Modulistica dichiarazione modalità sinistro con veicolo nuovo

Alla Provincia di Lucca
Cortile Carrara
55100 Lucca
FAX 0583.417326
Dichiarazione sulle modalita’ del sinistro con veicolo
Il sottoscritto denunciante cognome ____________________________________ nome ________________________
nato a ____________________________________________ provincia _______________
il ____/____/________
residente a : _______________________________________ provincia _______________ cap. ________________
in Via ____________________________________________ n. civico _______ telefono n. __________________
fax n. __________________
DICHIARA
che in data ____/____/_________ alle ore ______________ è avvenuto un sinistro in località __________________
_______________________________ via __________________________________ all’altezza del civico n. ______
all’altezza del palo luce n. ______
al Km n. ______
PROPRIETARIO DEL MEZZO (se diverso dal denunciante):
Cognome ______________________________________________ Nome _________________________________
nato a _________________________________________________ prov. _____________ il ___/____/_________
residente a : ____________________________________________ prov. _____________ cap. ______________
in Via _________________________________________________ n. civico _____ telefono n. _______________
fax n. _______________
DATI IDENTIFICATIVI DEL VEICOLO*
Tipo: AUTOVETTURA
AUTOCARRO
MARCA ________________________
MOTOCICLO
CICLOMOTORE
______________
(altro)
MODELLO ___________________ TARGA _________________
* Allegare copia del libretto di circolazione
DICHIARAZIONI DEL DANNEGGIATO
DANNI PROVOCATI DALLA SEGUENTE CAUSA (breve descrizione sulla modalità del sinistro)
DISEGNO ESPLICATIVO SULLA DINAMICA DEL SINISTRO
RILIEVI FOTOGRAFICI:
si no (se si allegare le fotografie del luogo del sinistro e dei danni dichiarati)
1
Nell’incidente ho subito i seguenti danni (breve descrizione dei danni subiti dal mezzo):
IMPORTO APPROSSIMATIVO DEI DANNI:
PREVENTIVO DI RIPARAZIONE:
EURO _________________
si no (se si allegare copia del preventivo)
si NELL’INCIDENTE HO SUBITO DANNI FISICI?:
medica)
no (se sì allegare copia della documentazione
ULTERIORI PRECISAZIONI SUL SINISTRO:
PROVENIENTE DA
_____________________________
VISIBILITÀ’ AL MOMENTO DEL SINISTRO:
OTTIMA
DIRETTO A ____________________________________
BUONA
DISCRETA
SCARSA
NULLA
SERENO
PIOGGIA
___________
(altro)
CONDIZIONI METEOROLOGICHE:
NEBBIA
NEVE
VELOCITA’ PRESUNTA DELLA PROPRIA AUTOVETTURA AL MOMENTO DEL SINISTRO:
MENO DI 30 Km/H
KM/H
TRA 30-50 KM/H
TRA 50-70 KM/H
TRA 70-90 KM/H
INTENSITA’ DEL TRAFFICO AL MOMENTO DEL SINISTRO:
ELEVATO
___________
TRA 90-110 KM/H
MODERATO
PIU’ DI 110
SCARSO
(altro)
si
PRESENZA DI LAVORI O CANTIERI IN PROSSIMITÀ DEL LUOGO DELL’INCIDENTE:
no
SE SI DESCRIVERE BREVEMENTE CHE TIPO DI LAVORI:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- si
IL LUOGO DEL SINISTRO È STATO PRECEDENTEMENTE INTERESSATO DA LAVORI:
no
LA VIA NELLA QUALE È AVVENUTO IL SINISTRO È DA ME PERCORSA:
PIÙ VOLTE AL GIORNO
TUTTI I GIORNI
FREQUENTEMENTE
RARAMENTE
PER LA PRIMA VOLTA
2
ESISTONO SEGNALETICHE CHE EVIDENZIANO LA PRESENZA DI LAVORI O CANTIERI:
si
ESISTONO SEGNALETICHE DI LIMITE DI VELOCITA’:
si
no
no
SE SI INDICARE IL LIMITE DI VELOCITA’:
10 KM/H
20 Km/H
30 km/H
40 km/H
50 Km/H
60 km/H
ALTRO
si
no
__________
ESISTONO SEGNALETICHE DI PERICOLO GENERICO:
ESISTONO SEGNALETICHE CHE EVIDENZIANO IL PERICOLO DI ATTRAVERSAMENTO ANIMALI SELVATICI:
si
no
ERA A CONOSCENZA CHE LA STRADA ERA DISSESTATA O CHE PRESENTAVA NEL SUO MANTO DELLE INSIDIE PER LA
si
CIRCOLAZIONE:
no
ERA A CONOSCENZA DELLA PRESENZA DELL’INSIDIA CHE HA DETERMINATO IL DANNO PRIMA DEL VERIFICARSI DEL
si
SINISTRO IN OGGETTO:
SUL POSTO ERANO PRESENTI EVENTUALI TESTIMONI:
no
si
no
SE SI COMPILARE I RIFERIMENTI DEI TESTIMONI:
TESTIMONE 1:
COGNOME
DOCUMENTO IDENTITA’ (da allegare alla dichiarazione)
RESIDENTE A:
VIA
NOME
TELEFONO
FAX:
N.
N.
PROV.
C.A.P .
DICHIARAZIONE DEL TESTIMONE
TESTIMONE 2:
COGNOME
DOCUMENTO IDENTITA’ (da allegare alla dichiarazione)
RESIDENTE A:
VIA
NOME
TELEFONO
FAX
N.
N.
PROV.
C.A.P .
DICHIARAZIONE DEL TESTIMONE
TESTIMONE 3:
COGNOME
DOCUMENTO IDENTITA’ (da allegare alla dichiarazione)
RESIDENTE A:
VIA
NOME
TELEFONO
FAX
N.
N.
PROV.
C.A.P .
DICHIARAZIONE DEL TESTIMONE
3
SUL POSTO SONO INTERVENUTE LE AUTORITA’ PUBBLICHE PER ACCERTARE I FATTI:
SE SI INDICARE QUALE AUTORITA’ (della quale si allega il verbale) :
POLIZIA MUNICIPALE
si
no
CARABINIERI
POLIZIA ______________
(altro)
SE NO INDICATE IL MOTIVO PER IL QUALE NON SONO STATE CHIAMATE LE AUTORITA’ PER L’ACCERTAMENTO IMMEDIATO DEI DANNI:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
EVENTUALE ALTRA DOCUMENTAZIONE CHE SI INTENDE ALLEGARE:
______________
______________
I FIRMATARI CONFERMANO DI ESSERE A CONOSCENZA CHE EVENTUALI FALSE DICHIARAZIONI POTRANNO PORTARE
ALL’APERTURA DI PROCEDIMENTO PENALE E CIVILE A PROPRIO CARICO
LUOGO _______________________ DATA ___/___/______
FIRMA DEL DENUNCIANTE DEL SINISTRO
FIRMA DEL CONDUCENTE
(se persona diversa dal proprietario)
______________________________________
______________________________
FIRMA DEL PROPRIETARIO DEL MEZZO
______________________________________
N.B. Per informazioni contattare il Servizio Giuridico Amministrativo/Sinistri al n. di telefono 0583/417887 nei
seguenti giorni ed orari:
-martedì dalle 9,00 alle 12,00 e dalle 16,00 alle 17,00;
-mercoledì dalle 9,00 alle 12,00;
-giovedì dalle 9,00 alle 12,00;
4