I disturbi emotivo-comportamentali nel grave traumatizzato cranico
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I disturbi emotivo-comportamentali nel grave traumatizzato cranico
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3) I disturbi emotivo-comportamentali nel grave traumatizzato cranico sottoposto a craniotomia decompressiva: uno studio di follow-up ad un anno dal trauma A. MENICHELLI1, V. PESAVENTO1, A. ZADINI1, L. TACCONI2 Introduzione I disturbi emotivi e del comportamento sono un esito relativamente comune negli individui che hanno subito un trauma cranico moderato o severo, e possono essere considerati tanto la conseguenza diretta che indiretta del trauma, frutto della complessa interazione tra variabili cliniche, psicologiche e socio-ambientali. Mentre i disturbi cognitivi e motori in generale tendono a migliorare negli anni, i disturbi emotivo-comportamentali possono, se non trattati, persistere o addirittura peggiorare (Thomsen, 1984)1, incidendo in modo significativo sulle possibilità di recupero in ambito riabilitativo e nella fase di reinserimento familiare e sociale (es., Barrash, Tranel, & Anderson, 20012; Morton & Wehman, 19953; Prigatano, 19924; Sherer, Madison, & Hannay, 20005; Yates, 19966), nonché riducendo la qualità di vita e il benessere psichico dei componenti il nucleo familiare del traumatizzato. Scopo del presente lavoro è indagare le conseguenze a lungo termine sulla sfera emotiva e comportamentale del grave trauma cranico chiuso trattato con craniotomia decompressiva. In particolare la ricerca è volta ad: a) esaminare l’incidenza, la tipologia, e la severità dei disturbi emotivi e del comportamento presentati da un campione di individui a distanza di un anno dal grave trauma cranico subito; b) analizzare la relazione di tali disturbi con variabili cliniche (correlati neuroanatomici, profilo neuropsicologico, gravità e tempo intercorso dal trauma), demografiche (età al momento del trauma) e con l’outcome funzionale; c) esplorare l’impatto che i disturbi della sfera emotivocomportamentale hanno sullo stress percepito dal caregiver principale. Materiali e metodi Procedure. Sono stati analizzati retrospettivamente 42 casi consecutivi che hanno subito un intervento di craniotomia decompressiva a seguito di grave trauma cranico chiuso (punteggio alla Glasgow Coma Scale [GCS] ≤ 8; perdita di coscienza superiore a 30 minuti) negli ultimi 3 anni presso la S.C. di Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Trieste. I criteri di inclusione nello studio erano: a) presenza di un singolo evento traumatico occorso almeno 1 anno prima; b) assenza in anamnesi di patologie neurologiche o psichiatriche precedenti al trauma o evidenza di abuso alcolico o di dipendenza da altre sostanze; c) sufficiente grado di padronanza della lingua italiana precedentemente al trauma; d) livello di collaborazione sufficiente per partecipare alla valutazione proposta. Ai pazienti sono state somministrate: a) due scale di outcome ampiamente utilizzate nella pratica clinica: la Glasgow Outcome ScaVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 2S.C. 1S.C. Medicina Riabilitativa, Trieste; Neurochirurgia, Azienda Ospedaliero-Universitaria “ Ospedali Riuniti”, Trieste le (GOS; Jennett & Bond, 19757) e la Disability Rating Scale (DRS; Rappaport et al., 19828); b) due strumenti di screening neuropsicologico: il Mini Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975 [9]) e la Frontal Assessment Battery (FAB; Dubois et al., 200010). La presenza di disturbi emotivi e comportamentali è stata valutata attraverso un’intervista strutturata al caregiver principale del paziente usando l’UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI; Cummings et al., 199411; Kilmer et al., 200612). Partecipanti Dei 42 casi esaminati, 18 pazienti sono morti, uno è in stato vegetative permanente, 10 non soddisfano i criteri di inclusione nello studio, due non hanno accettato di partecipare. Il campione include perciò e 11 individui, 4 femmine e 7 maschi, tutti destrimani, dei quali 9 risiedono al proprio domicilio mentre 2 in una struttura protetta. L’età media dei partecipanti è di 53,3±19,7 anni (range: 21-76), la scolarità media di 10,1±3,6 anni (range: 5-17). Le cause del trauma cranico sono risultate: caduta accidentale (54,5%), incidente stradale (36.4 %), infortunio sul lavoro (9,1%). Il tempo medio intercorso dal trauma è di 20,4 ±7,9 mesi (range: 12-31). Il punteggio medio pre-operatorio alla GCS di 5,1±1,8 (range: 3-8). Il punteggio medio al MMSE è di 21,2±10,05 (range: 5-30), e alla FAB di 10,6±5,99 (range: 3-18). Due soggetti sono afasici (uno presenta un’afasia anomica di media entità e uno un’afasia globale grave che non ha consentito la somministrazione dei test neuropsicologici), mentre due altri individui presentano negligenza spaziale unilaterale per l’emicampo sinistro di entità grave che interessa tanto lo spazio personale che extrapersonale). La tabella I riassume le caratteristiche del campione. Risultati Il 63,6% del campione (7/11 soggetti) viene descritto dal caregiver come affetto da almeno un disturbo emotivo o comportamentale al NPI, nonostante il fatto che il 72,7% (8/11) dei soggetti assuma una terapia farmacologica specifica per tali problematiche. I sintomi più frequentemente riportati sono: disturbi del sonno (36,4%), facile e/o eccessiva irritabilità e labilità dell’umore (27,3%), agitazione e aggressività (27,3%). Il solo disturbo che risulta assente dal campio- EUROPA MEDICOPHYSICA 1 MENICHELLI I DISTURBI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI NEL GRAVE TRAUMATIZZATO CRANICO SOTTOPOSTO A CRANIOTOMIA DECOMPRESSIVA... Tabella I. Legenda: R=right side; L=left side; F=frontal lobe; T=temporal lobe; P=parietal lobe; O=occipital lobe. Figura 1. – Incidenza dei sintomi psichiatrici e dei disturbi del comportamento nel campione di gravi traumatizzati cranici. ne è l’euforia o l’immotivata esaltazione. 2 individui inoltre presentano sintomi psicotici (deliri e allucinazioni): questi pazienti risultano essere anche quelli cognitivamente più compromessi (Fig. 1). Il numero di disturbi comportamentali al NPI non correla con il punteggio iniziale alla GCS né con l’età del paziente al momento del trauma, correla invece con i punteggi al MMSE (rho=-0.804, p<0,01), alla FAB (rho=-0,635, p<0,05) e alla DRS (rho=0,677, p<0,05), ma non con quello alla GOS (rho=-0,5, p=n.s.). L’incidenza dei deficit neurocomportamentali è maggiore nei soggetti che hanno subito danni cerebrali più estesi e in quelli in cui il danno è localizzato nelle aree prefrontali Frequenza e gravità dei sintomi risultano correlate (rho=0,523, p<0,01). I sintomi che si manifestano più frequentemente nel corso della settimana e che sono ritenuti più gravi dai familiari sono: disturbi del sonno, agitazione/aggressività e disforia, apatia e l’attività motoria aberrante (Fig. 2 e 3). Frequenza e gravità dei sintomi comportamentali esibiti dal paziente risultano entrambe fortemente correlate al carico emotivo percepito 2 Figura 2. – Frequenza dei vari sintomi nel corso della settimana: numero di soggetti che esibisce un certo sintomo con una data frequenza (raramente = meno di una volta alla settimana; talvolta = circa una volta alla settimana; frequentemente = diverse volte alla settimana ma non tutti i giorni; molto frequentemente = una o più volte al giorno). dal familiare (rispettivamente, rho=0,747, p<0,01; e rho=0,901, p<0,01). I disturbi vissuti dai familiari come emotivamente più stressanti risultano essere l’agitazione e l’aggressività, la disforia e l’apatia. Conclusioni Le variabili che risultano influenzare maggiormente gli esiti emotivi e comportamentali del trauma cranico grave sono l’estensione e la sede del danno cerebrale, nonché la gravità della compromissione cognitiva generale e/o delle funzioni esecutive. EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008 I DISTURBI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI NEL GRAVE TRAUMATIZZATO CRANICO SOTTOPOSTO A CRANIOTOMIA DECOMPRESSIVA... MENICHELLI Figura 3 – Gravità dei sintomi: numero di soggetti che esibisce un certo sintomo con una dato livello di gravità. nomiche del trauma (si pensi ad esempio a quanto spesso il caregiver principale deve abbandonare il lavoro per occuparsi stabilmente del suo congiunto traumatizzato). Risulta allora fondamentale una presa in carico che si protragga ben oltre la dimissione dalla struttura riabilitativa, ma accompagni tanto il paziente che i suoi familiari nel lungo cammino verso il maggiore livello possibile di autonomia e nel difficile processo di reinserimento familiare e sociale. Bibliografia. Legenda dei disturbi emotivi e comportamentali. Questi risultati sembrerebbero indicare che, sebbene i disturbi emotivi e del comportamento possono in alcuni casi costituire una reazione psicologica dis(adattiva) agli esiti cognitivi e funzionali del trauma e ai cambiamenti nelle dinamiche familiari, all’isolamento sociale e al drammatico ridimensionamento delle progettualità di vita che il trauma induce, almeno nel nostro campione di gravi traumatizzati cranici la presenza di tali disturbi sembrerebbe maggiormente imputabile all’estensione del danno cerebrale e al coinvolgimento delle aree frontolimbiche. La lesione di queste aree può determinare una perdita o una riduzione delle capacità di controllo, modulazione ed espressione delle risposte affettive (Goldstein e al., 199113; Warriner & Velikonja, 200614), nonché una ridotta consapevolezza delle proprie reali capacità fisiche e cognitive residue (es., Bach & Anthony, 200615; Prigatano, 199116) che può far percepire al paziente i limiti imposti dall’ambiente come ingiustificati, intollerabili e persecutori e conseguentemente determinare comportamenti aggressivi ed oppositivi o di converso reazioni emotive depressive e sentimenti di impotenza. La gravità iniziale del trauma cranico misurata dalla GCS, e l’età non sono risultati fattori determinanti. L’assenza di una correlazione tra età al momento del trauma e disturbi emotivi-comportamentali potrebbe anche essere dovuta alla scarsa numerosità del campione. La presenza di disturbi emotivi e del comportamento ha un influenza negativa sull’outcome funzionale a distanza di un anno dal trauma così come misurato dalla DRS ma non dalla GOS. Questo risultato confermerebbe precedenti ricerche che hanno messo in luce come disturbi della sfera cognitiva ed emotivo-comportamentale fossero ancora presenti anche in quei soggetti che evidenziavano un buon recupero alla GOS (per es., Schalén et al., 199417; Scherer et al., 2000). La DRS allora sembrerebbe essere una misura di outcome maggiormente sensibile della GOS presumibilmente perché valuta anche le possibilità di reinserimento scolastico e lavorativo. Infine, il carico emotivo percepito dal familiare è tanto maggiore quanto più frequenti e severi sono i disturbi manifestati dal paziente. I disturbi emotivi-comportamentali quindi non solo influenzano negativamente l’outcome funzionale del individuo traumatizzato, ma costituiscono anche un’ulteriore fonte di stress emotivo per i familiari già gravati dal carico assistenziale e dalle ripercussioni socio-ecoVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 1. Thomsen IV. Late outcome of very severe blunt head trauma: A 10-15 year second follow-up. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 1984;47:260-8. 2. Barrash J, Tranel D, Anderson SW. Acquired personality disturbances associated with bilateral damage to the ventromedial prefrontal region. Developmental Neuropsychology, 2001;18,355-81. 3. Morton MV, Wehman P. Psychosocial and emotional sequelae of individuals with traumatic brain injury: a literature review and recommendations. Brain Injury, 1995;9:81-92. 4. Prigatano GP. Personality disturbances associated with traumatic brain injury. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1992;60,360-2. 5. Scherer M, Madison CF, Hannay HJ. 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