Allegato 1 - Modello dichiarazione integrativa

Organismo Pagatore ………..
DOMANDA UNICA DI PAGAMENTO
Reg. (UE) n. 1307/2013
Domanda trasmessa telematicamente
Codice
CAMPAGNA 2015
Sigla Prov
Prog. Ufficio
Codice operatore
Comunicazione dei capi richiesti a premio ai sensi degli artt. 20, 21 e22 del DM 18 novembre 2014 n. 6513
ALLEGATO alla Domanda Unica n.
QUADRO A - DATI IDENTIFICATIVI DELL'AZIENDA
SEZ. I - DATI IDENTIFICATIVI DELL'AZIENDA
RICHIEDENTE
CUAA (CODICE FISCALE)
PARTITA IVA
COGNOME O RAGIONE SOCIALE
DATA DI NASCITA
giornomese
SESSO
M F
Barrare se ditta individuale
NOME
COMUNE DI NASCITA
PROV.
anno
INTESTAZIONE DELLA PARTIVA IVA (solo per le ditte individuali)
CELLULARE
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA
CERTIFICATA (PEC)
@
RESIDENZA O SEDE LEGALE
TELEFONO
PREFISSO
NUMERO
INDIRIZZO E NUMERO CIVICO
COD. ISTAT COMUNE
Prov.
PROV.
C.A.P.
Comune
RAPPRESENTANTE
LEGALE
CODICE
FISCALE
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
giornomese
anno
SESSO
M F
COMUNE DI NASCITA
PROV.
CUAA
NUMERO DOMANDA
QUADRO B - Elenco dei capi richiesti a premio accoppiato per il settore latte
SEZ. I - VACCHE DA LATTE - art. 20, commi 1 e 4, del DM 18 novembre 2014 n. 6513
Sel.
Codice capo
razza
Codice allevamento
Allevamento zone
montane (X)
Si precisa che ai fini dell'ammissibilttà all'aiuto l'azienda deve rispettare i parametri di qualità della produzione di cui all'art. 5 del DM 12 maggio 2015 n. 1566
SEZ. II - BUFALE DA LATTE - art. 20, comma 7, del DM 18 novembre 2014 n. 6513
Sel.
Codice capo
razza
Cocice allevamento
QUADRO C - Elenco dei capi richiesti a premio accoppiato per il settore carne
SEZ. I - VACCHE NUTRICI DA CARNE E A DUPLICE ATTITUDINE ISCRITTE AI LIBRI GENEALOGICI O REGISTRO ANAGRAFICO - art.21, commi 1 e 3, del DM 18 novembre 2014 n. 6513
razza
Sel
Codice allevamento
Piano IBR(X)
Codice capo
SEZ. II - CAPI BOVINI MACELLATI DI ETA' COMPRESA TRA I 12 E 24 MESI ALLEVATI PER ALMENO SEI MESI - art.21, commi 4 e 5 del DM 18 novembre 2014 n. 6513
sesso
Sel
data nascita
data inizio detenzione
data fine detenzione
data macellazione
Codice capo
Codice
allevamento
Capi allevati per
almeno dodici mesi
(X)
Altre maggiorazioni del premio base
Adesione a sistemi di qualità nazionale o regionale
Adesione a sistemi di etichettatura facoltativa riconosciuti
Capi macellati e certificati a denominazione di origine protetta o indicazione geografica protetta di cui al Reg. (UE) n. 1151/2012
QUADRO D - Elenco dei capi potenzialmente ammissibili richiesti a premio accoppiato per il settore carne ovina
SEZ. I - AGNELLE DA RIMONTA - art.22, comma 1, del DM 18 novembre 2014 n. 6513
Totale adulti per il calcolo della quota di rimonta:
Percentuale delle agnelle destinate alla riproduzione ammissibili al finanziamento:
Sel
Codice capo
sesso
data nascita
- 75% per gli allevamenti che non hanno raggiunto il risanamento dalla scrapie;
- 35% per gli allevamenti che hanno raggiunto il risanamento dalla scrapie;
CUAA
NUMERO DOMANDA
QUADRO E - SOTTOSCRIZIONE DICHIARAZIONE
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante:
dichiara di aver preso visone dell'informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003
autorizza il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria, ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o altra documentazione accessoria, per le
finalità istituzionali contenute nell’Informativa;
autorizza, altresì, la comunicazione ai soggetti elencati nella Informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento.
E' a conoscenza dei requisiti di ammissibilità all'aiuto previsti dalla regolamentazione UE e dalla normativa nazionale e conferma quanto già dichiarato in fase di presentazione della
domanda unica.
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE:
Fatto a:
il:
NON COMPILARE IL RIQUADRO SOTTOSTANTE IN CASO DI DICHIARAZIONE SOTTOSCRITTA CON FIRMA DIGITALE
ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO:
(di cui si richiede fotocopia in allegato alla domanda)
Tipo documento:
N°
Data scadenza:
IN FEDE
Firma del richiedente o del rappresentante legale
◄