromuscolare
Milano, 11-12 dicembre 2015
Obiettivi
Sotto la generica definizione di patologia neuromuscolare
vengono comprese patologie a diversa eziopatogenesi che
possono manifestarsi con molteplici quadri clinici. Molte di
queste malattie sono accomunate dal coinvolgimento dei
muscoli respiratori e quindi dalla presenza di alterazioni
della funzionalità respiratoria. Le manifestazioni cliniche e
funzionali conseguenti a questo coinvolgimento dipendono
dal tipo e dalla severità della compromissione, potendo variare
dal semplice deficit disventilatorio restrittivo asintomatico
all’insufficienza ventilatoria con alterazioni emogasanalitiche.
Sempre più frequentemente il Fisioterapista è chiamato a
valutare e a trattare le problematiche respiratorie di questi
pazienti, avendo oggi a disposizione strumenti diagnostici e
terapeutici tali da consentire un corretto inquadramento
clinico-funzionale ed un adeguato trattamento. In particolare,
l’introduzione nella pratica clinica della ventilazione, soprattutto con modalità non-invasiva, ha portato a un più efficace
controllo dell’insufficienza respiratoria e ha determinato un
miglioramento della prognosi di questi pazienti, ma ha
altresì posto all’attenzione l’importanza di un’adeguata ed
efficace clearance delle secrezioni tracheobronchiali.
In base a queste considerazioni il corso in oggetto si propone
di rendere omogenee le conoscenze sullo stato dell'arte della
fisiopatologia e riabilitazione respiratoria nel paziente neuromuscolare e di fornire competenze tecniche e modalità di
valutazione e operative rispondenti agli standards ottimali
riconosciuti nel settore.
40
Iscrizione
> Soci ARIR:
ed Enti pubblici:
ed Enti privati:
Informazioni generali
per la partecipazione alle iniziative ARIR
Segreteria Scientifica:
Segreteria Organizzativa:
Angela Bellofiore
Sara Mariani
Emilia Privitera
Martina Santambrogio
Victory Project Congressi Srl
[email protected]
Tel. 02 89053524
Fax 02 201395
Iscrizione
Attenzione
Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite
fax 02 201395 o e-mail [email protected] o iscriversi
dal sito www.arirassociazione.org, allegando copia dell’avvenuto pagamento, previo contatto con la segreteria organizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti.
Per informazioni rivolgersi a:
[email protected]
Tel. 02 89053524 - Fax 02 201395
Pagamento iscrizione
Il saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato entro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si
prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria
Organizzativa.
Nota bene: nella causale del versamento va specificato con
esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziativa cui il pagamento si riferisce.
Modalità di pagamento
Tramite bonifico bancario a favore di:
Bonifico bancario sul seguente conto corrente:
Conto corrente bancario 9340484 intestato a
Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano
IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484
L’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data
del bonifico di pagamento, pertanto si invita il partecipante a trasmettere tempestivamente alla Segreteria Organizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione
dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa
tramite email. Le iscrizioni in esubero, saranno (a discrezione del partecipante) considerate valide per il corso successivo. La
disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata
(escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla
Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di
inizio del corso.
Dipendenti di Enti Pubblici
Per le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emessa in assenza di IVA secondo l’art. 10 DPR 633/72 a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla
scheda di iscrizione e al bonifico bancario.
QUOTA DI PARTECIPAZIONE: la quota scontata è esclusivamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in regola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipazione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e
non al partecipante.
Fisioterapisti neolaureati
Per i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2013-14 o
2014-15 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio.
41
Scheda di iscrizione
Compilare la scheda in stampatello
SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamento
Victory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected]
(si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti)
Cognome.............................................................................................................. Nome.......................................................................................................................
Nato a................................................................................................................... il.............................................................................................................................
Socio ARIR  Socio AIPO 
Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ......................................................... Non Socio ARIR o AIPO 
Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ..............................
CAP................................................. Città....................................................................................................................................................... Prov. ..........................
Tel................................................................................ Fax......................................................................... Cell. . ............................................................................
E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) . .......................................................................................................................................
Codice fiscale
Partita IVA
Professione........................................................................................................... Specialità.................................................................................................................
Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a:....................................................................................................................................................................................
Via/piazza....................................................................................................................................................................................................... N. ..............................
CAP................................................. Città....................................................................................................................................................... Prov. ..........................
Partita IVA
Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta
dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse
spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.
In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € .............................................................................................................................................
EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a
Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484
Causale: Titolo corso e nome iscritto
Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di
organizzazione e gestione del Corso suddetto.
Data..................................................................................................................... Firma....................................................................................................................
Iscrizione al corso:

Fisioterapia respiratoria in cardiologia e cardiochirurgia
Milano, 15-16 maggio 2015

Tecniche di clearance delle vie aeree tramite utilizzo
di dispositivi oscillatori ad alta frequenza
Napoli, 5 giugno 2015

Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio
Nemi (Roma), 18-20 settembre 2015
42

Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi
alla palliazione
Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015

Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’abc ai device di ultima generazione
Milano, 21 novembre 2015

La gestione dell’insufficienza respiratoria nel paziente neuromuscolare
Milano, 11-12 dicembre 2015
Istruzioni per gli autori
La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori
scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cliniche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria.
Invio del Manoscritto
I manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo:
[email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo
[email protected].
I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da
una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato inviato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevimento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione
articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e
lettere al direttore.
Preparazione del Manoscritto
I manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive
numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il
manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave,
Testo e Bibliografia.
Pagina di Titolo
Nella prima pagina dovrà essere indicato:
Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di
appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed
e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni.
Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, strutturato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza massima di 250 parole.
Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle
norme dell’Index Medicus.
Pagine di Testo
Il testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati,
Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di
revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole.
Bibliografia
Le citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi
in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elencate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index
Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi:
Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault
JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic obstructive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax
1992;47:363-368.
Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto
due copie dello stesso.
Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET,
Torino, 1987:25-28.
Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopatologici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La
Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9.
Fonti internet
4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device
for Respiratory Therapists.
http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013.
Tabelle
Le tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono
essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella deve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La
legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni.
Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso
scritto dell’autore e dell’editore.
Figure
TTutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel
testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da
permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file
separato, formato .xls o .jpeg.
Statistica
È necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinteticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso.
Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e deviazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la mediana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e
presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali
(e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo
a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines
(www.equatornetwork.org).
Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni,
casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a strumentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato secondo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve
contenere più di 10 riferimenti bibliografici.
Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scientifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà superare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici.
Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbreviazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare
abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere
espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci.
Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revisori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del
lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di correzione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscritto entro sei settimane dall’invio.
Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finanziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmente comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver comportato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influito sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei potenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata
dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su apposito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo.
Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studio
Per ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specificare l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (istituzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono specificare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure
cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili.
Ai lettori
ARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per
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La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pubblicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera
di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio
della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.
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Anno VIII
Numero 29
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Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

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