Pseudoaneurisma dell`arteria epatica, rara complicanza

Pseudoaneurisma dell’arteria epatica
Pseudoaneurisma dell’arteria epatica, rara complicanza
vascolare dell’ascesso amebico del fegato
Pseudoaneurysm of the hepatic artery, a rare complication of
an amebic liver abscess
D. Tacconi, L. Lapini, P. Giorni, S. Corradini, M. Caremani*
Divisione di Malattie Infettive, Ospedale San Donato, Arezzo, Italia
Indirizzo per corrispondenza. Dott. Marcello Caremani, via Montione, 102, 52100 Arezzo –
E-mail : [email protected]
Traduzione in italiano a cura Dott.ssa Giovanna Soglia
Sommario
Gli pseudoaneurismi dell’arteria epatica sono una complicanza molto rara degli ascessi epatici
amebici e da piogeni e la maggior parte vengono diagnosticati perché si complicano con emobilia.
Gli autori descrivono un caso di complicanza vascolare in un paziente affetto da ascesso amebico
del fegato diagnosticato e risolto senza la rottura nelle vie biliari.
Parole chiave : Ascesso Amebico; Pseudoaneurisma
Abstract
Hepatic artery pseudoaneurysm is a rare complication of amebic or pyogenic liver abscesses, and it
is generally diagnosed because of hemobilia due to rupture of the aneurysm into the biliary tract.
The authors describe a case of vascular complication in a patient affected by amebic liver abscess.
Pseudoaneurysm was diagnosed and resolved without hemobilia.
Key words: Amebiasis; Abscess; Pseudoaneurysm
Introduzione
L’amebiasi colpisce il 10% della popolazione mondiale ed è più comune nelle regioni tropicali e
subtropicali. L’ascesso epatico amebico è la più frequente manifestazione extraintestinale
dell’amebiasi e può complicarsi con la rottura nella pleura, nel pericardio e nel peritoneo [1,2].
Gli autori presentano un caso di ascesso epatico amebico in un paziente che ha sviluppato una rara
complicanza vascolare, cioè lo pseudoaneurisma dell’arteria epatica. L’ascesso amebico e lo
pseudoaneurisma si sono risolti dopo 3 aspirazioni percutanee ecoguidate in associazione a terapia
Pseudoaneurisma dell’arteria epatica
con metronidazolo, trattamenti che hanno portato alla risoluzione anatomica della lesione
aneurismatica.
Fig. 1a. Scansione obliqua sottocostale destra: nell'VIII
segmento epatico è presente una lesione focale. È
caratterizzata da aspetto ipoecogeno con contorni
irregolari e sfumati ed alterazione dell’arteria epatica che
appare dilatata con contorni ecogeni.
Fig. 1b,c. Lo studio Color Doppler dell’arteria epatica
mostra una lesione “a bandiera coreana” con un flusso
arterioso caotico all’analisi spettrale.
a
b
.
c
Presentazione del caso
Dopo un viaggio alle Baleari un giovane paziente di 31 anni ha sviluppato febbre, anoressia, tosse e
dolore in corrispondenza dell’emitorace di sinistra, della durata di 7 giorni. Il paziente ha firmato il
consenso informato e gli è stata garantita la tutela della privacy ed un appropriato utilizzo dei dati
personali in accordo alla legge in vigore.
L’esame obiettivo ha documentato una temperatura corporea superiore alla norma, ma il paziente
non era itterico. Il fegato era soffice ed omogeneo alla palpazione, ingrandito (il margine inferiore
superava di 3 cm il margine costale destro), dolente, in assenza di ascite o splenomegalia. Gli esami
neurologici, cardiovascolari e respiratori erano nella norma.
Gli esami di laboratorio mostravano livelli di emoglobina di 11.5 g/dl, conta leucocitaria 13000 con
il 68% di neutrofili. La velocità di eritrosedimentazione, la proteina C retativa (RCP) e la fosfatasi
alcalina (AP) erano elevate. Gli altri indici di funzionalità renale ed epatica erano nei limiti della
norma.
L’esame ecografico dell’addome ha mostrato epatomegalia con due lesioni focali ed una minima
soffusione pericardica (Fig. 1a). Una lesione, localizzata nel segmento VIII, delle dimensioni di 75
mm, appariva ipoecogena con margini irregolari e sfumati. L’altra lesione di mm 15 era anecogena
con cercine iperecogeno; l’esame color-Doppler mostrava un flusso arterioso caotico ed un aspetto
a “bandiera coreana” sospetto per aneurisma dell’arteria epatica (Fig. 1b,c). Il paziente è stato
sottoposto a tomografia computerizzata con mdc (TC) che ha evidenziato l’aneurisma dell’arteria
epatica e l’ascesso localizzato in corrispondenza dell’VIII segmento epatico (Fig. 2).
Successivamente l’ecocontrastografia epatica ha confermato un ascesso epatico ed una lesione
avascolare intorno alla dilatazione aneurismatica dell’arteria epatica (Fig. 3a,b).
Pseudoaneurisma dell’arteria epatica
Il paziente è stato sottoposto ad aspirazione ecoguidata dell’ascesso epatico; sono stati drenati 150
ml di pus denso del colore della pasta di acciughe. Il pus è risultato negativo all’esame diretto per
Entamoeba histolytica (Fig. 4).
L’emocoltura su campioni prelevati durante gli accessi febbrili è risultata negativa, la sierologia
amebica (enzyme-linked immunosorbent) era 1:1024. I reperti ecografici in associazione alla
sierologia sono stati considerati suggestivi di ascesso epatico amebico.
Al paziente sono stati somministrati per via endovenosa 500 mg di metronidazolo ogni 8 ore ed è
stato sottoposto a 3 aspirazioni percutanee dell’ascesso durante le quali sono stati drenati 70 e 30 ml
di pus rispettivamente. La cavità ascessuale è stata bonificata con 50 ml di Metronidazolo. Questo
trattamento ha fatto in modo che i sintomi scomparissero in 72 ore e dopo 15 giorni il volume
dell’ascesso epatico si riducesse (25 mm di diametro al primo esame), portando alla risoluzione
anatomica in 60 giorni.
Dopo una terapia di 15 giorni il color Doppler mostrava una riduzione di diametro della lesione
aneurismatica con scomparsa dell’aspetto a bandiera coreana e del flusso arterioso caotico (Fig. 5).
L’ecocontrastografia effettuata dopo 15 giorni di terapia ha documentato una riduzione dell’area
avascolare intorno all’arteria epatica, con scomparsa della stessa dopo 2 mesi.
Fig. 2. La TC con mdc mostra la presenza di
un aneurisma dell’arteria epatica
Fig. 3a. Scansione obliqua
sottocostale destra 30 secondi
dopo l’infusione di 2.4 ml di
SonoVue. L’arteria epatica è
intensamente contrastata, ed è
circondata da un’area avascolare
dovuta a una lesione necrotica
perivascolare.
Fig. 3b. La lesione anecogena è
ben evidente, causata da un
ascesso
epatico
avascolare
localizzato nell’VIII segmento.
Pseudoaneurisma dell’arteria epatica
Discussione
L’amebiasi ha un’elevata prevalenza nelle regioni tropicali e subtropicali, dove colpisce il 50%
della popolazione causando 40,000 morti all’anno. In Europa ed in Nord America l’incidenza sta
aumentando a causa dei viaggi in paesi a rischio e sono riportati in letteratura casi sporadici e
piccole epidemie in comunità chiuse [1]. L’amebiasi gastrointestinale causa ascessi epatici nel 2%15% dei casi, ma solo il 20% di questi ricorda un episodio dissenterico. Le complicanze
dell’ascesso epatico amebico possono essere diffuse e coinvolgere qualunque parte del corpo. Le
complicanze possono essere divise in generali (lesioni cerebrali, renali, miocardiche,
coinvolgimento cutaneo ed oculare, coma epatico, scompenso epato-renale), locali (rottura in
peritoneo, nelle pleura e nel pericardio, ascesso diaframmatico o sottodiaframmatico, mediastinite,
ascesso miocardio e complicanze vascolari), complicanze di lesioni silenti e complicanze iatrogene
[2]. La diagnosi precoce delle complicanze è importante allo scopo di ridurre la morbilità e la
mortalità. La più frequente complicanza dell’ascesso amebico epatico è la rottura negli spazi
pleurico e peritoneale, ma la complicanza più pericolosa è la rottura in pericardio.
L’ascesso amebico cronico è più frequente nei paesi sottosviluppati e può causare coinvolgimento
cutaneo e/o perforazione. Le complicanze vascolari riportate in letteratura sono la trombosi portale,
sovraepatica e cavale [3,4]. Nel suo passaggio in adiacenza al lobo epatico destro, la vena cava
inferiore può essere compressa e/o trombizzata da un ascesso adiacente, soprattutto se la lesione è
molto grande e la rottura di un ascesso epatico è stata riportata direttamente in cava. L’ostruzione e
la trombosi della vena porta e sovraepatiche sono considerate rare complicanze vascolari di ascessi
epatici amebici, come lo pseudoaneurisma dell’arteria epatica. Questa complicanza si verifica a
causa di un ascesso che si forma nel tessuto epatico peri-arterioso e/o a causa di un processo
infiammatorio della parete arteriosa.
Fig. 4. Scansione obliqua sottocostale destra:
aspirazione ecoguidata dell’ascesso epatico: l’ago
è stato introdotto nella lesione ascessuale
Fig. 5. Color Doppler, scansione obliqua sottocostale
destra: dopo 15 giorni di terapia l’arteria epatica mostra
un flusso normale ed il diametro dell’ascesso si è
ridotto (frecce).
La maggior parte degli pseudoaneurismi dell’arteria epatica in pazienti con ascessi amebici o da
piogeni sono diagnosticati per le complicanze ad essi legati, quali l’emobilia, dovuta alla rottura
dell’aneurisma nel tratto biliare [5,6].
Questo è il caso di una complicanza vascolare insorta in un paziente con ascesso amebico, ma lo
pseudoaneurisma è stato diagnosticato e risolto senza emobilia. Il color Doppler e la TC con mdc
Pseudoaneurisma dell’arteria epatica
hanno documentato l’aneurisma dell’arteria epatica, ma l’ecocontrastografia ha mostrato la lesione
ascessuale periarteriosa, permettendo la diagnosi di pseudoaneurisma. Il colorDoppler e
l’ecocontrastografia inoltre hanno confermato la completa risoluzione anatomica della lesione
vascolare epatica.
Conflitto di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Bibliografia
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