Intervento Dr. Massimo Molteni
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Intervento Dr. Massimo Molteni
TRA PRATICA CLINICA E RICERCA Gli strumenti evidence based in clinica tra problematicità e evidenze Massimo Molteni RGANIZZAZIONE ONDIALE ANITÀ • I disturbi mentali sono concettualmente equivalenti ai disturbi medici. • DSM e ICD definiscono categorie cliniche sulla base di «osservazioni comportamentali» Quali entità causali soggiacenti alla categoria clinica? Il ruolo della ricerca biomedica • Giudizio categoriale clinico Assessment clinico EBM → Distinguere chi necessita di intervento: ruolo del Policy maker Identificare idonei percorsi di cura (EBM) • Διά-γνωσις: comprensione attraverso sintomi, segni, dati oggettivi di uno «stato di malattia in essere» – Istantanea di uno stato dinamico • Le diagnosi psichiatriche – a differenza di altre tipologie diagnostiche mediche (es: neurologiche) – →inferenze derivate dal giudizio dei pazienti e dai comportamenti osservabili direttamente o da altri osservatori secondo criteri politetici: «approccio osservazionale» il difficile equilibrio tra «sensibilità e specificità» • La «qualità» della diagnosi in psichiatria: – attendibilità direttamente correlata alla formazione dei clinici e alle metodologie di valutazione utilizzate – validità metodologie di classificazione adottate (tassonomia) Criteri diagnostici validità/attendibilità • Validità del costrutto: indica quanto un sistema, un modello, una descrizione rappresentano o misurano effettivamente la realtà a cui si riferiscono → quali sono i sintomi «necessari» che definiscono uno stato patologico clinico? • Attendibilità (reliability): esprime il grado di concordanza delle diagnosi effettuate sullo stesso paziente da operatori diversi in modo indipendente, applicando i criteri diagnostici definiti: la attendibilità delle diagnosi è molto migliorata nei sistemi DSM grazie all’uso di interviste strutturate o check-list Sistema politetico/monotetico Sistema politetico (più coerente col modello ateoretico) – Tutti i criteri hanno lo stesso valore – Numero minimo di criteri che caratterizzano un disturbo Criteri di inclusione e di esclusione: soglia di inclusione con numero minimo di criteri necessari → Problemi aper1 • Eccesso di diagnosi → aumento del numero di criteri necessari • Come definire i sogge! che non rientrano nei criteri? → i quadri NAS Sistema monotetico • Uno o più criteri sono condizione necessaria per la diagnosi La psichiatria si separa dalla medicina, che usa di solito modelli monotetici DSM V sistema MISTO (categoriale/dimensionale) – (politetico/monotetico) Criteri diagnostici Sistema nomotetico/idiografico • L’approccio “nomotetico” (sistema DSM/ICD) cataloga i dati secondo categorie all’interno delle quali vengono collocati i pazienti: ogni paziente ha uno o più «etichette», «vere» tanto quanto il costrutto tassonomico è fondato. • L’approccio “idiografico” guarda ciò che è specifico di ogni singolo paziente (idios “unico”): la medicina narrativa, la valutazione funzionale descrivono «lo stato individuale», «la storia» di quel singolo paziente che è significativa «in sé», anche al di là della difformità dalla norma. → logiche cliniche e finalità molto differen1 SEGNALE Bioengineering and Medical Informatics Laboratory Grandezza fisica che varia nel tempo Y(t) SEGNALE BIOMEDICO: se la sorgente del segnale è un sistema biologico OBIETTIVO: Estrarre l’informazione che “viaggia” su questi segnali o sequenze di dati nel modo più congruo a seconda degli scopi che ci si è posti e delle caratteristiche del segnale stesso ACQUISIZIONE DEI SEGNALI BIOMEDICI Bioengineering and Medical Informatics Laboratory Sensore/ trasduttore Sorgente PRE-ELABORAZIONE Amplificazione Filtraggio Conversione A/D SEGNALE AMPIEZZA ECG 0,5-4 mV EMG 0,1-5 mV EEG 5-200 μV Elaborazione ed interpretazione Se il segnale è un comportamento Sorgente Osservatore Amplificazione Filtraggio Check-list/ Interviste strutturate Ampiezza Conners 0-3 Cbcl 0-3 Dawba - Ksads 0-1 Durata tempo osservazione Conversione A/D Punteggio Elaborazione ed interpretazione In an era of evidence-based practice, why are clinicians not typically engaged in Evidence-Based Assessment? • Much available evidence suggests that clinicians are not engaged in assessment practices consistent with EBA, including what is arguably the core component of EBA: use of standardized assessment tools with research support for their reliability and validity. • Unstructured clinical interview is the most common, and often the only, assessment method used (Anderson & Paulosky, 2004; Cashel, 2002) • This approach is prone to a number of biases undermining its accuracy (Angold & Fisher, 1999; Garb, 1998, 2005). • The results of unstructured clinical are less valid than the results of SDIs (Basco, et al., 2000; Jewell, Handwerk, Almquist, & Lucas, 2004; Tenney, Schotte, Denys, van Megen, & Westenberg, 2003). • Psychiatrists (> 55.3% to 83.3% - depending on the client’s problem area - ) says that they never use standardized assessment tools for case identification and severity measurement (Gilbody, House, & Sheldon, 2002) «Clinician attitudes toward standardized assessment tools» Interviste diagnostiche • Buone proprietà psicometriche • Maggiormente utilizzate da professionisti con più elevato livello di specializzazione e dagli psicologi: molto scettici soprattutto i clinici «front-line» • Interferiscono con il rapporto interpersonale • Necessaria adeguata formazione aggiuntiva • Richiedono troppo tempo • Scarsa praticità • Costose → rilu:anza ad affidare la decisione terapeu1ca alle risultanze dell’intervista • Nella pratica privata sono ancora meno utilizzate → meno valore a modelli EBM o di ricerca → sono il gold standard ma sono troppo «burdensome» Child Behavior Checklist nella valutazione clinica del bambino SCICA DOF Direct Observation Form YSR/11-18 Youth Self-Report Semistructured Clinical Interview for Children & Adolescent Età 6-18 CBCL/6-18 TRF/6-18 Teacher’s Report Form Child Behavior Checklist C-TRF/1½-5 YASR/18-30 Caregiver-Teacher Report Form Young Adult Self-Report Età 1½-5 CBCL/1½-5 Child Behavior Checklist Strumenti ASEBA Età 18-30 YABCL/18-30 Young Adult Behavior Checklist Età 6-18: CBCL/6-18, YSR/11-18, TRF/6-18 Fonte di informazione: CBCL/6-18 TRF/6-18 YSR/11-18 genitore insegnante ragazzo/a Cosa misurano: a) COMPETENZE SOCIALI b) PROBLEMI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI Item su tre livelli (0 = non vero; 1 = qualche volta; 2 = molto vero) Singoli comportamenti livelli Sindromi DSM correlate Problematicità globale periodo di tempo: (items) (scale sindromiche) (scale totali) CBCL e YSR presente/ultimi 6 mesi TRF presente/ ultimi 2 mesi. Competenze Sociali CBCL/6-18: Attività, Socialità, Scuola YSR/11-18: Attività, Socialità TRF/6-18: Prestazione Scolastica, Impegno, Comportamento Appropriato, Apprendimento, Felicità Scale Sindromiche Internalizzazione Ansia/Depressione Ritiro/Depressione Lamentele Somatiche Esternalizzazione Comportamento di Trasgressione delle Regole Comportamento Aggressivo Problemi Sociali Problemi di Pensiero Problemi Attentivi Totale: somma di tutti gli item che compongono le scale Scale Dsm-oriented • • • • • • Problemi Affettivi (Distimia + Depressione Maggiore) Problemi d’Ansia (GAD + SAD + Fobia) Problemi Somatici (Somatizzazione e Somatoformi) Problemi Deficit dell’Attenzione/Iperattività (Tipi: Iperattivo/Impulsivo e Inattentivo) Problemi Oppositivo-Provocatorio Problemi della Condotta Profilo di valutazione vengono riportati i punteggi grezzi, i punteggi T e i percentili per le scale sulle Competenze e sui Problemi Comportamentali e per quelle DSM-oriented. I VANTAGGI E DELL’UTILIZZO DELLA CBCL VANTAGGI: 1. - Hanno molteplici applicazioni: Screening soggetti a rischio (scuola, comunità) Monitorare i sintomi nei giovani ad “alto rischio” Assicurare la selezione di soggetti omogenei per la ricerca Valutare l’efficacia degli interventi 2. Possono assicurare una copertura sistematica dei comportamenti, riducendo così la variabilità nella raccolta dei dati 3. Forniscono un’informazione quantificabile in merito alla presenza, frequenza e severità del comportamento problematico e dei sintomi 4. Permettono il confronto dell’individuo: con sé stesso (attraverso somministrazioni multiple); con i pari in circostanze simili; – con la popolazione generale. 5. Possono rilevare comportamenti difficili da osservare (come le compulsioni o il rubare) 6. Sono facili da valutare e interpretare 7. Sono efficaci ed economici in termini di tempo, costi e personale 8. Non richiedono una preparazione specifica NON DIRETTIVE principio ordinatore dato dall’intervistatore; l’intervistato segue il proprio filone narrativo; INTERVISTE DIAGNOSTICHE possibilità di cogliere sfumature comportamentali ed elementi relazionali; alta soggettività. DIRETTIVE seguono uno schema precostituito; garantiscono uno standard valutativo e unità decisionale; maggiore obiettività e riproducibilità. STRUTTURATE L’intervistatore segue uno schema rigidamente definito e utilizzando termini prefissati Costello (1996) SEMI-STRUTTURATE L’intervistatore può porre le domande con le sue parole, ha uno schema-guida ma ha la facoltà di decidere se continuare ad indagare un’area o passare alla successiva BASATE SULL’INTERVISTATORE Angold (2001) Il concetto da esplorare viene definito attraverso una serie di possibili domande, l’intervistatore può formulare quelle che ritiene più utili per la raccolta di informazioni BASATE SULL’INTERVISTATO L’intervistatore segue uno schema senza interpretare le risposte date dall’intervistato INTERVISTE STRUTTURATE o BASATE SULL’INTERVISTATORE: Permettono di raccogliere informazioni dal bambino o dai genitori su vari aspetti del funzionamento e sulla salute mentale Possono essere somministrate da clinici, ricercatori, o da intervistatori addestrati Utilizzate soprattutto nella ricerca per esaminare i problemi mentali sia negli adulti che in età evolutiva Più attendibili rispetto alle interviste non-strutturate LIMITI • Permettono di differenziare tra i casi clinici e i controlli ma la distinzione tra i disturbi è meno chiaramente definita: → SENSIBILITA’ VS SPECIFICITA’ • Difficoltà nel distinguere tra i sintomi propri di un disturbo e quelli che sono “trasversali” a diversi disturbi • Variazioni anche minime nella formulazione delle frasi possono interferire significativamente con il risultato D A W B A EVELOPMENT ND ELLEING SSESSMENT Goodman, 1999 L’intervista DAWBA permette di fare una diagnosi corrente secondo il DSM IV e l’ICD 10 → è in rielaborazione per le diagnosi DSM V Fonti di informazione: genitori insegnanti ragazzi Intervista per i genitori di bambini dai 5 ai 17 anni Questionario per gli insegnanti Intervista per i giovani dagli 11 ai 17 anni STRENGTHS and DIFFICULTIES QUESTIONNAIRE SDQ Genitori (4-16 anni) Insegnanti (4-16 anni) Adolescente (11-16 anni) sintomi emotivi problemi della condotta 25 item iperattività/inattenzione problemi relazionali con i pari comportamento prosociale Struttura della intervista Introduzione Si spiega all’intervistato l’argomento che verrà affrontato nella sezione; Si chiede all’intervistato di rispondere confrontando il comportamento del bambino/ragazzo con quello dei suoi coetanei riferendosi alla quotidianità, senza tener presenti i giorni “eccezionali” Domanda di screening per verificare se l’intervistato presenta o meno la caratteristica distintiva per quel disturbo es. sezione riguardante la fobia sociale “Temi o eviti le situazioni sociali in cui c’è molta gente, quando devi fare conoscenze nuove oppure quando devi fare delle cose davanti agli altri?” l’intervistato risponde positivamente risponde negativamente Punteggio SDQ Sopra la soglia Si prosegue con le domande relative a quella sezione Sotto-soglia Si passa alla sezione successiva …proseguendo la sezione le domande riguardano: La presenza dei sintomi La gravità dei sintomi Durata ed esordio del disturbo Compromissione a livello familiare, sociale, lavorativo/scolastico DURANTE L’INTERVISTA L’INTERVISTATORE INSERISCE LE RISPOSTE IN UN DATABASE COMPUTERIZZATO IL DATABASE VIENE INVIATO ALL’AUTORE CHE PROVVEDE A CONVERTIRE I DATI GREZZI NEI REPORTS INERENTI I DIVERSI DISTURBI E A FORNIRE UNA DIAGNOSI COMPUTERIZZATA SECONDO I CRITERI DSM IV e ICD 10 IL CLINICO, ALLA LUCE DEI SINTOMI ELENCATI NEI REPORTS E DELLE RISPOSTE ALLE DOMANDE APERTE DECIDE QUALE DIAGNOSI ATTRIBUIRE AL SOGGETTO, CONFERMANDO O MENO LA DIAGNOSI COMPUTERIZZATA La validità e l’attendibilità della DAWBA sono state confermate da numerosi studi • significative differenze nella prevalenza dei disturbi psichiatrici nei campioni clinici e in quelli non clinici valutati attraverso la DAWBA (Goodman et al., 2000); • nei campioni clinici esiste un buon accordo tra la diagnosi clinica e la diagnosi ricavata dalla DAWBA (Goodman et al., 2000); • quando vengono utilizzati valutatori esterni, le informazioni ricavate sono in linea con quelle derivate dalla DAWBA per quanto riguarda la capacità dello strumento di differenziare tra campioni clinici e non (Goodman et al., 2000; 2002); • buona concordanza tra valutatori diversi ( K di Cohen: 0.7 ; Goodman et al., 1996). Marcel Aebi, Christine Kuhn, Christa Winkler Metzke, Argyris Stringaris, Robert Goodman, Hans-Christoph Steinhausen Method The present study employed the DAWBA in a consecutive series of 270 new referrals to a large public child and adolescent psychiatric service in Zurich, Switzerland. ICD-10 based diagnoses were obtained from clinicians for all patients and reliability of DAWBA expert raters was calculated. Conclusion • Reliability of DAWBA expert diagnoses was very satisfactory • Agreement amounted to 77 versus 68 % for internalizing disorders and to 63 versus 71 % for externalizing disorders. • Access to DAWBA was more likely to prompt clinicians to add an extra diagnosis. • Professional background and degree of clinical experience did not affect diagnostic agreement • The inclusion of the DAWBA into the clinical assessment process had an impact on diagnostic decision-making regarding internalizing disorders but not regarding externalizing disorders AA C A P O F F I C I A L A C T I O N J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2008 Practice Parameter for Telepsychiatry With Children and Adolescents Technology has made it possible to increase access to health care using interactive communications. As psychiatry relies predominantly on conversation and observational skills, telepsychiatry provides a reasonable alternative to an office visit for patients who cannot readily access care, it can be combined with other electronic and computer-based technologies to provide innovative approaches to treatment. There is a need to identify best practices for telepsychiatric care • • • • • • • • • Sostenibilità Criteri di inclusione Infrastrutture necessarie Tecnologie idonee Gestione manageriale Indicatori di qualità e di outcome Parametri legali, consenso e assenso agli interventi Procedure per la prescrizione farmacologica Trasparenza nelle procedure con i familiari METODO • Genitori – insegnanti e ragazzi di eta’ superiore gli 11 anni hanno compilato la versione on-line della dawba • Tutti i 286 partecipanti hanno in seguitosvolto un assessment clinico presso il servizio psichiatrico norvegese • 4 clinici hanno valutato la dawba on-line RISULTATI • Le informazioni raccolte on-line sono pienamente utilizzabili per definire un processo diagnostico senza un assessment clinico di routine • Il 25% dei pazienti ha avuto una diagnosi discordante tra assessment clinico e assessment on-line • Familiarita’ con alcune tipi di diagnosi da parte del clinico • Maggior utilizzo di criteri “broader” in clinica rispetto ai criteri piu’ stringenti in uso nella ricerca • Fattori extra clinici possono influenzare la diagnosi • Non emergono fattori specifici che influenzano la non concordanza: ulteriori ricerche sono necessarie per una ulteriore valutazione. Pediatri di Libera Scelta ASL Monza Brianza 105 totale pediatri abilitati nella Provincia MB 75 totale pediatri loggati alla CHAT Numero PLS anno 2010-2013 Anno 2010 2011 2012 2013 Pediatri 62 35 10 9 62 PLS invianti nel 2010 (PLS che hanno compilato almeno una chat) Dati al 19 marzo 2013 Chat 2010 Provincia MB (casi validi) Percentuali CHAT effettuate rispetto alla popolazione di riferimento Provincia Monza Brianza Analisi eseguite eliminando dati incompleti e duplicati Anno di nascita bambino Chat effettuate 2010 Nati Percentuali chat rispetto alla popolazione di riferimento Anno 2007 24 8222 0,3% Anno 2008 488 8230 5,9% Anno 2009 961 8453 11,4% Totale 1473* 24905 5,9% * Totale include solo i nati nel 2007,2008, 2009 Età media in mesi dei bambini al momento della compilazione della Chat Età chat in mesi M DS Min Max 18,5 4.7 6 77 Misura del valore di screening della CHAT Campione totale 1482 Gruppo a rischio 3 Diagnosi F84 Altre diagnosi 2 1 (?) Gruppo monitoraggio Gruppo non a rischio 18 1461 Diagnosi F84 Sconosciti anagrafe disabili 9 Diagnosi F84 Altre diagnosi 0 2 Sconosciti anagrafe disabili 16 Altre diagnosi 39 Sconosciti anagrafe disabili 1413 Misura del valore di screening della CHAT Sensibilità: capacità intrinseca di un test di screening di individuare in una popolazione di riferimento i bambini malati. Indica la proporzione dei bambini con disturbo identificati dalla chat. Specificità: indica la probabilità di avere un risultato negativo e non possedere realmente il disturbo. Valore predittivo positivo: esprime numericamente la preditività; indica la proporzione tra i bambini aventi il disturbo e le chat risultate positive. Chat 2010 MB Baird et al., 2000 * Baird et al., 2000 ** Sensibilità 3/11 27,3% 11/94 11,7% 10/19 10,6% Specificità 1473/1474 99,9% 16114/16141 99,8% 16169/16141 100% Valore predittivo positivo 2/3 66,7% 11/38 28,9% 10/12 83,3% *Al primo screening della Chat; ** Al secondo screening effettuato dopo un mese This study suggests that the e-PASS has potential for assisting in the diagnosis of mental health disorders and, in doing so, facilitating access to appropriate interventions among other benefits of identifying mental disorders Internet-based screening could also be followed up with clinician interviewing via videoconferencing or Web chat. Online assessment could also be complemented with mobilebased applications measuring in-the-moment symptoms via questionnaires or audiovisual cues (eg, speech and body language) of the respondent. → A hierarchical system commencing with brief online prescreening followed by an administration of relevant disorder-specific scales. An Internet-based diagnostic assessment program can produce diagnostic results that have high test-retest reliability and, at least for certain disorders, high criterion validity. Despite their potential psychometric limitations, these programs could be incorporated into traditional clinical practice alongside other imperfect assessment means (eg, unstructured interviewing) to broaden assessment information and improve overall diagnostic accuracy Conclusioni • La qualità della diagnosi clinica (EBM) non è nelle • • • • • priorità dei servizi clinici → maggior orientamento alla «care» I criteri diagnostici propri della ricerca – gold standard di riferimento – appaiono «restrittivi» nella pratica clinica La assenza di regole e di meccanismi amminisrativi che valorizzano il processo diagnostico effettuato attraverso strumenti dedicati rendono «fragile» il processo di cambiamento La necessità di formazione e di tempo dedicato sono «ostacoli oggettivi» La scarsa familiarità all’utilizzo di strumenti di telemedicina e la assenza di strumenti regolatori specifici rende ancora più complesso lo sviluppo di modalità innovative di assessment e di «care» Una modalità «mista», strumenti di screening strutturati e on-line combinati ad un assessment clinico, può avviare una virtuosa evoluzione nei servizi «pubblici», erogati a copertura universale