Richiesta certificato di servizio

Costituita fra i Comuni di:
Anzola dell’Emilia
Calderara di Reno
Crevalcore
Sala Bolognese
San Giovanni in Persiceto
Sant’Agata Bolognese
(Provincia di Bologna)
UNIONE TERRED’ACQUA
SERVIZIO PERSONALE - Trattamento Economico e Previdenziale
Classifica 03.00
AL SERVIZIO PERSONALE
DELL’UNIONE TERRED’ACQUA
CORSO ITALIA,70 - 40017 SAN GIOVANNI IN PERSICETO (BO)
Fax 051/825024 – e-mail [email protected]
(spazio riservato al Protocollo)
Il Sottoscritto/a ___________________________________________________________________,
nato/a ________________________________________________________ il ________________ ,
residente a ______________________________________________ Prov._____ CAP ___________
Via/Piazza ___________________________________________________ n°________
(recapito telefonico Tel. ______________________________/ Cell.____________________________ /
E-mail ___________________________________________________________________), (*)
(*) obbligatori per tutte le comunicazioni inerenti la documentazione richiesta
CHIEDE
relativamente al servizio prestato presso L’ENTE / IL COMUNE DI ____________________________
____________________________________________ il rilascio di N^_____ CERTIFICATI DI SERVIZIO
AD USO:
PENSIONE
ASSUNZIONE PRESSO ENTE PUBBLICO
ALTRO (indicare altra causale): ___________________________________
Chiede altresì in merito alla documentazione richiesta IL RITIRO DIRETTO possibilmente per il giorno
_____________________:
- presso la Sede di
San Giovanni in Persiceto
Calderara di Reno
Distinti saluti.
Data ____________________
Firma ______________________________
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DELEGA
Il sottoscritto/a DELEGA per il ritiro della documentazione il/la Sig./Sig.ra _____________________________
in qualita’ di
□ coniuge - □ figlio - □ altro (specificare)
Data _____________________
_____________________________________
Firma
____________________________________
ALLEGATI: N. 1 DOCUMENTO IDENTITA’ (DA ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE anche per invio tramite e-mail)
Si ricorda che a norma dell’ art. 40 del DPR 445/2000, così come modificato ed integrato dall’art. 15 –
comma 1 – della legge n. 183/2011, il certificato non può essere prodotto agli organi della Pubblica
Amministrazione o ai privati gestori di pubblici servizi.