Modulo per rilascio informazioni a terzi
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Modulo per rilascio informazioni a terzi
MODULO DI AUTORIZZAZIONE AL RILASCIO DI INFORMAZIONI A TERZI ATTENZIONE: Barrare con una X la casella corrispondente Il nominativo inserito in questo modulo e’: Nuovo Da aggiungere ai nominativi già forniti In sostituzione di tutti i nominativi forniti in precedenza In sostituzione del Sig./Sig.ra................................................. NOME DELLA SOCIETA’: ___________________________________________ RIFERIMENTO SOCIETARIO: ___________________________________________ NOME E COGNOME DELLA PERSONA DELEGATA: ___________________________________________ DATA DI NASCITA DEL DELEGATO: ___________________________________________ PASSWORD DI IDENTIFICAZIONE DEL DELEGATO: ___________________________________________ FIRMA DEL DELEGATO PER CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI FORNITI AL FINE DELL’IDENTIFICAZIONE PER IL RILASCIO DI INFORMAZIONI: ___________________________________________ Data, NOME E COGNOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE FIRMA TIMBRO DELL’AZIENDA Questo modulo, debitamente compilato in tutte le sue parti, dovrà essere restituito in originale a: AMERICAN EXPRESS S.E.L. – EBTA Unit - LARGO CADUTI DI EL ALAMEIN 9 - 00173 ROMA