Modulo Preventivo Auto

PREVENTIVO RCAUTO -­‐ ENPAM Inviaci il modulo compilato via fax o via e-­‐mail NB: Per un preventivo più preciso, ALLEGARE anche copia del libretto di circolazione e dell’attestato di rischio CONTRAENTE – PROPRIETARIO LUOGO E DATA DI NASCITA CODICE FISCALE RESIDENZA (Città, indirizzo, CAP) CELLULARE E-­‐MAIL COMPAGNIA ASSICURATIVA ATTUALE CLASSE DI MERITO C.U. N. SINISTRI PAGATI RESP. PRINCIPALE PAGATI RESP. PARITARIA ANNO – 5 SCADENZA ANNUALE CONTRATTO ANNO -­‐ 4 ANNO -­‐ 3 ANNO – 2 ANNO -­‐ 1 ANNO IN CORSO MARCA E MODELLO TARGA CILINDRATA DATA IMMATRICOLAZIONE CAVALLI FISCALI ALIMENTAZIONE KW PERCORRENZA MEDIA ANNUA RCA MASSIMALE LIBERA TIPO DI GUIDA ESPERTA FURTO E INCENDIO SI NO CARRO ATTREZZI SI NO ATTI VANDALICI SI NO CRISTALLI SI NO EVENTI NATURALI SI NO INFORTUNI COND. SI NO FRAZIONAMENTO ANNUALE SEMESTRALE Autorizzo a trattare i miei dati secondo la disposizione del D.Lgs. n. 196/03 PREMIO ATTUALE O DI RINNOVO Firma _________________________________________ Età del conducente più giovane Per ulteriori informazioni e preventivi contattare: Tel: 06.97270759 – 06.64521565 Fax: 06.97270748 E-­‐mail: [email protected]