2 - Provincia di Trieste

Parte riservata all’Ufficio
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Numero progressivo della richiesta (nr. identificativo utente)
Data consegna _______________
Ora consegna ____________
Area Servizi al Cittadino
U.O. Lavoro Politiche giovanili e sociali
PROGETTO PER UN’AUTONOMA SCELTA DI MOBILITA’
MODULO PER LA RICHIESTA DI VOUCHER – TRASPORTO
a favore di persone disabili che utilizzano taxi attrezzati
ANNO 2015
in attuazione delle Determinazioni n. 3613 dd. 1 dicembre 2014, n. 272 dd. 06.02.2015, n. 551 dd. 5
marzo 2015
(da consegnare presso la stanze n. 114 di via S. Anastasio n. 3 - primo piano)
Si prega di compilare in stampatello
Alla Provincia di Trieste
Area Servizi al Cittadino
U.O. Lavoro Politiche giovanili e sociali
CSA
IL/LA SOTTOSCRITTO/A (cognome nome)
________________________________________________
NATO/A A ______________________________________________
RESIDENTE A
IL______________________
_____________________________________________________________
VIA
____________________________________________
IN
N.______________
CODICE FISCALE__________________________________________________
RECAPITI TELEFONICI:
ABITAZIONE__________________________
LAVORO__________________________________
CELLULARE__________________________
E-MAIL___________________________________
CHIEDE IL RILASCIO DI
□
2 BLOCCHETTI (per i residenti nel Comune di Trieste)
□
4 BLOCCHETTI (per i residenti in altro Comune della provincia di Trieste o nelle zone
del Comune di Trieste ove viene applicata la tariffa seconda di cui all’allegato n. 1, lett.
1
c) della Deliberazione della Giunta del Comune di Trieste n. 2 dd. 12 gennaio 2015 –
(vedi allegato))
di voucher–taxi del valore di 5,00 euro cad. (valore complessivo a blocchetto euro 50,00);
E a tal fine allega:
□ copia fotostatica del documento d’identità del richiedente;
□ per sola visione, certificazione sanitaria originale rilasciata dalla seguente Commissione
pubblica preposta all’accertamento degli stati invalidanti:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________ in data _______________
(portare il documento più recente) attestante il tipo di invalidità e il grado del 100%;
In caso di persona delegata, allega inoltre:
□
□
atto di delega;
copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente e del soggetto delegato alla
presentazione della domanda, in corso di validità (art. 38 D.P.R. 445/2000);
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETÀ
-
presa visione dei requisiti di natura oggettiva e soggettiva che condizionano l’erogazione del
beneficio;
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria personale
responsabilità, consapevole delle sanzioni penali a proprio carico in caso di dichiarazioni
mendaci o di esibizione e produzione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,
nonché consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento
emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli artt. 75 e 76 del citato D.P.R.
445/00;
DICHIARA
□ di non aver ottenuto voucher taxi in periodi precedenti alla presente domanda, nell’ambito di
progetti realizzati dalla Provincia di Trieste;
□ di avere un grado di invalidità fisico-motoria del 100% ed essere impossibilitato a deambulare
senza l’aiuto di un accompagnatore;
□ di non essere in grado di sottoscrivere i voucher trasporto taxi.
Data _____________
Firma ___________________
Parte riservata all’Ufficio
Presa visione del (tipo documento) ________________________________________ rilasciato da
____________________________________________________________ in data_____________,
si attesta il possesso da parte del richiedente dei requisiti richiesti e del grado di invalidità del
100%.
E si autorizza il rilascio di n. ____ blocchetti di voucher trasporto taxi.
Trieste, __________
Firma dell’incaricato _____________________
Data e firma per ricevuta del richiedente o suo delegato: __________________________________
2
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che:
1)
i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale sono
stati presentati;
2)
il trattamento sarà effettuato con l’uso di supporto cartaceo e/o informatico;
3)
il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura della presente domanda;
4)
il titolare del trattamento è la Provincia di Trieste;
5)
i dati comunicati possono essere utilizzati:
a) dall’Amministrazione provinciale per informare gli interessati su iniziative inerenti alla
mobilità promosse anche da altri Enti Locali e per gli eventuali controlli delle
dichiarazioni rilasciate ai sensi del D.P.R. 445/00;
b) dagli Enti che forniscono semplici servizi elaborativi ovvero svolgono attività funzionali
esclusivamente per le finalità di cui al presente provvedimento;
c) per elaborazioni statistiche.
e, a tal fine,
AUTORIZZA
il trattamento dei dati forniti secondo le modalità e conformemente alle finalità specificate nella
nota informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”,
della quale dichiara di aver preso visione.
Firma del richiedente
Trieste, lì _______________
_________________
3
ATTO DI DELEGA
Il/La sottoscritto/a
(cognome nome)
_______________________________________________________
Il ________________________________
Nato/a a
_____________________________
Residente a
___________________________________________________________________
Via/Piazza/
altro
__________________________________
N.
_____
CAP
_____________
Documento
d’identità
___________________________ N. ____________________________________
Rilasciato da
__________________________________
In data
______________________
DICHIARA
di essere impossibilitato/a, per motivi di natura personale, a recarsi presso i Vs. Uffici e pertanto
DELEGA
a ritirare i blocchetti di voucher – trasporto taxi allo/a stesso/a spettanti, a:
il sig./la sig.ra
(cognome nome)
________________________________________________________________
Il ________________________________
Nato/a a
_____________________________
Residente a
___________________________________________________________________
Via/Piazza/
altro
__________________________________
Documento
d’identità
___________________________ N. ____________________________________
Rilasciato da
__________________________________
Trieste, il____________________________
N.
_____
In data
CAP
_____________
______________________
FIRMA del delegante
________________________
FIRMA del delegato al ritiro
________________________
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Progetto per un’autonoma scelta di mobilità.
Finanziamento provinciale
Richiesta di voucher-trasporto taxi – Determinazioni dirigenziali n. 3613 dd. 01.12.2014., n. 272 dd. 06.02.2015 e n.
551 dd. 05.03.2015
Dato il carattere promozionale dell’iniziativa, al fine di verificare, Le chiediamo cortesemente di voler
compilare il seguente questionario e accompagnarlo al modulo per la richiesta
Come è venuto a conoscenza di questa iniziativa?
dai Servizi sanitari, sociali, di trasporto;
dai mezzi di comunicazione;
tramite passaparola;
altro (specificare)
Prima di questa sperimentazione, ha mai usato il taxi attrezzato?
SI
NO
IN CASO AFFERMATIVO:
a) Con quale frequenza?
5 o più volte alla settimana;
3 - 5 volte alla settimana;
1-2 volte alla settimana;
1-4 volte al mese;
meno di una volta al mese;
1-2 volte all’anno
b) Per quali motivi ha scelto prevalentemente questo servizio?
(Si prega di apporre al massimo due crocette)
comodità;
garanzia di un servizio di prossimità;
carenze del Trasporto Pubblico Locale;
mancanza di alternative
c) Prevalentemente ha usato il taxi per:
(Si prega di apporre al massimo due crocette)
recarsi in strutture sanitarie/riabilitative;
studio/lavoro;
svago;
altro
IN CASO NEGATIVO
Per quali motivi non ha utilizzato il taxi attrezzato?
non conosceva l’esistenza;
conosceva l’esistenza, ma non le modalità di servizio;
insicurezza nei confronti del servizio;
costi troppo elevati.
Grazie per la Sua collaborazione
Area Servizi al cittadino
U.O. Lavoro Politiche giovanili e sociali
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