Fac-simile istanza di partecipazione

Avviso pubblico per la fornitura e installazione di arredi e attrezzature per la sede dell'Urban Center a
fronte di concessione d'uso di spazi pubblicitari
Fac-simile Istanza di partecipazione
OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER LA FORNITURA E INSTALLAZIONE DI
ARREDI E ATTREZZATURE PER LA SEDE DELL'URBAN CENTER A FRONTE DI
CONCESSIONE D'USO DI SPAZI PUBBLICITARI. PRESTAZIONI OGGETTO DEL
CONTRATTO DI SPONSORIZZAZIONE (ART. 19 D.LGS. 18 APRILE 2016, N. 50) –
ISTANZA DI AMMISSIONE.
N.B.. da inserire debitamente compilata in modo leggibile nella BUSTA A)
La sottoscritta Ditta/Ente__________________________________________________
C.F. _______________________________________ P.IVA_______________________________
Con sede legale in _________________________________________________________________
Via/piazza _________________________________________ n. _____ cap.__________________
Con sede operativa in ______________________________________________________________
Via/piazza _________________________________________ n. _____ cap.__________________
Telefono __________________________________ mail __________________________________
PEC____________________________________________________________________________
Rappresentata da __________________________________________________________________
In qualità di (indicare la carica sociale) ________________________________________________
FA ISTANZA
Di ammissione alla sponsorizzazione tecnica in oggetto specificata. A tal fine, consapevole delle
sanzioni penali previste dal DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci ivi
indicate
DICHIARA
a) (ove pertinente) che la ditta risulta iscritta al Registro Unico delle Imprese presso la Camera
di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di _________________________n.
____________ codice attività ______________________________________________
b) che le generalità del Legale Rappresentate che sottoscrive la presente istanza sono le
seguenti:
Cognome e nome ………………………………………. luogo e data di nascita
……………………………………… carica ………………………………………………
c) di conoscere ed accettare tutte le condizioni che regolano il presente avviso;
d) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione generali dalle procedure di affidamento
previste dall’art. 80 del D.lgs 50/2016;
e) di impegnarsi ad eseguire direttamente la fornitura (alternativo alla lett. f)
f) di impegnarsi, in caso di assegnazione della sponsorizzazione, a portare a conoscenza
dell’amministrazione comunale tutti i dati che verranno richiesti, relativi alla/e ditta/e che
effettueranno le prestazioni, a pena di decadenza dall’assegnazione stessa;
g) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
Avviso pubblico per la fornitura e installazione di arredi e attrezzature per la sede dell'Urban Center a
fronte di concessione d'uso di spazi pubblicitari
Fac-simile Istanza di partecipazione
h) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni
affidate dalla stazione appaltante e non aver commesso errore grave nell’esercizio della
propria attività professionale;
i) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi
relativi al pagamento di imposte e tasse;
j) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di
contributi previdenziali e assistenziali;
k) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma
2, lett. c) del Dlgs 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la
pubblica amministrazione
l) di impegnarsi ad escludere in modo tassativo dai propri messaggi pubblicitari e dalle proprie
finalità qualsiasi elemento contenente:
 propaganda di natura politica, sindacale o religiosa;
 pubblicità diretta o collegata alla produzione e distribuzione di tabacco, alcoolici,
materiale pornografico o a sfondo sessuale;
 messaggi offensivi, incluse espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia, o
comunque lesive della dignità umana.
Trattamento dei dati e comunicazioni
Dichiara:
- di essere informato che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi
del T.U.196/2003 esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
- che intende ricevere comunicazione mediante PEC al seguente indirizzo di posta elettronica:
PEC _______________________________
Solo nel caso di mancata attivazione della posta elettronica certificata, il sottoscritto autorizza
l’invio delle comunicazioni mediante FAX al seguente numero:_______________________
Data ______________________________
Firma del legale rappresentate
_____________________________
Sottoscrizione non autenticata ma
corredata da fotocopia del documento
di identità del firmatario (artt. 38, c. 3 DPR 445/2000)