percorso clinico organizzativo per il trattamento del carcinoma della

PERCORSO CLINICO ORGANIZZATIVO PER IL
TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 1/24
INTRODUZIONE
Il carcinoma della prostata rappresenta un problema oncologico e di sanità pubblica importante; esso è la
terza causa di morte per tumore tra gli uomini. Ogni anno in Italia muoiono circa 9.000 uomini per un tumore
della prostata (circa l’8% sul totale dei deceduti per tumore). La sua incidenza è in continuo aumento, in
Italia come in molte altre parti del mondo, pur se la mortalità per tumore della prostata rimane
sostanzialmente stabile nel tempo. Questo fenomeno, almeno nei Paesi industrializzati, è principalmente la
conseguenza di una maggiore diffusione delle informazioni sul tumore che ha portato ad una diffusa pratica
di screening opportunistico in assenza di studi che ne abbiano chiaramente dimostrato l’efficacia. Ciò ha
avuto diverse implicazioni negative, in primo luogo quello di una sovradiagnosi del tumore, ovvero
l’individuazione di una cospicua quota di tumori che, in assenza di screening, non sarebbero mai diventati
clinicamente evidenti e che quindi non avrebbero mai portato a morte il soggetto (carcinomi “latenti”). La
conseguenza di questa sovradiagnosi è quasi sempre il sovratrattamento dei pazienti; i trattamenti più
spesso proposti (prostatectomia radicale, radioterapia, ormonoterapia), oltre ad avere costi rilevanti, si
accompagnano spesso ad importanti effetti collaterali, che possono compromettere pesantemente la qualità
di vita del paziente. Peraltro, le principali opzioni per il trattamento del carcinoma della prostata sono state
molto raramente confrontate tra loro con studi sperimentali di disegno e dimensioni adeguate.
La letteratura su alcuni di questi temi è scarsa o assente; su alcune questioni è abbondante ma non
conclusiva. Ancora più che per altre neoplasie, dunque, per il tumore della prostata assume particolare
importanza
il
coinvolgimento
attivo
del
paziente
nelle
possibili
scelte
di
ogni
fase
dell’iter
diagnostico/terapeutico; il paziente che si rivolge a strutture del SSN (dal Medico di famiglia allo specialista)
deve poter trovare adeguate e coerenti informazioni che lo aiutino a prendere parte attiva nelle scelte che gli
si presentano.
Nonostante la poca chiarezza sui comportamenti clinici da seguire, lo scopo del percorso è di definire le
migliori modalità cliniche ed organizzative all'interno della ASL di Lanciano Vasto Chieti alla luce delle best
practice ad oggi conosciute, a garanzia della sicurezza del paziente.
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 3/24
RAGIONAMENTO CLINICO
Pazienti con sospetto
carcinoma prostata
Espl.Rett.,PSA,eco
prost.trans rettale(in casi
selezionati) E1
Controllo entro 1
anno + PSA+ espl.
Rett.
E2
Necessaria biopsia?
S1
NO
SI
Biopsia(Gleason)
E3
NO
Rivalutazione PSA a
3 mesi+terapia al bis
E5
SI
Ha un ASAP/
PIN
S3
Dubbio?
NO
Positivo?
S2
NO
SI
SI
Turp
E4
Rischio basso
S4
NO
Rischio
intermedio?
S5
Identificazione
classi di rischio
( Espl. Rett.PSA,
Gleason) E6
Rischio alto/
molto alto?
S6
NO
SI
SI
Follow up/ Eco
reni e vescica
Si
Osservazione
E’ metastatico?
S7
TAC Addome,
Scintigrafia
NO
E’
selezionabile
per RT
S8
NO
E’
selezionabile
per chirurgia
S9
si
NO
Si
Si
SI
E’ possibile
RT?
S10
Espl. Rett, Eco PTR, TC mdc (RB/RI/RA)
RMN Bob Endo rett. + scinti (RI/RA)
Ecografia addominale:
(RB/RI)
NO
SI
No
Eco Addome (RB/RI/RA)
Espl. Rett, Eco PTR, Scinti /RA)
Si
Si
RT +- OT
E10
OT/osservazione
E9
Intervento
Chirurgico +
istologia E7
FU
Indicazioni
radioterapia
post op.?
PSA
E8
PSA
dosabile?
S11
LEGENDA
RB= Rischio Basso
RI= Rischio Intermedio
RA= Rischio Alto
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
No
FU
Si
RT/OT di
salvataggio E11
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 4/24
E1: Esplorazione rettale (DRE): è eseguita di norma in tutti i pazienti. Nella refertazione è utile siano
riportati i seguenti aspetti:
• valutazione del volume prostatico: può essere classificato in lieve, moderato o severo;
• morfologia della ghiandola prostatica
• consistenza del tessuto ghiandolare e presenza, dimensioni e sede di eventuali aree d’indurimento;
• vescicole seminali (se apprezzabili);
• caratteristiche della mucosa rettale (mobilità sui piani profondi, presenza di muco e/o sangue).
PSA (Prostate-specific antigen)
Il PSA (Antigene Prostatico Specifico) è una glicoproteina prodotta principalmente dal tessuto prostatico, e il
dosaggio della sua concentrazione serica rappresenta il principale test proposto per lo screening del
carcinoma prostatico. Il PSA è un marcatore organo-specifico, ed i suoi livelli sierici si possono trovare
elevati in condizioni come le infezioni genitourinarie, la esplorazione rettale, la cateterizzazione vescicale e
altre condizioni benigne. Ciononostante il PSA totale è un predittore robusto di rischio di cancro prostatico
futuro. In passato un valore di 4ng/ml è stato frequentemente utilizzato negli screening come cut-off per
l’esecuzione di una successiva biopsia [Catalona 1994]. Nel trial ERSPC, però, si osserva che per un range
di PSA tra 4 e 10 ng/ml il valore predittivo positivo è pari al 26%, ovvero si individua un carcinoma prostatico
alla biopsia ogni 4 soggetti positivi al test [Postma 2005]. Oggi si ritiene che non ci siano valori di PSA al di
sotto dei quali si possa ritenere con certezza che non vi sia rischio di carcinoma prostatico. Nel Prostate
CancerPrevention Trial [Thompson 2004] i soggetti con valori di PSA inferiore a 4ng/ml e DRE negativa nei
7 anni in studio (2.950 pazienti) sono stati sottoposti a biopsia a sé stante alla fine dello studio. La
percentuale di carcinomi prostatici risultava essere di circa il 15%; dei 449 carcinomi osservati, il 15% aveva
un Gleason score >=7. Sempre nell’ambito del Prostate CancerPrevention Trial, sono state calcolate le
caratteristiche operative del PSA (sensibilità, specificità e curva ROC) [Thompson 2005]. Gli autori hanno
concluso che non esiste un cut-point del PSA che abbia simultaneamente un’alta sensibilità ed un’alta
specificità per lo screening del carcinoma prostatico, ma che piuttosto esiste un continuum di rischio a tutti i
valori di PSA. Per migliorare la validità del PSA nell’individuazione precoce di carcinomi localizzati sono stati
sviluppati altri metodi di misurazione del PSA (PSA libero, rapporto tra PSA libero e PSA totale, PSA density,
PSA density nella zona di transizione, PSA età specifico, PSA velocity), ma nessuno di questi si è dimostrato
chiaramente più accurato rispetto al PSA totale.
Per il dosaggio del PSA va utilizzato un prelievo venoso. E' importante evitare, nei due giorni che precedono
il prelievo, l’eiaculazione e un'attività fisica intensa che possa alterare la funzionalità della prostata. Il
sangue, inoltre, dovrebbe essere prelevato prima di una eventuale esplorazione rettale o di una biopsia
prostatica
PCA3: marcatore nelle urine da utilizzare solo in casi selezionati a giudizio dello specialista urologo.
Ecografia prostatica transrettale:
L’ecografia prostatica transrettale è raccomandata dalle linee guida europee urologiche ed oncologiche
come metodica da utilizzare come guida per le biopsie prostatiche.
In casi selezionati l’ecografia transrettale può fornire ulteriori indicazioni:
dimensioni dei principali diametri spaziali (AP, CC, LL ) e volume ghiandolare;
caratteristiche ecogeniche del parenchima;
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 5/24
numero, dimensione e sede delle eventuali aree di alterata ecogenicità e loro rapporto con la
capsula prostatica;
stato della capsula prostatica;
stato delle vescicole seminali
E2: Se non si ritiene necessaria la biopsia si eseguono i succcessivi controli clinici (PSA totale, velocity,
density, rapporto PSA libero /PSA totale, double time), esplorazione rettale entro 1 anno a giudizio del
clinico.
S1: La biopsia va eseguita su indicazione del clinico dopo valutazione adeguata dei seguenti parametri :
reperto sospetto all’esplorazione rettale
variazioni dei valori di PSA (totale, velocity, density, rapporto PSA libero /PSA totale, double time).
Sono altresì da valutare parametri quali:
la familiarità
l’età
l’aspettativa di vita (> 10 anni)
il volume prostatico
le comorbilità
E3: L’agobiopsia deve essere eseguita ecoguidata, transrettale o transperineale a scelta dell’operatore.
Come primo accertamento è preferibile eseguire 10 - 16 prelievi bioptici (preferibilmente ago 18 gauge) delle
regioni prostatiche con campionamento delle porzioni più laterali delle zone periferiche. Si sconsiglia di
effettuare biopsie di saturazione (prelievi > 20) alla prima biopsia.
Le evidenze scientifiche non raccomandano l’effettuazione di biopsie mirate su aree ipoecogene o su zone
sospette al color-power-doppler nel caso si adotti uno schema bioptico con un numero maggiore di 10
prelievi.
Vi sono evidenze scientifiche a favore di schemi bioptici con un numero variabile di prelievi in funzione del
volume prostatico.
Le biopsie della zona di transizione non sono consigliate alla prima biopsia e vanno riservate ai soggetti con
precedenti biopsie negative ed elevati livelli di PSA.
Rebiopsia dopo prima biopsia: la re-biopsia deve essere eseguita con un elevato numero di prelievi, e
deve comprendere anche la zona di transizione. Lo score di Gleason non può essere quantizzato nelle
biopsie successive a quella diagnostica qualora sia stata effettuata terapia medica, ormonoterapia,
radioterapia.
Indicazioni su base anatomo-patologica della rebiopsia sono: inadeguatezza della prima biopsia (ad es. assenza
di ghiandole prostatiche), frammenti piccoli o non leggibili (< 10 mm). Ripetizione a giudizio del clinico.
ASAP: è consigliabile: rebiopsia a breve
PIN alto grado: è consigliabile: rebiopsia a giudizio del clinico
Il numero dei prelievi va aumentato rispetto alla prima serie e deve comprendere anche la zona di
transizione.
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 6/24
Modalità di invio biopsia:
La richiesta di esame deve contenetre le seguenti informazioni: identificazione del paziente, livelli di PSA,
terapie effettuate, sospetto diagnostico , eventuale presenza di malattie uro-genitali pregresse.
Ogni prelievo bioptico va inviato in Anatomia Patologica in “cassette” per istologia con la tecnica a sandwich,
cioè ogni frustolo disteso tra spugnette, imbevute di fisiologica e immediatamente immerse in formalina al
10%. I frustoli ago bioptici (> 10 mm. di lunghezza) vanno identificati per lato e per sede per indirizzare la
pianificazione del trattamento terapeutico.
S2 Refertazione biopsia:qualora la biopsia risultasse positiva Il referto del patologo deve contenere tutto
quanto possa avere rilevanza clinica o prognostica e quindi:
A) su agobiopsia di tessuto interessato da carcinoma
localizzazione neoplasia
istotipo
valutazione del grading istopatologico (score) secondo Gleason che va usato nei carcinomi acinari.
n° dei campioni interessati e possibilmente la percentuale di compromissione
neoplastica per campione o la lunghezza complessiva in mm.
invasione perineurale e intravascolare
eventuale coinvolgimento del tessuto adiposo periprostatico (pT3a)
S3: B) su agobiopsia di tessuto prostatico interessato da precancerosi
PIN
L’acronimo PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia), definisce la proliferazione di cellule epiteliali atipiche nel
rivestimento di dotti, duttuli e acini prostatici. Sul referto anatomo-patologico viene riportato solo il PIN ad
alto grado (HGPIN).
ASAP
Con l’acronimo ASAP [Atypical Small Acinar Proliferation], sono definite lesioni sospette per carcinoma.
L’ASAP non è un’entità definita, quanto una categoria diagnostica, in cui non è possibile una valutazione
certa della lesione che permetta di distinguerla da un vero carcinoma per la limitatezza del focolaio sospetto,
oppure dal fatto che non vengono soddisfatti tutti i parametri morfologici necessari per la diagnosi di
carcinoma.
In ogni caso il patologo non è in grado di esprimere una diagnosi di certezza, nemmeno con il supporto delle
tradizionali metodiche immunoistochimiche che comunque possono ridurre il numero delle diagnosi non
conclusive.
In aggiunta ai criteri morfologici tradizionali, le indagini immunoistochimiche che possono essere d’ausilio, in
associazione tra loro, nella definizione delle lesioni prostatiche, soprattutto in volumi tissutali minimi, sono:
 la p63, proteina nucleare espressa dalle cellule basali e/o in le citocheratine ad alto peso
molecolare (34ßE12)
 l’alfa-metil-CoA-racemasi (o P504S) , iperespressa nell’adenocarcinoma, in HG PIN e più
raramente in altre patologie.
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 7/24
E4 TURP (Transurethral resection of the prostate)
Campioni del peso di g. 12 o meno dovrebbero essere inclusi nella loro interezza, usualmente in 6-8 cassette.
Per campioni > 12 g. ogni 5 g. in più è auspicabile 1 cassetta addizionale.
In caso di diagnosi di carcinoma occulto i prelievi vanno inclusi in toto.
Per la refertazione istologica si rimanda alle precedenti voci.
E5: In caso di referto per ASAP o PIN viene richiesta una rivalutazione del PSA a tre mesi. Terapia al
bisogno: antinfiammatorio + alfa litico per ridurre una potenziale infiammazione prostatica che può far alzare
il PSA
E6: CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO (Linee guida EAU 2009)
In caso di biopsia positiva i pazienti sono stratificati per :
Rischio basso:
tumore primario T1a-T2a
Gleason score </= 6
PSA <10 ng/ml
Rischio intermedio:
tumore primario T2b
Gleason score 7
PSA 10-20 ng/ml
Rischio alto:
tumore primario T2cT3a
Gleason score >7
PSA >20 ng/ml
Rischio molto alto:
T3b-T4 N0 M0
Carcinoma prostatico metastatico:
T(1-4) N(0-1) M1
T (1-4) pN1 M0
INDAGINI DIAGNOSTICHE E SCELTA TERAPEUTICA PER CATEGORIE DI RISCHIO
In caso di rischio basso, intermedio o alto ed a seconda della scelta terapeutica andranno eseguite per la
stadiazione del tumore le seguenti indagini diagnostiche:
S4-S9: Rischio basso : pazienti a basso rischio (T1a-T2a, Gleason score </= 6 e PSA <10
ng/ml)
(devono essere presenti tutte e tre le condizioni sopra riportate):
Scelta terapeutica possibili:

Wait and see

Osservazione attiva (PSA ogni 6 mesi +/- ER ogni 6 mesi; biopsia prostatica ogni 18
mesi se >/= di 10 prelievi alla prima biopsia, ogni 6 mesi se meno di 10 prelievi alla
prima biopsia

prostatectomia radicale

radioterapia

non raccomandata deprivazione androgenica come unico trattamento primario
Indagini diagnostiche:
Wait and see
-
Ecografia reni e vescica
Chirurgia
- Ecografia addominale (in particolare reni e vescica)
Radioterapia
- Esplorazione rettale ed Ecografia prostatica transrettale
(caratteristiche morfologiche e volumetriche della ghiandola
prostatica)
- TAC addome con m.d.c.
Terapia medica
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
- Ecografia reni e vescica
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 8/24
S5-S9: Rischio intermedio T2b, Gleason score 7
, PSA 10-20 ng/ml (basta una sola delle tre
condizioni soprariportate)
Scelta terapeutica:
pazienti <75 anni in buone condizioni generali possono essere sottoposti a
prostatectomia radicale o radioterapia con ormonoterapia per 6 mesi
pazienti >75 anni: RT con ormonoterapia per 6 mesi; in pazienti selezionati può
essere presa in considerazione la terapia chirurgica (previa valutazione del GICO) o il wait
and see
Indagini diagnostiche:
Chirurgia
- Ecografia addominale (in particolare reni e vescica)
Radioterapia
- Esplorazione rettale ed Ecografia prostatica transrettale
(caratteristiche morfologiche e volumetriche della ghiandola prostatica)
- TAC addome con m.d.c.
- RMN con bobina endorettale a giudizio del clinico
- Scintigrafia ossea se positività delle biopsie > 50%
S6-S9: Rischio alto e molto alto:
 pazienti ad alto rischio( tumore primario T2cT3a, Gleason score >7, PSA >20 ng/ml) (basta una
sola delle tre condizioni soprariportate):
Scelta terapeutica:
RT + ormonoterapia neoadiuvante/concomitante/adiuvante alla RT per 2-3 anni
prostatectomia radicale in pazienti selezionati
solo terapia ormonale in casi selezionati
 pazienti rischio molto alto (T3b-T4 N0 M0)
RT + terapia ormonale neoadiuvante/concomitante/adiuvante alla RT per 2-3 anni
prostatectomia radicale in pazienti selezionati
solo terapia ormonale
Indagini diagnostiche:
Chirurgia
- TAC addome con mezzo di contrasto
-Scintigrafia ossea
Radioterapia
-
(caratteristiche
Esplorazione
rettale
ed
Ecografia
prostatica
transrettale
morfologiche e volumetriche della ghiandola prostatica)
-TAC addome con m.d.c.
-RMN con bobina endorettale a giudizio del clinico
-Scintigrafia ossea
Terapia medica - Esplorazione rettale ed Ecografia prostatica transrettale
(caratteristiche morfologiche e volumetriche della ghiandola prostatica)
-Scintigrafia ossaea nei pazienti sintomatici
-ecografia addominale(in particolare reni e vescica)
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 9/24
 S7 metastatici
Scelta terapeutica:
qualsiasi
T
e
N1:
ormonoterapia
oppure
RT
+
terapia
ormonale
neoadiuvante/concomitante/adiuvante alla RT per 2-3 anni
qualsiasi T e N e M1: vedi paragrafo Terapia Medica +/- acido zoledronico +/radioterapia palliativa
N.B. non vi sono dati di efficacia della chemioterapia in pazienti non metastatici che presentano
l’incremento del PSA come unico segno di malattia ormono-refrattaria. Singoli casi possono essere
portati all’attenzione del GICO.
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
E7: INTERVENTO CHIRURGICO + ISTOLOGIA
Prostatectomia radicale
La procedura prevede l’asportazione l’intera prostata con entrambe le vescicole seminali.
La tecnica routinaria nella maggioranza dei centri è quella retropubica. Altri approcci sono utilizzati
(transperineale, transcoccigea) ma in misura percentualmente inferiore.
Da alcuni anni diversi centri hanno acquisito esperienza nella via laparoscopica .
Tale ultima metodica offre identici risultati oncologici ma non sembra offrire migliori risultati dal punto di vista
dei risultati sulla continenza urinaria e sulla potenza sessuale.
Possiede il vantaggio di un sanguinamento intraoperatorio inferiore e un decorso post operatorio migliore. La
necessità di una anestesia generale e di un tempo operatorio ancora maggiore della open sono ancora oggi
i suoi limiti.
Per ultimo è stata introdotta la prostatectomia robotica. Tale metodica riproduce i risultati della open ma ha
costi di apparecchiatura e di gestione ancora molto alti.
Indicazioni alla linfoadenectomia
Esistono ancora oggi dibattiti sul ruolo e sulla estensione della linfoadenectomia.
Il ruolo principale è quello stadiativo e quindi prognostico. Nella pratica clinica la linfoadenectomia viene
eseguita nella quasi totalità dei pazienti proprio per tali motivi.
E’ indiscutibile che di fronte a rischi bassi e intermedi il rischio di metastasi linfonodale è abbastanza basso.
Per esempio con PSA<10 ng/ml il rischio di metastasi linfonodali va dallo 0% al 10% in relazione al Gleason
score bioptico.
Se eseguire una linfoadenectomia limitata o estesa dovrebbe essere eseguita in relazione al rischio di
linfonodi positivi nella valutazione preoperatoria ( PSA, Gleason score, stadio clinico).
Indicazione all’intervento nerve sparing
Dopo una attenta valutazione clinica e delle aspettative del paziente si potrebbe proporre un’intervento nerve
sparing solo nei pazienti a basso rischio di malattia extracapsulare (T1c, Gleason score< 7, PSA< 10 ng/ml).
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 10/24
Complicanze della prostatectomia radicale
Sicuramente le complicanze sono state abbattute negli ultimi anni grazie all’aumento delle conoscenze sulla
materia. La mortalità pur se molto bassa non si è azzerata. Si sono stabilizzate nel corso degli ultimi anni le
percentuali di incontinenza urinaria (incontinenza totale stabilizzata nelle casistiche mondiali intorno al 3%).
Per quanto riguarda le statistiche sulla conservazione della potenza sessuale esistono tali disparità di
valutazione in letteratura che non è possibile dare una giusta caratura. Si passa da conservazione della
potenza sessuale nelle casistiche più ottimistiche dell’80% degli operati fino a quelle molto più probabili del
30%.
Adenomectomia
Quando l'adenomectomia é unica, indicare la superficie esterna del pezzo operatorio con spennellatura
d'inchiostro di china (chinatura). E' consigliabile lasciare il pezzo a fissare in formalina per 24 ore.
Campionamento: prelevare tutte le aree sospette. In ogni caso effettuare almeno 3 prelievi o più prelievi se il
nodulo è molto grande.
Descrizione Macroscopica: descrivere diametri, peso, superficie di taglio (noduli, neoplasia,ecc.).
Per la refertazione istologica si rimanda alle precedenti voci
Preparato Istologico da prostatectomia
Il campione chirurgico va orientato e marcato con inchiostro di china, previa fissazione dell’intero campione
per alcune ore oppure over-night. Si procede alla descrizione macroscopica: peso,dimensione del
campione;organi presenti (vescicole seminali; vasi; linfonodi, ecc.), eventuali noduli.
Viene effettuato il campionamento del margine distale (apicale): è eseguita una sezione a circa un
centimetro superiormente all'apice ottenendo un cono che è sezionato (4- 8 sezioni) perpendicolarmente al
margine di taglio (apice “a cono”). Vanno campionati, inoltre, i vasi deferenti, il margine prossimale (collo
vescicale) se non inviato separatamente dal chirurgo, le vescicole seminali, la rimanente prostata suddivisa
in quadranti (A: Anteriore destro; B: Posteriore destro; C: Posteriore sinistro; D: Anteriore sinistro) ed i
linfonodi loco-regionali.
L’esame in toto della prostata rimane la procedura consigliata in quanto il carcinoma è macroscopicamente
evidente solo in una parte dei casi (26-40%) e non consente il campionamento selettivo, mirato del tumore.
L’utilizzo di macrosezioni agevola l’esame e permette una visione panoramica e della prostata permettendo
di localizzare topograficamente la lesione. Rimangono valide ai fini della diagnostica e della stadiazione le
metodiche routinarie di riduzione.
E’ comunque raccomandabile, quando si utilizzi il campionamento parziale dell’organo anche in assenza di
lesione macroscopicamente identificabile l’utilizzo sistematico di un protocollo di campionamento che
consenta la conservazione e l’orientamento del tessuto residuo qualora prelievi aggiuntivi si rendessero
necessari.
Refertazione prostatectomia radicale.
Il referto anatomopatologico della prostatectomia radicale deve fornire le seguenti informazioni:
-
il grado di Gleason
-
lo stadio patologico della neoplasia (localizzazione intraprostatica vs estensione extraprostatica;
infiltrazione delle vescicole seminali; metastasi linfonodali)
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 11/24
-
lo stato dei margini chirurgici di resezione rispetto alla neoplasia
-
definire possibilmente il gruppo prognostico.
E10 CRITERI DI RISPOSTA DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE
Il PSA è il mezzo più efficace per controllare l’attività biologica del tumore della prostata e quindi l’efficacia
dell’intervento chirurgico.
Entro il primo mese dalla prostatectomia radicale con malattia localizzata il PSA dovrebbe azzerarsi (<0,1
ng/ml).
Follow up: In pazienti asintomatici è consigliabile quindi controllare il PSA a: 1,3,6,12 mesi.
Successivamente semestrale per 3 anni e successivamente annualmente.
E11 Dopo prostatectomia radicale un livello sierico di PSA >0,2 ng/ml ed in crescita è in genere associato a
malattia residua o recidiva di malattia.
La biopsia della loggia prostatica non è raccomandata prima di una seconda linea terapeutica.
In pazienti asintomatici l’esecuzione di esami come la TAC/RMN addome e/o la Scintigrafia ossea non sono
consigliate fino a valori di >10 ng/ml. La TAC/RMN addome viene richiesta in un programma di radioterapia
di salvataggio.
S8: RADIOTERAPIA
Indicazioni della RT esclusiva
-
Pazienti a basso rischio
-
Pazienti a rischio intermedio (+ Ormonoterapia (OT) per 6 mesi come indicato in terapia medica)
-
Pazienti ad alto rischio (+ OT per 2/3 anni)
Opzioni RT postoperatoria
-
Margini chirurgici positivi
-
Vescicole seminali infiltrate (T3b)
-
Estensione extraprostatica (T3a)
*valore PSA, esame istologico, condizioni del paziente
Indicazioni della RT per recidiva biochimica dopo chirurgia
dopo 3 consecutivi aumenti del PSA ≥ 0.2 ng/ml (e possibilmente entro 0.5 ng/ml) +/- OT (per sei mesi)
Controindicazioni alla RT
-
malattia infiammatoria intestinale cronica
-
diverticolite sintomatica
-
diverticoli ed ernie nel campo di radioterapia
-
processi infiammatori pelvici (ascessi, fistole)
-
scarsa compliance del paziente (per il mantenimento delle procedure di set up)
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 12/24
Radioterapia palliativa
-
metastasi osteolitiche su ossa portanti
-
metastasi ossee dolenti
Le dosi somministrate possono essere 800 cGy in monofrazione oppure 2000cGy (400cGy per 5 sedute)
oppure 3000 cGy (300 cGy per 10 sedute)
Follow up dopo RT
-
Prima visita di controllo con dosaggio di PSA dopo circa 2 mesi per valutazione eventuali effetti
collaterali da RT (valore relativo in quanto il nadir PSA dopo RT: 6 mesi) ed esami ematochimici
generali
-
Controlli ogni 4 mesi per il primo anno e successivamente ogni 6 mesi per i successivi 4 anni ed a
seguire 1 volta l’anno (eseguire dosaggio PSA). Monitoraggio della tossicità tardiva mediante scale
di valutazione radioterapica RTOG.
E8 PROCEDURE TECNICHE DEL TRATTAMENTO RADIANTE
PREPARAZIONE PER SVUOTAMENTO RETTALE
a
Assunzione dalle h. 19 alle h. 20 della sera precedente la TC di 1 simulazione del preparato
ottenuto sciogliendo una bustina di Isacolan 34,8 mg in 1 litro d’acqua.
Cena leggera.
Al mattino si fa eseguire al paziente 1 clistere medicato (circa 2-3 ore prima della simul-tc).
PREPARAZIONE RIEMPIMENTO VESCICALE
a
45 minuti prima di eseguire la TC di 1 simulazione il paziente viene invitato ad urinare per svuotare
completamente la vescica.
Subito dopo aver urinato deve iniziare a bere ¾ - 1 litro d’acqua che deve terminare prima di
eseguire la TC.
SIMUL-TC
•
Posizionamento del paziente: supino sul lettino TC, con le mani sul petto, supporto sotto la testa,
bloccapiedi ed eventuale supporto per le ginocchia.
•
Allineamento del paziente sui laser mobili della TC. L’allineamento longitudinale è eseguito su sterno
e ombelico; l’allineamento trasversale è a livello della metà della sinfisi pubica (per le prescrizioni di
piccola pelvi) oppure 2 cm sopra la sinfisi (per le prescrizioni di grande pelvi); la profondità viene
stabilita circa ad emispessore del paziente.
•
Si segnano i riferimenti cutanei provvisori in corrispondenza degli incroci laser della suddetta
centratura e si posizionano tre reperi radiopachi in corrispondenza di essi (punti A, B, C).
•
Esecuzione della control scan e del topogramma anteriore. Sulla control scan vengono posizionati
gli assi per valutare l’allineamento del pz (allineamento delle teste femorali, escludere rotazioni) e sul
topogramma anteriore (lunghezza: 512) viene verificato che l’allineamento longitudinale del pz sia
corretto (allineamento delle teste femorali e della colonna)
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 13/24
•
Verificata la correttezza della posizione del paziente, si esegue la TC di pianificazione del
trattamento (senza m.d.c.) secondo un protocollo che prevede l’esecuzione del topogramma laterale
(lunghezza: 512) e di un pacchetto di scansioni da 5 mm per una lunghezza di circa 16 cm per le
prescrizioni di piccola pelvi (limite sup: incisure ischiatiche + margini; limite inferiore: tuberosità
ischiatiche + margini) oppure di circa 20 cm per le prescrizioni di grande pelvi (limite superiore:
interspazio L5-S1 + margini; limite inferiore: tuberosità ischiatiche + margini).
N.B. Al termine dell’acquisizione TC si controlla la corretta posizione dei 3 reperi sulla slice zero e lo
stato di riempimento vescicole e di svuotamento rettale.
•
Si applicano cerotti di protezione sui punti A, B, C per rendere più prolungata la permanenza dei
segni provvisori su cute
•
Trasferimento intranet delle immagini su Treatment Planning System.
•
Report in cartella del set-up del paziente
CONTORNAZIONE
•
Importazione e registrazione dell’esame su TPS.
•
Contornazione:
-
outline
-
organi a rischio di tossicità (OARs): testa femore destro, testa femore sinistro, vescica, retto,
porzione intestino
-
CTV1: prostata +/- vescicole seminali oppure letto tumorale se RT post-operatoria
-
Eventuale CTV2: linfonodi iliaci interni, iliaci esterni, otturatori, presacrali.
-
PTV1: CTV + 1,5 cm anteriormente, lateralmente e in direzione cranio-caudale, 0.8-1 cm
posteriormente.
-
Eventuale PTV2: CTV2 + 1-1,5 cm anteriormente, lateralmente e in direzione craniocaudale, 0.8-1 cm posteriormente
PIANO DI TRATTAMENTO
•
Elaborazione piano di trattamento con tecnica campi multipli conformati.
•
Dosi RT esclusiva:
•
•
-
PTV1: 74-76 Gy (2 Gy/die)
-
Eventuale PTV2: 44-50 Gy (2 Gy/die)
Dosi RT post-operatoria:
-
PTV1: 64-66 Gy (2 Gy/die); 70-72(2 Gy/die) se R+
-
Eventuale PTV2: 44-50 Gy (2 Gy/die)
Dosi RT dopo recidiva biochimica:
-
•
PTV1: 66-70Gy (2 Gy/die)
Dosi RT dopo recidiva macroscopica:
-
PTV1: 66-76Gy (2 Gy/die)
•
Stampa report piano di trattamento da accludere alla cartella
•
Esportazione piano di trattamento via intranet su consolle LINAC
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 14/24
SIMULAZIONE DI VERIFICA O DEFINITIVA
Posizionamento del paziente con lo stesso setup della simul-TC di centratura centrandolo mediante i
laser sulle 3 croci (A, B, C) tracciate sui cerotti.
Esecuzione degli spostamenti come da piano di trattamento per trovare l’isocentro di trattamento.
Indicazione sulla cute con il pennarello dei 3 incroci laser. Essi corrisponderanno ai 3 tatuaggi
dell’isocentro di trattamento.
Quarta croce sul laser longitudinale in corrispondenza di un punto ad almeno 20 cm sopra l’isocentro
definitivo, circa a livello dello xifoide (tatuaggio per l’allineamento longitudinale).
Verifica della corrispondenza con il piano di trattamento di tutti i campi di trattamento e confronto del
valore dell’FSD (Distanza Fuoco-Superficie cutanea) ottenuta con quella pianificata.
Esecuzione dei quattro tatuaggi suddetti con inchiostro di china
Compilazione dettagliata della cartella tecnica.
Esecuzione calcoli di dose per stabilire unità monitor di trattamento.
INIZIO TRATTAMENTO
Posizionamento del paziente con il setup indicato e centratura mediante i laser sui 3 tatuaggi
dell’isocentro controllando l’allineamento longitudinale con il quarto tatuaggio.
Esecuzione Immagini Portali campi ortogonali
Controllo Immagini Portali ed FSD di ciascun campo di trattamento
•
Esecuzione RT.
CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO
•
Controllo FSD ogni giorno di trattamento.
•
2-5 Immagini Portali durante il trattamento.
•
Visite in corso di trattamento con frequenza bisettimanale o di necessità-.
E9:TERAPIA MEDICA
1) Ormonoterapia (deprivazione androgenica): la riduzione della concentrazione di testosterone
circolante (< 20 ng%ml) rappresenta il trattamento di prima linea sia nei pazienti con malattia
metastatica che nei pazienti con malattia localizzata in combinazione con terapie locoregionali
oppure non candidabili a tali terapie.
a. Prima linea: Analogo LHRH (+ antiandrogeno per almeno 7 giorni) o castrazione
chirurgica.
b. Seconda linea: Analogo LHRH + antiandrogeno
c.
Terza
linea:
dell’antiandrogeno;
Sospensione/sostituzione
cortisonici;
estrogeni/progestinici.
Casi particolari motivati vanno discussi nel GICO.
2) Chemioterapia: in pazienti refrattari alla castrazione sintomatici, in progressione di malattia.
3) Difosfonati: acido zoledronico in presenza di metastasi ossee e in progressione dopo
ormonoterapia di I linea.
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 15/24
CRITERI DI RISPOSTA ALLA TERAPIA MEDICA:
Risposta Biochimica (in due prelievi consecutivi a non oltre 4 settimane di intervallo):
o Risposta Completa: PSA inferiore a 4 ng/ml
o Risposta Parziale: riduzione del PSA di oltre il 50% del valore basale
o Progressione: incremento del PSA di oltre il 25% in due
successivi controlli a non oltre 4 settimane di intervallo
o Stabilizzazione: tutte le altre condizioni
Lesioni misurabile: applicare i criteri RECIST
IN CORSO DI MALATTIA METASTATICA
a. PSA ogni 3-6 mesi
b. Esame obiettivo (per valutare la risposta al trattamento e i suoi effetti collaterali)
c.
Monitoraggio della creatinina, emoglobina e funzionalità epatica
d. Durante ormono terapia, monitoraggio della densità minerale ossea (MOC) basandosi sul Tscore iniziale: ogni 2 anni se il T-score iniziale è < 1.0, o annualmente se tra 1.0 e 2.5, in
assenza di fattori di rischio associati
e. Monitoraggio delle complicanze metaboliche
f.
I pazienti, specialmente se M1b, dovrebbero essere informati di segni e sintomi sospetti di
compressione del midollo spinale
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 16/24
Percorso Organizzativo Carcinoma della prostata
DEA/altri reparti/
Ambulatorio
Urologia
Sospetto K della prostata
Sospetto K della prostata
Valutazione I° livello
E1
Valutazione I° livello
E1
Si conferma il
sospetto?
Si
Radioterapia/Oncologia
Biopsia
positiva?
BiopsiaE2
No
F.U.
10 giorni
15 giorni
No
Esce dal
percorso
Valutazione collegiale GICO
Case Manager
E3
SI
Stadiazione
E4
Si
20 giorni
Intervento?
Ricovero: intervento
chirurgico, istologico.
E5
Rivalutazione
collegiale
GICO
E6
No
Si
RT?
Radioterapia con o senza
oromonoterapia E7
No
Ormonoterapia?
Si
Ormonoterapia
E8
No
FU
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 17/24
E1: valutazione I livello – esecuzione ecografia
DEA/Ambulatorio Urologico
Medico PS: richiede consulenza urologica.
Medico Urologo: effettua la consulenza o se in ambulatorio la I visita.
Richiede o prende visione degli esami di di I livello, esegue esame
ecografico, referta l’esame. Qualora l’ Urologo evidenzi una urgenza
clinica decide il ricovero c/o reparto di urologia
ATTIVITA’ MEDICHE
RISCHIO OBIETTIVI
DOCUMENTI
COSA
CHI
Medico radiologo: esegue esame ecografico e refertazione per i pazienti
esterni e per reparti afferenti dall’urologia. Prende visione del PSA
eseguito nel precedente episodio.
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Supporta l’esecuzione degli esami ed assiste il medico. Archivia la
documentazione.
ESAMI ED INTERVENTI
Valutazione clinica e del PSA se eseguito ed eventuali esami
ematochimici, esplorazione rettale, ecografia transrettale,
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Informazioni sullo stato di salute ed eventuale richiesta di consenso per
ulteriori step. Informativa verbale sulle modalità di esecuzione
dell’esame
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
Preparazione con piccolo clistere di pulizia, che il paziente acquista in
farmacia, circa 2-3 ore prima dell’esame. Un’ora prima dell’esame deve
bere 1 l di acqua
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Referto dell’esame e della visita
TRAGUARDI SANITARI
Identificazione dei pazienti con possile K prostatico
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 18/24
E2: biopsia. Il prelievo viene eseguito in urologia ed inviato in anatomia patologica per lo studio
istologico.
Medico urologo: effettua il prelievo istologico per via transrettale o
transperineale ecoguidato avendo concordato con il Case Manager gli
appuntamenti per l’esecuzione dell’esame.
ATTIVITA’ MEDICHE
Anatomo patologo: effettua l’esame istologico e se necessario con
integrazione immunomorfologica. Stila il referto.
CHI
Anestesista: assistenza qualora necessario
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Il Case Manager supporta l’esecuzione dell’esame e provvede alla
consegna del preparato istologico in Anatomia patologica
ESAMI ED INTERVENTI
Ecografia e biopsia guidata previa anestesia locale. Valutazione
istologica.
Antibiotico terapia con cefoxitina 2g o amoxicillina/ac.clavulanico 1g per
os due ore prima dell’esame.
FARMACI
Clistere al mattino prima dell’esame.
OBIETTIVI
DOCUMENTI
COSA
Anestesia locale con lidocaina o similari
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Consenso informato all’esecuzione dell’esame. Informazione su
trattamento antibiotico di profilassi e uso clistere
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Referto dell’esame istologico
TRAGUARDI SANITARI
Diagnosi
RISCHIO
VALUTAZIONE
Complicazioni legate alla procedura
DEL RISCHIO
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 19/24
E3-E4-E6: valutazione collegiale GICO/ stadiazione/rivalutazione
ATTIVITA’ MEDICHE
GICO: urologo, radioterapista oncologa, anatomo patologo, radiologo,
oncologo: prende visione dei referti e prende una decisione collegiale
sulla gestione del paziente compresa la stadiazione pre e post scelta
terapeutica.
GICO
Il Gruppo Interdisciplinare delle Cure Oncologiche si riunisce per la
discussione dei casi con cadenze concordate nelle sedi di Lanciano per i
casi relativi ai paziente afferenti al Presidi ospedalieri di Lanciano e di
Vasto ed a Chieti per i casi relativi ai pazienti afferenti all’Ospedale
Clinicizzato. E’ comunque auspicabile la partecipazione di tutte le
professionalità che hanno redatto il percorso alle riunioni di ambedue le
sedi.
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Supporta l’esecuzione dell’esame.
CHI
COSA
DOCUMENTI
OBIETTIVI
Case manager: raccordo paziente GICO e gestione appuntamenti per
stadiazione.e ritiro esami
ESAMI ED INTERVENTI
Esami previsti per la stadiazione nel ragionamento clinico
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Eventuale Consenso informato all’esecuzione degli esami. Al fine di
garantire l’esecuzione dell’esame TC, il case manager provvederà a far
visionare gli esami richiesti al radiologo 2-3 giorni prima
dell’appuntamento .
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
Digiuno 8 h prima dell’esame in caso di esamo contrastografici
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Referto dell’esame
TRAGUARDI SANITARI
Stadiazione della neoplasia
RISCHIO
VALUTAZIONE
Utilizzo del mdc
DEL RISCHIO
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 20/24
E5: ricovero ed intervento chirurgico
Medico urologo: programma e controlla l’esecuzione in
preospedalizzazione di tutti gli esami. Compila la cartella di ricovero.
Esegue l’intervento e redige referto operatorio. Redige dimissione.
ATTIVITA’ MEDICHE
Anatomo patologo esegue e referta l’esame istologico del preparato
anatomico
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Caposala Urologia: gestione della preospedalizzazione.
ALTRI collaboratori
Personale di sala operatoria: assiste l’intervento chirurgico
ESAMI ED INTERVENTI
Esami di routine e tutto ciò che è necessario per eseguire l’intervento in
sicurezza
FARMACI
Antibiotico terapia e profilassi antitrombotica
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Consenso informato all’intervento.
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Cartella clinica di degenza; referto istologico
TRAGUARDI SANITARI
Trattamento chirurgico della prostata
OBIETTIVI
DOCUMENTI
COSA
CHI
Infermiere: assistenza in reparto
RISCHIO
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 21/24
E7: radioterapia
ATTIVITA’ MEDICHE
Radioterapista: effettua la prima valutazione, compila la relativa cartella
radioterapica, acquisisce la documentazione dell’intervento, richiede
ulteriori esami ritenuti necessari. Inserisce nella lista di attesa il paziente
(dando precedenza alle urgenze cliniche) e prescrive ed imposta il
trattamento.
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Il Case Manager consegna alla Radioterapia quanto necessario per dare
seguito alle indicazioni del GICO; il personale della radioterapia accetta
il paziente, prepara e archivia le cartelle cliniche, presta assistenza al
paziente
ALTRI collaboratori
Fisico Sanitario: elabora i piani di trattamento
CHI
COSA
DOCUMENTI
OBIETTIVI
Tecnico: collabora all’impostazione del trattamento eseguendo con il
medico la prima simulazione, TC di centraggio, seconda simulazione e
esegue trattamento. Tecnico dosimetrista collabora con il fisico sanitario
ESAMI ED INTERVENTI
Radioterapia; markers tumorali
FARMACI
Mannitolo o cortisone, idratazione con gastroprotettore A/B
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Consenso informato con esplicitazione di tutte le problematiche relative
alla radioterapia
DIETA ED ATTIVITA’
FISICA
Dieta in base al distretto da irradiare ed alle relative condizioni del
paziente
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Cartella dedicata.
TRAGUARDI SANITARI
Trattamento del tumore, riduzione del rischio di recidive/controllo locale.
Palliazione.
Adeguato dosaggio di irradiazione nel trattamento del paziente
RISCHIO
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 22/24
E8 Ormonoterapia
Radioterapista/Urologo/oncologo: prescrive il trattamento ormonale
riportandolo sulla scheda sanitaria del paziente.
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Accettazione del paziente, archiviazione e preparazione delle cartelle
cliniche. Assistenza al paziente, prelievi per il PSA se in trattamento
ormono/radioterapico
ESAMI ED INTERVENTI
PSA
FARMACI
Antiandrogeni, analoghi
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E FAMIGLIA
Consenso informato verbale
DOCUMENTAZIONE
CLINICA DA PRODURRE
Prescrizione del trattamento
TRAGUARDI SANITARI
Trattamento del tumore, riduzione del rischio di recidive/controllo locale.
Palliazione.
OBIETTIVI
DOCUMENTI
COSA
CHI
ATTIVITA’ MEDICHE
RISCHIO
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 23/24
INDICATORI
n. referti biopsia entro 20 giorni/n. biopsie eseguite (Lanciano vasto)
target: 90%
n. referti biopsia entro 10 giorni/n. biopsie eseguite (Chieti)
target: 90%
n. pazienti sottoposti a GICO con intervento chirurgico eseguito entro 45 giorni / n. pazienti
sottoposti a GICO per intervento
target: 90%
n. pazienti con decisione GICO per radioterapia che iniziano il trattamento entro 180 gg/ n.
pazienti con decisione GICO per radioterapia
target: 90%
n. pazienti irradiati con dose totale > = 74 Gy/ pazienti irradiati
target > 60%
Percorso clinico organizzativo carcinoma della prostata
Rev. 0 08/02/2011
PCO 02
Pag. 24/24