prevenzione, diagnosi e trattamento nella pratica ambulatoriale

Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
Dr. Sergio Scarpa
Coordinamento Allergologia e Immunologia Clinica
Azienda AUSL Parma
Lo Shock anafilattico:
prevenzione, diagnosi e trattamento nella pratica
ambulatoriale
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
•
Le allergie “respiratorie”: Dalla rinocongiuntivite all’asma
bronchiale allergica. Ovvero le malattie allergiche come
espressione della sensibilizzazione sistemica immunitaria
•
Lo Shock anafilattico: prevenzione, diagnosi e trattamento
nella pratica ambulatoriale
•
Le allergie/ intolleranze alimentari: Problematiche
diagnostiche e terapeutiche e loro evidenza scientifica nella
pratica clinica del MMG e dello specialista
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
S H O C K A N A F IL A T T IC O :
D E F IN I Z I O N E
S in d r o m e c lin ic a g r a v e , r e v e r s ib ile o ir r e v e r s ib ile , c a u s a ta d a e s p o s iz i o n e
a d a lle r g e n i d iv e r s i, in s o g g e tti p r e c e d e n te m e n te s e n s ib iliz z a ti a lla s te s s a s o s ta n z a
N e llo S h o c k a n a f ila ttic o s o n o in c a u s a im m u n o r e a z io n i I g E m e d ia te ,
c o n lib e r a z io n e m a s s iv a e d u b iq u ita r ia d i m e d ia to r i c h im ic i v a s o a tti v i o a ttiv i
s u lla m u s c o la tu r a lis c ia : is ta m in a , p r o te a s i n e u tr e , p r o s ta g la n d in e , le u c o tr ie n i,
tr o m b o s s a n o
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Le Malattie Allergiche
R E A Z IO N I A N A F IL A T T O ID I
S i d istin g u o n o d a lle re a z io n i a n a fila ttic h e p ro p ria m e n te d e tte p e rc h é
n o n s o n o c o in v o lti m e c c a n ism i im m u n o lo g ic i. N o n s o n o m e d ia te d a lle Ig E .
N o n è n e c e ssaria la se n sib iliz za z io n e p re v e n tiv a a ll’a g e n te re sp o n sa b ile .
L a p re se n z a d i terre n o a to p ic o , la v e lo c ità d i in ie z io n e , la d o se d e lla so sta n z a
e /o la su a o s m o la rità fa lic ite re b b e ro la lib e ra z io n e d ire tta d i ista m in a d a i m a sto c iti
e b a so fili
F a tto ri sc a te n a n ti
•F A R M A C I: A n a lg e sic i e a n tiin fia m m a to ri (A S A , F A N S )
M e z z i d i c o n tra sto io d a ti, a n e ste tic i lo c a li, a n e ste tic i g e n e ra li (tio p e n to n e , p ro p o fo l),
G a m m a g lo b u lin e e .v .
•A L IM E N T I: C ro sta c e i, c io c c o la to , fru tti d i m a re
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Le Malattie Allergiche
S H O C K A N A F IL A T T IC O
E Z IO L O G IA
•F A R M A C I: P e n ic illin a e d a ltri a n tib io tic i (b e ta la tta m ic i p re va le n te m e n te ),
fa rm a c i c on lu n g h e c a te n e p olip e p tid ic h e (c ortic o trop in a , A C T H n a tura le o
sin te tic o , in su lin a , m iorila ssa n ti, sie ri, v a c c in i)
•A L IM E N T I: p rote in e d e l la tte , u o v o, p e sc e (in e tà p e d ia tric a)
a lim e n ti d i o rigin e ve g e ta le in e tà a d u lta (a ra c h id i, n o c c io le , b a n a n e , K iw i..)
•L A T T IC E
•V E L E N I D I IN S E T T I (Im e n o tte ri)
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
S.I.A.I.C. 2005
L’incidenza delle reazioni anafilattiche,
compresi i quadri di shock anafilattico da
alimenti, veleno di imenotteri, farmaci ecc. è in
continuo aumento.
Nei
paesi
occidentali
questa
grave
manifestazione clinica è responsabile di una
incidenza di ricoveri in pronto soccorso di
9,7/100.000 e di 154 decessi/1.000.000 pazienti
ricoverati e, secondo alcune stime, il 5% degli
adulti può avere una storia di anafilassi.
GLORIA Module 8:
Anaphylaxis
WAO Expert Panel
Richard F. Lockey, USA
Michael A. Kaliner, USA
F. Estelle R. Simons, Canada
Cassim Motala, South Africa
Bob Lanier, USA
Additional contributor: Aziz Sheikh, UK
Slide 8
11/18/2006
Global Resources in Allergy (GLORIA™)
Global Resources In Allergy (GLORIA™) is the
flagship program of the World Allergy
Organization (WAO). Its curriculum educates
medical professionals worldwide through
regional and national presentations and local
training programs. GLORIA modules are created
from established guidelines and
recommendations to address different aspects of
allergy-related patient care.
Slide 3
11/18/2006
INCIDENCE
PREVALENCE
INCIDENCEAND
AND PREVALENCE
OFANAPHYLAXIS
ANAPHYLAXIS
OF
• “anaphylaxis in the US: an investigation into its epidemiology"
- on the basis of a literature review, more than 1.21% of the population
may be affected
• independent US Omnibus Studies (2002 and 2003)
- 32 million have had 2 or more symptoms
- 18 million diagnosed
- 11 million have suffered a life-threatening reaction
Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21
Dey, L.P. Independent omnibus studies. Data on file. 2002-2003
Slide 20
11/18/2006
INTERNATIONAL COLLABORATIVE
STUDY OF SEVERE ANAPHYLAXIS
(CONT.)
•
Main findings
•
•
•
•
•
123/481,752 i.e. risk of 15-20/100,000 admissions
33% males
Median age ~53
79% respiratory symptoms; 70% cardiovascular symptoms;
49% both
Death in 2% of cases
•Epidemiology
Slide 23
11/18/2006
1998;9:141-46
AGENTS THAT CAUSE ANAPHYLAXIS:
IgE-DEPENDENT TRIGGERS
•
•
•
•
•
foods (eg peanut, tree nuts, seafood)
medications (eg, β-lactam antibiotics)
venoms
latex
allergen immunotherapy
•
hormones
•
animal or human proteins
•
colorants (insect-derived, eg.
carmine)
•
enzymes
•
diagnostic allergens
•
polysaccharides
•
exercise (with food or medication cotrigger)
•
aspirin and NSAIDs (possibly through
IgE)
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Slide 27
11/18/2006
RISK OF ANAPHYLAXIS
• estimated risk in US: 1-3%
• fatalities per year in the US:
- food-induced: 150
- antibiotic-induced: 600
- venom-induced: 50
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Slide 28
11/18/2006
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
CRITICITA’ NELLA GESTIONE
DEL PAZIENTE AFFETTO DA ANAFILASSI
•
RICONOSCERE UN QUADRO CLINICO
SOSTENUTO DA UNA REAZIONE ANAFILATTICA
•
ASSICURARE UN TRATTAMENTO APPROPRIATO
AL PAZIENTE COLPITO DA ANAFILASSI
•
SVILUPPARE PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI
COINVOLGENTI LE STRUTTURE SANITARIE E
DI RELAZIONE (Scuola, posto di lavoro ecc)
UTILI A PREVENIRE E CURARE EPISODI DI RECIDIVA
PROGETTO PONTE
(C. Monet, “Il ponte giapponese”, 1910)
CAPO PROGETTO:
PROGETTO: Dott.ssa Alessandra Tessoni
GRUPPO DI PROGETTO:
Dr.ssa Marzia Fornari
Dott.ssa Monica Ziveri
Dirigente Infermieristico: Laura Leporati
Coordinatore Infermieristico: Marilena Pinazzini
Hanno collaborato: Dott.ssa Monica Arcadu,
Arcadu, Dott.ssa Alessia Miodini,
Miodini, Dott.ssa Cecilia Ruozi
Azienda AUSL Parma
Progetto ad elevata rilevanza aziendale
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CRITICITA’
•Parlare un linguaggio comune tra medici specialisti, MMG,
Pediatri di LS, medici ospedalieri, infermieri, pazienti
•Integrazione procedure diagnostico/terapeutiche/preventive
tra strutture sanitarie territoriali e ospedaliere(Cure primarie,
Specialistica ambulatoriale, area emergenza,Farmaceutica,
Analisi Laboratoristiche) sulle tematiche allergologiche
•Omogeneizzazione “condivisa” sul ricorso al modello assistenziale
più appropriato nella diagnosi e terapia allergologica
(Degenza Ospedaliera, Day-Hospital, Day Service, Ass. ambulatoriale)
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
Progetto Regionale Anafilassi
Gruppo Regionale A.A.I.T.O.
EMILIA-ROMAGNA
P ro g e tto A n a fila ssi E m ilia R o m a gn a
A .B occ a f og li (F E ),G .C ort e llin i (R N ),P .C an d i (B O ),S G C a ste lli
(R S M ),M .G iova n n in i (R A ), N .G re c o (B O ),G .M in o re (B O ),M .M a rte lli
(B O ),V .P u rca ro (M O ),S .S ca rp a (P R ),O .Q u e rcia (R A ),E .R o ssi
(R E ),E .S a v i (P C ),P D S a b b a ta n i (F C )
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
Progetto Regionale Anafilassi
Gruppo Regionale A.A.I.T.O.
EMILIA-ROMAGNA
A N A F I L A S S I :C L A S S I F I C A Z I O N E
CLIN ICA D I GRA VITA ’
M U E L L E R :I N S E C T S T I N G A L L E R G Y ,c lin ic a l p ic tu r e
,d ia g n o s is a n d tr e a tm e n t.G .F is h e r .S tu ttg ar t.N e w Y o r k .19 9 0
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
Progetto Regionale Anafilassi
Gruppo Regionale A.A.I.T.O.
EMILIA-ROMAGNA
PERCO RS O A Z IEN D A LE
A N A F I L A S S I :O B I E T T I V I S P E C I F I C I
STAN DA RDIZZA RE:
• C r it e r i d i p r e v e n z io n e
• T r a tta m e n to
• T e m p i d i o s s e r v a z io n e
• I te r d ia g n o s tic o
IN BA S E A CLIN ICA
(C la s s if ic a z io n e d i
M u e lle r )
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Le Malattie Allergiche
Progetto Regionale Anafilassi
Gruppo Regionale A.A.I.T.O.
EMILIA-ROMAGNA
PE R C O R S O A Z IE N D A LE
A N A F IL A S S I
• CO D ICE D I GRA VITA’
VERD E GIA LLO RO SSO
• T E R A PI A I N B A S E A
CO D ICE
• O S SERVA ZIO N E IN
BA SE A CO D ICE
• PE R C O R S O
D IA GN O STICO
A LLERGO LO GICO IN
BA SE A CO D ICE
Il Medico di Medicina Generale, il Pediatra di Libera Scelta, lo Specialista e
Progetto ANAFILASSI Emilia Romagna
Le Malattie Allergiche
Valutazione (triage
(triage)) del tempo di insorgenza sintomi
e della gravità ;attribuzione di CODICE BIANCO a orticaria in fase
fase subacuta.Assegnazione
subacuta.Assegnazione di CODICE
VERDE a reazioni locali estese/angioedema localizzato a singoli distretti escluso il volto.Assegnazione dei
rimanenti pazienti ad 1 dei seguenti stadi di gravità,secondo Mueller;
Mueller; trattamento a fianco
Mueller 1: orticaria
acuta diffusa.
CODICE VERDE.
Antistaminici,subito x os
(cetirizina 20 mg),o
im(clorfeniramina 10-20
mg).Osservazione 60’!!
Attribuzione di codice giallo ad
orticaria acuta,rapidamente
ingravescente,anamnesi di
anafilassi!!
Mueller 2: reazione cutanea
generalizzata+angioedema+/-s.
enterici.
CODICE GIALLO.
Considerare
Adrenalina 0.3-0.5iml
Antistaminici.Steroidi
(corrispondenti a prednisone 0.52mg/kg),liquidi,
Osservazione prolungata,fino a
risoluzione
Mueller3: precedenti
sintomi+s.respiratori/angioede
ma glottide.
CODICE ROSSO;
ADRENALINA 0.3-05 im/.Tp
prec+β2 agonisti (non
responders:Teofillina).Predniso
ne 1-2mg/kg o idrocortisone 500
mg ev ogni 6h.
Ospedalizzarex 8 h
Mueller4: shock anafilattico.
CODICE ROSSO.
Terapia precedente+Dopamina
Glucagone,Atropina.
Considerare:adrenalina ev.
Ospedalizzazione 48h in
anamnesi di anafilassi ritardata
o bifasica
Follow up: visita allergologica prioritaria o urgente in base a codici di gravità,da organizzare localmente
Algoritmo decisionale per anafilassi
La storia depone/documenta per un
precedente episodio di anafilassi?
Consultare uno specialista
in Allergologia
SI
La causa è facilmente
identificabile dalla storia?
Prendere in considerazione altre
diagnosi
NO
Prendere in considerazione
l’anafilassi idiopatica
NO
SI
4 la diagnosi è effettuata con la storia clinica ben documentata
Sono indicati test in vivo o in vitro
di ipersensibilità immediata?
4rischi non accettabili nell’esecuzione dei test
4limiti tecnici dei test
4il paziente rifiuta i test
>>>> passare al trattamento
NO
SI
I test identificano una specifica
causa di anafilassi?
4riconsiderare la diagnosi clinica
4riconsiderare anafilassi idiomapica
4considerare altri fattori trigger
>>>> passare al trattamento
NO
SI
Diagnosi di anafilassi da causa
specifica
Trattamento
•Generale
•Specifico