Modulo di domanda di iscrizione al Nido

COMUNE DI CODIGORO
PROVINCIA DI FERRARA
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ASILO NIDO COMUNALE “PIRIN PIN PIN”
q
DOMANDA PER GRADUATORIA DI SETTEMBRE 2016 (Presentazione: dal 02 maggio al 15
giugno 2016)*
q
DOMANDA PER AGGIORNAMENTO GRADUATORIA DI DICEMBRE 2016 (Presentazione: dal
01 ottobre 2016 al 31 ottobre 2016)*
(* barrare la domanda da presentare)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(Artt. 75 e 76 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000)
Ai fini dell’accoglimento della presente domanda,
io sottoscritto/a _______________________________ nato/a a ___________________________
il ________________________, padre/madre del bambino
______________________________________________________________________________
(COGNOME E NOME DEL BAMBINO)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, e consapevole che, qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni perderò
i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,
sotto la mia responsabilità dichiaro quanto segue:
DATI DEL BAMBINO
(In caso di disabilità produrre la certificazione rilasciata dall’Azienda U.S.L.)
Cognome e Nome _______________________________________________________________
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Sesso:
q M
q F
Nato/a a ________________________________________ il _____________________________
Residente a _________________________ Via ______________________________ N _______
Tel. __________________ Cell. Padre __________________ Cell. Madre ___________________
Indirizzo e-mail __________________________________________________________________
DATI NUCLEO FAMILIARE
PADRE
Cognome e Nome _______________________________________________________________
Luogo e data di nascita ___________________________________________________________
Professione ____________________________________________________________________
Residenza (solo se diversa da quella del bambino) _____________________________________
______________________________________________________________________________
MADRE
Cognome e Nome _______________________________________________________________
Luogo e data di nascita ___________________________________________________________
Professione ____________________________________________________________________
Residenza (solo se diversa da quella del bambino) _____________________________________
______________________________________________________________________________
ALTRI FIGLI (indicare Cognome e Nome e luogo e data di nascita)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ALTRI COMPONENTI (indicare Cognome e Nome e luogo e data di nascita)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1) PARTICOLARI CONDIZIONI SOGGETTIVE DEL NUCLEO ANAGRAFICO
1. q Bambino orfano di entrambi i genitori (in situazione di affido secondo le modalità previste
dalla legge)
2. q Figlio naturale riconosciuto da un solo genitore o figlio di vedovo/a il cui nucleo familiare
anagrafico risulta senza altri adulti oltre il genitore;
3. q Figlio i cui genitori sono separati o divorziati il cui nucleo familiare risulta senza altri adulti
oltre il genitore (allegare sentenza di divorzio o separazione). Nel caso di convivenza
presentare autocertificazione specificando la nuova situazione familiare.
4. q Figlio naturale riconosciuto da un solo genitore o figlio di vedovo/a il cui nucleo familiare
anagrafico risulta con altri adulti oltre il genitore;
5. q Figlio i cui genitori sono separati o divorziati il cui nucleo familiare risulta con altri adulti
oltre il genitore (allegare sentenza di divorzio o separazione).
2) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Oltre al bambino per il quale si richiede l’iscrizione sono presenti :
1. q Bambini gemelli da inserire al nido
Nomi ____________________________________________________________________
2. q Figlio minorenne da 0 a 36 mesi
Nome/i___________________________________________________________________
3. q Figlio minorenne da 37 mesi a 16 anni
Nome/i __________________________________________________________________
3) INVALIDITÀ DEI COMPONENTI IL NUCLEO ANAGRAFICO
(invalidità attestata da specifica certificazione da allegare)
1. q Stato di invalidità del genitore pari al 100% (che necessita di assistenza continua)
2. q Stato di invalidità del genitore dal 67% al 99%
3. q Stato di invalidità di figlio minorenne
4. q Stato di invalidità di familiare maggiorenne convivente (componente del nucleo familiare)
4) LAVORO DEI GENITORI
PADRE
A) LAVORATORE A TEMPO INDETERMINATO O CON CONTRATTO A LUNGO TERMINE
Ente/Ditta:
Denominazione _________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________
Tel./Fax _______________________________________________________________________
1. Posizione professionale:
a) q Lavoratore autonomo: imprenditore, libero professionista (iscritto ad ordini
professionali), artigiano, commerciante, socio lavoratore di cooperativa, familiare
coadiuvante di lavoratore in proprio, ecc.
b) q Lavoratore dipendente a tempo indeterminato:
Si intende come tale a tutti gli effetti anche il lavoratore dipendente con sospensione
parziale della prestazione (ad es., contratto di solidarietà).
Per il lavoratore dipendente in situazione di cassa integrazione con sospensione totale
della prestazione lavorativa, invece, si considerano le caratteristiche dell’ultima situazione
occupazionale antecedente l’evento.
Il relativo punteggio dell’orario di lavoro settimanale viene valutato al 40% del punteggio
“orario”.
c) q Lavoratore a progetto
2. Orario di lavoro settimanale
q oltre le 38 ore
q da 36 a 38 ore
q da 35 a 30 ore
q da 29 a 20 ore
q meno di 20 ore
B) LAVORATORE A TEMPO DETERMINATO
Ente/Ditta:
Denominazione _________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________
Tel./Fax _______________________________________________________________________
1. Posizione professionale per lavoratore:
Data assunzione ___________, data scadenza ____________
Durata:
q
q
q
q
da 0 a 3 mesi
oppure
da 4 a 6 mesi
oppure
da 7 a 10 mesi oppure
oltre 10 mesi
oppure
q
q
q
q
da 51 a 81 giornate
da 82 a 101 giornate
da 102 a 151 giornate
oltre le 151 giornate
Orario di lavoro settimanale:
q oltre le 38 ore
q
q
q
q
da 36 a 38 ore
da 35 a 30 ore
da 29 a 20 ore
meno di 20 ore
2. Lavoratore ATTUALMENTE non occupato:
Anche se disoccupato, nel corso dell'anno precedente e fino a marzo dell'anno in corso ha
lavorato, presso (indicare nome ditta) __________________________________________________
q
q
q
q
fino a 3 mesi
da 3 a 6 mesi
da 7 a 9 mesi
tutto l’anno
C) STUDENTE
1.a. Tipologia di iscrizione al corso di studi:
q presso scuola pubblica, paritaria o secondaria
q presso università, in corso
q presso università, fuori corso
In caso di frequenza universitaria, allegare fotocopia del libretto.
Scuola/università/ente di formazione frequentato: _______________________________________
______________________________________________________________________________
D) ORARIO DI LAVORO NOTTURNO
a) q notturno fisso fra le ore 22 e le ore 6
b) q notturno a turni fra le ore 22 e le ore 6
E) ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER ATTIVITÀ LAVORATIVA
a) q Assenza continuativa
b) q Per un periodo da 3 a 5 giorni alla settimana
F) GENITORE DISOCCUPATO
a) q iscritto al Centro per l'impiego
MADRE
A) LAVORATRICE A TEMPO INDETERMINATO O CON CONTRATTO A LUNGO TERMINE
Ente/Ditta:
Denominazione _________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________
Tel./Fax _______________________________________________________________________
1. Posizione professionale:
a) q Lavoratrice autonoma: imprenditore, libero professionista (iscritto ad ordini
professionali), artigiano, commerciante, socio lavoratore di cooperativa, familiare
coadiuvante di lavoratore in proprio, ecc.
b) q Lavoratrice dipendente a tempo indeterminato:
Si intende come tale a tutti gli effetti anche il lavoratore dipendente con sospensione
parziale della prestazione (ad es., contratto di solidarietà).
Per il lavoratore dipendente in situazione di cassa integrazione con sospensione totale
della prestazione lavorativa, invece, si considerano le caratteristiche dell’ultima situazione
occupazionale antecedente l’evento.
Il relativo punteggio dell’orario di lavoro settimanale viene valutato al 40% del punteggio
“orario”.
c) q Lavoratrice a progetto
2. Orario di lavoro settimanale
q oltre le 38 ore
q da 36 a 38 ore
q da 35 a 30 ore
q da 29 a 20 ore
q meno di 20 ore
B) LAVORATRICE A TEMPO DETERMINATO
Ente/Ditta:
Denominazione _________________________________________________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________
Tel./Fax _______________________________________________________________________
1. Posizione professionale per lavoratrice:
Data assunzione ___________, data scadenza ____________
Durata:
q
q
q
q
da 0 a 3 mesi
oppure
da 4 a 6 mesi
oppure
da 7 a 10 mesi oppure
oltre 10 mesi
oppure
q
q
q
q
da 51 a 81 giornate
da 82 a 101 giornate
da 102 a 151 giornate
oltre le 151 giornate
Orario di lavoro settimanale:
q oltre le 38 ore
q
q
q
q
da 36 a 38 ore
da 35 a 30 ore
da 29 a 20 ore
meno di 20 ore
2. Lavoratrice ATTUALMENTE non occupata:
Anche se disoccupata, nel corso dell'anno precedente e fino a marzo dell'anno in corso ha
lavorato, presso (indicare nome ditta) __________________________________________________
q
q
q
q
fino a 3 mesi
da 3 a 6 mesi
da 7 a 9 mesi
tutto l’anno
C) STUDENTESSA
1.a. Tipologia di iscrizione al corso di studi:
q presso scuola pubblica, paritaria o secondaria
q presso università, in corso
q presso università, fuori corso
In caso di frequenza universitaria, allegare fotocopia del libretto.
Scuola/università/ente di formazione frequentato: _______________________________________
______________________________________________________________________________
D) ORARIO DI LAVORO NOTTURNO
a) q notturno fisso fra le ore 22 e le ore 6
b) q notturno a turni fra le ore 22 e le ore 6
E) ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER ATTIVITÀ LAVORATIVA
a) q Assenza continuativa
b) q Per un periodo da 3 a 5 giorni alla settimana
F) GENITORE DISOCCUPATO
a) q iscritta al Centro per l'impiego
inoltre
DICHIARO
(D.Lgs. N. 108/1988, D.Lgs. N. 130/2000)
che
l’indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) è il seguente:
Euro …………………………………………
relativamente ai redditi anno ………………………………………………..
Il/La sottoscritto/a, valendosi delle disposizioni di cui agli Artt. 46 e 47 del T.U. della normativa sulla
documentazione amministrativa (DPR 445/2000), consapevole delle sanzioni previste all’Art. 76 e della
decadenza dei benefici previsti all’Art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci,
sotto la propria responsabilità, dichiara che:
- entrambi i genitori del minore sono a conoscenza e d’accordo circa le scelte esplicitate
attraverso la presentazione della presente domanda di iscrizione.
Il/La sottoscritto/a, inoltre, prende atto che:
- ai sensi dell'Art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
nella presentazione delle domande sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in
materia;
- l'Amministrazione Comunale si riserva di effettuare un controllo delle dichiarazioni rilasciate
dagli interessati, verificando l'attendibilità dei dati.
Codigoro, lì ________________ Firma del Padre _______________________________________
Codigoro, lì________________ Firma della Madre _____________________________________
ATTENZIONE: entrambi i genitori dovrebbero firmare davanti all’incaricato della raccolta.
Nel caso la domanda sia consegnata da un solo genitore o da altri, relativamente al/ai genitore/i
assente/i si deve allegare la fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento valido, ai
sensi del DPR 445/2000.
INFORMATIVA IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI ED AUTORIZZAZIONE
Si informa l’interessato che, ai sensi del Decreto Legislativo N. 196 del 30/06/2003 “Codice in
materia di protezione dei dati personali”:
· ai fini di cui all’Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), i dati
personali, sensibili e/o giudiziari di cui alla presente domanda sono trattati con procedure automatizzate
e manuali dai dipendenti incaricati del procedimento di gestione delle iscrizioni al servizio di nido
d’infanzia, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi;
· l’eventuale acquisizione dei Suoi dati cosiddetti sensibili (e quindi idonei a rivelare l’origine razziale ed
etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti,
sindacati, associazioni, o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché
quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale) o giudiziari (ossia in materia di casellario
giudiziale, anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, la
qualità di imputato o di indagato), può essere oggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto;
· i dati personali sensibili e/o giudiziari eventualmente forniti non verranno comunicati o diffusi a terzi e
saranno trattati dal singolo incaricato limitatamente al perseguimento delle finalità ed in relazione al
procedimento per il quale sono stati forniti, incluse elaborazioni statistiche in forma anonima e
formulazione delle graduatorie;
· l’interessato può rivolgersi al Servizio Pubblica Istruzione del Comune di Codigoro (Piazza Matteotti,
60 - Codigoro), per avere pieno riscontro di quanto dichiarato e per esercitare i diritti previsti dall’Art. 7
del D.Lgs. 196/2003, altresì consultare, modificare e cancellare i dati, nonché per conoscere i
nominativi del Responsabile e degli incaricati del trattamento.
Vi autorizzo al trattamento dei dati: q si
q no
Codigoro, lì ________________ Firma del Dichiarante __________________________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
Il
sottoscritto
____________________________________________________
incaricato, attesta che la firma del richiedente è stata apposta in propria presenza.
funzionario
Codigoro, lì ______________________
Firma ______________________________