requisiti clinico assistenziali

La documentazione
clinico - assistenziale:
criteri e standard
Il consenso informato
Dott. F.C. Gervasio – Dott.ssa P. Giordano
S.C. ORL AUDIOLOGIA E FONIATRIA U
Direttore Prof. R Albera
Definizione
CARTELLA CLINICA
• LESSICALE
L’incartamento o documentazione riguardante la malattia di una
persona ricoverata in una clinica o in un ospedale e contenente i
dati relativi all’esame clinico, alle ricerche diagnostiche espletate,
alla diagnosi formulata, alle cure istituite ed all’evoluzione della
malattia durante il periodo di degenza (Treccani 1994).
• PROFESSIONALE
Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le
informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un
paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Min. Sanità 1992).
The Medical record is the who, what, why, when and how of patient
care during hospitalization (Am. Hosp. Med. Record Association).
Requisiti
• Clinico-assistenziali
continuità assistenziale (documentazione di PS, documentazione
infermieristica, documentazione medica)
• Legali
• Sicurezza del paziente per prevenire eventi avversi
• Usabilità
facile, chiaro, orientato alla gestione dell'
assistenza con una visione
integrata delle professionalità coinvolte
• Propedeutici all'informatizzazione
nella prospettiva di una informatizzazione dello strumento si
definiscono quindi quelli che devono essere I requisiti dei quali è
necessario tenere conto nella fase di realizzazione
REQUISITI CLINICO ASSISTENZIALI
FINALITA'
:
-FACILITARE L'
ASSISTENZA AL PAZIENTE
-FORNIRE BASE INFORMATIVA PER SCELTE RAZIONALI ED
INTEGRAZIONE DI COMPETENZE POLIFUNZIONALI
-FAVORIRE IL MIGLIORAMENTO DELLE ATTIVITA'ASSISTENZIALI
-FONTE DI DATI A SCOPO DI RICERCA E DI EDUCAZIONE SANITARIA
-CONSENTIRE LA TUTELA DI INTERESSI LEGALI DEL PAZIENTE,
DELL'
OSPEDALE E DEGLI OPERATORI SANITARI
Requisiti clinico assistenziali
ANAMNESI
• Familiare
• Fisiologica
• Patologica remota
• Patologica prossima
Requisiti clinico assistenziali
ESAMI PRE-OPERATORI
Requisiti clinico assistenziali
ESAMI PRE-OPERATORI
• Livello di evidenza
Requisiti clinico assistenziali
ESAMI PRE-OPERATORI
• Grado di raccomandazione
Requisiti clinico assistenziali
ESAMI PRE-OPERATORI
SC ORL AUDIOLOGIA U
• Ematochimici
emocromo, PT, APTT, antitrombina,
sodio, potassio, glucosio, creatinina,
ALT, AST, Bil tot, Numero di Dibucaina, CHE
• ECG
• Visita Anestesiologica
• (RX
torace
esclusivamente
su
anestesiologica nel sospetto di patologia)
indicazione
• (consulenze
specialistiche
anestesiologica)
indicazione
su
Requisiti clinico assistenziali
CONSENSO INFORMATO
In Italia, qualunque trattamento sanitario, medico o
infermieristico, necessita del preventivo consenso del paziente;
è quindi il suo consenso informato che costituisce il fondamento
della liceità dell'
attività sanitaria, in assenza del quale l'
attività
stessa costituisce reato.
Requisiti clinico assistenziali
CONSENSO INFORMATO
Il presupposto fondamentale per la validità del consenso è una
adeguata informazione fornita dal medico al paziente per quanto
riguarda:
- natura della patologia
- indicazioni e caratteristiche dell’intervento
- risultati prevedibili
- eventuali alternative
- rischi e complicanze dei vari tipi di scelta
L’informazione deve essere: comprensibile - semplice - linguaggio
accessibile - personalizzata al livello culturale - serena - veritiera ma
ispirata a fiducia e speranza.
Il consenso fornito deve essere autentico: scelta personale,
autonoma, libera, convinta, non condizionata, responsabile,
possibilità di revoca del consenso.
Requisiti clinico assistenziali
CARTELLA CLINICA INFERMIERISTICA
•
E' la rappresentazione in forma scritta degli atti
compiuti dagli infermieri in relazione a una
determinata persona, dei rilievi effettuati sulla
medesima, delle informazioni raccolte, nonchè dei
dati
di
carattere
progettuale
inerenti
la
pianificazione dell'
intervento assistenziale di
competenza infermieristica e delle connesse
valutazioni.
•
La cartella infermieristica è strumento mediante cui
l’infermiere documenta il processo di assistenza
infermieristica in particolare la pianificazione
dell’assistenza e la sua attuazione.
Requisiti
• Clinico-assistenziali
continuità assistenziale (documentazione di PS, documentazione
infermieristica, documentazione medica)
• Legali
• Sicurezza del paziente per prevenire eventi avversi
• Usabilità
facile, chiaro, orientato alla gestione dell'
assistenza con una visione
integrata delle professionalità coinvolte
• Propedeutici all'informatizzazione
nella prospettiva di una informatizzazione dello strumento si
definiscono quindi quelli che devono essere I requisiti dei quali è
necessario tenere conto nella fase di realizzazione
REQUISITI LEGALI
LA CARTELLA CLINICA E'UN ATTO PUBBLICO DI
FEDE PRIVILEGIATA
REQUISITI LEGALI
-FALSO IDEOLOGICO:
ATTESTARE COSE FALSE
OMETTERE ANNOTAZIONI OBBLIGATORIE
-FALSO MATERIALE:
FALSIFICAZIONE DEL CONTENUTO
DOCUMENTO NON GENUINO
-OMISSIONE O RIFIUTO DI ATTI D'
UFFICIO
-RIVELAZIONE DI SEGRETO D'
UFFICIO
REQUISITI LEGALI
I FATTI DEVONO ESSERE ANNOTATI
CONTESTUALMENTE AL LORO VERIFICARSI
CASSAZIONE 9423/1983
Requisiti legali
CARTELLA CLINICA INFERMIERISTICA
Oggi si ritiene che la documentazione infermieristica, alla luce delle
ridefinizioni professionali e giuridiche avvenute in seno alla professione
infermieristica, può essere definita un atto pubblico, giacché fa parte
integrante della cartella clinica che da sempre è stata considerata da una
parte della dottrina, anche in accordo con numerose pronunce della Corte
di cassazione, un atto pubblico di fede privilegiata.
L’omesso rispetto delle relative prescrizioni per la compilazione cartella:
responsabilità disciplinare, violazione dell’obbligo di diligente
adempimento artt. 1218 c.c. (responsabilità del debitore) e 1176 c.c.
(diligenza nell’adempimento).
Art. 328 del C.P. Omissione d’atti d’ufficio - Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un
pubblico servizio , che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di
giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere
compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni….omissis….
Requisiti legali
CARTELLA CLINICA MEDICA
Valore legale
La cartella clinica rappresenta un vero e proprio atto pubblico la cui
compilazione:
a) se omessa, costituisce omissione di atti di ufficio;
b) se non veritiera, rappresenta un falso ideologico;
c) se postuma/posteriore al ricovero, è sinonimo di falso materiale.
Nelle strutture pubbliche del SSN la cartella clinica ha natura giuridica.
Art. 328 del C.P. Omissione d’atti d’ufficio - Il pubblico ufficiale o l'incaricato di un
pubblico servizio , che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di
giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere
compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni….omissis….
Requisiti legali
CARTELLA CLINICA MEDICA
Compilazione
È regolamentata da numerose Leggi e Decreti (es. DPR 761/79, Art.
63; DPCM 27/06/1986; Legge 42/99) nonché dal Codice di
Deontologia Medica (Art. 23). In sintesi, le regole di fondo sono così
riassumibili.
- La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti
clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al
loro verificarsi.
- Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore
documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui
viene trascritta e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante
la progressiva formazione del complesso documento, costituisce
falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità
del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione Sanitaria.
Requisiti
• Clinico-assistenziali
continuità assistenziale (documentazione di PS, documentazione
infermieristica, documentazione medica)
• Legali
• Sicurezza del paziente per prevenire eventi avversi
• Usabilità
facile, chiaro, orientato alla gestione dell'
assistenza con una visione
integrata delle professionalità coinvolte
• Propedeutici all'informatizzazione
nella prospettiva di una informatizzazione dello strumento si
definiscono quindi quelli che devono essere I requisiti dei quali è
necessario tenere conto nella fase di realizzazione
Sicurezza del paziente per
prevenire avventi avversi
La cartella clinica è il principale strumento per l'identificazione del
rischio clinico (eventi sentinella, eventi avversi, errori)
- analisi del rischio clinico: la revisione della documentazione porta ad
evidenziare la presenza di errori evitabili e danni misurabili
- prevenzione eventi avversi: allergie, barriere linguistiche, fragilità
- controllo del rischio clinico:
- tracciare la continuità terapeutico-assistenziale
- tracciare il percorso diagnostico terapeutico
- rilevare e descrivere il passaggio di informazioni
- rintracciare e responsabilizzare gli operatori
- verificare la chiarezza e veridicità dei contenuti
- effettuare rilevazioni a scopo scientifico-statistico e
medico-legale
- analizzare le cause di errore più diffuse
Sicurezza del paziente
Sala Operatoria
• 1. Check list di sala operatoria
• 2. Tracciabilità in sala operatoria
• 3. Verbale operatorio
• 4. Gestione risveglio e post-operatorio
• 5. Documentazione anestesiologica
1. Check list per la sicurezza in
sala operatoria
•
Periodo di preparazione all'intervento
- presenza consensi (chirurgico/anestesiologico)
- marcatura sito
- identificazione paziente
•
Controlli da effettuare durante l'intervento
- prima dell'induzione dell'anestesia – SIGN IN (identità pz, sito
marcato, pulsossimetro posizionato, difficoltà IOT, allergie...)
- prima dell'incisione chirurgica – TIME OUT (équipe al
completo, immagini diagnostiche, profilassi antibiotica,
sterilità...)
- prima che il paziente abbandoni la sala operatoria – SIGN
OUT (nome della procedura registrata, conteggio garze ed
aghi,
etichettatura
campione
anatomico,
profilassi
tromboembolismo...)
Requisiti di sicurezza del paziente
Identificazione del paziente
Fattori che contribuiscono agli errori legati alla non corretta
identificazione del paziente riguardano:
– Casi di emergenza (19%)
– Caratteristiche particolari del paziente (16%)
– Fretta nel realizzare una procedura (13%)
– Coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso
(13%)
– Realizzazione di più casi nella stessa seduta chirurgica
L'
identificazione corretta del paziente deve avvenire mediante
due controlli identificativi (es controllo nome sul braccialetoo,
nome sulla lista operatoria)
2. Scheda rintracciabilità materiale
sterilizzato
•
Vi si applicano le etichette provenienti dalle
confezioni dei dispositivi medico-chirurgici
utilizzati durante l'intervento
•
Viene archiviata con la documentazione clinica
del paziente
3. Atto operatorio
• Costituisce parte integrante della cartella clinica, nella quale deve
sempre essere compresa una copia completa del verbale
operatorio
• La tenuta del registro operatorio, documento costituito dall’insieme
numerato e progressivo dei singoli verbali degli atti operatori, è
obbligatoria e al pari della cartella clinica è qualificata come atto
pubblico
• I requisiti sostanziali del registro operatorio sono: la veridicità, la
completezza e la chiarezza
4. Gestione risveglio e postoperatorio
• Risveglio
pronto, ritardato, dolce, agitazione, dolore, tosse, brivido
• Assistenza post-intervento
monitoraggio post-operatorio: sat%O2, FC, PAO, FR, VAS
• Profilassi tromboembolismo
• Terapia antalgica
5. Documentazione anestesiologica
Durante la visita anestesiologica pre-operatoria il
medico
anestesista
compila
la
scheda
anestesiologica pre operatoria.
La scheda comprende:
• Anamnesi medica/chirurgica/anestesiologica
• Valutazione difficoltà all'
intubazione orotracheale
mallampati, distanza interincisiva, spazio mento-tiroideo (patil),
dentatura, collo, protrusione mascellare, protesi
• EO neurologico, polmonare, cardiaco, parametri vitali
(FC, SatO2%, PAO)
• Terapia in atto
• Dati rilevanti degli esami pre-operatori effettuati
Scheda anestesiologica
• Scores
- ASA I-V (rischio anestesiologico)
- MET (richiesta energetica per l'
attività fisica)
- NYAH (stadio di insufficienza cardiaca)
• Prescrizioni anestesiologiche, premedicazioni
• Consenso informato anestesiologico
Prima della visita anestesiologica viene consegnata al paziente una
scheda informativa nella quale vengono esaustivamente spiegate
le diverse tecniche anestesioloiche, la scelta del tipo di anestesia,
la preparazione pre-intervento, la gestione anestesiologica in sala
operatoria (prima, durante e dopo l'
intervento) e l'
analgesia postoperatoria
Scheda anestesiologica operatoria
Durante l'intervento viene
anestesiologica operatoria
• Monitoraggio
• Postura
• Accessi
• Tecnica di anestesia
• Vie aeree
• Ventilazione
compilata
la
scheda
Requisiti di sicurezza
Prevenzione errori di terapia
LA SCHEDA UNICA DI TERAPIA
La scheda unica di terapia (STU) è uno strumento che integra in
un unico documento tutte le informazioni sul processo
terapeutico del paziente ricoverato (Leape et al, 1998)
- facilita i medici ad effettuare la prescrizione scritta in modo chiaro
- evita passaggi di trascrizione tra la cartella medica e quella
infermieristica, risparmiando tempo ed errori di trascrizione
- consente di tener traccia su un unico documento dell’autore e di tutte
le operazioni effettuate sul processo di ogni intervento terapeutico
Requisiti
• Clinico-assistenziali
continuità assistenziale (documentazione di PS, documentazione
infermieristica, documentazione medica)
• Legali
• Sicurezza del paziente per prevenire eventi avversi
• Usabilità
facile, chiaro, orientato alla gestione dell'
assistenza con una visione
integrata delle professionalità coinvolte
• Propedeutici all'informatizzazione
nella prospettiva di una informatizzazione dello strumento si
definiscono quindi quelli che devono essere I requisiti dei quali è
necessario tenere conto nella fase di realizzazione
Requisiti di usabilità
PROGETTAZIONE DEL PROCESSO DI
LAVORO
Uno strumento può essere considerato usabile se
soddisfa 4 criteri
• Facile da apprendere e memorizzare
• Efficiente
• Permette di prevenire e o recuperare errori
• Soddisfa le aspettative
Requisiti
• Clinico-assistenziali
continuità assistenziale (documentazione di PS, documentazione
infermieristica, documentazione medica)
• Legali
• Sicurezza del paziente per prevenire eventi avversi
• Usabilità
facile, chiaro, orientato alla gestione dell'
assistenza con una visione
integrata delle professionalità coinvolte
• Propedeutici all'informatizzazione
nella prospettiva di una informatizzazione dello strumento si
definiscono quindi quelli che devono essere I requisiti dei quali è
necessario tenere conto nella fase di realizzazione
Requisiti propedeutici
all'informatizzazione
LA CARTELLA CLINICA ELETTRONICA
L’adozione di una CCE all’interno di un’organizzazione
sanitaria richiede necessariamente che l’infrastruttura
tecnologica consenta un’adeguata integrazione tra il
sistema di CCE e il sistema informativo aziendale nelle
sue componenti cliniche, amministrative e direzionali.
Le funzioni principali della CCE, riprendendo gli
standard di Joint Commission International sono:
- Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure
- Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure
erogate rispetto agli standard.
- Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione
operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano
diagnostico-terapeutico-assistenziale al fine di garantire continuità
assistenziale.
- Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche,
attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari,
valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali
nonché rispondere a esigenze di cost-accounting.
- Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei
medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le
attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili,
alla cronologia e alle modalità di esecuzione.
VALUTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
REQUISITI:
-CONTENUTO
-STRUTTURA
REQUISITI DI CONTENUTO
-TRACCIABILITA'
-CHIAREZZA
-ACCURATEZZA
-VERIDICITA'
-PERTINENZA
-COMPLETEZZA
REQUISITI DI STRUTTURA
APERTURA DEL RICOVERO
PROCESSO DI CURA
CHIUSURA DEL RICOVERO
DOCUMENTI ALLEGATI
Consenso informato
IL MINORE
Dalla nascita alla maggiore età, tranne i casi di
emancipazione e alcune altre situazioni specificatamente
previste dalla legge, gli atti relativi al minore per i quali è
necessaria la capacità di agire vengono compiuti dai
genitori in quanto titolari della potestà genitoriale (art. 316
c.c.), in comune accordo o dal tutore.
Se uno dei genitori non può esercitare la potestà a causa
di lontananza, di incapacità, o di altro impedimento, la
potestà è esercitata in modo esclusivo dall’altro genitore
(art. 317 c.c.).
Consenso informato
IL MINORE
In caso di minore al medico compete la decisione clinica che va
adottata solo dopo aver tenuto conto dell'
opinione di entrambi i
genitori e, ove possibile, la volontà del soggetto. In particolare,
secondo gli attuali orientamenti :
- prima dei 6-7 anni il bambino non può esprimere un consenso
autonomo
- tra i 7 e i 13 anni il bambino può essere coinvolto nel
consenso, anche se è necessario e prevale quello dei
genitori
- dopo i 14 anni il bambino dovrebbe essere prioritariamente
coinvolto anche se il consenso compete legalmente ai
genitori (art.2 cc con la maggiore età si acquisisce la
capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita
una età diversa).
Consenso informato
IL MINORE
• In caso di dissenso su questioni di particolare importanza
ciascuno dei genitori può ricorrere al giudice (Tribunale per i
Minorenni) indicando i provvedimenti che ritiene più idonei
• Se il padre e la madre rifiutano un trattamento, ma il figlio la
pensa diversamente, secondo la legge l'
intervento che non
riveste un carattere di urgenza deve essere rimandato finche'il
minore non avrà compiuto i 18 anni
•
Figli minori di genitori non coniugati
- in generale nel nostro ordinamento (art. 317 c.c.) la potestà
spetta al genitore che ha riconosciuto il figlio naturale.
- tuttavia, se il riconoscimento del figlio naturale è fatto da
entrambi i genitori, l’esercizio della potestà spetterà ad
entrambi congiuntamente.
Consenso informato
IL MINORE
• Figli minori di genitori separati o divorziati
Dal 10 marzo 2006 (legge 54/2006 e in precedenza legge 149/2001)
è entrata in vigore la legge sull’affidamento condiviso: la nuova
normativa prevede l’affidamento esclusivo del minore ad uno solo
dei genitori come ipotesi residuale ed eccezionale
- in caso di affidamento condiviso il consenso alle cure può
essere validamente prestato da entrambi i genitori
congiuntamente o disgiuntamente, avendo essi la piena
potestà genitoriale; le decisioni di maggiore interesse per i
figli, tra cui quelle riguardanti la salute, devono essere
assunte di comune accordo dai genitori ed in caso di
contrasto la decisione è rimessa al Giudice
- in caso di affidamento esclusivo ad uno solo dei genitori, il
consenso alle cure dovrà essere prestato dal genitore
affidatario, fermo restando che è opportuno coinvolgere
nell’acquisizione del consenso alle cure del minore anche il
genitore separato o divorziato non affidatari
Consenso informato
IL MINORE
•
Figli di genitori deceduti o che non possono esercitare la
potestà
In questo caso si apre d’ufficio la tutela: il Tribunale per i Minorenni
nomina un tutore ed è a costui che deve essere richiesto il
consenso alle cure da eseguirsi sul minore (art. 343 c.c.).
Grazie dell'
attenzione