dermatologia - tesi tesine temi appunti

DERMATOLOGIA
Concetti di Anatomia e Fisiologia Cutanea
La cute:
Nella cute si possono riconoscere 3 strati che, dalla superficie in
profondità, sono:
o Epidermide
o Derma
o Ipoderma o sottocute
Alla cute sono associati gli
annessi cutanei: peli, ghiandole
sebacee e sudoripare, e unghie.
L'organo cutaneo ha una
superficie di 1,5-2 m2 e lo
sguardo ravvicinato individua
un reticolo di fini solchi. La
cute si trova in uno stato di
permanente stato di lieve
tensione elastica secondo le
linee di Wallas che sono
grossomodo longitudinali
sugli arti e trasversali sul
tronco. Le incisioni cutanee
vanno preferenzialmente
eseguite lungo queste linee.
La distribuzione della
superficie cutanea può essere
schematizzata nel modello del
9 che è anche utile nella
valutazione della superficie
ustionata. In questo modello
la superficie cutanea è
distribuita in percentuali che
sono grossomodo multipli di 9.
Epidermide:
L'epidermide è lo strato più superficiale del rivestimento cutaneo
composto da epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzante in cui
possiamo riconoscere i classici 4 strati:
o Strato basale: singola fila di cellule germinali di forma cuboidale
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o Strato spinoso
(malpighiano): diversi
strati cellulari di cellule
poligonali
o Strato granuloso: poche
file di cellule cariche di
granuli basofili
o Strato corneo: cellule
cheratinizzate che
hanno perso il loro
nucleo e desquamano
all'esterno.
Tra le cellule dello strato basale sono intercalati i melanociti che
producono la melanina sotto lo stimolo della luce solare e la trasferiscono
tramite i prolungamenti alle cellule vicine.
L'epidermide e i melanociti derivano embriologicamente dal
neuroectoderma.
Il limite tra l'epidermide e il derma è segnato dalla membrana
basale detta anche giunzione dermo-epidermica composta da
mucopolisaccardidi neutri e collageno di tipo IV.
Derma:
Il derma è un tessuto connettivo lasso di derivazione mesodermica
composto da sostanza fondamentale (mucopolisaccaridi acidi) e fibre di
collagene, fibre reticolari e fibre elastiche. La componente cellulare è
scarsa (fibroblasti, istiociti, linfociti). Il derma è suddiviso in:
o Derma superficiale
(papillare): ricco di
sostanza
fondamentale, fibre
fini e delicate,
componente cellulare
maggiormente
rappresentata.
o Derma profondo
(reticolare): povero di
sostanza
fondamentale, carico
di fibre grossolane
con scarsa
componente cellulare.
Ipoderma:
Detto anche tessuto sottocutaneo che è composto fondamentalmente da
tessuto adiposo (quindi di derivazione mesodermica) suddiviso in lobi e
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lobuli da tralci fibrosi. Il sottocute svolge un ruolo di protezione
meccanica e termica e costituisce una risorsa energetica importante per
l'organismo.
Annessi cutanei:
I peli:
Possiamo distinguere due tipi di peli:
o Peli del vello: peli piccoli, non pigmentati, indipendenti dal
controllo ormonale sessuale. Sono ubiquitari, fatta eccezione per la
cute peniena distale.
o Peli terminali: peli grossi e pigmentati, distribuiti in zone precise e
sotto controllo degli ormoni sessuali.
Il pelo fa parte del complesso pilosebaceo che è formato da:
o Fusto: o stelo o asta del pelo. Si riferisce alla porzione visibile in
superficie.
o Follicolo pilifero: invaginazione epidermica e la parte più profonda
del pelo stesso con le sue cellule germinali costituiscono il follicolo
pilifero nel quale sono presenti anche i melanociti responsabili
della pigmentazione.
o Infundibolo o canale pilosebaceo: canale che va dall'emergenza del
pelo in superficie allo sbocco della ghiandola sebacea in profondità.
L'accrescimento del pelo è ciclico e si possono individuare 3 fasi:
o Anagen: fase di sviluppo
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o Catagen: fase di involuzione
o Telogen: fase di stato
Ghiandole sebacee:
Sono ghiandole acinose ramificate a secrezione olocrina (intere cellule
vengono perse nella secrezione). Il dotto delle ghiandole sbocca nel fondo
dell'infundibolo
pilosebaceo. Il
sebo è un
complesso di
sostanze lipidiche
– uno dei lipidi è lo
squalene che è
specifico per il
sebo umano. Il
secreto va a
rivestire la
superficie cutanea.
Le ghiandole
sebacee non sono
sotto il controllo
del sistema
nervoso simpatico
ma rispondono a
stimoli umorali.
Ghiandole sudoripare:
Ce ne sono due varietà:
o Eccrine: sono ubiquitarie, maggiormente rappresentate sui palmi e
sulle piante, e intervengono nella termoregolazione. Sono ghiandole
tubulari semplici che sboccano indipendentemente dalle strutture
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pilifere. Il gomitolo ghiandolare sbocca in un dotto secretore che
possiede una porzione intradermica a decorso retto e una porzione
terminale intraepidermica contorta prima di aprirsi come un poro
sulla cute. Il secreto è costituito di acqua e minima quantità di
NaCl.
o Apocrine: nella secrezione viene persa la parte apicale della cellula.
Queste ghiandole sudoripare sono un residuo evolutivo
corrispondente alle ghiandole odoripare di altri mammiferi.
Nell'uomo sono localizzate nel perineo, nelle ascelle, attorno
all'ombelico. Inoltre la ghiandola mammaria può essere
considerata come ghiandola sudoripara apocrina modificata.
Anche le ghiandole apocrine sono tubulari semplici ma sono di
dimensioni superiori rispetto a quelle eccrine.
Unghie:
Le unghie sono strutture
cheratinizzate non pigmentate con
funzione protettiva fisica sui
tessuti sottostanti.
Anatomicamente si riconoscono:
o Lamina ungueale: il corpo
dell'unghia
o Matrice o radice: contiene le
cellule germinali
o Lunula: matrice che
traspare alla base
dell'unghia visibile
o Perionchio: tessuto che
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circonda da 3 lati (eccetto quello libero) l'unghia.
Irrorazione e innervazione:
I vasi sanguigni e linfatici della cute sono organizzati in due plessi:
o Il plesso superficiale: tra epidermide e derma
o Il plesso profondo: tra derma e sottocute
Le fibre nervose seguono i plessi vascolari e sono composti da fibre
sensitive cerebrospinali che possono avere terminazioni libere oppure
organizzati in corpuscoli sensitivi, e fibre del sistema nervoso autonomo
deputate alla regolazione delle funzioni fisiologiche delle componenti
cutanee, vasi inclusi.
Il film idrolipidico:
La cute è rivestita in condizioin di normalità da una pellicola composta
da secrezioni sudoripare e da quelle sebacee che formano un film
protettivo a contenuto idrolipidico: i lipidi si trovano emulsionati in un
mezzo acquoso. Questo film è acido (pH 4,2-5,6) e svolge più di una
funzione:
o Funzione batteriostatica
o Funzione micostatica
o Idratazione dello strato corneo
Alterazioni Istopatologiche della Cute
Ipercheratosi:
Il termine si riferisce ad un ispessimento dello strato corneo.
L'ipercheratosi può essere
ortocheratosica o paracheratosica:
o Ipercheratosi ortocheratosica:
le cellule dello strato corneo
hanno perso regolarmente il
nucleo. Questa alterazione si
associa costantemente ad una
granulosi (o ipergranulosi), cioé
un ispessimento dello strato
granuloso.
o Ipercheratosi paracheratosica:
le cellule dello strato corneo
ispessito mantengono il nucleo,
anche se picnotico. Questa
alterazione è accompagnata da
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una riduzione di spessore fino alla scomparsa dello strato
granuloso sottostante.
Acantosi:
Ispessimento dello strato spinoso che
può interessare elettivamente le creste
epidermiche intrapapillari (come accade
nella psoriasi) oppure essere estesa
anche allo strato spinoso più superficiale.
Acantolisi:
E' una rottura primitiva
(quella secondaria va sotto il
nome di desmolisi) delle
unioni intercellualri dello
strato spinoso. È il
presupposto per la
formazione di vescicole e
bolle intraepidermiche.
Spongiosi:
Non è altro che un edema intercellulare
dell'epidermide che costituisce l'inizio
della formazione delle vescicole
spongiotiche intraepidermiche tipiche
dell'eczema.
Papillomatosi:
La papillomatosi è
un'alterazione a carico del
derma superficiale con
allungamento e ipertrofia
delle papille dermiche.
Questa lesione è
caratteristica della psoriasi.
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Lesioni Elementari
Ci sono 3 gruppi di lesioni primitive che devono essere correttamente
identificate per fare una corretta diagnosi di un'affezione dermatologica.
Le 3 categorie sono:
o Lesioni elementari primitive: lesioni primarie.
o Lesioni elementari secondarie: sono l'evoluzione delle lesioni
primarie
o Lesioni primitive-secondarie: lesioni che in alcune patologie
figurano come primitive mentre in altre compaiono come
evoluzione di lesioni primarie.
Lesioni Primitive:
Eritema:
Arrossamento cutaneo che
scompare alla digitopressione.
L'eritema è dovuto a fenomeni
vasomotori: dilatazione arteriolare
(eritema attivo) in caso di eritema
di color rosso vivace oppure
dilatazione venulare (eritema
passivo) con il conseguente
colorito bluastro. Quando
interessa la cute è definito
esantema, quando colpisce le
mucose – enantema.
Pomfo:
Edema circoscritto del derma di
dimensioni e colore vari. Il pomfo è una
lesione fugace e molto pruriginosa che si
risolve senza esiti cicatriziali. La
formazione dei pomfi è tipica
dell'orticaria.
Vescicola:
Rilievo cutaneo di dimensioni inferiori a
0,5 cm circa sostenuto da una cavità
contenente liquido sieroso. In base alla
loro collocazione istologica si
distinguono vescicole intraepidermiche
e subepidermiche (o dermo-
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epidermiche). Le vescicole possono presentarsi in grappoli e in questo
caso si parla di raggruppamento erpetico.
Bolla:
Rilievo cutaneo di dimensioni
maggiori rispetto alle vescicole.
Le bolle sosno sostenute
analogamente da una cavità
contenente liquido sieroso. Le
bolle, come le vescicole possono
essere distinte in
intraepidermiche e
subepidermiche.
Papula:
Piccolo rilievo cutaneo (minore di 0,5 cm circa)
sostenuto da una componente solida. Le papule
possono derivare da:
o Ispessimento dell'epidermide
o Infiltrazione del derma
superficiale da parte di un
processo flogistico o neoplastico
Le papule possono confluire a formare
placche che naturalmente sono di
dimensioni più grandi. Una papula di
dimensioni maggiori di 0,5 cm circa
va sotto il nome di nodulo.
Lesioni Secondarie:
Crosta:
La crosta si forma per essicamento di un substrato liquido preesistente.
L'essicamento di un substrato sieroso dà colore giallognolo alla crosta, se
si è essicato il sangue il colore della crosta sarà bruno-marrone, in caso
di pus – colore giallo carico.
Ragade/fissura:
Questi termini indicano soluzioni di continuo lineari della cute. La ragade
può essere superficiale o profonda a seconda che penetri o meno nel
derma.
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Erosione e ulcerazione:
L'erosione è una perdita di sostanza che si limita agli strati superficiali
del derma. Guarisce senza cicatrizzazione. L'ulcera invece si riferisce a
perdite di sostanza in profondità (oltre il derma superficiale) che
guariscono per cicatrizzazione. Le ulcere possono essere l'evoluzione di
alcuni noduli.
Lesioni Primitive-Secondarie:
Pustola:
Rilievo cutaneo sostenuto da una
cavità contenente pus. Nella psoriasi
pustolosa rappresenta la lesione
primitiva (pustole sterili – vedi figura)
mentre qualsiasi lesione vescicolosa
che subisca una sovrinfezione si
trasforma in una pustola secondaria.
Anche le pustole possono essere
intraepidermiche o subepidermiche.
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Squama:
Le squame sono il risultato di
iuna desquamazione massiva
che si rende evidente a occio
nudo. Le squame possono
essere distinte in base alle loro
dimensioni in:
o Squame lamellari: grandi
o Squame pitiriasiche:
piccole
Molte lesioni primarie possono
evolvere nel corso della loro
storia in lesioni desquamanti
ma nella psoriasi le squame sono lesioni primarie.
Macchia:
Per macchia si intende una
variazione della normale
pigmentazione cutanea in
senso ipercromico per eccesso
di melanina o in senso
ipocromico in caso contrario.
Pigmentazione dovuta a
stravasi emorragici è
denominata petecchia (di
piccole dimensioni) o ecchimosi.
Nella vitiligine le macchie sono
lesioni primarie mentre
possono essere secondarie a
fenomeni flogistici.
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Malattie Sessualmente Trasmesse
Sarebbe più corretto parlare di Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) –
infezioni che si possono trasmettere tramite contatto sessuale. I
principali agenti patogeni delle IST sono: Treponema pallidum, Neisseria
gonorrheae, virus erpetici, HIV, Trichomonas vaginalis e altri ancora.
Dal punto di vista epidemiologico il mondo occidentale sta vivendo
un'epoca di aumento di incidenza delle IST: la sifilide ad esempio ha
registrato un'impennata a partire dal 2002.
Il medico deve ricordare che ci sono alcune IST di notifica
obbligatoria (ma anonima): gonorrea, sifilide, linfogranuloma venereo e
ulcera molle.
Sifilide
La sifilide è una malattia venerea infettiva cronica con multiple
manifestazioni cliniche caratterizzata da periodi di latenza e periodi di
manifestazioni attive.
Treponema pallidum:
L'agente eziologico è il Treponema
pallidum (l'unico Treponema patogeno
per l'uomo) – una spirocheta con
caratteristici movimenti che permettono
di identificarlo a microscopio in campo
oscuro (microscopio paraboloide) da
altri treponemi saprofiti che
frequentemente si trovano
nell'organismo umano e specie nel cavo
orale. Il T. pallidum è mal colorabile
con i metodi comuni (Giemsa) ma può
essere messo in evidenza mediante
impregnazione argentica. A scopo
diagnostico questo batterio non è coltivabile.
Il T. pallidum ha peculiari caratteristiche antigeniche: la superficie
del germe è povera di proteine antigeniche e questo lo rende poco
"visibile" al sistema immunitario. Al contrario l'interno della spirocheta è
estremamente ricco di antigeni specifici che sono usati nelle reazioni
sierologiche. Tali antigeni sono ricavati dallo studio del ceppo
treponemico di Reiter – treponema reso non virulento mediante passaggi
in terreni di coltura artificiali nei laboratori di ricerca. Questa spirocheta
è molto labile e muore rapidamente al di fuori dell'organismo umano, in
particolare è sensibile al caldo mentre può rimanere vitale a lungo in
condizioni di freddo.
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Epidemiologia:
Il 99% dei casi di sifilide è acquisito per contaggio sessuale. I
rimanenti rari casi sono dovuti alla via parenterale (trasfusioni incluse) e
alla via verticale. Il picco di incidenza della sifilide è a 15-34 anni di età e
la malattia colpisce ugualmente maschi e femmine, anche se nelle
femmine la diagnosi può essere meno facile. Nei paesi dell'Europa dell'Est
la sifilide raggiunge prevalenze fino all'1%.
Le fonti di infezione sono:
o Lesioni aperte: sifiloma primario, lesioni erose
o Sangue, sperma
o Latte
o Saliva, secrezioni vaginali se ci sono presenti lesioni aperte delle
mucose relative.
Storia naturale:
L'andamento della sifilide è cronico e sono descritte alcune tappe,
talune obbligate, talatre facoltative:
o Periodo di incubazione: le prime lesioni compaiono in genere entro
20-40 giorni dal contaggio ma il periodo di incubazione può essere
di 10-90 giorni.
o Sifilide primaria: caratterizzata
dal sifiloma primario – lesione
mucosa papulosa indolente che
si ulcera rapidamente, percui la
presentazione clinica è di solito
sotto forma di ulcera non
dolente nel punto di ingresso
del patogeno nell'organismo;
spesso è presente anche una
linfoadenopatia locoregionale
con linfonodi ingranditi, mobili
e non dolenti. La lesione è di solito unica anche se possono essere
presenti lesioni secondarie, per esempio per autoinoculazione. Il
sifiloma primario scompare
spontaneamente entro 2 settimane circa.
Durante la sifilide primaria la risposta
anticorpale è in fase di crescita e pertanto
i test sierologici non possono escludere la
diagnosi.
o Sifilide secondaria: il quadro compare di
solito 3-4 (al massimo 1-6) mesi dopo il
sifiloma primario. La sifilide secondaria si
manifesta nel 90% circa degli infetti. La
risposta anticorpale giunge al picco e
perciò l'utilità della sierologia in questo
periodo è grande. Le manifestazioni
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cliniche della sifilide secondaria sono le lesioni mucocutanee
dovute alla diffusione linfoematica dell'agente patogeno
(batteriemia), frequentemente è presente una microlinfoadenopatia
diffusa. Pertanto dal punto anatomopatologico si tratta di vasculite.
Queste manifestazioni esantematose e papulose si risolvono
spontaneamente in alcune settimane o mesi.
o Sifilide latente: alla risoluzione clinica della sifilide secondaria
segue un periodo di quiescenza clinica – cronicizzazione. I test
sierologici rimangono positivi. Sono rare ma non impossibili le
riacutizzazioni della sifilide latente con manifestazioni
mucocutanee.
o Sifilide tardiva sintomatica: il
30% degli infetti da
treponema pallido
manifestano questo stadio
tardivo. La clinica è
caratterizzata da patologie
d'organo gravi, sopratutto a
carico dell'apparato
cardiovasccolare, nervoso e
manifestazioni mucocutanee,
tutte di tipo granulomatoso.
Le lesioni non sono numerose
come nella fase secondaria.
Questa fase terziaria si
manifesta anni dopo il
contaggio.
La sintomatologia generale simil-influenzale con artralgie, cefalea,
stanchezza, febbricola serale eccetera è rara nella sifilide primaria. Nella
sifilide secondaria i sintomi generali sono frequenti e possono essere
accompagnati da segni di danno d'organo con un frequente
interessamento epatico (innalzamento AST, ALT e sopratutto ALP).
Decorsi anomali:
o Sifilide acefala (decapitata): la lesione primaria – il sifiloma – non è
apprezzabile e la malattia esordisce come sifilide secondaria.
Questo andamento anomalo si verifica nei rari casi di contaggio
parenterale o verticale. A volte il sifiloma può passare inosservato
in quanto localizzato profondamente: cerrvice uterina, canale
uretrale o canale anale, faringe.
o Sifilide latente: paziente asintomatico con esami sierologici positivi
per T. pallidum. In questi casi non si può escludere la presensza di
lesioni specifiche in passato.
o Sifilide sierologica: si riferisce alla condizione di un paziente
trattato e clinicamente guarito che conserva il ricordo
immunologico di pregressa infezione sotto forma di alcuni esami
sierologici positivi. Bisogna tener presente che gli anticorpi che si
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formano nell'infezione non sono protettivi ed è quindi possibile un
nuovo contaggio.
Sifilide primaria:
Nel 95% dei casi il sifiloma compare in sede genitale, nei maschi la
localizzazione più frequente è il solco balanoprepuziale. Clinicamente la
lesione è duro alla palpazione e ha
bordi rilevati, di solito si presenta
ulcerato. Sono descritte diverse
varietà di sifiloma in base all'aspetto
clinico:
o Sifiloma papuloso: papula non
ancora ulcerata
o Sifiloma ulceroso: papula
ulcerata
o Sifiloma gangrenoso: con
aspetti necrotici
o Sifilomi multipli erpetiformi:
raggruppamenti di lesioni
papulose
o Sifilomi lultipli difteroidi:
caratterizzati da
pseuomembrane di materiale
flogistico-necrotico superficiale.
Prelevando materiale dalla lesione si può ricorrere alla ricerca
diretta del germe al microscopio in campo oscuro che conferma la
diagnosi. Le ricerche sierologiche possono dare risultato negativo in
questa fase e quindi non possono escludere la sifilide. Il casi dubbi si può
effettuare una biopsia della lesione che non è diagnostica (infiltrato
flogistico acuto, i treponemi non sono facilmente visibili).
Sifilide secondaria:
Le lesioni della sifilide secondaria colpiscono principalmente la
cute e le mucose e possono essere eritematose o papulose o entrambe, da
ciò le denominazioni di sifiloderma eritematoso (o roseola sifilitica) e
sifiloderma papuloso.
Lesioni muco-cutanee:
o Sifiloderma eritematoso: chiazze esantematiche multiple, di solito
asintomatiche, cioé non pruriginose. Possono interessare qualsiasi
parte del corpo anche se più spesso compaiono sul tronco.
o Sifiloderma papuloso: le papule possono avere molte varianti
morfologiche ed entrano in diagnosi differenziale con molte
dermatosi. Le lesioni papulose interessano più spesso le pieghe
cutanee, palmi e piante. Talora le papule sono circondate da un
caratteristico anello di desquamazione. Per attrito nelle pieghe
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cutanee le papule possono ulcerarsi e diventare così lesioni aperte
sulle quali può essere fatta la ricerca del batterio.
o Quando sono presenti entrambi i tipi di
lesioni (eritema e papule), l'eritema è il
primo a comparire ed è seguito dalla
comparsa di papule.
Tutte queste lesioni cutanee hanno il loro
corrispondente mucoso – enantema e condilomi
piani. Istopatologicamente sono caratterizzate da
un infiltrato linfoplasmacellulare.
Bisogna tener presente che la sifilide
secondaria è il periodo di maggiore contaggiosità.
Lesioni annessiali:
La sifilide secondaria colpisce spesso i peli
e i capelli, raramente le unghie. La lesione tipica
della sifilide secondaria è l'alopecia che si può manifestare in diverse
forme:
o Alopecia areolare del cuoio capelluto: a
piccole chiazze
o Alopecia a colpo di forbice
o Diradamento del terzo esterno delle
sopracciglia
Manifestazioni generali:
o Cefalea, malessere
o Epatopatia: frequente
o Nefropatia
Sifilide terziaria:
Le manifestazioni tardive della sifilide compaiono nel 30% circa
degli infetti non trattati. Le lesioni coinvolgono la cute e le mucose,
l'apprato cardiovascolare e il sistema nervoso.
Lesioni mucocutanee:
o Sifiloderma nodulare: noduli che confluiscono e possono ulcerarsi.
Interessano spesso il volto.
o Gomme: noduli di maggiori
dimensioni con centro
colliquato. Hanno una
localizzazione ipodermica
profonda. Oggigiorno le
gomme sono una rarità.
Clinicamente si presentano
con cute arrossata che va
incontro all'ulcerazione con
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margini a picco e fondo necrotico-fibrinoso giallastro. Le gomme
possono fistolizzarsi all'esterno oppure nelle cavità interne e
possono avere plurimi tramiti fistolosi.
Lesioni cardiovascolari:
Compaiono nell'80% dei casi e sono riconducibili perlopiù all'aortite
luetica che è più frequente nei maschi di razza nera e può portare
all'aneurisma aortico.
Neurosifilide:
Le lesioni nervose dono presenti nel 20% dei casi e le manifestazioni sono
alquanto variabili che possono essere divisi in die gruppi:
o Sifilide meningovascolare: paralisi di nervi cranici, afasia, deficit di
memoria eccetera.
o Sifilide parenchimale: si divide in due forme
o Tabe dorsale: un 1/3 dei casi. Atassia, disturbi di
coordinazione. Abolizione dei riflessi tendinei per
infiltrazione delle radici spinali sensivtive e dei cordoni
posteriori del midollo spinale.
o Paralisi progressiva: meningoencefalite cronica con grave
atrofia corticale (più manifesta a livello dei lobi frontale e
temporale) che comporta varie alterazioni psichiche:
alterazioni della memoria, alterazioni umorali ed affettive,
depressione, delirio.
Sifilide congenita:
La sifilide congenita si acquisisce dalla madre durante la vita
intrauterina. La gravità delle manifestazioni nel bambino dipende dallo
stadio della sifilide nella madre: tanto più recente è la sifilide della madre
tanto più severe sono le manifestazioni del bimbo. Il treponema passa al
feto attraverso la placenta e attraverso i villi coriali, perciò la sifilide può
essere acquisita dal feto a partire dalla 9°-10° settimana di gestazione.
A seconda del periodo di insorgenza delle manifestazioni luetiche
nel figlio si distinguono:
o Sifilide congenita fetale: le manifestazioni
interessano già il feto. Oggi la forma
precoce è rara. Le manifestazioni in epoca
gestazionale portano perlopiù ad aborto
spontaneo ma possono determinare un
parto prematuro, ridotto peso alla nascita,
malformazioni del nascituro.
o Sifilide congenita precoce: le
manifestazioni luetiche compaiono entro i
2 anni di età e sono manifestazioni tipiche
della sifilide secondaria, frequenti alle
palme e piante (vedi figura) ma il
coinvolgimento viscerale non è raro, specie
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a carico del fegato. Siccome la cute e le mucose del neonato sono
più sottili e non completamente formate le manifestazioni
mucocutanee sono più severe e invece delle papule spesso sono
presenti le bolle. Un'ulteriore manifestazione frequente è la piorrea
nasale dovuta a lesioni purulenti della mucosa nasale.
o Sifilide congenita tardiva: si manifesta a 2-30 anni di età. Le
manifestazioni sono riferibili a processi cicatriziali di lesioni
secondarie profonde. I segni
tipici sono a carico del
sistema osseo: tibia a
sciabola, naso a sella,
malformazioni dei denti
incisivi (denti di Hutchinson),
fronte sporgente (detta fronte
olimpica), palato ad ogiva. È
stata descritta la triade di
Hutchinson che consiste in
lesioni ossee, oculari e
auricolari (sordità).
Diagnosi e guarigione:
I criteri classici di guarigione (clinico, microbiologico e sierologico)
nel caso della sifilide non sono semplici e spesso la guarigione è
dichiarata in base all'eseguita terapia efficace:
o Criterio clinico: le manifestazioni della sifilide primaria e
secondaria si risolvono spontaneamente. La terapia può accelerare
la ritirata dei segni e dei sintomi.
o Criterio microbiologico: è impraticabile dal momento che la coltura
a scopi diagnostici non è praticabile. La terapia non garantisce la
completa eradicazione del germe. Forse a causa di questa non
sterilizzazione alcuni esami sierologici si mantengono positivi a vita
e possono esserci delle riacutizzazioni sierologiche non
accompagnate da manifestazioni cliniche che sono verosimilmente
da mettere in realzione alla non eradicazione del germe e quindi
con una stimolazione del sistema immunitario da parte degli
antigeni treponemici. Anche se la completa sterilizzazione
probabilmente non si ottiene il paziente nelle fasi tardive della
malattia non è contagioso.
o Criterio sierologico: la guarigione può essere dichiarata con
un'adeguata interpretazione degli esami di laboratorio.
I test di laboratorio si dividono in test aspecifici e test specifici:
o Test aspecifici: l'antigene usato da questi test è un antigene
ubiquitario non appartenente ai treponemi – la cardiolipina. Questi
test costano poco e hanno il preggi odi alta sensibilità. Lo
svantaggio in questo caso è rappresentato dalla possibilità di falsi
positivi. I test aspecifici possono essere utilmente usati come test
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diagnostici di screening e di follow up in quanto dovrebbero
negativizzarsi con la guarigione. In questa categoria rientrano:
o WR: Reazione di Wasserman
o VDRL: Venereal Disiease Research Laboratory
o RPR: Rapid Plasma Reagin
o Test specifici: utilizzano antigeni treponemici ricavati dalle specie
non patogene per l'uomo. La positività dei test specifici permane a
vita dopo il contatto con il germe (salvo TPHA il cui titolo cala dopo
la guarigione) e sono pertanto usati per conferma diagnostica
(eccetto TPHA utilizzato come screening) in quanto molto specifici.
Vanno annoverati tra questi test i test immunoenzimatici ELISA e
Western Blot, FTA (Fluorescent Treponema Antibody) e il TPHA (T.
pallidum HaemoAgglutination). In genere la positivizzazione dei vari
test segue questo ordine: immunoenziamtica, TPHA, test aspecifici.
Terapia:
L'antibiotico di scelta per la sifilide è la penicillina G che ha effetto
treponemicida e non incontra resistenze, inoltre attraversa sia la barriera
placentare che quella ematoencefalica. Principi attivi alternativi alla
penicillina da usare in caso di allergie sono la tetraciclina, l'eritromicina e
l'azitromicina, il ceftriaxone. Il caso di allergia lieve è consigliabile
effettuare la desensibilizzazione alla penicillina dal momento che è il
farmaco più efficace.
Le linee guida del CDC (Center of Disease Control) per la terapia
della sifilide sono:
o Sifilide precoce (primaria e secondaria): monodose benzilpenicillina G 2,4mU i.m. In caso di allergia: doxiciclina,
eritromicina, ceftriaxone.
o Sifilide tardiva (terziaria o latente): benzil-penicillina G 7,2mU i.m.
di dose totale, vale a dire 2,4mU 1 volta a settimana per 3
settimane.
o Neurosifilide: penicillina G acquosa cristallina 18-24mU/die e.v.
per 10-14 giorni.
Tra le reazioni avverse alla penicillina è utile ricordare una reazione
specifica in caso di sifilide che sembra essere dovuta alla liberazione
massiva di tossine batteriche del treponema dovute all'effetto del farmaco.
La reazione che va sotto il nome di reazione di Jarish-Herxheimer che
consiste in febbre, sintomi simil-influenzali, accentuazione della
sintomatologia specifica della lue. La reazione si manifesta una tantum
poche ore dopo l'introduzione della penicillina e si esaurisce
spontaneamente. Eventuale terapia per alleviare i sintomi consiste in
cortisonici e apirettici. La reazione di Jarish-Herxheimer è più frequente
nelle forme di sifilide precoce.
- 19 -
Gonorrea e Altre Uretriti Batteriche
L'uretrite gonococcica è
una delle malattie sessualmente
trasmesse più frequenti del
mondo. Il germe responsabile è
Neisseria gonorrhoeae –
diplococco gram- a chicco di caffé,
aerobio.
La trasmissione richiede
un diretto contatto tra mucose
percui quasi tutti i casi sono
dovuti a trasmissione durante un
rapporto sessuale. In base al tipo
di rapporto si possono riscontrare oltre all'uretrite (o cervicite nella
femmina) la proctite e la faringite, nonché la congiuntivite dal momento
che sono prprio questi gli epiteli prediletti dal germe. I batteri
attraversando la barriera mucosa stimolano una forte reazione
polimorfonucleata e vengono fagocitati provocando abbondanti secrezioni
purulente. Raramente i gonococchi possono andare in circolo e provocare
lesioni sistemiche fino alla sepsi. L'immunità acquisita non è duratura e
non esclude la possibilità di reinfezione.
Il periodo di incubazione è breve, di solito tra 1 e 10 giorni (fino a
30 giorni) e l'infezione resta nella maggioranza dei casi localizzata alla
mucosa di contatto sessuale. Le forme asintomatiche sono frequenti,
infatti nelle femmine più della metà dei casi non presenta alcun sintomo,
meno frequentemente l'infezione extragenitale rimane asintomatica ed è
solo il 10% dell'uretrite maschile che non manifesta sintomi. Le
manifestazioni cliniche sono diverse nei due sessi.
Nel maschio l'uretrite gonogoccica si manifesta con abbondanti
secrezioni purulenti dall'uretra. Possono esserci sintomi di
accompagnamento quali disuria, balanite e linfoadenopatia regionale. Il
25% dei casi maschili è paucisintomatico e solo il 10% è totalmente
asintomatico. Altre manifestazioni
locali che possono essere presenti
sono:
o Balanite
o Ulvere solitarie o multiple:
rare
o Ascessi di Littré:
interessamento delle
ghiandole periuretrali (di
Cowper).
Le possibili complicanze di
diffusione locale ascendente della
gonorrea sono:
o Prostatite: febbre (a volte con
- 20 -
brividi), disuria, pollachiuria, dolore perineale, edema e dolorabilità
prostatica all'esplorazione rettale
o Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale fino
all'obliterazione del dotto deferente.
o Infezione delle vescichette seminali.
Nella femmina le manifestazioni cliniche sono
riconducibili alla cervicite accompagnata nel 75%
dei casi da uretrite. La diffusione locale può portare
all'interessamento delle ghiandole periuretrali di
Skene o di Bartolini. La diffusione ascendente può
determinare la salpingite che si manifesta con dolore
addominale, febbre, vomito, neutrofilia. Episodi di
salpingite aumentano il rischio di infertilità e di
gravidanze ectopiche.
Congiuntivite da gonococco:
Nel neonato la
congiuntivite gonococcica può
essere determinata dal
passaggio attraverso un canale
di parto infetto dal germe. La
congiuntivite compare
clinicamente 4-5 giorni dopo il
parto con arrossamento,
gonfiore palpebrale. Gli esisti
della congiuntivite possono
essere lesioni corneali,
glaucoma e cecità.
Visto il rischio, viene
abitualmente praticata la
profilassi antigonococcica in
gocce a tutti i neonati.
Nell'adulto la congiuntivite è più spesso determinata da
autoinoculazione a partire dalla localizzazione uretrale.
Uretrite da N. meningitidis:
Non è una rarità riscontrare il meningococco quale responsabile
dell'uretrite. Infatti in germe è un ospite del cavo orale nel 20% della
popolazione italiana.
La sintomatologia è del tutto sovrapponibile all'infezione
gonococcica.
Diagnosi:
Nell'uretrite maschile sintomatica la diagnosi è clinica ed è
confermata dalla ricerca diretta microscopica del gonococco nelle
- 21 -
secrezioni uretrali con la colorazione di gram (vedi figura). La sensibilità
della ricerca diretta è di circa il 100%. L'esame colturale va effettuato allo
scopo di ottenere l'antibiogramma.
Nelle altre forme di gonorrea la diagnosi è fondata sul solo esame
colturale in agar cioccolato.
Terapia:
La terapia è naturalmente antibiotica, preferibilmente in monodose
vista la contagiosità. Il paziente deve astenersi da rapporti durante la
terapia. Anche i partners devono essere
trattati.
L'antibiotico ideale è la
penicillina ma attualmente ci sono
molti ceppi resistenti (resistenze
plasmidiche o cromosomiche) percui
l'uso di questo antibiotico è stato
abbandonato. Dagli anni 90 sono
emerse le resistenze ai chinolonici e alle
tetracicline.
Le linee guida del CDC indicano
come primo approccio (fino
all'antibiogramma):
o Chinolonici: ciprofloxacina
500mg, ofloxacina 400mg o
levofloxacina 250mg
o Cefixima 400mg o ceftriaxone
125mg
- 22 -
La terapia empirica sarà eventualmente corretta in base
all'antibiogramma in caso di resistenze.
Uretrite da Chlamydia:
Nei maschi si manifesta come uretrite subacuta con secrezioni
scarse e di natura muco-siero-purulenta, disuria e pollachiuria. Nelle
femmine la clamidia provoca una cervicite. Il periodo di incubazione varia
da 5 giorni a 1 mese.
La diagnosi è sopratutto
colturale oppure mediante ricerche
di immunofluorescenza con
anticorpi monoclonali.
La terapia di prima scleta:
tetracicline. Bisogna tuttavia
ricordare che frequentemente
l'infezione da clamidia è trasmessa
assieme al gonococco.
- 23 -
Dermatosi Allergiche
Le dermatosi allergiche denominate eczema sono affezioni
eterogenee per presentazione clinica ma caratterizzate fondamentalmente
dallo stesso processo patologico – la dermatite e il sintomo pruriginoso
intenso. Le varie forme di questa affezione passano per le stesse fasi
fisiopatologiche:
o Fase vescicolosa: vescicole
intradermiche formatesi da
una spongiosi – edema dello
strato spinoso
accompagnato da eritema.
o Fase umida: la rottura delle
vescicole copre la cute lesa
con l'essudato sieroso.
o Fase di essicazione:
l'essudato si raccoglie in
croste.
o Fase di desquamazione: le
croste lasciano il posto alla
desquamazione secca e la
lesione guarisce con
restitutio ad integrum.
L'eczema (dermatite) acuta dura 67 giorni e ha il decorso sopra esposto. Ma questo quadro semplificato è
una rarità in clinica. Spesso invece l'agente causale persiste e l'eczema da
acuto progredisce in subacuto o cronico.
L'eczema cronico è caratterizzato da ispessimento cutaneo
(dermatite pitiriasiforme dell'anatomopatologo), secchezza con ragadi
dolorose. Istologicamente la spongiosi può non essere più presente.
La forma subacuta è una forma intermedia: eczema acuto con
riacutizzazioni umide.
Dermatite da Contatto
La dermatite da contatto, detta anche eczema da contatto, fa parte
delle dermatiti allergiche ed è un'affezione infiammatoria della cute
dovuta al contatto con agenti esterni irritanti o allergizanti, e può avere
evoluzione acuta, subacuta o cronica.
Si distinguono due tipi di dermatite da contatto:
o DIC: dermatite irritativa da contatto, la forma più frequente
(interessa circa il 5% della popolazione). La presenza della malattia
è determinata da fattori relativi all'agente. Vale a dire che chiunque
può avere una dermatite irritativa venendo a contatto con sostanze
- 24 -
ad alto potere irritante. La variabilità individuale e la sensibilità
alla sostanza determineranno la dose dell'agente necessaria a
provocare la dermatite. La DIC è una riconosciuta malattia
professionale ed è seconda per frequenza solo alla sordità
professionale.
o DAC: dermatite allergica da contatto, più rara. Avendo una base
allergica la presenza della malattia è determinata dalle
caratteristiche immunologiche del soggetto e non dal potere
irritativo dell'agente.
DIC:
La dermatite irritativa da
contatto predilige il sesso
femminile e colpisce spesso le
mani. Frequentemente la donna
colpita svolge intense attività
casalinghe.
Il sintomo prurito è spesso
riferito dal paziente come
bruciore o dolore, meno spesso si
presenta come prurito vero e
proprio. Frequentemente il
paziente è convinto di essere
allergico a quasi tutto perche
l'irritazione della cute indebolisce
la capacità difensiva di barriera
cutanea e facilita l'ulteriore
irritazione anche da agenti con
basso potere lesivo.
Caratteristicamente la DIC
si localizza solo nell'area di
contatto (l'area di applicazione di
un cerotto, DIC da cerotto, ad
esempio) con l'agente irritante ed
è un fattore di differenziazione
dalla DAC che si estende oltre la
superficie di contatto.
DAC:
La dermatite allergica da contatto è una reazione immune di tipo
IV ad apteni ai quali il soggetto si sia precedentemente sensibilizzato. Gli
apteni più frequenti nella DAC sono i metalli, sopratutto il Nichel e il
Potassio Bicromato.
L'aptene veicolato da una proteina carrier viene presentato alle
cellule immunocompetenti a livello linfonodale generando cloni
immunitari speficifi che rendono il soggetto ipersensibile non solo in area
di applicazione dell'aptene ma a livello sistemico. La sensibilizzazione
- 25 -
richiede circa 3 settimane ma lo sviluppo della lesione da ipersensibilità
ritardata si appalesa in genere entro 48-72 ore dal momento di contatto.
Clinicamente le lesioni seguono lo schema generale delle dermatiti
allergiche prima esposto: eritema, vescicole intradermiche, croste,
desquamazione e guarigione nella fase acuta. Le lesioni si sviluppano non
necessariamente nell'area di contatto con l'aptene ma in casi di DAC
grave ci sono lesioni distanti dal luogo di applicazione: arti controlaterali,
genitali, volto.
Si sono delineate alcune varietà
clinico-eziologiche della DAC:
o DAC professionale: nichel, K
bicromato eccetera
o DAC extraprofessionale:
o DAC da cosmetici: spesso
l'aptene responsabile è un
conservante o una essenza
presente in molti cosmetici
o DAC da abbigliamento: in questo caso l'antigene
responsabile non è il tessuto del capo di abbigliamento ma
più frequentemente è relativo al colore dell'abito – spesso
colore blu scuro che è ottenuto mediante l'uso di una
sostanza fortemente allergizzante.
o DAC da medicamenti:
da cerotto, dai
conservanti delle creme,
dal veicolo del principio
attivo.
o DAC da farmaci: dovute
al principio attivo del
farmaco, al veicolo o al
conservante. Di
maggior riscontro sono
i FANS e gli
antiistaminici locali.
o DAC da fotosensibilizzazione: un aptene innocuo diventa
allergizzante mediante una trasformazione sotto la luce
solare. Questa DAC può essere:
ƒ
Reazione fototossica: rossore e dolore all'esposizione
alla luce che si riscontra con l'uso di farmaci
fotosensibilizzanti come le tetracicline. Non è una
reazione allergica.
ƒ
Reazione fotoallergica: si manifesta con eczema
pruriginoso ed è il caso di dermatite allergica da
contatto.
- 26 -
o DAC aerotrasmesse: l'aptene è veicolato in aria – tipicamente
sono apteni di fiori come la primina che si forma nelle
primule e si deposita in polvere sulla pelle.
La DIC favorisce la comparsa della DAC perche l'irritazione
cutanea facilita la penetrazione di apteni e quindi la sensibilizzazione,
nonché risulta favorito il contatto successivo con l'aptene. Lo stesso
meccanismo di maggiore facilità della DAC si riscontra in soggetti con
stasi venosa agli arti inferiori che provoca fenomeni irritativi della cute e
inficia l'efficacia della barriera cutanea. In quest'ultimo caso inoltre il
paziente suole usare creme che possono fornire l'aptene necessario.
Diagnosi di dermatite da contatto:
Ci sono molti elementi, sia clinici che
anamnestici e di laboratorio, utili per la diagnosi:
o Anamnesi: famigliarità, anamnesi lavorativa.
o Sede della lesione primaria: la presunta
sede di contatto. Può dare un'idea della
sostanza responsabile.
o Test di laboratorio: test epicutanei (patch
test) – applicazione di preparazioni di apteni
frequenti diluiti sulla cute per osservare
un'eventuale reazione ritardata dpo 48-96
ore nella sede di contatto. La positività del test indica l'avvenuta
sensibilizzazione alla sostanza ma sta al clinico capire se quel
determinato composto può essere imputato considerando le
informazioni cliniche ottenute dal paziente.
Terapia delle dermatiti da contatto:
La terapia consiste in applicazione topica di creme e unguenti (latti)
di cortisonici nell'eczema acuto. La terapia sistemica con cortisonici è
poco efficace. L'uso sistemico di antiistaminici non è indicato dal
momento che è una reazione di ipersensibilità cellulo-mediata linfocitaria
e non mastocellulare, percui l'istamina non gioca un ruolo patogenetico
in questa affezione.
Dermatite Atopica
La dermatite atopica è l'affezione dermatologica più frequente in
età pediatrica che colpisce circa il 10-20% dei bambini. Per contro solo il
1-3% permane o insorge in età adulta. Il 90% dei casi insorge prima dei 6
anni di età (e circa il 60% prima di 1 anno) L'incidenza di questa
dermatite registra un aumento costante in tutto il mondo.
La dermatite atopica è una forma di dermatite cronica (eczema
cronico) caratterizzata da lichenificazione – ispessimento cutaneo con
- 27 -
accentuazione di solchi e creste cutanee. Questa malattia fa parte della
triade di malattie atopiche: rinocongiuntivite allergica, asma allergico e
dermatite atopica. Quest'ulitma viene divisa in due categorie:
o Dermatite atopica estrinseca: accompagnata da elevate IgE
sieriche. È la forma più frequente (80%)
o Dermatite atopica intrinseca: a patogenesi ignota. Manifestazioni
cliniche sovrapponibili alla precedente ma senza evidenze cliniche
di atopia e quindi di eziologia sconosciuta. Questa situazione si
riscontra nel 20% dei casi.
L'incidenza e la prevalenza variano notevolmente in base geografica con
maggior incidenza in paesi ricchi.
La dermatite atopica è ritenuta una malattia multifattoriale
determinata da un'associazione di fattori genetici e ambientali. Sono
state proposte varie teorie eziopatogenetiche ma nessuna di queste ha
dato una spiegazione esauriente.
La predisposizione genetica è confermata dall'alta concordanza tra
gemelli, la correlazione famigliare è presente nel 2/3 dei casi di dermatite
atopica. La trasmissione secondo questo modello sembra essere
poligenica.
La teoria allergo-immunologica di atopia e risposta immunitaria
orientata in senso Th2 (IL-4, 5, 13) spiega la dermatite atopica estrinseca
ma non fornisce indizi sulla patogenesi della forma intrinseca.
L'ipotesi igienica secondo la quale l'esposizione alle comuni
infezioni dell'infanzia orientino la risposta immune dell'individuo in senso
Th1 è stata recentemente confutata.
Resta il fatto che molti degli affetti da questa malattia sono soggetti
atopici. L'atopia si è dimostrata correlata fortemente ad alterazioni
cutanee specifiche che possono favorire l'insorgenza della dermatite
atopica:
o Ridotto contenuto di ceramidi (hanno un ruolo protettivo) nello
strato corneo della cute.
o Aumentato contenuto in fosfolipidi (favoriscono la flogosi) della
cute
o Maggiore colonizzazione cutanea da parte di saprofiti e stafilococco
aureo. La risposta immunitaria dell'atopico al germe tende ad
essere orientata in senso allergico IgE-mediato.
o Xerosi cutanea: secchezza della cute presente nell'80% degli affetti
da dermatite atopica.
Queste alterazioni della barriera fisica rappresentta dalla cute
favoriscono la penetrazione di antigeni, tra cui allergeni, nell'organismo e
quindi la sensibilizzazione. Questi fattori favoriscono anche le irritazioni e
le infezioni cutanee. Le infezioni infatti possono fungere da fattori
scatenanti della malattia.
Fattori che possono aggravare il quadro sono gli irritanti primari
che non sono allergeni:
- 28 -
o Sudore
o Detergenti forti che seccano la cute
o Lana: spesso gli atopici riferiscono che la lana causa prurito
o Grattamento: nella dermatite atopica il grattamento incrementa il
prurito.
Diagnosi e clinica:
Il quadro clinico della dermatite atopica (DA) è differente a seconda
dell'età del soggetto:
o DA del lattante e della prima infanzia: è il quadro più frequente. Le
superficie colpite sono principalmente il volto con il caratteristico
risparmio della porzione centrale, gli arti (superficie estensoria), a
volte è interessato il tronco. Il quadro è quello di un eczema acuto
e il sintomo prurito è trasformato in un'insonnia del bambino con
eventuali lesioni da grattamento.
o DA del bambino (2-10 anni):
tipicamente le lesioni sono meno
numerose e localizzate
prevalentemente a livello delle
grandi pieghe cutanee del viso,
degli arti (mani e polso) con i
carateristici interessamenti
periorale, periorbitale e
periauricolare. Questo quadro è
un eczema subacuto con
lichenificazione ed estremo
prurito a livello delle lesioni.
o DA dell'adulto: quadro come il
precedente ma le localizzazioni
- 29 -
sono poche; spesso sono colpite le mani, specie la mano dominante.
La diagnosi di dermatite atopica
richiede secondo le norme
internazionali la presenza di 3
criteri maggiori e almeno 3 criteri
minori:
o Criteri maggiori:
o Prurito: è il sintomo
cardine
o Morfologia e
distribuzione delle
lesioni
o Manifestazioni croniche e recidivanti: infatti la dermatite
atopica è una malattia cronica che può avere remissioni
(sopratutto estive e con un soggiorno al mare) e
riacutizzazioni.
o Storia famigliare o personale di atopia
o Criteri minori: sono numerosi, elenchiamo quelli principali
o Xerosi: secchezza della cute. Presente nell'80% dei casi
o Ittiosi e iperlinearità palmare: pelle "a scaglie".
o Esordio in età precoce
o Prick test, patch test o RAST positivo: indirizza verso la
condizione di atopia. La RAST (dosaggio sierico di IgE) è
l'unico test che può essere eseguito anche in terapia
antiistaminica, gli altri test risultano alterati.
o Intolleranza a lana, detergenti, sudore eccetera
o Andamento stagionale: miglioramento in estate e al mare
o Cheratosi pilare: tipo di cute con puntini rossi
o Pitiriasi alba: chiazze ipocromiche che possono essere
confuse con la vitiligine.
o Plica infraorbitaria di Dennie-Morgan: dovuta alla lunga
storia di dermatite periorbitale
o Chielite e dermatite periorale: sono molto frequenti
o Pliche anteriori del collo
o Eczema del capezzolo: spesso bilaterale. Entra in diagnosi
differenziale con la malattia di Paget del capezzolo
(monolaterale) – tumore duttale che ulcera il capezzolo.
o Dermografismo bianco
o Eczema delle mani
o Ragade subauricolare: classica della DA
o Reazioni orticarioidi
- 30 -
Decorso e complicanze:
Il decorso della DA è distinto
in 4 gradi di gravità:
o Severo: dermatite manifesta
tutto l'anno senza remissioni
o Moderato-severo: migliora in
estate o al mare
o Moderato: migliora solo in
estate ma non al mare
o Lieve: remissioni spontanee
per più di 3 mesi all'anno
Le principali due complicanze della
dermatite atopica sono complicanze
infettive:
o Sovrinfezione da S. aureus: la sovrinfezione trasforma lesioni sterili
in infette e va sotto il
nome di
impetiginizzazione. Si
manifesta con lesioni
purulenti e
peggioramento
dell'eczema.
o Eruzione
varicelliforme di
Kaposi: eczema
erpetico (vedi figura)
da sovrinfezione con
VZV – erpes zoster.
Terapia:
La terapia della DA è sostanzialmente simile alla terapia degli altri
disordini eczematosi.
o Terapia sistemica: utilizzata in casi gravi e nelle complicanze:
o Antiistaminici: sono poco efficaci. I più efficaci sono quelli
della 1° generazione dotati di maggiori effetti sedativi. Il
vantaggio di questi farmaci sta nella possibilità di
somministrarli anche ai lattanti.
o Steroidi sistemici: solo in casi particolari per periodi brevi.
Bisogna tener presente la possibilità dell'effetto rebound –
riacutizzazione alla sospensione.
o Ciclosporina A: immunosoppressore usato in condizioni
severe. Il migioramento del quadro clinico è rapido – entro 4-
- 31 -
8 settimane. La ciclosporina è somministrata in dosi di
5mg/kg (nella psoriasi 3mg/kg). I limiti sono la
nefrotossicità e la possibilità di linfomi secondari in terapia
prolungata.
o Fotochemioterapia: sono utilizzati raggi ultravioletti che
migliorano la dermatite atopica:
ƒ
UVA e UVB
ƒ
UVB
ƒ
PUVA: UVA con psoralene – farmaco che potenzia gli
effetti dei raggi UV. Il psoralene è epatotossico e può
potenziare anche gli effetti cancerogeni della
radiazione ultravioletta. In trattamento pertanto
vanno usati costantemente gli occhiali da sole per il
rischio di cataratta e l'esposizione al sole va limitata.
o Terapia topica: i presidi a disposizione sono:
o Emollienti ed idratanti cutanei
o Antibiotici e antivirali in caso di sovrinfezione
o Cosmeteutici (medical devices): sono prodotti a mezza strada
tra cosmetici e medicinali, di origini naturali che possideono
azioni antiinfiammatorie non steroidee (scavenger di radicali
liberi) e non sono rimborsabili dal SSN. Si possono usare per
diminuire la dose degli steroidi.
o Corticosteroidi topici: è l'arma principale del dermatologo. Il
limite principale di questi farmaci è la paura (spesso
infondata) del paziente di effetti collaterali. Le molecole
disponibili sono numerose e sono somministrate in creme,
unguenti, pomate, creme, gel e lozioni.
o Antibiotici locali: amupirocina e acido fusidico sono
antibiotici che non hanno un corrispettivo sistemico e
possono essere usati anche nel trattamento di infezioni
cutanee come l'impetigine.
o Immunosoppressori topici: tacrolimus e pimecrolimus in
unguente o crema. Sono alternative interessanti per gli
steroidi topici in quanto sono rapidamente efficaci e ben
tollerati. Il limite sta nella recentemente sollevata
preoccupazione circa la possibile cancerogenecità (cutanea e
linfopoietica).
- 32 -
Reazioni Cutanee Avverse a Farmaci
Le reazioni avverse a farmaci sono in continuo aumento in tutto il
mondo e le reazioni cutanee occupano il primo posto per incidenza.
Queste reazioni avverse si possono manifestare in svariati modi. In linea
di massima in età pediatrica i due sessi sono ugualmente colpiti (forse
una leggera prevalenza di maschi) ma in età avanzata senz'altro il sesso
femminile è il bersaglio principale.
Le classificazioni delle reazioni avverse abbondano: in base alla
morfologia della lesione, in base alla gravità della manifestazione, in base
alla patogenesi immunologica o meno. Tutte le manifestazioni non sono
esclusive delle reazioni ai farmaci e possono avere altre cause.
Le principali reazioni avverse di cui ci occupiamo sono:
o Esantemi: 25-30%.
o Orticaria: 25-30%
o Reazioni severe: circa 15%
o Reazioni non severe: circa 35%
Esantemi e Orticaria
La morfologia delle lesioni può somigliare a varie malattie
dermatologiche e pertanto sarà utile distinguere le manifestazioni avverse
esantematiche in base alla patogenesi in immunologiche e non
immunologiche.
Le reazioni esantematiche immunologiche comprendono:
o Manifestazioni autoimmuni
o Ipersensibilità di tipo I, tipo II, III e IV
I farmaci imputati sono più frequentemente gli antibiotici, i FANS, i
sulfamidici e i composti iodati. A maggior rischio epidemiologico di queste
manifestazioni ci sono:
o Pazienti con mononucleosi infettiva
o Pazienti trapiantati
o Pazienti HIV+
In questi casi la probabilità di un'infezione virale provoca problemi di
attribuzione di origine dell'esantema: può essere una manifestazione
dell'infezione virale oppure può essere dovuto al farmaco somministrato.
Il test più affidabile ma per ovvie ragioni usato solo in pochi casi è
il test di scatenamento (utilizzabile solo per manifestazioni lievi come
l'eritema fisso). Altre indagini a disposizione sono il dosaggio di IgE
specifiche (RAST) attendibile se eseguito a poco tempo dalla
manifestazione, patch test e prick test.
- 33 -
Per atribuire la reazione cutanea ad un farmaco bisogna
considerare il lasso di tempo trascorso dalla somministrazione del
farmaco e l'inizio della sintomatologia e la probabilità che un farmao
provochi tale manifestazione.
Reazioni di tipo I: orticaria-angioedema
Sono reazioni allergiche IgEmediate caratterizzate
clinicamente da pomfi (chiazze
edematose superficiali e fugaci) e
angioedema (edema profondo
accompagna to di solito da
orticaria). I pomfi durano
tipicamente alcune ore mentre
l'angioedema permane per alcuni
giorni se non trattati.
L'immunoreazione si appalesa
poche ore dopo una somministrazione orale e dopo pochi secondi o
minuti a seguito di una somministrazione parenterale del farmaco
responsabile (spesso un β-lattamico).
Si deve ricordare che le reazioni allergiche ai farmaci non sono
l'unica causa di orticaria-angioedema, per esempio la reazione non
immunomediata agli ACE-inibitori,
ai composti iodati o agli anestetici.
La terapia consiste nella
somministrazione di adrenalina o
corticosteroidi e.v. con particolare
attenzione alla possibilità di edema
della glottide che rappresenta una
grave emergenza.
Reazioni di tipo II: porpora
trombocitopenica
È una reazione citotossica contro le
piastrine che si manifesta con
sanguinamento sotto forma di petecchie ed
ecchimosi (vedi figura). La conta piastrinica
è molto bassa. I farmaci maggiormente
responsabili sono i FANS, la furosemide, i
sulfamidici e molti altri.
Reazioni di tipo III: da immunocomplessi
Queste reazioni comprendono diversi
quadri clinici:
o Orticaria-angioedema: in questo caso
però i pomfi persistono per circa 2
- 34 -
giorni. Non è rara in corso di malattie autoimmuni. La forma
dovuta a farmaci è più rara.
o Vasculite allergica
o Eritema polimorfo: sindrome di Steven-Johnson
o Necrolisi epidermica tossica: TEN (Toxic Epidermic Neclolysis)
o Eritema nodoso
I farmaci più frequentemente responsabili sono: FANS, antibiotici e
composti iodati.
Reazioni di tipo IV:
Le reazioni avverse da farmaci di tipo immunologico con
ipersensibilità di tipo IV comprendono:
o DAC
o Esantemi maculopapulosi: in dubbio
o Eritema fisso: in dubbio
Reazioni Cutanee Severe
Le reazioni cutanee severe da farmaci comprendono:
o Orticaria-angioedema
o Eritema essudativo polimorfo
o Sindrome di Steven-Johnson
o Necrolisi epidermica tossica (TEN – Toxic Epidermal Necrolysis)
o altre
Dell'orticaria-angioedema si è già parlato. Trattiamo le altre
manifestazioni che riconoscono più frequentemente gli antiepilettici, gli
antibiotici, i sulfamidi e i FANS come causa.
In realtà le prime tre condizioni dopo l'orticaria-angioedema sono
uno spettro contunuo riconducibile all'eritema polimorfo e saranno
trattate insieme distinguendo i gruppi I-V in ordine di gravità crescente.
Il nome della condizione riflette il polimorfismo delle lesioni
eritematose a carico della cute. La forma delle singole lesioni è però
tipicamente a coccarda o a bersaglio. Le sedi più frequentemente
coinvolte sono: il volto, le mani, i piedi, i glutei e la sueprficie estensoria
dei gomiti.
La misura terapeutica maggiormente efficace è la sospensione del
farmaco. Altre misure terapeutiche sono:
o Corticosteroidi: utile solo in orticaria, in altre manifestazioni non
ha prove di efficacia.
- 35 -
o Immunoglobuline ad alto dosaggio: modesta efficacia
o Terapia di supporto fino alla risoluzione della manifestazione
Gruppo I: Eritema polimorfo
All'interno del primo
gruppo che sono in realtà
lesioni relativamente lievi si
distinguono alcune forme di
eritema polimorfo che sono
più frequentemente viste
nelle recidive di herpes
simplex:
o Eritema polimorfo
minor: si manifesta
con le sole chiazze
cutanee a coccarda.
o Eritema polimorfo maior: oltre allle chiazze cutanee presenta anche
delle lesioni bollose, coinvolgimento mucoso e scollamento fino a
10% della superficie mucosa: labbra, lingua, congiuntiva.
Il prurito è un sintomo cardine ed
è molto intenso.
Gruppo II: Sd. di StevenJohnson (SJS)
In questa manifestazioni le
mucose sono magiormente colpite
rispetto alla cute che manifesta
solo un modesto scollamento. Le
lesioni principali sono comunque
le tipiche lesioni a bersaglio.
Gruppo III:
Condizione molto
simile alla SJS di cui può
essere considerata la forma
grave con scollamento
cutaneo di 10-30% della
superficie che comporta
aspetto e problematiche
relative alle ustioni. È una
forma di sovrapposizione tra
la SJS e la epidermolisi
tossica.
- 36 -
Gruppo IV: TEN
La TEN (Toxic Epidermal Necrolysis)si
manifesta con uno scollamento cutaneo
maggiore di 30% e un eritema diffuso su tutto
il corpo. Chiaramente è la situazione più
grave che richiede un trattamento di terapia
intensiva.
La TEN è una condizione rara con
incidenza di 1/1,5 milioni ma ha registrato
un aumento di incidenza negli ultimi anni che
può essere dovuto all'incremento di soggetto
sieropositivi che vanno più facilmente
incontro a questa manifestazione. Oltre alla
sieropositività ci sono altri fattori di rischio
individuati quali le malattie autoimmuni e
terapia immunosoppressiva e l'età avanzata.
Le principali cause di TEN sono:
o Anticonvulsivanti: specie lamotrigina
o Sulfamidici: largamente usati come profilassi in HIV+
o Antibiotici
o FANS
L'epidermolisi tossica registra una mortalità
del 30% circa e la causa di morte principale in
questi casi è la sepsi. Ci sono delle possibili
complicanze oculari da TEN quali le sinecchie
e la congiuntivite secca.
Eritema nodoso:
L'eritema nodoso è una
manifestazione severa con patogenesi da
immunocomplessi che predilige il sesso
femminile e può essere dovuta a farmaci
(preparati anticoncezionali
estroprogestinici – causa numero 1,
aspirina, FANS) oppure manifestarsi in
gravidanza o in corso di infezioni
(sopratutto da S. aureus) senza
correlazione a farmaci.
Essendo una malattia da immunocomplessi si tratta di una
vasculite che interessa i vasi dei setti interlobulari del tessuto adiposo
sottocutaneo. Si manifesta con ecchimosi e petecchie.
DRESS:
La DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) è
una severa manifestazione cutanea da farmaci che si manifesta con
- 37 -
eritema a livello cutaneo accompagnato da un importante interessamento
sistemico (epatico, polmonare, cardiovascolare) ed eosinofilia.
Tra i farmaci le cause principali sono:
o Antiepilettici
o Barbiturici
o Antidepressivi
o Allopurinolo
o Sulfasalazina
La DRESS spesso si manifesta in concomitanza con un'infezione da un
virus erpetico umano HHV-6.
La diagnosi clinica di DRESS può essere confermata con test
epicutanei.
AGEP:
L'AGEP (Acute Generalized Esantematic Pustulosis) si manifesta
con un quadro di esantema e pustole estese alla gran parte della
superficie cutanea ed entra in diagnosi differenziale con la psoriasi
pustolosa.
Reazioni non Severe
Eritema fisso:
L'eritema fisso è l'unica manifestazione avversa cutanea a farmaci
che permette di eseguire un test di scatenamento in quanto non severa.
Coinvolge sopratutto i genitali e l'eritema compare tipicamente nello
stesso posto dopo ogni contatto col farmaco responsabile. La lesione
evolve da una chiazza eritematosa rossa a bolla che si risolve con la
desquamazione. A volte la guarigione lascia esiti pigmentati.
- 38 -
I farmaci responsabili sono
numerosi ma i più frequenti sono il
paracetamolo e l'aspirina.
Le chiazze eritematose possono
essere più di una (eritema fisso multiplo)
e in tal caso l'eritema fisso può
raramente precedere l'eritema polimorfo
minor, maior o perfino la TEN.
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Patologie della Cheratinizzazione
Psoriasi
Esistono diverse forme
di psoriasi di cui la più
frequente è la psoriasi volgare
di cui ci occuppiamo per solo
accennare alle forme speciali.
La psoriasi colpisce
ugualmente i due sessi ed è
una malattia cronica
caratterizzata da
riacutizzazioni con decorso
imprevedibile. Classicamente
si manifesta con ispessimento
epidermico che provoca una
desquamazione lamellare.
Le sedi elettive delle lesioni
psoriasiche sono i gomiti, le
ginocchia, il cuoio capelluto e le
unghie. Una forma speciale è la
psoriasi palmo-plantare.
Le lesioni cutanee della
psoriasi mostrano caratteristiche
cliniche peculiari:
o Segno clinico di Brock:
consiste nel grattamento
metodico della placca
psorisica che espone la
superficie sottostante alla
squama. Questa procedura
diventa clinicamente
attendibile se si tratta della psoriasi che
presenta tipicamente:
o Aspetto a goccia di cera della
squama staccata.
o Cuticola sottosquamosa: lo
scollamento della squama rende
visibile la superficie sottostante che
è una placca eritematosa.
o Segno di Auspitz: sanguinamento
puntiforme dal fondo della lesione.
o Isomorfismo reattivo: detto anche
fenomeno di Koebner, consiste nella
- 40 -
comparsa di una stria di lesioni
psoriasiche al semplice graffio o
grattamento della cute precedentemente
non interessata. Lo stesso si verifica in
caso di una cicatrice chirurgica.
o Onicopatia psoriasica: si può
manifestare con i seguenti rilievi che non
sono tuttavia né obbligatori ne esclusivi
della psoriasi ma sono estremamente
resistenti alla terapia:
o Depressioni
cupoliformi piccole
dell'unghia dette
anche pitting
ungueale (non
specifico)
o Chiazze a macchie
d'olio
o Unghia a midollo di
sambuco: unghia ispessita
Le forme cliniche speciali sono:
o Eritrodermia psoriasica: più
dell'80% della superficie
cutanea è interessata. Il
paziente può andare incontro
alle complicanze tipiche degli
ustionati.
o Psoriasi palmo-plantare:
interessa i plami e le piante
ed entra in diagnosi diffrenziale con le micosi e la dermatite da
contatto. Le lesioni plantari devono essere differenziate dalla
sifilide secondaria.
- 41 -
o Psoriasi inversa: detta anche
intertriginosa o invertita. Interessa le
pieghe cutanee maggiori quali l'inguine e
le ascelle. D.d. con le micosi cutanee.
o Psoriasi pustolosa: caratterizzata da
pustole sterili. In base all'estensione delle
lesioni pustolose può essere:
o Palmo-plantare
o Figurata
o Generalizzata: forma grave assieme
alla psoriasi artropatica e
l'eritrodermia psoriasica.
o Artrite psoriasica: o psoriasi artropatica:
coinvolge le articolazioni delle mani e dei
piedi e le grosse articolazioni. Le mani
possono assumere l'aspetto di colpo di vento
tipicamente attribuito all'Artrite Reumatoide ma la ricerca del
fattore reumatoide è negativa.
Istopatologia:
Le alterazioni istologiche riscontrate all'esame bioptico nella
psoriasi sono:
o Alterazioni dello strato corneo:
o Paracheratosi: ispessimento dello strato corneo con
mantenimento dei nuclei cellulari
o Microascessi di Munro: ascessi sterili contenenti grandi
quantità di polimorfonucleati
o Assenza dello strato granuloso: accompagna costantemente
l'ispessimento dello strato corneo
o Acantosi che interessa solo le creste interpapillari.
o Assottigliamento dello strato spinoso sovrapapillare. Le papille
dermiche assumono l'aspetto definito "a dita di guanto".
- 42 -
Nella cute psoriatica inoltre sono state riscontrate alterazioni a
carico dello strato basale quale aumento del numero delle mitosi ed
un'aumentata velocità di migrazione cellulare verso gli strati superficiali.
Tale accelerazione comporta che le cellule raggiungano lo strato corneo in
3 giorni invece dei 30 giorni fisiologicamente previsti.
Gli studi genetici effettuati sulla psoriasi hanno concluso che è
plausibile una trasmissione autosomica dominante con penetranza
incompleta oppure una trasmissione poligenica multifattoriale. Resta
fermo il fatto che l'eziologia della psoriasi rimane tuttora non definita.
Terapia:
o Terapia locale:
o Cheratolitici: acido salicilico che promuove la
desquamazione
o Riducenti (catrame e derivati, derivati della vitamina D) e
corticosteroidi: riducono l'ispessimento delle placche
epidermiche.
o Retinoidi
o Terapia sistemica:
o Steroidi: sono usati poco per la frequenza dell'effetto rebound
– riacutizzazione della malattia alla sospensione della terapia.
o Metotrexate o ciclosporina
o PUVA o UVB
o Retinoidi
o Bagni di sole e di mare (eliobalneoterapia) spesso migliorano
la sintomatologia
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Bullosi Autoimmuni
Le patologie bollose autoimmuni comprendono 3 quadri
sostanzialmente simili tra di loro nella presentazione clinica:
o Pemfigo
o Pemfogoide: la più frequente
o Dermatite erpetiforme di Duhring: la più rara tra le tre
Tutte e tre le condizioni sono patologie croniche caratterizzate da periodi
di remissione e riacutizzazioni.
Pemfigo
Il pemfigo colpisce sia la cute che le mucose di maschi e femmine
in ugual misura. Le lesioni iniziali interessano le mucose, sopratutto il
cavo orale, successivamente compare l'interessamento periorifiziale per
poi manifestrasi la malattia cutanea che predilige le grandi pieghe
cutanee.
La lesione elementare del pemfigo è la bolla intraepidermica che
può traformarsi in pustola o passare direttamente alla fase di erosione
con croste che evolvono lasciando esiti discromici.
Nel pemfigo si
manifesta il fenomeno di
polimorfismo lesionale
evolutivo detto anche
polimorfismo falso che si
riferisce alla
contemporanea presenza
di più tipi di lesioni che
sono tutte riconducibili
alle diverse fasi evolutive
della stessa lesione
elementare – la bolla in
questo caso.
Le bolle delle zone declivi del corpo possono avere contenuto sieroematico dovuto verosimilmente all'azione della forza di gravità.
- 44 -
Il segno di Nikolsky è
caratteristicamente positivo nel
pemfigo al contrario delle altre
condizioni bollose autoimmuni. Il
segno si riferisce alla facilità di
scollamento della cute
apparentemente sana.
Esercitando pressione e trazione
su una superficie cutanea adesa
ad un piano osseo sottostante
(tipicamente la cute sternale) lo
scollamento diventa evidente.
Eziopatogenesi:
Le caratteristiche eziopatogenetiche del pemfigo sono gli
autoanticorpi IgG diretti contro le giunzioni intercellulari che provocano
acantolisi formando i presupposti per la formazione delle bolle e vescicole
intraepidermiche.
Il pemfigo può essere indotto da farmaci come D-penicillammina,
captopril, penicillina e molti altri.
Diagnosi:
o Segno di Nikolsky positivo
o Esame citologico di Tzank: si striscia il tessuto del fondo della
lesione su un vetrino e lo si colora con Giemsa. Nel pemfigo questo
semplice esame evidenzia cellule acantotiche tondeggianti
circondate da un alone
chiaro.
o Biopsia della cute sana: la
ricerca diretta degli
anticorpi con
l'imunofluorescenza (IF) è
positiva evidenziando
depositi anticorpali a livello
dei ponti intercellulari.
o Immunofluorescenza
indiretta: incubando il siero del paziente con l'esofago della
scimmia si realizza la stessa reazione e i depositi anticorpali
possono essere evidenziati con l'immunofluorescenza.
Terapia:
o Terapia locale: antisettici, antibiotici e steroidi
o Terapia sistemica: steroidi, azatioprina, ciclofosfamide
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Dermatite Erpetica di Duhring
La dermatite erpetica colpisce i maschi leggermente più delle
femmine. Interessa solo raramente le mucose ed ha associazioni con la
celiachia e, meno spesso, com altre malattie autoimmuni. Il decorso di
questa dermatite è cronico con esacerbazioni.
Le lesioni elementari sono le vescicole, le bolle, le chiazze
eritematose, e i pomfi realizzando il fenomeno del polimorfismo vero
(detto anche polimorfismo eruttivo) in cui più lesioni elementari sono
presenti indipendentemente. Clinicamente si manifesta con prurito,
bruciore e dolore. Quest'ultimo non è tipico del pemfigo e del pemfigoide.
Lo stato generale del paziente non è tipicamente compromesso come lo è
invece nelle riacutizzazioni sia del pemfigo che del pemfigoide.
Le vescicole e le bolle sono subepidermiche dovute a depositi di
autoanticorpi IgA agli apici delle
papille dermiche. Questi depositi
sono evidenziabili tramite
l'immunofluorescenza diretta su
campione bioptico.
L'immunofluorescenza indireta
invece è negativa.
Il segno di Nikolsky è
caratteristicamente negativo, così
come è negativo l'esito dell'esame
citologico di Tzank che evidenzia
nella dermatite erpetiforme cellule
connettivali ed ematiche ma non cellule acantotiche.
In età pediatrica le manifestazioni possono essere limitate e in
questo caso si pone il problema di diagnosi differenziale con la scabbia e
la dermatite da contatto.
La terapia sistemica prevede l'impiego di un immunomodulatore
DDS (diamino-difenil-sulfone).
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Pemfigoide Bolloso
Il pemfigoide bolloso detto anche pemfigoide senile predilige l'età
avanzata e coinvolge sia la cute che le mucose. Lo stato generale del
paziente, anche in virtù della fascia di età colpita, è spesso compromeso
nelle riacutizzazioni.
Nel pemfigoide coesistono sia il polimorfismo evolutivo che quello
eruttivo vero. Il segno di Nikolsky e l'esame di Tzank sono negativi.
Istologicamente si repertano delle vescicole subepidermiche che sono
dovute a depositi di autoanticorpi IgG
diretti contro la membrana basale
dell'epidermide.. questi depositi sono
evidenziati dall'immunofluorescenza
diretta su campione bioptico.
Vista la somiglianza alle due
condizioni precedenti entrano in diagnosi
differenziale il pemfigo e la dermatite di
Duhring.
La terapia locale si avvale di antisettici, antibiotici e steroidi,
mentre per la terapia sistemica si utilizzano i cortisonici che sono molto
utili nelle riacutizzazioni.
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Acne e Malattie Correlate
Acne Volgare
L'acne volgare è definita come
dermatosi polimorfa (che presenta più
lesioni elementari) da infiammazione
del follicolo pilosebaceo. L'acne volgare
colpisce l'85-100% delle persone nel
corso della vita e coinvolge aree cutanee
ad alta densità di follicoli piliferi come il
volto, il torace ed il dorso.
Nell'acne volgare le lesioni
elementari sono di due tipi:
o Lesioni non infiammatorie:
papule e comedoni
o Lesioni infiammatorie: papule, pustole e noduli.
Il tipo prevalente della lesione e la quantità delle lesioni infiammatorie
determina i sottotipi e la gravità della patologia. L'acne volgare colpisce
diverse fasce di età che contribuiscono ad arrichire la denominazione dei
sottotipi.
La fascia di età più colpita è l'adolescenza (M>F) ma non sono rare
le manifestazioni in adulto (F>M) ad insorgenza in età adulta o acne non
guarito dall'adolescenza.
Le alterazioni fisiopatologiche che contribuiscono ala comparsa
dell'acne volgare sono:
o Iperproliferazione dell'epitelio follicolare con la conseguente
ostruzione dello sbocco della ghiandola sebacea associata.
L'ipertrofia sembra essere dovuta agli effetti degli ormoni androgeni
ed ipersensibilità ad essi. Nell'effetto androgeno sembra essere
determinante il diidrotestosterone prodotto dal testosterone ad
opera della 5-α-reduttasi. L'ostruzione dello sbocco di sebo provoca
la comprasa del comedone che può essere:
o Aperto: punto nero
o Chiuso: appare come una papula bianca. La papula può
infiammarsi trasformandosi in pustola oppure progredire a
formare una cisti sebacea.
o Eccesso di sebo: la produzione di sebo in eccesso è stimolata dagli
ormoni androgeni. Altri ormoni giocano un ruolo
nell'iperproduzione del sebo – GH e Insulin-like-Growth Factor
(ILGF). La pelle grassa e la seborrea sono strettamente associati
all'acne volgare.
o Presenza ed attività di Propionibacterium acnes: gram+, anaerobio
obbligato. È un normale residente del follicolo pilosebaceo. Questo
- 48 -
germe produce delle lipasi che digeriscono i lipidi del sebo
trasformandoli in acidi grassi liberi. Sia gli antigeni del batterio che
gli acidi grassi liberi fungono da stimoli flogistici.
o Infiammazione: responsabile delle lesioni flogistiche.
Clinica:
La sintomatologia è assente se si
esclude dolore alla pressione in
corrispondenza delle lesioni infiammatorie.
Bisogna però considerare che il disaggio
psicosociale arrecato al paziente dalla
condizione patologica è notevole.
sono:
Le lesioni elementari dell'acne volgare
o Comedoni
o Papule
o Pustole
o Noduli
o Cisti
o Cicatrici: le cicatrici sono spesso
deformanti e possono dare origine a
cheloidi in persone predisposte.
Le lesioni si distribuiscono al volto
(sopratutto mento, guance, fronte).
Le varietà cliniche riconosciute di acne
volgare sono:
o Acne comedonica: in assenza di lesioni
infiammatorie. È la forma più lieve.
o Acne lieve: comedoni e papule
infiammate
o Acne moderata: comedoni, papule e
pustole
o Acne nodulo cistica: la forma più
grave.
o Altre varietà:
o Acne neonatale
o Acne escoriante giovanile:
deriva da manipolazioni delle
lesioni percui non ci sono
lesioni flogistiche ma solo
- 49 -
escoriazioni dovute al currettage autopraticato.
o Acne tropicale
o Acne aestivalis: peggiora al sole
o Acne conglobata
o Acne da farmaci: i farmaci maggiormente coivolti sono acido
isonicotinico, ormoni, difenilidantoina, iodati e bromuri.
o Cloracne
Terapia:
La terapia dell'acne volgare è volta a correggere le alterazioni
fisiopatologiche della malattia, vale a dire correggere la cheratinizzazione,
eradicare o ridurre la presenza di P. acnes, ridurre la flogosi e deprimere
la secrezione sebacea. I presidi terapeutici a disposizione si dividono in
locali e sistemici:
o Farmaci topici:
o Antibiotici: sopratutto macrolidi come l'eritromicina e la
clindamicina.
o Acido retinoico: possiede molti effetti tra cui antiflogistico,
antisettico e desquamante
o Acido azelaico: effetto antiflogistico
o Benzoilperossido: antimicrobico
o Farmaci sistemici:
o Antibiotici: minociclina 100mg/die, doxiciclina 100-200mg,
tetraciclina 1gr, eritromicina 1gr, josamicina 1gr,
azitromicina 500mg. La resistenza del P. acnes alla terapia
- 50 -
non è rara percui è consigliabile utilizzare principi attivi
diversi per terapia topica e quella sistemica oppure più
antibiotici contemporaneamente.
o Ormoni: sono utili in femmine con segni di
iperandrogenismo (ipertricosi, ovaio policistico eccetera). I
farmaci usati sono i progestinici con effetto antiandrogeno
come il ciproterone acetato. Le pillole anticoncezionali vanno
cambiate se il progestinico contenuto ha effettti androgeni.
o Isotretinoina: derivato della vitamina A, usato a dosaggio
giornaliero di 0,5-1mg/kg/die per raggiungere una dose
cumulativa complessiva di 50mg/kg (6 mesi di
0,5mg/kg/die). L'isotretinoina è molto efficace nel ridurre la
secrezione sebacea (e sudoripara, per cui ha come effetto
collaterale la secchezza cutanea). Essendo però un farmaco
teratogeno la sua prescrizione a femmine è possibile solo
previa:
ƒ
Accertamento di due test di gravidanza negativi
ƒ
Prescrizione di contraccettivi orali
ƒ
Consenso informato
ƒ
Ricetta per 1 mese da rinnovare mensilmente.
Molti trattamenti sono inutili nonostante siano publicizzati o
tradizionalmente accettati come efficaci nell'acne: fermenti lattici, diete,
vaccini, zinco solfato, ansiolitici, elioterapia eccetera.
La terapia di scelta nelle forme lievi è l'acido retinoico, nelle forme
pustolose si aggiunge a questo anche un trattamento antibiotico. Nelle
forme severe il trattamento di scleta è rappresentato dall'isotretinoina.
Acne Rosacea
L'acne rosacea è una dermatosi
cronica localizzata alle aree vasomotorie
(centrali) del volto caratterizzata da
eritema persistente che dura da almeno
3 mesi. Questa dermatosi manifesta
lesioni primarie e secondarie che
interessano le superfici convesse del
volto – glabelle, congiuntiva, mento,
zigomi. La diagnosi di acne rosacea
richiede la presenza di 1 o più
manifestazioni primarie:
o Eritema persistente
o Eritema transitorio (flushing)
o Papule e pustole
- 51 -
o Teleangectasie
Le manifestazioni secondarie includono:
bruciore, pizzicore, placche, secchezza,
manifestazioni oculari, edema molle o
duro, fima (ispessimento nodulare del
derma (specie in anziani e spesso
coinvolge il naso). A differenza dell'acne
volgare non ci sono comedoni.
Ci sono alcune varianti di acne
rosacea basate sulle manifestazioni:
o Rosacea vascolare: flushing ed
eritema persistente con o senza
teleangectasie. Ci sono
correlazioni con fattori scatenanti
legati all'alimentazione (alcool,
caffé, cibi piccanti), all'ambiente
(cambiamenti caldo-freddo,
esercizio fisico, bagno caldo) e
alle emozioni.
o Rosacea papulo-pustolosa: vanno
aggiunte alle manifestazioni
precedenti le papule e le pustole.
o Iperplasia sebacea: fima, di solito
in corrispondenza del naso e
spesso colpisce soggetti anziani.
o Rosacea oculare: manifestazioni
oculari con edema ed eritema
congiuntivale, sensazione di
corpo estraneo.
o Rosacea granulomatosa: placche con papule e pustole.
Eziopatogenesi:
L'eziologia del
disturbo è sconosciuta
ma sono noti molti fattori
scatenanti che sono
importanti perche
un'efficace terapia è
quella di evitare questi
triggers. Oltre ai fattori
ambientali, alimentari e
emozionali è riconosciuto
il ruolo di ormoni
(squilibri ormonali, come accade in menopausa) e infettivi.
Il Demodex folliculorum è un acaro che può essere presente in
piccole quantità sulla cute sana. Si è visto che in soggetti affetti dall'acne
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rosacea la popolazione di questo acaro è espansa. Il D. folliculorum si
annida nel follicolo e si nutre del sebo. Vista la correlazione parte della
terapia è volta all'eradicazione dell'acaro.
Terapia:
Un'adeguata igiene personale è di fondamentale importanza.
L'evitare i fattori scatenanti è una terapia efficace. Ci sono però anche dei
presidi farmacologici topici e sistemici volti all'eradicazione dell'acaro.
La terapia topica: zolfo, metronidazolo. In terapia sistemica si
possono utilizzare le tetracicline e lo stesso metronidazolo.
Bisogna ricordare che l'uso dei cortisonici peggiora sensibilmente
l'acne rosacea ed è pertanto da evitare.
Pitiriasi Rosea di Gibert
La pitiriasi di Gibert è una
malattia esantematica maculo-papulosa
diffusa. Questa eruzione eritematodesquamativa benigna è considerata
avere un'origine virale in quanto sono
stati riscontrati le seguenti correlazioni:
o La comparsa dell'eruzione avviene
generalemente dopo la risoluzione
di un episodio infettivo delle alte
vie aeree
o Sono frequenti i foci famigliari
o L'incidenza è aumentata in soggetti immunocompromessi
o Picchi di incidenza primaverili ed autunnali
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Clinica:
La pitiriasi rosea di Gibert è caratterizzata dalla chiazza madre alla
quale seguono eruzioni multiple:
o Chiazza madre: chiazza
eritematosa di 2-10cm che
compare frequentemente
nella regione del collo ed ha
margini netti con
desquamazione.
o Eruzione generalizzata:
segue la comparsa della
chiazza madre dopo circa 2
settimane. L'eruzione è
caratterizzata da
chiazze piccole
(macule o placche) a
disposizione tipica
da albero di Natale –
orientamento
discendente da
entrambi i lati del
corpo.
La pitiriasi di Gibert si
risolve spontaneamente
nel giro di 4-6 settimane. Il
prurito che accompagna
nel 75% dei casi l'eruzione
può essere alleviato con anti-istaminici orali. La guarigione è facilitata
dall'applicazione topica di farmaci con effetto antiinfiammatorio non
steroideo.
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