DOMANDA DI CONCESSIONE AFFISSO Spett. ENCI Viale Corsica

DOMANDA DI CONCESSIONE AFFISSO
Spett. ENCI
Viale Corsica, 20
20137 MILANO
Il/La/I sottoscritt __ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(Da compilare solo in caso di richiesta di affisso individuale (persona fisica o giuridica)
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
o nel caso di persona giuridica Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in ____________________________________________________Prov. _____CAP___________
Via ___________________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________Cellulare _______________________________________
Fax____________________________________ Email _________________________________________
a conoscenza del Regolamento Affissi approvato con Decreto Ministeriale n. 6988 del 26 marzo 2010
chied _____ che gli sia concesso l’uso di un affisso per il proprio Allevamento di cani di razza.
Indicare qui di seguito, in ordine di preferenza, tre proposte di nomi da attribuire all’affisso in parola:
Prefisso (precede il nome del cane)
Suffisso (segue il nome del cane)
1.
______________________________________
1.
______________________________________
2.
______________________________________
2.
______________________________________
3.
______________________________________
3.
______________________________________
Il/La sottoscritt __ dichiara :
a)
di essere proprietario delle seguenti fattrici della medesima razza iscritte al Libro genealogico
italiano:
Nome
b)
Razza
N. iscrizione al Libro Genealogico
di aver già prodotto e iscritto al Libro genealogico italiano almeno due cucciolate, della stessa
razza delle fattrici di cui al punto a), delle quali si indicano:
Fattrice
Stallone
Razza
Data di nascita
c)
di non aver subito condanne o di non aver un procedimento in corso per reati a tutela del
sentimento per gli animali in merito all’attività di allevamento svolta o al commercio di cani;
d)
di aver sottoscritto il codice etico dell’allevatore di cani;
e)
di essere residente in Italia.
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Viale Corsica, 20
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L’allevamento ha sede in ____________________________________ Prov.______ CAP __________
Via _______________________________________________________________________________
Documenti allegati
‰ certificato di residenza;
‰ fotocopia dei certificati genealogici delle fattrici del richiedente;
‰ codice etico dell’allevatore di cani sottoscritto;
‰ Importo di € ___________________ (€ 600,00 per l’ottenimento di un affisso individuale. In caso di
affisso in società l’importo da versare è di € 600,00 + 300,00 per ogni socio in più).
Firma del richiedente
(in caso di persona giuridica Timbro della Società
e firma del Responsabile Legale)
Data ______________________
_________________________________________
Il sottoscritto dichiara di autorizzare l’ENCI ed i suoi Soci collettivi al trattamento dei propri dati nel
rispetto del DL. 196/03 e successive modifiche e integrazioni.
Data __________________ .
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Firma __________________________
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Viale Corsica, 20
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(Da compilare solo in caso di richiesta di affisso in società)
Cognome _______________________________________ Nome ___________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residente in ____________________________________________________ Prov. ______ CAP __________
Via _____________________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________ Cellulare ________________________________________
Fax _________________________________________ Email ______________________________________
dichiara:
a)
b)
c)
di non aver subito condanne o di non aver un procedimento in corso per reati a tutela del sentimento per
gli animali in merito all’attività di allevamento svolta o al commercio di cani;
di aver sottoscritto il codice etico dell’allevatore di cani;
di essere residente in Italia.
Si allegano i seguenti documenti:
‰ certificato di residenza;
‰ codice etico dell’allevatore di cani sottoscritto.
Firma _____________________________________
Cognome _______________________________________ Nome ___________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residente in ____________________________________________________ Prov. ______ CAP __________
Via _____________________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________ Cellulare ________________________________________
Fax _________________________________________ Email ______________________________________
dichiara:
a)
b)
c)
di non aver subito condanne o di non aver un procedimento in corso per reati a tutela del sentimento per
gli animali in merito all’attività di allevamento svolta o al commercio di cani;
di aver sottoscritto il codice etico dell’allevatore di cani;
di essere residente in Italia.
Si allegano i seguenti documenti:
‰ certificato di residenza;
‰ codice etico dell’allevatore di cani sottoscritto.
Firma _____________________________________
I sottoscritti _____________________________________________________________________________ intendono
formare una società per l’allevamento del cane di razza. Dichiarano che unico firmatario responsabile di tutti i documenti
del Libro genealogico italiano sarà il Sig. _____________________________.
Firma:
_____________________________________
_____________________________________
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Viale Corsica, 20
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(Da compilare solo in caso che il richiedente sia una persona giuridica)
Cognome _______________________________________ Nome ___________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residente in ____________________________________________________ Prov. ______ CAP __________
Via _____________________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________ Cellulare ________________________________________
Fax _________________________________________ Email ______________________________________
socio/associato della persona giuridica denominata ______________________________________ dichiara:
a)
b)
c)
di non aver subito condanne o di non aver un procedimento in corso per reati a tutela del sentimento per
gli animali in merito all’attività di allevamento svolta o al commercio di cani;
di aver sottoscritto il codice etico dell’allevatore di cani;
di essere residente in Italia.
Si allegano i seguenti documenti:
‰ certificato di residenza;
‰ codice etico dell’allevatori di cani sottoscritto.
Firma _____________________________________
Cognome _______________________________________ Nome ___________________________________
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Residente in ____________________________________________________ Prov. ______ CAP __________
Via _____________________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________ Cellulare ________________________________________
Fax _________________________________________ Email ______________________________________
socio/associato della persona giuridica denominata ______________________________________ dichiara:
a)
b)
c)
di non aver subito condanne o di non aver un procedimento in corso per reati a tutela del sentimento per
gli animali in merito all’attività di allevamento svolta o al commercio di cani;
di aver sottoscritto il codice etico dell’allevatore di cani;
di essere residente in Italia.
Si allegano i seguenti documenti:
‰ certificato di residenza;
‰ codice etico dell’allevatori di cani sottoscritto.
Firma _____________________________________
I sottoscritti _____________________________________________________________________________
soci/associati della persona giuridica denominata __________________________________________ dichiarano che il
Responsabile Legale e quindi unico firmatario responsabile di tutti i documenti del Libro genealogico italiano è il Sig.
_______________________________, come da certificato allegato.
Firma:
_____________________________________
_____________________________________
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