Utilizzo clinico dei diuretici nello scompenso cardiaco

La sindrome cardiorenale nel
paziente critico
Cuneo 16 maggio 2012
Utilizzo clinico dei diuretici
nello scompenso cardiaco
S. Bergerone V. Bovolo
Cardiologia Universitaria
Università degli Studi di Torino
Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista – Molinette
Animula Vagula Blandula
Mio caro Marco,
sono andato stamattina dal mio medico,
Ermogene. Ho deposto mantello e
tunica; mi sono adagiato sul letto.
Ti risparmio particolari che sarebbero
altrettanto sgradevoli per te quanto lo
sono per me, e la descrizione del corpo
d'un uomo che s'inoltra negli anni ed è
vicino a morire di un’idropisia di cuore.
Memorie di Adriano, Marguerite Yourcenar
Il ruolo del diuretico
GS
trattare il sovraccarico idrico
nello
Congesto
COMPENSO
scompenso acuto/riacutizzato
& Caldo
IC <2.2
Asciutto
often
the
& Freddo
Congesto
removal
& Freddo
Therapy is
selective
of a
part of compensation that has gone “too far”
> 18 mmHg
PTDVS
(Hurst)
Modificata da Smith T.W., Kelly R.A.: Therapeutic strategies for CHF in the 1990’s Nohria A et Al. JACC
2003;41:1797-804.
Edema
Freda et al, Am J Kidney Dis. 2011;58(6):1005-1017
à ridotta eliminazione del sodio urinario: il sodio filtrato si riduce ed
aumenta quello riassorbito, con conseguente accumulo del pool totale di
Na e di acqua nello spazio extracellulare
Edema
declino della capacità renale di regolazione
dell’omeostasi idrosalina
a)  ridotta eliminazione di un carico salino
Scompenso iniziale
b)  aumento del sodio totale scambiabile
Fase pre-edemigena
c)  bilancio sodico nettamente positivo nonostante dieta
iposodica e terapia diuretica adeguata
Fase edemigena
La correzione dell’edema: solo cosmesi ????
Edema
Fa stare male il paziente: dispnea, epatalgia,
ulcere agli arti inferiori, anoressia, nausea…
Ø  L’edema interstiziale polmonare riduce la
capacità di diffusione dei gas, il rapporto
ventilazione/perfusione, la PO2 alveolare,
aumenta il riflesso di vasocostrizione locale
Ø  Lo stato di ipertensione venosa viscerale aggrava
l’ischemia renale e la stasi epatica
Ø  Aumenta il rischio chirurgico
Ø 
L’edema non completamente risolto è la
principale causa di riospedalizzazione a 3 mesi
Summary of clinical symptoms/signs of fluid accumulation in studies of patients
hospitalized with ADHF
Fluid Overload - Diagnosis and Management, Ronco C, Costanzo MR, Bellomo R, Maisel AS; Contributions to Nephrology Vol. 164
Linee Guida
Le Linee Guida aiutano???
Ø Variabilità della risposta clinica inter-individuale
Ø Ruolo del bilancio idrico e salino
Ø Ruolo della funzionalità renale
The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance.
Ellison DH; Ann Intern Med 1991 May 15;114(10):886-94.
Non codificati
• dosaggi
“standard”
(γ/kg)
kidney
tubules themselves
may become
hypertrophic because they are chronically
stimulated by diuretic-induced increases in NaCl delivery. These adaptations all
• una dose di attacco predefinita (alte vs basse dosi)
increase the rate of NaCl reabsorption and blunt the effectiveness of diuretic
therapy.
• la modalità di somministrazione
(infusione continua
vs intermittente)
• la durata del trattamento
• il passaggio da somministrazione ev ad os
Felker et Al. NEJM 2011:364;9
Felker et Al. NEJM 2011:364;9
• il dosaggio ottimale in cronico
Il “Bon Ton” dei diuretici dell’ansa
Ø Dosi raccomandate: < 100 mg nelle prime 6 ore e
< 250 mg/24 ore ev
Ø Somministrare ev
Ø Associare a restrizione sodica (dieta – infusioni)
Ø Associare a restrizione idrica
Ø Associazioni con vasodilatatori
Ø Associare, ove non controindicato, lo
spironolattone (altri diuretici risparmiatori di
potassio)
Ø Individuare sempre la dose minima efficace
Ø Correggere l’iperuricemia
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure , Eur Heart J(2008) 29, 2388–2442
Metra et al, Eur J Heart Fail. 2007 Jun-Jul;9(6-7):684-94
Il “Bon Ton” dello spironolattone
Ø Utilizzarlo partendo da basse dosi (25 mg/die)
Ø Utilizzabile a basse dosi nei pazienti con SCC avanzato con
insufficienza renale moderata.
Ø Controlli frequenti della potassiemia e della creatinina
Ø Attenzione in pazienti anziani (s. reno-vascolare occulta) in
terapia con ACE-inibitori e in pazienti a rischio di
disidratazione
A basse dosi riduce la mortalità del 30% nei pazienti in classe
NYHA III-IV (RALES), valutati pazienti con creatinina ≤ 2,5
mg/dl.
Schepkens. Am J Med 2001;110:438 - Obialo. Am J Cardiol 2002;90:663 - Berry. Heart 2001;85:E8
Blocco sequenziale del nefrone
Ø Utilizzo del tiazidico (metolazone) per
potenziamento dell’effetto natriuretico in
sinergia con i diuretici dell’ansa
Ø Efficace anche in presenza di GFR< 30 ml/
min
Ø Indispensabile nei quadri di resistenza al
diuretico
Ø Limitarne l’utilizzo alle fasi acute
“ La mancata risposta al blocco
sequenziale del nefrone è indice di
aumentata mortalità”
Monitoraggio della terapia diuretica
• 
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Peso
Pressione arteriosa-MAP
Sodiemia
Sodiuria (mEq/L – mEq / 24 ore)
Emocromo (ematocrito)
Creatininemia
EGA venoso
BNP
Ecografia
Monitoraggio invasivo
Nohria et al, Am J Cardiol 2005;96[suppl]:32G–40G
La resistenza al diuretico
Persistenza di segni e/o sintomi di congestione
nonostante l’uso ottimale di diuretici per via
endovenosa, definita come una delle seguenti:
Ø Dose di furosemide ≥ 160-240 mg/die
Ø Infusione continua di diuretici dell’ansa
Ø Blocco sequenziale del nefrone
Liang KV et al, Crit Care Med. 2008;36(1)(suppl 1):S75-S88.
Cause di resistenza al diuretico
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
Scarsa compliance
FANS
Pseudo-resistenza (paziente “secco”)
Adattamento (“Braking”)
Acidosi
Ipotensione-ipoperfusione
1. Scarsa compliance
Come riconoscerla?
Ø Verificare l’assunzione al domicilio del diuretico (non
assunto oppure assunto in eccesso: “autogestione”)
Ø Verificare la quantità di liquidi introdotta
Ø Escludere un’eccessiva assunzione di sodio sia per
os che ev (fisiologica 500 cc al 0.9% pari a 4.5 gr
NaCl): si sospetta quando una sodiuria > 100 mmol/
die non si accompagna a calo ponderale
Impact of iatrogenic, excessive, nondietary sodium administration in
patients with acute heart failure exacerbation on hospital length of
stay Tafreshi J et Al. Pharmacy.
CONCLUSION: We observed excessive sodium administration in patients hospitalized for acute
exacerbation of heart failure. We speculate that reducing sodium administration in these patents
De Bruyne. Postgrad Med J 2003;79:268
may reduce length of hospital stay and cost of hospitalization.
2. FANS
Principale causa di apparente resistenza al diuretico
(aumento della creatinina).
Ø Interessa tutti i FANS, ASA inclusa.
Ø Substrato: riduzione di PGE2.
Ø Il consumo di FANS è associato a un maggior rischio
di ricovero per scompenso nei pazienti con
cardiomiopatia ipocinetica.
Feenstra. Arch Intern Med 2002;162:262-70Kirchner. Am J Physiol 1986;250:F980
3. Pseudoresistenza
Eccesso di terapia diuretica:
Ø aumento della creatinina e del rapporto urea/
creatinina
Ø scomparsa degli edemi declivi e dell’epatomegalia
con calo ponderale marcato
Ø riduzione della sodiemia e della sodiuria
Gestione:
Ø Ridurre dosaggio e frequenza dei diuretici
Ø Aumentare introito di liquidi
Ø In fase acuta ridurre gli ACE-inibitori; in cronico,
privilegiare ACE-inibitori a scapito del diuretico
4. Adattamento
La somministrazione cronica e ripetuta di diuretici
dell’ansa, soprattutto a breve emivita, determina
un adattamento renale.
Il substrato è un'ipertrofia-iperplasia del tubulo
contorto distale con aumento del riassorbimento
di Na
In acuto si risolve con blocco sequenziale del
nefrone mediante risparmiatore e tiazidico
Morsing, Am J Physiol 1991;261:F137 – Brater, Cardiology 1994;84;57 – Stanton, Am J Physiol 1998;255:F1269 –
Good, Circulation 1994;90:220 – Ellison, Ann Intern Med 1991;114:886 – Kiyingi, Lancet 1990;335:29 – Channer,
Br Heart J 1994;71:146 – Dormans, Eur Heart J 1996;17:1867 - Fliser. Kidney Int 1994;46:482
5. Acidosi
Ø I diuretici dell’ansa sono acidi organici e
raggiungono il lume del tubulo per secrezione
attiva(cotrasportatore….)
Ø Altri acidi organici (IRC o acidosi lattica)
competono con i diuretici dell’ansa per il
trasportatore di anioni organici, riducendo
quindi la risposta al diuretico
Wilcox. Diuretics in Brenner, Rector THE KIDNEY Saunders, 1996:2299-330
6. Ipotensione/ipoperfusione
La congestione venosa (aumento della PVC > 25-30
mmHg) è predittiva di danno renale e di mancata
risposta al diuretico.
La resistenza ai diuretici può essere legata a bassa
perfusione regionale renale.
L’associazione di basse dosi di inotropi può migliorare la
risposta diuretica per miglioramento del flusso renale
secondario all’incremento, seppur modesto, della gittata
cardiaca.
Stevenson. Circulation 2003;108:367
Mullens W, JACC 2009; 53:589-96
Resistenza ai diuretici: flow-chart
1. 
2. 
congestione clinica?
congestione strumentale?
- eco: PVC, comete polmonari, versamento
- Rx torace
- laboratorio: riduzione Na, rialzo del NTproBNP
3. criteri di “cold” con cute calda?
4. EGA venoso (CVC):
sepsi?
- pH e lattati
- sVO2 < 60%
5. Creatininemia /Na urinario
PREVALE CONGESTIONE? = PVC troppo alta
- furosemide (250-500 mg/die), metolazone
- dopamina < 3y/Kg/min, levosimendan
- UF, emofiltrazione
ipovolemia?
ACE-sartani?
mdc?
sepsi?
sepsi?
insuff renale vs pre-renale?
PREVALE IPOPERFUSIONE?
- dopamina (< 3y/kg/min)‫‏‬
- dobutamina, levosimendan
- adrenalina
- IAoBP -> ECMO
Effetti della terapia diuretica
Il diuretico è in grado di ridurre l’edema e di migliorare i
sintomi
Ma….non migliora la prognosi
Anche tenendo conto di fattori di comorbidità, alte dosi di
diuretico sono predittori indipendente di mortalità, morte
improvvisa e morte per deficit di pompa
Conclusioni
Il diuretico non è una monoterapia, deve essere utilizzato in
associazione ad altri presidi/farmaci
GS
Caldo & Congesto
COMPENSO
EPA
IC <2.2
Freddo & Asciutto SHOCK
Freddo & Congesto
> 18 mmHg
PTDVS
Modificata da Smith T.W., Kelly R.A.: Therapeutic strategies for CHF in the 1990’s Nohria A et Al. JACC 2003;41:1797-804.
Conclusioni
E’ necessario “cucire” la terapia su ogni
paziente, condividerla e motivarla con lui
tenendo conto della complessità, della
gravità e del carico emotivo connessi a
questa patologia al fine di permettere una
aderenza ottimale
Animula Vagula Blandula
È difficile rimanere imperatore in
presenza di un medico; difficile
anche conservare la propria
essenza umana; l'occhio del
medico non vede in me che un
aggregato di umori, povero
amalgama di linfa e di sangue.
Memorie di Adriano, Marguerite Yourcenar
Caso clinico
Serena Bergerone
Cardiologia Universitaria
Ospedale Molinette - Torino
46 anni, SCC avanzato refrattario in CMP restrittiva
Giunge da altro ospedale per valutare impianto di device ed
inserimento in LAT
Ecco come ci arriva:
•  PA 90/60, bassa portata, COLD and WET
•  NTP 3 γ/kg/min, Furosemide 500 mg in infusione
continua; metolazone 5 mg ½ cp/die; NO risparmiatore
K+ ma supplemento di K+ per os, NaCl 0.9% in
infusione continua a 60 ml/h (!!!)
GS
COMPENSO
WET & WARM (II)
INOTROPI
VASODILATATORI
EPA
IC <2.2
DIURETICI
DRY & COLD (III)
SHOCK WET & COLD (IV)
> 18 mmHg
PTDVS
Modificata da Smith T.W., Kelly R.A.: Therapeutic strategies for CHF in the 1990’s
Nohria A et Al. JACC 2003;41:1797-804.
Ecco cosa abbiamo fatto:
• STOP NaCl, restrizione idrica 750 ml/die per os,
•  prosegue NTP 3 γ/kg/min,
• inizia dopamina 4 γ/kg/min,
• riduce furosemide a 125 mg x 2 ev,
• prosegue metolazone 5 mg a gg alterni, inizia GIK
•  aggiunge risparmiatore K +,
Giorno 1
Giorno 2
Giorno 3
Giorno 4
Giorno 5
Giorno 6
Peso
76
74.5
70
66
64
64
Na
117
119
124
129
128
124
4
71
600
464
173
4.23
3.88
2.38
1.33
1.11
Na-uria
Creatinina
4.52
La terapia del paziente affetto da SCC prevede la
restrizione dell’introito di NaCl a meno di 5 g al
giorno,
MA un litro di soluzione fisiologica NaCl 0.9% contiene
9 g di NaCl.
Talora un’apparente resistenza
al diuretico può essere spiegata
dalla somministrazione
di semplice fisiologica!