La sorveglianza attiva per il g p carcinoma della prostata
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La sorveglianza attiva per il g p carcinoma della prostata
La sorveglianza attiva per il g p carcinoma della prostata Nicola Nicolai Urologia Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano Tumori Milano Issues • • • • • Esiste uno stato di malattia indolente? Cosa è la malattia a rischio molto basso Tendenza Di quale malattia facciamo diagnosi Quali trattamenti per la malattia in questa fase Issues • • • • • Esiste uno stato di malattia indolente? Cosa è la malattia a rischio molto basso Tendenza Di quale malattia facciamo diagnosi Quali trattamenti per la malattia in questa fase Termini Ó Ó Ó Ó Malattia indolente: malattia che rimane asintomatica se non trattata Minimal cancer (criteri di Stamey) dopo PR: CaP GPS ≤ 6 di volume ≤ 0 5 cc ≤ 6 di volume ≤ 0,5 cc Minimal cancer (criteri di Epstein) pre‐Rx: CaP GPS ≤ 6, PSA < 10 ng/ml, n°° bx + < 3, % di interessamento <50%, PSAD < 0,15 Malattia a basso rischio: malattia con un rischio basso di progressione (indip dal trattamento) basso di progressione (indip dal trattamento) 767 pts (55‐74 yrs old) recruited btw 1971 84 recruited btw 1971‐84. < 20% dei soggetti con GPS ≤ 6 muore di CaP Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20‐year outcomes following conservative management f y p of clinically localized prostate cancer. JAMA. 2005 May 4;293(17):2095‐101 A model of the natural A model of the natural history of screen‐ detected prostate cancer, and the effect of radical treatment on overall survival. ll i l Parker et Al, BJ Cancer 2006; 94(10):1361 1% of 15‐yr mortality from low grade sceen‐detected PCa 55‐74‐yrs old who elect conservative management who elect conservative management <1% absolute 15‐yr survival benefif of curative treatment Indicatori di malattia indolente Ó Ó Ó Ó Criteri anatomo‐patologici (Stamey) C it i t t l i i (St ) 8% degli uomini avranno una diagnosi di CaP 8% degli uomini avranno una diagnosi di CaP nella loro vita Analizzati 139 campioni di cistoprostatectomie l d per ca. vescica; 55 avevano CaP Solo l’8% aveva un volume di malattia > 0,5 cc Indicatori di malattia indolente Indicatori di malattia indolente Ó Ó Ó Ó Ó Ó Criteri che predicono la malattia indolente di Criteri che predicono la malattia indolente di Stamey (c. di Epstein) ≤ 2 prelievi positivi ≤ 50% di interessamento del frustolo ≤ 50% di interessamento del frustolo Gleason Pattern Score ≤ 3 + ≤ 3 PSA ≤ 10 ng/ml PSAD ≤ 0 15 PSAD ≤ 0,15 Termini Ó Ó Ó Ó Malattia indolente: malattia che rimane asintomatica se non trattata Minimal cancer (criteri di Stamey) dopo PR: CaP GPS ≤ 6 di volume ≤ 0 5 cc ≤ 6 di volume ≤ 0,5 cc Minimal cancer (criteri di Epstein) pre‐Rx: CaP GPS ≤ 6, PSA < 10 ng/ml, n°° bx + < 3, % di interessamento <50%, PSAD < 0,15 Malattia a basso rischio: malattia con un rischio basso di progressione (indip dal trattamento) basso di progressione (indip dal trattamento) JAMA 1998;280:967‐974 # 1872 Period 1989‐1997 d Intervention RP 888 Implant 218 EBRT 766 Category Features Biochemical PRO at 5 yrs Low T1c‐T2a 1992 TNM and T1c T2a 1992 TNM and PSA ≤ 10 ng/ml and GPS ≤ 3 + ≤ 3 < 25% < 25% Intermediate T2b 1992 TNM and/or PSA > 10 & ≤ 20 ng/ml and/or GPS 7 GPS = 7 25‐50% high T2c 1992 TNM and/or T2c 1992 TNM and/or PSA > 20 ng/ml and/or GPS ≥ 8 > 50% 50% Minimal cancer (Epstein‐Stamey) ( p y) • • – cT1 c –T2 a – GPS ≤ 3+3 = Malattia a rischio molto basso – ≤ 2 prelievi positivi 2 li i ii i – PSA t ≤ 10 ng/ml PSA t ≤ 10 ng/ml – PSA D ≤ 0,15 Linee guida ROL 2013 Categoria Criteri Rx standard Rx individualizzato RISCHIO MOLTO BASSO T1c e Gleason score ≤ 6 e PSA < 10 ng/mL e < 3 campioni positivi e ≤ 50 % positività di ogni campione e PSA Density < 0 0.15 15 ng/mL/g Sorveglianza Attiva sulla base di un protocollo validato Prostatectomia radicale Radioterapia esterna Brachiterapia esclusiva Vigile attesa RISCHIO BASSO T1b-2a e Gleason score ≤ 6 e PSA < 10 Prostatectomia radicale Radioterapia esterna (previa biopsia se T1b) Brachiterapia esclusiva (previa biopsia se T1b) Sorveglianza attiva sulla base di un protocollo validato Ormonoterapia con finalità citoriduttiva neoadiuvante alla radioterapia/brachiterapia Nota per il GdL ristretto: sostituire radioterapia/brachiterapia “radioterapia/brachiterapia” con “trattamenti radianti” ? Prostatectomia radicale con linfadenectomia estesa (linfonodi otturatori, iliaci interni ed esterni bilaterali) In pazienti non candidabili a terapia standard: - vigile attesa - HIFU - crioterapia - termoablazione con radiofrequenza Issues • • • • • Esiste uno stato di malattia indolente? Cosa è la malattia a rischio molto basso Tendenza Di quale malattia facciamo diagnosi Di quale malattia facciamo diagnosi Quali trattamenti per la malattia in questa fase Incidenza e mortalità: Italia Fonte: AIRTUM Working group. I tumori in Italia, rapporto 2009: I trend dei tumori negli anni duemila (1998‐2005). E&P, suppl. 1, 2009 Il progetto “Prostate cancer survival patients in Italy p g p y” Obi tti i Obiettivi: • descrivere le pratiche diagnostico‐terapeutiche per il tumore della prostata nella popolazione il d ll ll l i italiana e nel tempo (1996‐1999 vs 2005‐2007) p ( ) analizzare ed interpretare la diversa li di l di sopravvivenza per tumore della prostata in p p p Courtesy Dott. Annalisa Trama alcune popolazioni residenti in diverse regioni • Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area geografica nel tempo 12 T as s i d i in c id en z a s tan d a rd iz z ati 10 8 6 4 2 0 0 2 4 Courtesy Dott. Annalisa Trama 6 8 10 12 An n i * Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0‐99 anni 10,385 men from CaPSURE™ registry between 1990 and 2006 localized disease localized disease J Urol 2007;178;S14‐S19. J Urol 2007;178;S14‐S19. Issues • • • • • Esiste uno stato di malattia indolente? Cosa è la malattia a rischio molto basso Tendenza Di quale malattia facciamo diagnosi Quali trattamenti per la malattia in questa fase Cosa cerchiamo e cosa troviamo Malattia a basso rischio Minimal cancer Malattia indolente PSA e derivati PSA e derivati GPS Malattia indolente identificata att C Categoria T i T Altri parametri Indicatori imperfetti utilizzati per trovare un surrogato dell’obiettivo! 120,965 new diagnoses of PCa between 1989 and 2006. Age‐adjusted Age adjusted incidence rates increased from 63 to 104 per 100,000 person incidence rates increased from 63 to 104 per 100,000 person‐years years in this period. in this period. EEarly ‘90 l ‘90 increase of cT2 i f T2 ÆVisits (DRE)? Since 2001 increase of cT1 PSA screening? Issues • • • • • Esiste uno stato di malattia indolente? C Cosa è la malattia a rischio molto basso èl l tti i hi lt b Tendenza Di quale malattia facciamo diagnosi Quali trattamenti per la malattia in questa fase J Clin Oncol 2010 28 1117 1123 J Clin Oncol 2010;28:1117‐1123. Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) registry Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) registry 11,892 men analyzed 4.0% cryoablation 6.8% surveillance 14.4% Androgen Deprivation Therapy 49 9% prostatectomy 49.9% prostatectomy 11.6% external‐beam radiation 13.3% brachytherapy CAPRA Score: indice prognostico (+ alto è più grave è) J Clin Oncol 2010 28 1117 1123 J Clin Oncol 2010;28:1117‐1123. Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE) registry 11,892 men analyzed CAPRA Score: indice prognostico (+ alto è più grave è) La sorveglianza attiva Strategia osservazionale con intento radicale Abbiamo verificato Abbiamo verificato Sovradiagnosi (Overdiagnosis): Sovradiagnosi (Overdiagnosis): diagnosi clinica di una “malattia” diagnosi clinica di una malattia che, se non fosse stata rilevata, non che, se non fosse stata rilevata, non p g avrebbe portato a conseguenze sfavorevoli il soggetto portatore (inclusa la morte) • • M l tti “i d l t ” l Malattia “indolente”: la malattia l tti Sorveglianza attiva Sorveglianza attiva • • Programma di “trattamento con intento radicale” per malattie organo confinate a radicale per malattie organo confinate a prognosi particolarmente favorevole, atta ad evitare un sovratrattamento a buona parte dei i b d i p pazienti senza condizionarne la prognosi p g Prevede un monitoraggio periodico che include la ripetizione della biopsia l l ll b Sorveglianza attiva (2) Sorveglianza attiva (2) • • La sorveglianza attiva consiste in un ricontrollo dello stato e un monitoraggio del decorso di dello stato e un monitoraggio del decorso di malattia nell’attesa di intervenire con un trattamento con intento radicale se la malattia i di l l l i q dimostra caratteristiche diverse da quelle alla diagnosi. Criteri per il triggering: l – – – Comparsa di GS > 3 (upgrading) Comparsa di GS > 3 (upgrading) Aumento di volume (n.° bx positivo % coinvolgimento) (upsizing) i l i t )( i i ) Progressione del PSA (valore assoluto, cinetica) Principali differenze tra sorveglianza attiva Principali differenze tra sorveglianza attiva e vigile attesa Sorveglianza attiva (SA) Vigile attesa (WW) p Scopo Individualizzare il trattamento Evitare il trattamento Caratteristiche del tumore cT1-2; GPS ≤ 3+3; PSA ≤ 10 (15) ng/ml Qualsiasi cT e PSA; GPS ≤ 7 Monitoraggio PSA frequente Ripetizione biopsie PSA non f d fondamentale t l No re-biopsia IIndicazione di i all trattamento PSA DT b breve Upgrading/upsizing della malattia a bx Comparsa o C incipienza dei sintomi Timing della terapia Precoce Ritardata Obiettivo della terapia Radicale Palliativo Vantaggi SA • • z EEvitare gli effetti i li ff i collaterali di Rx Click to edit the outline text potenzialmente non format necessari Second Outline Level Mantenimento dello − Third Outline Level Third Outline Level standard di QoL Fourth Outline Outline Level − Eighth Outline Level Outline Level • • z z • per modificare gli stili del Rischio di perdere Ri hi difidi lid tili d l testo dello schema pp opportunità di cura Click to edit the outline text (progressione/metas format tasi)Second Outline Level Rischio di maggiore gg Level − Third Outline Level Third Outline complessità dei Fourth Outline t tt trattamenti ti l Level − Fifth Outline successivi (es. PR Level “nerve‐sparing”) − Sixth Outline A i tà Level Ansietà z • z Levell − Fifth Outline Level − Sixth Outline Level − Seventh Svantaggi SA Ninth Outline LevelFare clic z • − Seventh Quadrifecta of AS? Quadrifecta of AS? 1 ‐ Il ritardo terapeutico non compromette la prognosi i Definitive pathology a intervento di D fi iti th l i t t di p prostatectomia radicale dilazionata coerente tra i diversi protocolli e con quella ad early intervention 2 ‐ La SA è in grado effettivamente di segregare g g g pazienti che possono risparmiarsi gli effetti del trattamento Una proporzione significativa di trattamento Una proporzione significativa di pazienti rimane libero da trattamento a medio termine “Delaying the definitive treatment does not appear to increase the risk of cancer progression” Sorveglianza attiva: definitive pathology a Prostatectomia definitive pathology a Prostatectomia radicale N of Pts Organ confined SM+ Capsular penetration pN1 Klotz et al 2006 24 59% (also GPS 7) n.r. n.r. 8% Duffield et al 2009 48 65% (also GPS 7) 15% 35% 4.2% Eggener 2009 26 85% 8% 15% 4% v.d. Bergh et al 2010 69 nr 20.6% 11.8% 2-3% 110 (vs 348 PR) 73% (vs 85%) nr 22% (vs 14%) 2% (vs 0.3%) 0 3%) 33 (vs 278) 79% ( vs 90%) 18% (vs 12%) n.r. n.r. 74 (vs 148) 68% (77% LR) (vs 77%) 15% (vs 9%) n.r. 0% (?) 30 85% 20% 15% 0% (3 pts no LAD 3 n.r.)) LAD; 167 81% 24.5% n.r. 45pts: 0% 122: Nx Trock et al 2010 Dall’Era et al 2010 Cooperberg et al 2011 INT 2012 (i Bul (in B l et all BJU IInt)) Bul et al PRIAS 2012 Non effetti sfavorevoli delle prostatectomia dilazionata dopo periodo di SA ASRP: prostatectomia dopo SA Group 1: prostatectomia alla diagnosi per malattia con parametri idonei per SA Group 2: prostatectomia alla diagnosi per GPS 7 Satkunasivam R et al. J Urol 2013;190:91‐96 Non effetti sfavorevoli delle prostatectomia dilazionata dopo periodo di SA Hong SK et al. Eur Urol 2013 EURURO‐5237 19 patients (28.4%) had unfavorable histo “Most men will remain in Active Surveillance” Sorveglianza attiva: p p g Proporzione di pazienti che rimangono in protocollo Median ed a FU U (mos) A th Author Pts ts still st o on AS S (%) Roemeling 2006 41 71% 5-ys Khatami (Sweden) 2007 63 61% Dall’Era 2008 43 76% Van As 2008 22 73% Eggener 2009 29 92% Stattin 2010 120 nr Klotz 2010 82 51% 7-yr Soloway 2010 44 73% Adamy 2011 22 65% T Tosoian i 2011 32 66 2% 66.2% SIUrO PRIAS ITA (unpub) 2012 11 81% Ischia (PRIAS Australia) 2012 nr 62% 5-ys Bul (PRIAS, 2454 pts, submitted) 2012 19 68% 4-ys “Delaying the definitive treatment does not appear to increase the risk of cancer progression” SA: dati di sopravvivenza CS N of pts median age / fup (mos) CSS (%) Roemeling (Netherland) 2006 278 70 / 41 100 - 8yr Khatami (Sweden) 2007 270 64 / 63 100 Dall’Era 2008 321 63 / 43 100 Salvadurai 2013 471 66 / 68 99.6 Eggener 2009 262 64 / 29 100 Stattin 2010 1085 65 / 120 Klotz (Toronto) 2010 450 70 / 82 97.2 - 10yr Soloway (Miami) 2010 230 63 / 44 100 Adamy (MSKCC) 2011 238 64 / 22 100 Tosoian (JHU) 2011 769 66 / 32 100 454 66 / 37 100 INT 2013 99.3 - 10yr (99.6 / 98.2%:RP/RT) Ischia (PRIAS Australia) 2012 154 63/nas 100 Bul (PRIAS, unpub) 2012 2454 66 / 19 100 Thomsen 2013 167 65/41 Sorveglianza attiva: Drop Out “emotivo” Sorveglianza attiva: Drop Out emotivo AS drop out Anxiety 2009 1.6% ( (8/500) ) Eggener et al. 2009 5.3% (14/262) Bellardita et al. (INT PRIAS) 2012 1.6% ( (4/254) ) van den Bergh et al. INT 2012 1.7% ( (7/423) ) Sorveglianza attiva in Italia • Protocolli SA‐INT, PRIAS INT, PRIAS SIUrO PRIAS SIUrO Active Surveillance ‐ INT (425 pts) ( p ) Since March 2005 Since March 2005 AS INT protocol (SAINT) : 160 pts September 2007 ‐ p November 2009 PRIAS: 83 pts December 2009 ‐ January 2011 PRIAS SIUrO‐ITA : 182 pts Patients’ characteristics Median age 66 yrs (range 49‐78 yrs) Median time in AS: 20.6 mos (range 2‐103 mos) Median time to exit from AS:16.8 (range 2‐84 mos) Median follow up time: 35 6 mos (range 2 103 mos) Median follow‐up time: 35.6 mos (range 2‐103 mos) Rellative frequency y (%) 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 PSA PSA<10 7 Initial PSA 8 9 10 Clinical Stage (DRE) N of positive cores SAINT vs PRIAS‐INT (425 patients) 63% vs 50% at 3yr R. Valdagni, T. Rancati, et al, unpublished, 2012 R. Valdagni, T. Rancati, et al, unpublished, 2012 • Che cosa abbiamo Che cosa abbiamo Le lezioni del SPCG‐4, PIVOT p g imparato dagli studi di confronto Dataset All causes deaths All causes deaths RP 171 (47%) Obs 183 (50%) HR 0.88 (0.71‐1.08 p: 0.22 Nessuna differenza per: , , , g età, etnia, PS, istologia su mortalità globale (DAC) e mortalità (DAC) e mortalità malattia‐specifica (DPC) PCa deaths PC d h RP deaths 21(5.8%) Obs Deaths 31(8.4%) HR 0.63 (0.36‐1.09 p: 0.02 ( p DAC: DAC: PSA > 10 ng/ml (p: 0,04) High/Intermediate Vs Low (p: 0,07) Chirurgia Vs Osservazione: PSA < 10 ng/ml HR 1.03; CI: 0.79‐1.35) PSA ≥ 10 / l HR 0 67 CI 0 48 0 94 ( PSA ≥ 10 ng/ml HR 0.67; CI: 0.48‐0.94 (‐ 13,2%) Low risk & High risk: NS Intermediate risk HR 0.69; CI: 0.49‐0.98) DPC DPC: PSA > 10 ng/ml e categoria di rischio (p: 0,11) Chirurgia Vs Osservazione: g ( p ) PSA > 10 ng/ml (5.6% vs 12.8%, p: 0.02) high‐risk (9.1% vs 17.5%, p: 0.04) SPCG‐4: RP vs WW Bill‐Axelson A R et al. NEJM 2014;370:932‐42 < 65 years RR of DOD 0.45 23.2 years of FU WW (348) RP (247) Deaths 247 200 DOD 99 63 (RR 0.56) Mets 138 89 (RR 0.57) ADT 235 145Intermediate risk (RR 0.49) RR of DOD 0.38 Number Needed to Treat 8! Imparato? • • (PIVOT) A non farci illudere da risultati apparentemente favorevoli, ma derivati da un t t f li d i ti d p p campione sottodimensionato di pazienti di età mediamente elevata (SPCG 4) Ad essere cauti a pensare che il (SPCG‐4) Ad i h il ( ) , trattamento radicale (RP) non serva, e che esistano altri fattori da considerare (comparsa di metastasi necessità di OT) per valutare la di metastasi, necessità di OT) per valutare la bontà/efficacia di una scelta Nuovi protocolli: quali risposte? Nuovi protocolli: quali risposte? • • • • Nuova concezione dei parametri di ingresso Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole Ruolo della MRI nella diagnosi e nell’integrazione nell integrazione con la bx con la bx Nuovi protocolli: quali risposte? Nuovi protocolli: quali risposte? • • • • Nuova concezione dei parametri di ingresso Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole Ruolo della MRI nella diagnosi e nell’integrazione nell integrazione con la bx con la bx • • • Il 60% dei pazienti che ricevono una diagnosi da un p g programma di screening (Goteborg: 968 pz) ha malattia di rischio basso/molto basso. Circa la metà è arruolabile in un programma di SA Circa la metà è arruolabile in un programma di SA. La prognosi è particolarmente favorevole. Godtman RA et al. Eur Urol 2013;63:101‐107 The 10‐yr Kaplan‐Meier estimates OS: 81.1% treatment‐free survival 45.4% Failure‐free survival were: 86.4% hazard ratio for failure compared to very low‐risk tumours Low‐ 2.1 (p=0.09) 325 valuable RP specimens in current setting Lifetime risk of a diagnosis of PCa in a screening situation (ERSPC: q 4 yrs, 55 to 75 yrs old) was situation (ERSPC: q 4 yrs, 55 to 75 yrs old) was 130/1,000 men (13.0%) Lifetime risk of 64/1,000 men (6.4%) of clinically f k f / ( ) f l ll de ec ab e p os a e ca ce detectable prostate cancer. Thus, only 49.2% (64 of 130) would have been clinically detected. li i ll d d Using the rate of 49.2% for clinically significant Using the rate of 49.2% for clinically significant disease, regardless og stage anf grade, we found Nuovi protocolli: quali risposte? Nuovi protocolli: quali risposte? • • • • Nuova concezione dei parametri di ingresso Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole Ruolo della MRI nella diagnosi e nell’integrazione nell integrazione con la bx con la bx pazienti in SA (PRIAS) con una prima rebiopsia (reBx) dopo un FU mediano di 1,03 anni ultato reBx: favorevole (neg o low‐risk CaP) 594 (78.5%) riclassificazione 163 (21.5%) ssificazione associata a: numero di cores positivi iniziali (2 vs 1) (OR: 1.8; p = 0.002) PSA density più elevata (OR:2.1; p = 0.003) p ( ;p PSA‐DT < 3 a all’epoca della reBx (OR: 1.7; p = 0.0 Bul M et al. Predictors of Unfavourable Repeat Biopsy Results in Men Participating in a Prospective Active Surveillance Program. EUROPEAN UROLOGY 61 (2012) 370–377 riclassificazione include sia up‐grading che up‐sizing ue fenomeni sono associati a biomarcatori distinti: ue fenomeni sono associati a biomarcatori distinti: uazioni diverse! Upgrading predicted by Age (CV) Prostate volume > 60 cc Prostate volume > 60 cc PSA D (CV) Upsizing predicted by Age (CV) Max core containing cancer > 5% p No. of positive cores > 1 Nicolai N, Rancati T et al. unpublished Nuovi protocolli: quali risposte? Nuovi protocolli: quali risposte? • • • • Nuova concezione dei parametri di ingresso Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole Ruolo della MRI nella diagnosi e nell’integrazione nell integrazione con la bx con la bx T PSA, PSA ratio, [‐2]proPSA and AS Dati da John Hopkins su pts in SA: biomarkers serici in 167 pz al fine di predire la riclassificazione a biopsia l fi di di l i l ifi i bi i Presented by Trock ESO Active Surveillance PRIAS meeting Amsterdam January 2012 Analisi multivariata in 160 pazienti sottoposti al test PCA3 prima di prostatectomia radicale variable TV < 0.5 cc OR ECE p OR PCA3 ≤ 35 1 PCA > 35 PCA > 35 2 2 (1.02‐4.8) 2.2 (1 02 4 8) 0.04 0 04 1.6 1 6 (0.7‐3.8) (0 7 3 8) P 1 GPS ≤ 6 1 GPS > 6 2 (0.9‐4.6) < 1/3 +ve 1 bx 1 ≥≥ 1/3 +ve 1/3 +ve 7.8 7 8 (1‐61.2) (1‐61 2) bx R1 0 05 3.2 0.05 3 2 (1.3‐7.6) (1 3‐7 6) 02 0.2 0.1 OR GPS > 6 a PR P OR 1 1 2 4 (0.7‐3.8) 2.4 (0 7 3 8) 0.04 0 04 1 3 (0.6‐2.9) 1.3 (0 6 2 9) 1 1 2 (0.9‐4.5) 0.08 16.3 (4.6‐57.7) P 05 0.5 < 0.001 1 0 009 0.009 Durand et al BJUI 2012 doi:10.1111/j.1464‐410X.2011.10682.x 2 3 (0.8‐6.6) 2.3 (0 8‐6 6) 01 0.1 The Prolaris® Gene Signature The Prolaris Gene Signature • • • • • An RNA expression signature Measures cell cycle progression (CCP) genes Measures cell cycle progression (CCP) genes Assessment of the aggressiveness of a prostate gg p cancer tumor P Prognostic of disease progression ti f di i CCP score CCP score – – Based on expression profile of 31 predefined genes involved in the cell cycle developed in a previous study (plus 15 the cell cycle developed in a previous study (plus 15 housekeeping genes) E Expression profiles averaged on the across gene panel , after i fil d th l ft exclusion of genes with unstable expression in triplicates Nakanishi et al, Cancer 2007, 109:2432‐8 N=258 O’Brien et al, J Urol 2011, 186:1811‐7 Nuovi protocolli: quali risposte? Nuovi protocolli: quali risposte? • • • • Nuova concezione dei parametri di ingresso Individuazione dei pazienti con patologia sfavorevole Nuovi biomarkers di istologia sfavorevole Ruolo della MRI nella diagnosi e nell’integrazione nell integrazione con la bx con la bx Nakanishi et al, Cancer 2007, 109:2432‐8 N=258 O’Brien et al, J Urol 2011, 186:1811‐7 Risk calculator • • • • • • • • Seven Prostate Cancer Risk Calculators Risk Calculator 1 – the general health calculator is a starting point, looking at family history, age and any medical problems with urination any medical problems with urination. Risk Calculator 2 – the PSA risk calculator looks at the levels of prostate specific antigen (PSA) in patient’s blood to help predict whether further investigation is required. Risk calculator 3 predicts the chance of a positive sextant biopsy in a man who has never been Risk calculator 3 predicts the chance of a positive sextant biopsy in a man who has never been screened. Risk calculator 3 + DRE assessment predicts more accurately the chance of a positive sextant biopsy, compared to only assessing a patient’s PSA value (RC 2), but without the necessity of a TRUS. An additional feature is the prediction of a high grade or advanced prostate cancer additional feature is the prediction of a high grade or advanced prostate cancer. Risk calculator 4 offers an assessment of men who have previously had PSA screening, but have either had no biopsy or one that was negative. Risk calculator 4 + DRE provides additional information, without the necessity of a TRUS, for p , y , assessing men who have previously been screened, whether they have had a prior biopsy or not. It also predicts the chance of a positive outcome and whether that would be high grade or advanced. Risk calculator 5 calculates the chance of having indolent prostate cancer which may not require immediate treatment immediate treatment. Take Home Message 3. Active Surveillance: Radical Prostatectomy Findings Radical Prostatectomy Findings Radical prostatectomy findings after AS: “Delaying the definitive treatment does not appear to increase the risk of cancer progression” quite similar pathologic outcomes N of Pts Organ confined SM+ Capsular penetration pN1 Klotz et al 2006 24 59% (also GPS 7) n.r. n.r. 8% Duffield et al 2009 48 65% (also GPS 7) 15% 35% 4.2% Eggener 2009 26 85% 8% 15% 4% v.d. Bergh et al 2010 69 nr 20.6% 11.8% 2-3% Trock et al 2010 110 (vs 348 PR) 73% (vs 85%) nr 22% (vs 14%) 2% (vs 0.3%) Dall’Era et al 2010 33 (vs 278) 79% ( vs 90%) 18% (vs 12%) n.r. n.r. 74 (vs 148) 68% (77% LR) (vs 77%) 15% (vs 9%) n.r. 0% (?) 35 83% 0% 17% 0% (8 pts no LAD; 3 n.r.) 167 81% 24.5% n.r. 45pts: 0% 122: Nx n.r 13% n.r Cooperberg et al 2011 Valdagni et al 2013 (in Bul et al BJU Int) Bul et al PRIAS 2012 Salvadurai 2013 471 Active Surveillance Drop Out: Anxiety Active Surveillance Drop Out: Anxiety AS drop out Anxiety 2009 1.6% ( (8/500) ) Eggener et al. 2009 5.3% (14/262) Bellardita et al. (INT PRIAS) 2012 1.6% ( (4/254) ) Valdagni et al (SAINT+PRIAS) 2013 1.2% ( (7/454) ) van den Bergh et al. 50 pts in AS had MRI randomly h d d l Reviewed MRI lesion if diam > 10 mm or > 2 Lesions in a given sextant Path‐index lesions: cancer found In the same sextant by 2 different Bx series Multiparametric 3 Tesla MRI A – T2 imaging B DWI restriction B – DWI restriction C & D – CE MRI and perfusion E – Choline/citrate peaks inversion Mullins JK et al. BJUI 2013;111:1037–1045 Mullins JK et al. BJUI 2013;111:1037–1045 Prospective Study of Diagnostic Accuracy Comparing Prostate Cancer Detection by Transrectal Ultrasound–Guided Biopsy Versus Magnetic Resonance (MR) Imaging with Subsequent MR-guided Biopsy in Men Without Previous Prostate Biopsies Morgan R. Pokorny a, Maarten de Rooij b,c, Earl Duncan d, Fritz H. Schröder e, Robert Parkinson f, Jelle O. Barentsz b, Leslie C. Thompson a,d,* Pokorny MR et al. Eur Urol 2014 in press MRGB riduce la necessità di biopsia del 51%, riduce le diagnosi di malattia a basso grado dell’ 89% e incrementa la diagnosi di malattia di grado intermedio/alto del 17.7% 89% e incrementa la diagnosi di malattia di grado intermedio/alto del 17.7% NPV per malattia di grado intermedio alto con USGB: 71.9% NPV per malattia di grado intermedio alto con MRGB: 96.6% (Invest Radiol 2014;49: 165‐172) Aims: the role of 3‐T multiparametric MRI (MP‐MRI) and MR guided biopsy MRI (MP‐MRI) and MR guided biopsy (MRGB) in early risk restratification of patients on active surveillance at 3 and 12 12 months of follow‐up th f f ll Site and period: 4 centers: 2009‐2012 # 64 of 82 PSA (mean) 6.5 (5.99Y6.93) PSA D 0.1 ( (0.12Y0.14) ) Clinical stage T1c 76.6 (49/64) T2a 18 8 (12/64) 18.8 (12/64) T2b 3.1 (2/64) At 3 mos At 3 mos At 12 mos At 12 mos (Invest Radiol 2014;49: 165Y172) (Invest Radiol 2014;49: 165Y172) Main results Restratification: at 3 months 14% (9/64) at 12 months 10% (3/30) at 12 months 10% (3/30) PI‐RADS score 1‐2 NPV 84% (38/45) for any PCa NPV 100% (45/45) for GGP 4 or 5 PI RADS score ≥ 4 PI‐RADS score ≥ 4 sensitivity 92% (11/12) for GGP 4 or 5 upon MRGB sensitivity 92% (11/12) for GGP 4 or 5 upon MRGB. Conclusions MP‐MRI and MRGB in active surveillance may contribute in early identification of patients with GGP 4 or 5 containing cancers at 3 months of follow‐up. of follow up. If, during further follow‐up, a PI‐RADS score of 1 or 2 continues to have a negative predictive value for GGP 4 or 5 containing cancers, a PI‐RADS standardized reported MP MRI may be a promising tool for the se standardized reported MP‐MRI may be a promising tool for the se‐ lection of prostate cancer patients suitable for active surveillance. (Invest Radiol 2014;49: 165Y172) Conclusioni • • • • Non è pensabile di fermare il ricorso Non è pensabile di fermare il ricorso opportunistico al PSA e alla cascata diagnostica che porta al riscontro di CaP Buona parte dei riscontri attuali riguardano Buona parte dei riscontri attuali riguardano malattia a rischio molto basso/basso (la sovradiagnosi esiste) La sorveglianza attiva è un trattamento che La sorveglianza attiva è un trattamento che mantiene l’intento radicale È un’alternativa che deve attualmente essere considerata per evitare che alla sovradiagnosi considerata per evitare che alla sovradiagnosi segua comunque un sovratrattamento Conclusioni (cont) • • • • • Esistono limiti importanti di undersampling Esistono limiti importanti di undersampling Allo stato questi non si associano a differenze di patologia sfavorevole dopo PR L % di La % di pazienti che rimangono in SA è i ti h i i SA è variabile La CSS dei pazienti sfiora il 100% Nuove concezioni (riduzione del valore del volume tumorale) e strategie (mpMRI + volume tumorale) e strategie (mpMRI + MRGB) sono in evoluzione rispettivamente per i incrementare la proporzione dei pazienti l i d i i i candidabili e migliorare la selezione di quelli