consenso informato al trattamento con immunoglobuline umane

Progetto
“OSPEDALE CULTURALMENTE COMPETENTE, ASSOCIAZIONI, MEDIATORI CULTURALI: SINERGIE PER L’ACCESSO AI SERVIZI E
PER L’INTEGRAZIONE DEI MIGRANTI”co-finanziato dal Fondo Europeo per l’Integrazione di cittadini di paesi terzi e dal Ministero dell’InternoDipartimento per le Libertà Civili e l’Immigrazione (Azione 6, Programma Annuale 2012, Codice progetto: 2012/ FEI/PROG-103656)
Projekti
“SPITALI KOMPETENT NË LIDHJE ME KULTURAT, SHOQATAT, NDËRMJETËSUESIT KULTURORË:
BASHKËVEPRIME PËR AKSES NË SHËRBIMET DHE PËR INTEGRIMIN E EMIGRANTËVE”
i bashkë –financuar nga Fondi Evropian për Integrimin e qytetarëve nga vendet e treta dhe nga Ministria
e Brendshme - Departamenti për Liritë Qytetare dhe Emigracionin (Aksioni 6, Programi Vjetor 2012, Kodi i projektit: 2012/ FEI/PROG-103656)
CONSENSO INFORMATO
AL TRATTAMENTO CON IMMUNOGLOBULINE UMANE
AUTORIZIM NË LIDHJE ME INFORMIMIN PËR
TRAJTIMIN ME TRASFUZION IMONUGLOBULINE
La sottoscritta…………………………………………………………………………………….
nata a………………………………………………………………….il………………………
dichiara di essere stata informata dal Dott…………………………………….......sul perché vengono
date a un paziente le sostanze chiamate ‘immunoglobuline umane anti-D’ e cioè per prevenire la
malattia di incompatibilità del fattore del sangue Rh.
E nënshkruara ………………………………………lindur në……………………………………….
me datë…………………
deklaron se është informuar nga Doktor…………………………………………………………në
lidhje me arsyet se përse një pacienti i jepen substancat e quajtura “imunoglobulinë njerzore antiD”, të cilat shërbejnë për të parandaluar sëmundjen që lidhet me papajtueshmërinë e faktorit Rh të
grupit të gjakut.
Il prodotto viene dato con una iniezione nel gluteo o nel braccio (intramuscolo) e derivare dal
plasma, cioè una parte del sangue umano. Per ridurre il rischio di trasmettere con questo prodotto
alcuni virus che possono essere presenti nel plasma umano, è stato utilizzato uno specifico
procedimento (inattivazione dei virus). Inoltre, sul prodotto viene sempre eseguito il test per
verificare se è presente il virus dell’epatite B, dell’epatite C e del virus HIV. In questo caso il
prodotto viene scartato.
Dhënia e këtij produkti kryhet nëpërmjet injeksionit në vithe ose në krah (brëndamuscolor) e
përbërja e këtij ilaçi rrjedh nga plasma, pra të një pjese të gjakut të njeriut. Për të kufizuar rrezikun e
trasmetimit nëpërmjet këtij produkti të disa viruseve që mund të jenë të pranishëm në plazmën
njerzore, atij i kryhet më përpara një proçes specifik (çaktivizimi i virusit). Gjithashtu, këtij
produkti i kryhet gjithmone testimi për të kontrolluar nëse ndodhet i pranishëm në të virusi i
hepatitit B, i hepatitit C e virusi Hiv. Në raste të tilla produkti eliminohet.
Attualmente non sono noti casi di trasmissione di virus dando una sola volta ad un paziente
immunoglobuline anti-D. Non si può però escludere la possibilità di trasmissione di virus che al
momento non sono conosciuti e che quindi non possono essere osservati e trattati per renderli non
attivi.
Aktualisht nuk njihen raste trasmetimi të virusit nëse pacientit i kryhet vetëm një herë transfuzioni
me imonuglobulinë anti-D. Sidoqoftë nuk duhet të përjashtohet mundësia e trasmetimit të viruseve
që deri tani janë të panjohur e për rrjedhojë nuk mund të vëzhgohen e të studjohen për t’i kthyer në
jo veprues ata.
La sottoscritta, informata di quanto scritto sopra e pienamente consapevole che la Sua situazione
clinica richiede la terapia con IMMUNOGLOBULINE ANTI-D, sulla base delle informazioni
ottenute.
E nënshkruara, e informuar për gjithshka që është shkruar më lart dhe plotësisht e vetëdijshme që
gjendja e Saj klinike kërkon trajtimin sipas terapisë me IMMUNOGLOBULINE ANTI-D, duke u
bazuar në informacionet që i janë dhënë më parë.
Accetta (Acconsente)
Rifiuta
di essere sottoposta alla somministrazione del farmaco.
Firma della paziente………………………………………………………………………..
Firma del Medico…………………………………………………………………………….
Data…………………………………………………………………………………………..
Farmaco………………………………………………………………………………………
Lotto n………………………………………………………………………………………..
Pranon (Aprovon)
Refuzon
t’i nënshtrohet trajtimit mjekësor.
Firma e pacientit ………………………………………………………………………..
Firma e Mjekut …………………………………………………………………………….
Data …………………………………………………………………………………………..
Ilaçi …………………………………………………………………………………………..
Loto numër………………………………………………………………………………………..