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IL POLO TECNICO PROFESSIONALE
DI VENEZIA
I.I.S. Vendramin Corner
sede centrale : Castello 787/A 30122 Venezia - mail: [email protected]
Corner
Professionale
Servizi sociosanitari
Venier
Fermi
Tecnico Tecnologico
Trasporti e Logistica
Corner
Tecnico Tecnologico
Meccatronica e Informatica
Tecnico
Biotecnol. ambientali
Modulistica studenti / 48
Cini
Convitto annesso
Istruz.Formaz.Professionale
Oper.Imbarcazioni Diporto
agli istituti
G. Cini e S.Venier
revisione: 6 - data: 20/01/2017 - DS: originale firmato - pag. 1/3
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SECONDA DELL’ I.T. “V.CORNER” 1
Al Dirigente scolastico
Del Polo Tecnico Professionale “Vendramin Corner” di Venezia
_l_ sottoscritt_2 _______________________________________________________ in qualità di �padre �madre �tutore
(cognome e nome)
CHIEDE
l’iscrizione dell’alunn _ ________________________________________________________________ per l’a.s. 20____/____ ,
(cognome e nome)
alla classe SECONDA dell’ ISTITUTO TECNICO VENDRAMIN CORNER, VENEZIA
Indirizzo “Chimica, Materiali e Biotecnologie”
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa DICHIARA3 che:
1. l’alunn_ ______________________________________________________
( cognome e nome )
(codice fiscale)
- è nat_ a __________________________________________(Prov. ______) il_______________________________________
- è cittadino
italiano
altro (indicare nazionalità) _________________________________________________________
- è residente a _______________________________________________________________________ (Prov. _____________)
Via/Piazza ____________________________ n. ______ tel. _____ __________________ cell._________________________
Indirizzo mail __________________________________________________________________________________________
2. la propria famiglia convivente è composta, oltre all’alunno/a, da:
1. ____________________________________ __________________ _______________________ ____________
Cognome e nome
grado di parentela
luogo di nascita
data di nascita
2. ____________________________________ __________________ _______________________ ____________
Cognome e nome
grado di parentela
luogo di nascita
data di nascita
3. ____________________________________ __________________ _______________________ ____________
Cognome e nome
grado di parentela
luogo di nascita
data di nascita
4. ____________________________________ __________________ _______________________ ____________
Cognome e nome
grado di parentela
luogo di nascita
data di nascita
5. ____________________________________ __________________ _______________________ ____________
Cognome e nome
grado di parentela
luogo di nascita
data di nascita
1
Il presente modulo deve essere presentato in segreteria didattica corredato della ricevuta del versamento richiesto dalla Scuola e da due foto tessera
dell’alunno.
2
Il presente modulo recepisce le nuove disposizioni contenute nel decreto legislativo 28 dicembre 2013, n. 154 che ha apportato modifiche al codice civile
in tema di filiazione, in particolare agli articoli 316, 337 ter e 337 quater riguardanti la responsabilità genitoriale . Alla luce delle disposizioni ivi
richiamate, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine nel modulo di
domanda il genitore che lo compila dichiara di avere effettuato la scelta in osservanza delle suddette disposizioni del codice civile che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.
3
Si ricorda che la compilazione di questa domanda avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, "Testo Unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa", come modificato dall'articolo 15 della legge 12 novembre 2011,
n.183. Pertanto, i dati riportati nel modulo d'iscrizione assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione, rese ai sensi dell'articolo 46 del
citato D.P.R.; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui agli articoli 75 e 76 del citato D.P.R. che, oltre a comportare la decadenza dai benefici,
prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
1
3. PAGAMENTO TASSE E CONTRIBUTI. Il Sottoscritto dichiara di aver provveduto al versamento4 della quota di € 120,00 quale contributo 5
richiesto dalla scuola di cui allega ricevuta di pagamento alla presente.
4. INFORMATIVA D. LVO 196\2003. Il sottoscritto:
□ Dichiara di aver ricevuto l’informa@va di cui all’art. 13 del D.Lgs.n.196/2003 allegata alla domanda di iscrizione;
□ Richiede, come previsto dall’informa@va, che i da@ rela@vi agli esi@ scolas@ci dell’alunno siano trattati in relazione alle finalità di cui
all’art. 96 del D.Lgs. n. 196/2003 (comunicazione e/o diffusione, anche a privati, per la finalità di agevolare l’orientamento, la formazione e
l’inserimento professionale, anche all’estero, dell’alunno);
Esprime il consenso (art.23 D.Lgs 196/2003) per l’utilizzo dei dati del proprio figlio in merito a (spuntare le voci di cui si intende esprimere
il consenso):
1. diffusione dei dati non sensibili a terzi in caso di visite guidate, viaggi di istruzione
2. diffusione dei dati non sensibili attraverso la rete telematica, nonché il sito dell’Istituto, il giornalino o progetti scolastici
3. diffusione dei dati ad aziende che dovessero richiederli per l’inserimento nel mondo del lavoro
4. diffusione dei dati per indagini statistiche
5. diffusione dei dati non sensibili a organi di stampa organi di stampa o di telecomunicazione in occasione di 6.partecipazione, premi e
riconoscimenti in concorsi o attività pubbliche o nella curricolare attività didattica
diffusione di dati non sensibili a enti o agenzie richiedenti in vista della proposta di stages o di attività lavorative
5. LIBERATORIA PER UTILIZZO FOTO, VIDEO E VOCI DEGLI ALUNNI. Il sottoscritto, consapevole della natura facoltativa della presente
liberatoria e del fatto che l'eventuale diniego comporterà unicamente il non utilizzo dell'immagine e della voce, senza pregiudizio alcuno
per il percorso formativo del/la proprio/a figlio/a,
concede il pieno assenso a che l'immagine e la voce del/la proprio/a figlio/a vengano dalla scuola, anche mediante terzi autorizzati,
liberamente utilizzati per attività, eventi e manifestazioni, anche a carattere non strettamente didattico inserite nella programmazione
educativa e didattica (POF).
NON concede il pieno assenso a che l'immagine e la voce del/la proprio/a figlio/a vengano dalla scuola, anche mediante terzi
autorizzati, liberamente utilizzati per attività, eventi e manifestazioni, anche a carattere non strettamente didattico inserite nella
programmazione educativa e didattica (POF).
A tale proposito il sottoscritto autorizza a che l'immagine e la voce del/la proprio/a figlio/a compaia:
· in foto documentanti l'attività educativa e didattica da esporre su cartelloni e/o riportate in pubblicazioni della scuola anche messe a
disposizione di tutte le famiglie
SI’
NO
· in riprese filmate e/o in incisioni audio attuate durante l'attività educativa e didattica, manifestazioni, spettacoli ed esperienze significative
della vita scolastica, trasferibili in supporti audiovisivi, messi a disposizione di tutte le famiglie, ovvero utilizzati in occasione di momenti
pubblici della scuola (spettacoli, assemblee, etc.)
SI’
NO
· in foto ricordo, individuali e/o di gruppo, acquisibili da ogni alunno
SI’
NO
· in immagini e filmati diffusi sul sito Internet della scuola
SI’
NO
La presente liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta da parte del/la firmatario/ a, per l'intero periodo
corrispondente al ciclo scolastico in corso all'atto della compilazione, ovvero per l'intero periodo di frequenza nella presente istituzione
scolastica. Di ogni singolo evento oggetto della presente liberatoria sarà data comunicazione da parte dei docenti.
6.ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O NON AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA 6
Il Sottoscritto dichiara per il proprio figlio di (spuntare la propria scelta):
avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica, optando per:
libera uscita dall’istituto
attività alternativa alla religione cattolica
studio autonomo
7.CERTIFICAZIONI. Il sottoscritto dichiara che il proprio figlio è:
Alunno con disabilità*
SI’
NO
Alunno con disabilità, non autonomo che necessita di assistenza di base*
Alunno con DSA*
SI’
NO
SI’
NO
*Ai sensi della legge 104/1992 e della legge 170/2010, in caso di alunno, rispettivamente, con disabilità o disturbi specifici di apprendimento (DSA), la
presente domanda deve essere corredata della copia della certificazione.
4
Il versamento può essere effettuato a mezzo: c/c postale n.13350301 intestato a I.I.S. “Vendramin Corner” di Venezia OPPURE bonifico bancario c/o Monte
dei Paschi di Siena - filiale 690 – Santa Croce 714 IBAN: IT61J0103002001000000716133
5
Il contributo scolastico comprende la quota per Polizza assicurativa, Libretto personale, Spese postale e di segreteria e la quota obbligatoria per
l’ampliamento dell’offerta formativa e l’innovazione tecnologica. Le persone fisiche, quindi le famiglie, che erogano contributi alle scuole, possono detrarre
dall'imposta sul reddito il 19% del contributo elargito, a condizione che tali versamenti siano eseguiti tramite banca o conto corrente postale. A tal fine è
necessario apporre sulla causale del bollettino la dicitura: ”Erogazione liberale per ampliamento dell’offerta formativa” oppure: “Erogazione liberale per
innovazione tecnologica”.
6
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche
al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi
o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l’iscrizione
d’ufficio, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione
cattolica.
2
8. ALLERGE\INTOLLERANZE. Il sottoscritto dichiara che il proprio figlio è affetto da:
allergie alimentari di cui allega la certificazione medica
sì
no
intolleranze alimentari di cui allega la certificazione medica
sì
no
altro (specificare) __________________________________________________________________________________________________
9. FARMACI SALVAVITA. Il sottoscritto dichiara che al proprio figlio devono essere somministrati farmaci salvavita
Nel caso di risposta affermativa il genitore dovrà compilare e sottoscrivere il protocollo in uso nella scuola
sì
no
10.PATTO DI CORRESPONSABILITA’. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e sottoscritto il PATTO DI CORRESPONSABILITA’ EDUCATIVA.
11. REGOLAMENTO DI ISTITUTO. Il sottoscritto dichiara, con la presente, di sottoscrivere il REGOLAMENTO DI ISTITUTO e tutti i
Regolamenti tecnici compresi quelli relativi all’utilizzo dei laboratori tecnologici. Dichiara altresì di aver preso visione delle norme di
sicurezza vigenti nell’Istituto e che è consapevole che il proprio figlio deve dotarsi dei Dispositivi di Protezione Individuale per poter
accedere ai laboratori che lo prevedono.
12. USCITA ANTICIPATA DA SCUOLA. Il sottoscritto, qualora non sia possibile il normale svolgimento delle lezioni per assenze improvvise dei
Docenti, con preavviso scritto sul libretto il giorno prima o senza preavviso scritto per motivi eccezionali e straordinari
AUTORIZZA
NON AUTORIZZA il proprio figlio all’uscita anticipata dalla Scuola.
13. USCITE NELL’AMBITO DEL COMUNE. Il sottoscritto, in relazione alle visite guidate, uscite didattiche ed escursioni sul territorio comunale
in conformità alle finalità del Piano dell’Offerta Formativa:
AUTORIZZA il proprio figlio a partecipare a tutte le attività e visite guidate che si effettueranno all’interno del comune di Venezia.
NON AUTORIZZA il proprio figlio a partecipare a tutte le attività e visite guidate che si effettueranno all’interno del comune di Venezia.
Resta inteso che la Scuola comunicherà, di volta in volta, tramite il libretto degli alunni le singole uscite didattiche definendo luoghi e tempi.
14. VACCINAZIONI OBBLIGATORIE. Il sottoscritto dichiara che il proprio figlio:
è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
NON è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
La presente richiesta non è finalizzata all’accettazione della domanda di iscrizione.
15. SCUOLA DI PROVENIENZA. Il sottoscritto dichiara che il proprio figlio proviene dalla seguente SCUOLA MEDIA:
_____________________________________________________ di _________________________________ provincia ________________
16. ALUNNI NON ITALOFONI. Il sottoscritto dichiara che il proprio figlio:
è Italia dalla seguente data (mese e anno) ____________________ ___________ ;
ha frequentato n._______ anni di scuola nel paese di provenienza;
ha frequentato n._______ anni di scuola in Italia;
è / non è in possesso del Diploma di Terza Media.
La presente richiesta ha la finalità di strutturare un’offerta formativa adeguata e, se il caso, di richiedere il servizio di mediazione culturale.
Venezia, _____________________
FIRMA7 __________________________________________
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Il presente modulo recepisce le nuove disposizioni contenute nel decreto legislativo 28 dicembre 2013, n. 154 che ha apportato modifiche al codice civile in
tema di filiazione, in particolare agli articoli 316, 337 ter e 337 quater riguardanti la responsabilità genitoriale . Alla luce delle disposizioni ivi
richiamate, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine nel modulo di
domanda il genitore che lo compila dichiara di avere effettuato la scelta in osservanza delle suddette disposizioni del codice civile che richiedono il
consenso di entrambi i genitori.
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