IL TRAINING FISICO NEL CARDIOPATICO. Principi generali

Udine, 8 giugno 2015
Criteri e modalità di
prescrizione dell’esercizio
fisico nel cardiopatico
Dr. Duilio Tuniz
Cardiologia Riabilitativa
Dipartimento di Medicina Riabilitativa
IMFR, Udine
TRAINING FISICO NEL CARDIOPATICO.
Quando?
1. Fase post-acuta della cardiopatia:
setting riabilitativo (periodo limitato), la
ripresa dell’attività fisica può essere
graduata e quantificata (valutazione
funzionale) in condizioni di sicurezza.
2. Fase cronica:
nell’ambito degli interventi di Prevenzione
Secondaria, autogestita o con differenti
gradi di supervisione (dopo valutazione
personalizzata e mantenuta il più a
lungo possibile)
“La riabilitazione
cardiologica è
riconosciuta come il
modello standard per il
trattamento globale del
paziente cardiopatico in
fase postacuta o cronica
e costituisce il modello
più efficace per la
realizzazione di una
prevenzione secondaria
strutturata e a lungo
termine”
da: Linee guida nazionali su Cardiologia
riabilitativa e prevenzione secondaria,2006
Evoluzione del ruolo della Cardiologia
Riabilitativa

Anni '70: programmi basati prevalentemente su mobilizzazione precoce ed

Anni ’80-’90: valutazione funzionale e stratificazione del rischio (es.

Anni 2000: intervento di cura globale del cardiopatico

completamento degli interventi limitati dalla degenza molto breve,
ottimizzazione terapeutica (titolazione, personalizzazione, target, ecc.)
educazione/informazione sanitaria,
la ripresa di un’attività fisica in regime di sicurezza
l'impostazione di significative modificazioni dello stile di vita





esercizio fisico, rivolti a pazienti dopo infarto non complicato
test da sforzo precoce), valutazione psicopatologica, estensione dei candidati (>>
rivascolarizzati, operati per valvulopatie e scompenso)
(in pazienti sempre più spesso complicati, anziani, con importanti comorbilità ed in
dimissione sempre più precoce dalle Cardiochirurgie e Unità Coronariche).
Riabilitazione Cardiologica
Interventi

Valutazione ed
assistenza clinica
(rapporto continuativo
personalizzato cardiologopaziente, ottimizzazione
terapeutica)

Valutazione funzionale
(ecocardiografia, ECG
Dinamico a 12 derivazioni,
Test cammino 6 m, Test da
sforzo)

Educazione
sanitaria/Terapeutica

Training fisico
differenziato (almeno due
sessioni di 40-60 min. a settimana
per almeno 6-8 settimane)

Counselling
sostegno e risposte
scientificamente motivate
 Psicologo (part-time):
valutazione ed interventi
psicologici
 Dietista (part-time):
valutazione ed interventi
dietistici

Supporto specialistico
multidisciplinare (fisiatra,
neurologo, pneumologo,
radiologo, laboratorista, ecc)
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
PREVENZIONE SECONDARIA
TRAINING FISICO
obiettivi:
 favorire
l’apprendimento
dell’autovalutazione dello sforzo fisico
 migliorare la capacità funzionale e ridurre
la disabilità (ripristinare i livelli precedenti
l’evento cardiaco)
 migliorare lo stato psico-sociale
 favorire il proseguimento della attività fisica
-> Prevenzione Secondaria
1974
1996
20
07
20
04
20
01
19
98
19
95
19
92
19
89
19
86
19
83
19
80
19
77
19
74
600
500
400
300
200
100
0
2008
2013
Consorzio
Universitario del Friuli
PROGETTO: Nuove proposte
di training fisico
per il cardiopatico
Corso di Laurea in
Fisioterapia
2008
2010
2013
INTERVENTI: TRAINING FISICO CON SUPERVISIONE
Cardiac Rehabilitation Centre-Udine 1997
INTERVENTI: TRAINING FISICO CON
SUPERVISIONE





L’ESERCIZIO FISICO
deve essere dosato come
un farmaco, valutando:
le indicazioni,
la dose (intensità),
la posologia (frequenza),
la durata del trattamento,
gli effetti collaterali.
RC intensiva ed intermedia
Training fisico
“Personalizzazione” in base a:












età e sesso
patologia cardiovascolare
Sequele postoperatorie di un intervento
cardiochirurgico
classe di rischio
patologie associate (comorbilità)
situazione muscolo scheletrica
terapia farmacologica
risultati del test da sforzo
abitudini precedenti in termini di
esercizio fisico
gradimento dell’attività fisica
comprensione delle modalità esecutive del
programma
adesione agli obiettivi prefissati
RC intensiva ed intermedia
Training fisico
I programmi devono essere:
 sicuri
 flessibili
 adattati agli obiettivi specifici: l’aumento
della tolleranza allo sforzo è un mezzo non un
fine che è invece rappresentato dal
raggiungimento di un sufficiente grado di
autonomia funzionale (consona alle aspettative
di vita).
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
PREVENZIONE SECONDARIA
TRAINING FISICO
Valutazione
Clinico strumentale
EVENTO
CARDIACO
TEST DA
SFORZO
Carico lavorativo
(Watts, METs)
Pressione Arteriosa
(cicloergometro, Frequenza
treadmill, test
Cardiaca massima
del cammino)
(ECG
DINAMICO
12 derivazioni)
o soglia ischemica
(in base ai sintomi o
ECG)
Farmaci
Stato emotivo
FC allenamento
(70-85% FC max)
Ambiente
Tipo di sforzo
Comportamento della PA sistolica e della Frequenza
Cardiaca durante sforzo
PA sistolica durante sforzo
PA sistolica (mm Hg)
250
200
150
100
50
0
Base
25 W
50 W
75 W 100 W 125 W
1R
3R
6R
9R
Treadmill
Protocollo di Bruce
Cicloergometro
INTERVENTI: TRAINING FISICO CON
SUPERVISIONE
AUTOVALUTAZIONE
DELLO SFORZO FISICO:

percezione dello sforzo (FR,
sudorazione, fatica, parola, ecc.)


valutazione di eventuali
sintomi associati
compatibilità con i limiti
individuali (desunti dalla
valutazione funzionale)
AUTOGESTIONE
della futura
ATTIVITA’ PSICOFISICA
(spontanea, lavorativa, ricreativa)
ELEMENTI DESCRITTIVI IL TRAINING FISICO
intensità
 criteri di sorveglianza (monitoraggio)
 durata
 frequenza
 durata del periodo di allenamento
 modalità di training
 strumenti
 organizzazione della seduta

INTENSITA’

Un programma di esercizio fisico è in grado di
produrre effetti significativi, anche se di moderata
intensità purchè condotto con continuità e regolarità
(Lee LM e al. , Circulation 2003; 107:1110)

Deve essere adattato:
alle condizioni cliniche
agli specifici bisogni
agli obiettivi terapeutici
alle capacità ed alle preferenze dei singolo individui




INTENSITA’



L’intensità ottimale dell’esercizio fisico NON
deve essere basata su valori assoluti, ma riferita
alle condizioni cliniche ed alle capacità fisiche
e funzionali del paziente
Per la maggior parte dei pazienti è
raccomandato l'esercizio fisico di tipo
aerobico, di intensità bassa o moderata,
adattato al diverso livello di capacità fisica
di ciascuno.
Un allenamento fisico di intensità elevata
potrebbe essere una scelta ottimale per coloro
che svolgono un lavoro impegnativo dal punto
di vista fisico, e per donne e uomini giovani
che desiderino riprendere sport impegnativi.
Linee Guida Cardiologia Riabilitativa, 2005
INTENSITA’



Misurata direttamente (Watt/min; Kgm/min;
Joules/min)
Misurata indirettamente (utilizzando il consumo
energetico: MET = n x 3,5 ml O2/min/kg
oppure calorie=Kcal)
Correlata con i parametri fisiologici (Frequenza
cardiaca; VO2)
INTENSITA’
valutazione in base all’incremento della FC



Il metodo più usato, per semplicità e praticità, è
quello basato sulla Frequenza Cardiaca
Procedura= Test ergometrico -> FC max -> FC
allenamento
Il carico di lavoro che consente il mantenimento
della FC entro i limiti prefissati
Frequenza cardiaca di ALLENAMENTO (THR)
Esempio di calcolo della frequenza cardiaca (FC) per ottenere il range di
allenamento:
Frequenza Cardiaca massima raggiunta dal paziente
al test ergometrico: 130/min
70% di 130/min = 91 b/min
85% di 130/min = 111 b/min
Il range di FC è tra 91 e 111 b/min
Formula di Karvonen
TRAINING FISICO
Monitoraggio:






osservazione clinica
rilevazione della intensità dello sforzo
percepito (scala di Borg)
misurazione della PA
palpazione del polso (Frequenza cardiaca)
cardiofrequenzimetro
telemetria ECG




Prima dell’inizio della
seduta di training:
verificare :
la eventuale
comparsa di nuovi
sintomi,
la regolare assunzione
della terapia,
l’insorgenza di
patologie
intercorrenti

I pazienti devono
essere istruiti
all’autovalutazione
della FC (misura del
polso), della intensità
dello sforzo ed al
riconoscimento dei
sintomi
6
Nessuno sforzo
7
Estremamente leggero
8
9
Molto leggero
10
11
BORG RPE SCALE
% della frequenza
cardiaca massima
rilevata da un test da
sforzo limitato dai
sintomi
Leggero
60% FC max
Un po’ pesante
70% FC max
Pesante
80% FC max
Molto pesante
90% FC max
12
13
14
15
16
17
18
19
Estremamente pesante
20
Massimo sforzo
L’INTENSITÀ
DELLO SFORZO
PERCEPITA
corrisponde in
modo soddisfacente
alle misurazioni
oggettive del carico,
del consumo di
ossigeno e della Fc
TELEMETRIA


Trasmissione
dell’ECG a distanza
(via onde radio)
ECG
monotraccia/tracce
multiple (12
derivazioni)
MONITORAGGIO ECG

Consente il confronto fra
tracciato ECG durante
sforzo e quello a riposo

È indicato
per tutta la durata del
programma per i soggetti
ad alto rischio
Solo nelle sessioni iniziali
per quelli a basso rischio


Riabilitazione del Cardiopatico:
trend della Frequenza Cardiaca durante training fisico

Nei pazienti con ischemia
miocardica da sforzo,
l’esercizio deve essere
condotto scrupolosamente
al di sotto della soglia
ischemica (comparsa di
angina e/o di
sottoslivellamento di ST)
FC: 130/min
Circulation 2005; 111:369-376
Programma riabilitativo cardiologico ambulatoriale
Cardiologia Riabilitativa- Udine
SICUREZZA


Nessun evento grave durante training fisico in
Palestra (oltre 3.000.000 ore paziente)
Tre arresti cardiaci da FV nell’ambito della U.O. (due in
sala di attesa, uno durante test da sforzo) trattati con RCP-DC
shock, con successo. Uno shock cardiogeno dopo test da
sforzo per trombosi acuta del Tronco Comune della art.
coronarica sinistra.

1995-2005: ricoveri urgenti (da Cardiologia Riabilitativa a Ospedale
per acuti) per SCA/aritmie/scompenso acuto/altro:
4,1% per anno
…e dopo la Riabilitazione?
una efficace prevenzione
secondaria!
Prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica;
dove agire?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FUMO
PRESSIONE ARTERIOSA
LIPIDEMIA
ATTIVITA’ FISICA
PESO CORPOREO
DIABETE
TERAPIA ANTIAGGREGANTE
Raccomandazioni delle Società
Americane di Cardiologia 2004
Obiettivi della prevenzione cardiovascolare
Cardiologia Riabilitativa- Udine.
ADERENZA AI FARMACI E
ALLO STILE DI VITA
Si raccomanda al paziente di portare sistematicamente in visione al Medico di Medicina
Generale, in occasione della prescrizione della terapia:

Il diario pressorio

Il diario della glicemia (per i pz diabetici)

L’elenco aggiornato della terapia assunta con dosaggi ed orari
BMI (peso kg/altezza m2)
< 25
Circonferenza addominale
< 88 cm (per le donne)
< 102 cm (per gli uomini)
FUMO
STOP
Pressione arteriosa
< 140/90
possibilmente < 130/80 (nei pz diabetici e/o con IRC)
COLESTEROLO LDL
< 100 mg/dl
< 70 mg/dl nei pazienti con rischio molto elevato (multipli fattori di rischio, fattori di rischio
scarsamente controllati, sy metabolica, diabete mellito, recente sindrome coronarica acuta)
Hb glicata
< 7% (nei pazienti diabetici)
Stile di vita
Dieta mediterranea (5 porzioni di frutta/verdura al giorno)
Camminare 30 minuti al giorno a passo moderato o altro tipo di attività fisica (2-3
volte/settimana per 1 ora)
Esami ematochimici
(emocromo, glicemia, assetto
lipidico completo, funzionalità
epatica e renale..)
Almeno una volta all'anno
Nei pazienti diabetici o con IRC: ogni 6 mesi (nei pazienti diabetici eseguire anche Hb
glicata)
Vaccinazione antinfluenzale
E’ raccomandata per tutti i pazienti cardiopatici, in particolare per quelli con disfunzione
VS.
Linee guida nazionali su Cardiologia Riabilitativa e
prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari (2005)

Pazienti con malattia coronarica stabile devono
essere incoraggiati a continuare regolarmente un
allenamento aerobico di intensità moderata.

L'esercizio fisico di intensità bassa o moderata può
essere effettuato in altrettanta sicurezza e con
altrettanta efficacia sia a casa che nella comunità o
in ambiente ospedaliero per pazienti a rischio basso
o moderato, dopo un breve periodo di supervisione.
Adesione al training fisico nei mesi/anni successivi
alla Riabilitazione Cardiologica intensiva
La percentuale di soggetti che mantengono un
sufficiente livello di attività fisica si riduce
progressivamente al 45-60% ad 1 anno e
addirittura al 30-50% a 2-5 anni.
The ISYDE project. A survey on Cardiac Rehabilitation in
Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60: 16-24.
L’ESERCIZIO CONSIGLIATO
Obiettivo: riduzione della mortalità per MCV del 20-30%
(LINEE GUIDA Europee 2003 e Americane 2001
sulla Prevenzione delle MCV)
• Durata almeno di 30-45 minuti a regime, in
un’unica sessione o con periodi separati di
8-10 min
• Frequenza 4-5 volte alla settimana ( meglio
ogni giorno).
• Intensità lieve-moderata (4-5 METs)
• Induzione di un consumo calorico di circa
1000 kcal/settimana.
• Incremento graduale dell’intensità e della
durata
ESERCIZIO FISICO A LUNGO TERMINE
nella Prevenzione Secondaria della cardiopatia ischemica
Metodologia
• AUTOGESTITO (attività spontanea in
base al counselling)
• PROGRAMMI CON SUPERVISIONE
(Palestre)
- OSPEDALIERI (Pazienti selezionati ad alto rischio)
- EXTRAOSPEDALIERI (iniziativa privata/pubblica)
ESEMPI DI ESERCIZIO FISICO
CONSIGLIATO
•
•
•
•
•
Il cammino
Il ciclismo
Il nuoto
Il ballo
La palestra (con limiti)
Prosecuzione del training fisico dopo
la Riabilitazione cardiologica
Ospedale Gervasutta
Il problema dei rischi
“Date le conoscenze in nostro possesso sui
benefici del movimento, dovrebbe essere
obbligatoria l’autorizzazione del medico per chi
NON pratica l’attività fisica, per valutare se
queste persone sono in grado di reggere gli
effetti di uno stile di vita sedentario”
1986, Per-Olof Åstrand
(fisiologo svedese,
pioniere della ricerca sull’Attività Fisica)
Udine, 12 ottobre 2005
Anziano deceduto per arresto cardiaco
in palestra.
Indagato un medico
PALESTRA
PROGRAMMI di Riabilitazione Cardiologica “estensiva”
(IRCAB-Cardiologia Riabilitativa- Lega Friulana Cuore
Corso di Laurea Scienze Motorie-Cardioclub)
“CUORI in MOVIMENTO”
Training fisico controllato
2005
“DANZA per il CUORE”
Corso di ballo per cardiopatici
2008
Programma di training fisico con
supervisione extraospedaliero
• Efficacia
• Sicurezza
• Sostenibilità
Standard organizzativi della palestra
• Sistemi di controllo e monitoraggio: valutazione
cardiologica preliminare (con indicazione dei
limiti individuali di FC e PA); verifica
anamnestica all’inizio di ogni seduta,
monitoraggio con cardiofrequenzimetro,
sfigmomanometri digitali, presenza di
defibrillatore)
• Competenze specifiche del Supervisore
(laureato in Laurea Scienze Motorie con
esperienza specifica e certificazione BLSD)
• Rete con cardiologi di riferimento (Cardiologia
Riabilitativa dell’IMFR)
Attività prevalentamente aerobiche
Tipo di
attività
Resistenza Forza
aerobica
Mobilità
articolare
Equilibrio e
coordinazione
Cammino
+
+
+
+/-
Escursionismo
++
+
+/-
+
Podismo
++
+
+/-
+/-
Bicicletta
++
+
-
+
Mountain bike
++
++
-
+
Cyclette
++
++
-
-
Nuoto
++
+
+
+
Ballo
++
+
+
++
Pesca
-
-
-
+
+/-
+
++
++
+
-
+
+
Yoga, tai chi
Golf
ESERCIZIO CONSIGLIATO:
ballo
-Divertimento
-Socializzazione
Shall We Dance?.
Richard Gere, Jennifer Lopez
(2004)
PROGETTO “DANZA con il
CUORE”
Proposte di vari tipi di ballo e relative
figure dopo attenta valutazione:
• dei soggetti che devono apprenderle,
• del grado di impegno per i vari
organi/apparati (in particolare quello
cardiovascolare) e
• del loro utilizzo per la successiva attività
autogestita di mantenimento
(es. sala da ballo).
• associazione con brevi interventi di
educazione sanitaria (a cura di un
Cardiologo e/o infermiera) e verifica degli
indicatori di Prevenzione secondaria
Attività fisica come stile di vita