Protocollo prevenzione e cura UDP+mod

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DIREZIONE GENERALE
S.I.T.R.A.
PROTOCOLLO PER LA
PREVENZIONE E LA
CURA DELLE
ULCERE DA
PRESSIONE
Data di emissione
Marzo 2006
Rev. Ottobre 2013
PROTOCOLLO
PER LA PREVENZIONE E LA CURA
DELLE ULCERE DA PRESSIONE
OTTOBRE 2013
1
Indice
Introduzione .......................................................................................................................3
PARTE PRIMA:
PROTOCOLLO PER LA PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE (UDP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Obiettivi del protocollo: .............................................................................................5
Identificare e quantificare il rischio per l’insorgenza di UDP .................................5
2.1 Identificazione dei soggetti a rischio
5
2.2 La valutazione del rischio: l’indice di Barthel e la scala di Braden
5
2.3 Diagramma di frequenza per la valutazione del rischio d'insorgenza delle
UDP con la scala di Braden
7
Identificare le risorse del paziente e del suo contesto............................................8
Pianificare gli interventi preventivi, identificando le attività da svolgere sia per
gli operatori, sia per i care-givers .............................................................................8
Informare/istruire i care-giver rispetto alle corrette procedure assistenziali
preventive....................................................................................................................9
Valutare l'evoluzione delle condizioni del paziente .................................................9
I presidi antidecubito..................................................................................................9
ALLEGATI
− Griglia dei principali fattori di rischio per le ulcere da pressione ................................... 11
− Indice di Barthel............................................................................................................12
− Scala di Braden ............................................................................................................13
− Superfici antidecubito ...................................................................................................14
PARTE SECONDA:
PROTOCOLLO PER LA CURA DELLE ULCERE DA PRESSIONE (UDP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Il sistema delle responsabilità.................................................................................20
Il processo di guarigione .........................................................................................21
Principi generali........................................................................................................22
3.1. Detersione......................................................................................................22
3.2. Debridment - Pulizia della lesione ..................................................................22
3.3. Disinfezione....................................................................................................23
3.4. Medicazione ...................................................................................................24
Il trattamento locale delle UDP ................................................................................24
La nutrizione nelle UDP............................................................................................25
5.1 Interventi di tipo nutrizionale...........................................................................27
Gestione del dolore ..................................................................................................28
Gestione delle UdP in pazienti che ricevono cure palliative .................................29
ALLEGATI
− Schema Protocollo di cura delle UDP...........................................................................31
− Schema di utilizzo delle medicazioni avanzate.............................................................34
− Scheda di monitoraggio UDP .......................................................................................39
8.
Riferimenti bibliografici e sitografia........................................................................40
2
Introduzione
Nell’ambito dei progetti di continuità assistenziale promossi dall’ASL di Brescia, particolare
attenzione è posta alla condivisione di strumenti assistenziali tra gli operatori delle diverse
strutture di ricovero e gli operatori del territorio.
In particolare, rispetto alle ulcere da pressione, il Documento di programmazione e
coordinamento dei Servizi Sanitari e Socio Sanitari della ASL di Brescia per l'anno 2011,
prevedeva l'elaborazione di un documento con la finalità di indirizzare la pratica
clinico/assistenziale secondo le più recenti e comprovate evidenze scientifiche, di
migliorare la qualità dell'assistenza, di ridurne i costi e di migliorare il grado di
soddisfazione degli utenti e degli operatori.
Il documento “Le ulcere da pressione: prevenzione e trattamento – Manuale di buona
pratica assistenziale” è stato elaborato da un gruppo di lavoro interaziendale e costruito in
modo tale che tutte le Aziende partecipanti, sulla scorta delle indicazioni in esso contenute,
potessero aggiornare i propri strumenti assistenziali (protocolli) assicurando il massimo
grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità che
nelle decisioni cliniche è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività dei criteri di
scelta delle strategie assitenziali.
Come previsto dagli indicatori del documento, il SITRA della ASL di Brescia ha costituito
un gruppo di lavoro che ha elaborato il presente protocollo, aggiornando in questo modo il
punto di riferimento per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee
specificamente contestualizzato alla realtà territoriale.
Il trattamento delle UdP nei pazienti assistiti al domicilio rappresenta, infatti, un problema
che richiede un impiego di risorse (umane, economiche e temporali) tale da rendere
necessario finalizzare in maniera dettagliata tutti gli interventi allo scopo di:
1) migliorare la qualità di vita della persona e della famiglia/caregiver
2) abbreviare i tempi d’intervento
3) ridurre i costi dell'assistenza
Tenuto conto che circa la metà delle prestazioni che vengono erogate a livello domiciliare
riguarda la prevenzione e il trattamento delle UdP, è evidente che il problema sia di
dimensioni non trascurabili. A questo si aggiuga che le UdP sono tra le maggiori cause di
morbilità e di ridotta qualità di vita dei pazienti allettati, con un costo medio per la cura che
supera di 2.5 volte il costo della prevenzione.
Una UdP che richiede un intervento infermieristico domiciliare di circa un’ora per 2-3 volte
la settimana, protratto per 3-4 mesi, con necessità di utilizzare materiale di medicazione,
costa mediamente dai 5 ai 7 mila Euro.
L’identificazione dei pazienti a rischio ed una buona prevenzione divengono quindi attività
infermieristiche fondamentali per ridurre la sofferenza dell’utente, l’aggravamento della
lesione, il carico di lavoro del personale ed il costo sociale.
Il gruppo di lavoro che si è impegnato nella revisione di questo documento è composto da
infermieri che tutti i giorni affrontano tali problematiche.
La partecipazione dei MMG durante le diverse fasi del progetto di revisione del protocollo,
scaturisce dalla consapevolezza della centralità del ruolo di tale professionista nei progetti
di prevenzione e cura attivabili presso il domicilio degli assistiti ed ha permesso di
realizzare un protocollo dai contenuti scientificamente validati, ma spendibile nel contesto
operativo attuale.
All’elaborazione del documento è seguito, nell’anno 2012, un percorso formativo che ha
coinvolto tutti gli infermieri delle cure domiciliari dell’ASL di Brescia, in modo da creare i
presupposti per una concreta traduzione operativa.
3
Il presente documento
• è stato presentato e condiviso dai Componenti del Comitato Aziendale della
Medicina Generale il giorno 02/10/2013;
• è pubblicato sul sito dell'ASL nell'area Operatori – Professioni sanitarie – Infermieri
e Medici delle Cure Primarie.
Gruppo di lavoro
Servizio competente
SITRA ASL Brescia – Responsabile Dott.ssa Di Meo Simonetta
Coordinatrice del gruppo di lavoro
Inf. Coord. Annamaria Tonin SITRA ASL Brescia
Componenti del gruppo di lavoro per la revisione del protocollo:
Inf. Mazzardi Tiziana
DGD 1 Brescia
Inf. Culcasi Claudia
DGD 2 Rezzato
Inf. Olivetti Luigia
DGD 3 Gardone VT
Inf. Brocchetti Rosalia
DGD 4 Chiari
Inf. Bratelli Laura
DGD 5 Orzinuovi
Inf. Leali Roberta
DGD 6 Desenzano
Dr. Bianchetti Duilio
Dr. Pelizzari Piercarlo
Dr. Gozio Giovanni
Dr. Boninfante Antonello
DGD 4 MMG Chiari
DGD 4 MMG Chiari
DGD 2 MMG Rezzato
DGD 3 MMG Gardone V.T.
4
DIREZIONE
GENERALE
S.I.T.R.A.
Protocollo per la prevenzione delle Data di emissione
Marzo 2006
Ulcere da Pressione (UDP)
Rev. Ottobre 2013
PARTE PRIMA:
PROTOCOLLO PER LA PREVENZIONE DELLE ULCERE DA PRESSIONE
(UDP)
1. Obiettivi del protocollo:
1. identificare soggetti adulti suscettibili di sviluppare UDP e documentare per iscritto
la stima esatta del rischio
2. identificare le risorse residue del paziente e l’eventuale supporto dei care-givers per
negoziare la loro collaborazione, entro i limiti del possibile, per prevenire le UDP
3. pianificare interventi preventivi identificando gli operatori o i care-givers che se ne
faranno direttamente carico
4. informare ed istruire/educare i care-givers rispetto alle corrette procedure
assistenziali preventive, nonché all'utilizzo di appropriati ausili, fornendo loro anche
indicazioni scritte
5. valutare l'evoluzione, nel tempo, della situazione dell’assistito.
Destinatari:
Medici di Medicina Generale (MMG) - Infermieri delle Cure Domiciliari dell'ASL di Brescia
e Infermieri degli enti erogatori dell'assistenza domiciliare.
2. Identificare e quantificare il rischio per l’insorgenza di UDP
2.1 Identificazione dei soggetti a rischio
Nell'identificazione dei soggetti a rischio, una prima valutazione può essere fatta
mediante la rilevazione della presenza di uno o più fattori di rischio, (vedi allegato 1).
L'osservazione di tali fattori va documentata per iscritto e deve prevedere una raccolta di
informazioni che permetta agli infermieri del servizio di assistenza domiciliare di intervenire
in modo appropriato e tempestivo, conoscendo già gli aspetti principali del problema. La
presenza di più fattori di rischio, può accelerare notevolmente l'insorgenza delle UDP.
La valutazione dello stato di salute del soggetto viene documentata nel Fascicolo
dell'utente, che contiene anche numerose informazioni sulla sua situazione psicofisica e
sociale.
2.2 La valutazione del rischio: l’indice di Barthel e la scala di Braden
In particolare la valutazione funzionale, ossia la stima del grado di autonomia con
la quale il soggetto svolge le attività di vita quotidiane (ADL), viene effettuata con l'utilizzo
dell'Indice di Barthel (vedi allegato 2) contenuto nella scheda di valutazione delle UCAM
(mod.03 fascicolo utente), oppure nella scheda Barthel e Sociale (mod. 21 fascicolo
utente), oppure nella scheda di valutazione del MMG (Indice di Comorbidità: CIRS).
Qualora la valutazione con l'Indice di Barthel riporti un punteggio inferiore a 80 per
5
l'alterazione degli indicatori 1- 3- 5- 6, procedere all'identificazione ed alla stima esatta
degli specifici fattori di rischio attraverso l’uso della scala Braden (mod. 17 UCAM
fascicolo utente).
Per una stima precisa del rischio di sviluppare UDP è indispensabile utilizzare uno
degli strumenti validati dalla ricerca scientifica. E' stata scelta la Scala di Braden (allegato
3), per le sue caratteristiche di sensibilità e di specificità in ambito domiciliare.
Affinchè il percorso di valutazione del rischio sia efficace, è indispensabile che l'indice di
Braden venga controllato ad intervalli regolari.
La frequenza va stabilita in base alle effettive condizioni di rischio del paziente
adottando indicativamente i seguenti criteri:
• se l'indice è superiore a 20 (basso rischio) ripetere la valutazione solo quando la
situazione dell’assistito subisce significative modifiche. E’ indicato, in questo caso,
avviare un intervento educativo rivolto sia al paziente, sia all’eventuale care giver, al
supportato dalla consegna del manuale Assistere in famiglia, Capitolo “Le
piaghe....come salvare la pelle” (scheda blu);
• se l'indice è compreso tra 16 e 20 (rischio medio) valutare la tipologia di interventi e
di ausili anti decubito più appropriati (vedi griglia specifica, allegato 4) e, in
presenza di paziente e/o care giver collaborante, informarli rispetto alle principali
raccomandazioni per prevenire le UDP, consegnando poi il manuale Assistere in
famiglia, Capitolo “Le piaghe....come salvare la pelle” (scheda blu). Per i pazienti in
carico all'ADI, ripetere la valutazione almeno 2 volte alla settimana (ogni 72 ore)
fino a quando il punteggio non si modifichi;
• se l'indice è compreso tra 11 e 15 (alto rischio), in presenza di un care giver
collaborante, consegnare il manuale Assistere in famiglia, Capitolo “Le
piaghe.....come salvare la pelle” (scheda blu), garantendo specifico intervento
educativo; valutare la tipologia di ausilio anti decubito da assegnare (vedi scheda
specifica, allegato 4) e, per i pazienti in carico all'ADI, ripetere la valutazione
almeno 2 volte alla settimana (ogni 72 ore) fino a quando il punteggio non si
modifichi; a seguito della modifica del punteggio (miglioramento) ripetere la
valutazione una volta la settimana per almeno 3 settimane consecutive.
Le valutazioni vanno annotate sul diario dell'utente in carico ADI.
6
2.3 Diagramma di frequenza per la valutazione del rischio d'insorgenza delle
UDP con la scala di Braden
Indice di Braden:
valore superiore a 20
(rischio basso)
* Intervento educativo al
paziente ed al care giver
*consegna schede specifiche del
Manuale “ Assistere in famiglia”
Indice di Braden:
valore tra 16 e 20
(rischio medio)
*valutazione della tipologia di ausilio
anti decubito da assegnare
* per i pazienti in carico ADI
ripetere valutazione ogni 72 ore,
fino alla modifica del punteggio
(miglioramento)
Indice di Braden:
valore tra 11 e 15
(rischio alto)
*valutazione della tipologia di ausilio
anti decubito da assegnare
*per i pazienti in carico ADI
ripetere valutazione ogni 72 ore,
fino alla modifica del punteggio
(miglioramento)
*in seguito ripetere la valutazione
una volta alla settimana
per almeno 3 settimane
7
3. Identificare le risorse del paziente e del suo contesto
La valutazione delle possibilità e/o della volontà di collaborazione del paziente non
è semplice, ne' esistono in letteratura indicazioni univoche, poiché numerose condizioni
possono ostacolare la buona adesione ai trattamenti sanitari. La collaborazione e la
condivisione di informazioni tra medico di famiglia (MMG), infermieri ed operatori
UCAM/ADI può consentire di acquisire elementi utili a tal fine.
Nel caso specifico del rischio di UDP l’astenia, la presenza di dolore cronico, la
condizione terminale, la confusione mentale o i deficit cognitivi, la paura, la
depressione, le malattie neurologiche che portano a progressiva perdita di controllo dei
movimenti volontari, l'assunzione di farmaci sedativi sono alcuni fra i più comuni
ostacoli che possono compromettere l'adesione e l'attiva collaborazione del paziente per il
piano di prevenzione delle lesioni.
Nonostante le presenza di tali limitazioni, è necessario, fin dove possibile,
coinvolgere il paziente e l’eventuale care-giver, motivando le ragioni delle diverse manovre
di mobilizzazione, spesso sgradite soprattutto quando provocano dolore o interruzione del
sonno. Durante la valutazione in ambito domiciliare si suggerisce, in sintesi, di parlare
con l’utente e con i care-givers, cercando di capire dalle loro risposte e reazioni, le reali
possibilità di mobilizzazione attiva del soggetto (per esempio: uso del trapezio per
sollevarsi nel letto, uso del deambulatore o del tripode ecc.). Il piano degli interventi di
mobilizzazione passiva e l'eventuale uso di ausili antidecubito (vedi capitolo specifico) sarà
adeguato di conseguenza.
4. Pianificare gli interventi preventivi, identificando le attività da svolgere
sia per gli operatori, sia per i care-givers
Il paziente a rischio, anche se non collaborante, deve essere necessariamente
mobilizzato ad intervalli stabiliti, per alternare le zone sottoposte a continua compressione
ed evitare l'instaurarsi dell'ischemia.
Generalmente si raccomanda di prevedere un cambio di posizione ogni 2-3 ore,
ma l'intervallo ottimale deve essere stabilito caso per caso, tenendo conto della
disponibilità dei care-givers e dell' uso di presidi antidecubito (per es. sovramaterassi,
materassi ad aria).
È molto utile predisporre un sintetico pro-memoria scritto ad uso del paziente e/o dei
care-givers. (vedi manuale “Assistere in famiglia” capitolo: Le piaghe come “salvare la
pelle”).
Attraverso l'intervento educativo, l'infermiere tutor del caso deve informare il care-giver
rispetto ai danni a cui va incontro il paziente qualora non vengano messe in atto adeguate
manovre di prevenzione e lo deve istruire sui principali aspetti da tenere costantemente
sotto controllo (rappresentati dagli indicatori della scala Braden).
Se la persona che assiste è in grado di compilare la scala Braden, l'infermiera può
concordare le modalità e la frequenza delle valutazioni.
L'infermiere deve comunque garantire la propria consulenza anche attraverso la
possibilità di essere rintracciato telefonicamente, fornendo recapiti e orari a cui il
care-giver possa fare riferimento in caso di necessità.
Se il care-giver è solo in grado di accudire ordinariamente il paziente, è opportuno
che l'infermiere gli fornisca poche, ma semplici e chiare indicazioni per realizzare le attività
assistenziali di carattere preventivo.
E' necessario raccomandargli di osservare più volte al giorno la cute, cercando di
individuare precocemente eventuali segni di alterazione della sua integrità.
In presenza di alterazioni del trofismo o del colorito cutaneo e comunque al variare
della situazione del paziente, raccomandare al care-giver di contattare al più presto
8
l'infermiere tutor del caso, di cui è stato lasciato il recapito telefonico.
E' opportuno che l'infermiere documenti per iscritto, in forma sintetica, la data ed il
contenuto degli incontri con il paziente ed il care-giver e l'avvenuta consegna del “Manuale
Assistere in Famiglia: istruzioni per l’uso”.
5. Informare/istruire i care-giver
assistenziali preventive
rispetto
alle
corrette
procedure
A tutti coloro che si occupano dell'assistenza della persona a rischio di UDP
(ausiliari, operatori del SAD, care-givers non professionali) devono essere date
informazioni chiare e semplici sul cosa fare.
L'infermiere è tenuto ad adottare le strategie di comunicazione più appropriate ed
efficaci per rendere comprensibile il messaggio educativo/informativo, valutandone
l'effettiva comprensione.
E’ auspicabile, anche in tale fase, un ruolo attivo del curante, per motivare
adeguatamente ammalato e care-giver e per facilitare il corretto apprendimento delle
procedure assistenziali.
6. Valutare l'evoluzione delle condizioni del paziente
Si raccomanda agli operatori di documentare per iscritto negli appositi
strumenti assistenziali, in modo sintetico e chiaro, la data ed il contenuto degli interventi
di informazione e di addestramento rivolti sia al paziente sia ai caregivers.
La presenza di documentazione scritta rispetto alle attività di valutazione diretta del
paziente, ai colloqui ed alle istruzioni fornite ai care-givers, nonché alle rivalutazioni
successive consentirà di monitorare, nel tempo, l'efficacia dell'intervento preventivo sul
singolo paziente e l'adeguatezza del piano di assistenza individuale.
Rappresenta, inoltre, una base-dati preziosa per la valutazione complessiva dello
stato di salute degli utenti presi in carico dal Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, al
fine di operare un corretto bilancio degli outcomes raggiunti.
7. I presidi antidecubito
La scelta adeguata di una superficie d'appoggio fa parte degli interventi messi in atto nella
prevenzione delle UDP:
• per i soggetti classificati a “rischio” medio-alto è indispensabile che la scelta del
materasso antidecubito più idoneo venga fatta tempestivamente;
• tipo di superficie d’appoggio deve essere valutata e modificata secondo l'evoluzione
clinica del paziente.
Ogni persona a rischio di UDP, quando permane a lungo nella stessa posizione dovrebbe
essere posta su una superficie che ne riduca la pressione di contatto. Queste superfici
sono classificate come:
• materassi in schiuma
• materassi ad aria statica
• materassi ad aria dinamica.
9
La superficie d’appoggio ideale deve consentire di:
• ridurre e ridistribure la pressione di contatto dei punti su cui grava il peso del corpo
(punti che variano a seconda della posizione assunta)
• utilizzare materiali a basso coefficiente d'attrito e di stiramento
• favorire la dispersione di calore e umidità
• fornire sostegno e, contemporaneamente, garantire il movimento e la postura
corretti
• essere maneggevole e “sicura” (vedi di seguito le caratteristiche tecniche)
Per scegliere la superficie idonea è consigliabile avvalersi di strumenti validati per la
rilevazione del livello di rischio. La letteratura scientifica [1] raccomanda che “la decisione
della scelta di quale presidio utilizzare dovrebbe essere basata sulla valutazione
complessiva dell'individuo e non solamente sul punteggio della scala di valutazione del
rischio”.
Una valutazione olistica dovrebbe includere:
• il livello di rischio
• il comfort
• lo stato generale di salute
e le variabili importanti sono mobilità residua e contesto”
Altri fattori determinanti nella scelta della superficie sono:
• Caratteristiche tecniche
o portata massima
o ingombro peso e dimensioni
o presenza di allarmi
o sensori per la regolazione automatica delle pressioni
o sgonfiaggio rapido
o silenziosità
o autonomia di alimentazione in caso di disconnessione elettrica.
• Comfort per il paziente (mantenimento posturale, silenziosità, confort termico,etc.)
• Comfort per l'operatore (faciltà ad eseguire manovre assistenziali, semplicità d'uso)
Per le caratteristiche e le specifiche delle superfici antidecubito si rimanda all’Allegato n. 4
(pag. 14)
Pur non esistendo ad oggi una classificazione internazionale e le prove di efficacia
sui materassi siano scarse, è utile sapere che esistono diverse superfici che per semplicità
vengono riportate nello schema sottostante.
Gel
Schiume
Fibra cava
Acqua
Superfici Satatiche
Bassa tecnologia
Aria a pressione statica
Cessione d'aria
Aria Fluidizzata
Alta tecnologia
Superfici dinamiche
1
Aria a pressione alternata
Fonte: Royal College of Nursing, Linee guida, 2001
10
Allegato n.1
Griglia dei principali fattori di rischio per le ulcere da pressione
FATTORI SISTEMICI
Età avanzata:
Con l’aumentare dell’età la cute subisce modificazioni:
soggetti di età superiore ai 65
• si assottiglia
anni
• diminuisce il tessuto adiposo sottocutaneo
• si riduce il microcircolo superficiale
• diminuiscono l’elasticità e la capacità di rigenerazione
dell’epidermide
Struttura e peso corporeo
• soggetti molto magri, con sporgenze ossee esposte alla
compressione con BMI < a 18.5
• soggetti gravemente obesi, con BMI > a 29.1
Ischemia ed ipossia
Problemi circolatori ed insufficiente perfusione dei tessuti (es. per
ipotensione o bassi valori diastolici) hanno evidenziato maggiore
predisposizione per le UDP.
Anemia e bassi valori di emoglobina aumentano il rischio.
Immobilizzazione o forte
Qualsiasi malattia o situazione che riduca i movimenti spontanei del
riduzione della mobilità
soggetto aumenta il rischio di UDP. La comparsa di lesioni è correlata in
modo significativo a:
• fratture (in particolare di femore)
• neoplasie
• malattie neurologiche che provochino paralisi e diminuzione della
sensibilità
• farmacoterapia a base di sedativi
Stato nutrizionale compromesso
• ridotta assunzione di nutrienti e di liquidi comporta un bilancio
azotato negativo
• disprotidemia (in particolare ipoalbuminemia)
• anemia e squilibrio idroelettrolitico
condizionano negativamente il mantenimento dell’integrità cutanea
Malattie croniche
• diabete
• insufficienza renale
• malattie febbrili
• patologie neoplastiche
provocano un incremento del rischio di UDP.
FATTORI LOCALI
Attrito, frizione e stiramento
•
Lo scivolamento nel letto o sulla carrozzella per l’incapacità della
persona di mantenere la posizione seduta o semiseduta, provoca
forze di stiramento che ledono i vari strati del tessuto cutaneo,
provocando strozzatura e rottura dei vasi sanguigni.
• Un modo scorretto di mobilizzare o di riposizionare il paziente,
trascinandolo e non sollevandolo rispetto al piano d’appoggio,
provoca l’escoriazione dell’epidermide e la sua maggiore
suscettibilità a sviluppare piaghe.
Umidità dovuta al permanere di La cute esposta ad una costante umidità tende a macerarsi. L’alterazione
pannoloni o dispositivi per del pH cutaneo per gli agenti chimici o tossici contenuti nelle feci e nelle
fronteggiare
l’incontinenza urine non rimosse tempestivamente, porta ad un maggior rischio di UDP.
urinaria e/o fecale
Aumento
della
temperatura Le situazioni che comportano un’alterazione della temperatura locale
locale
(applicazione di cuscini, di tele cerate o pannoloni) possono provocare
sudorazione e macerazione della cute.
11
Allegato n. 2
Indice di Barthel
1
Camminare in piano (o, se non deambulante, muoversi con la carrozzina)
2
Salire e scendere le scale
3
Spostarsi dalla carrozzella al letto e viceversa (compreso mettersi seduto nel letto)
4
Sedersi ed alzarsi dal W.C. (compreso pulirsi dopo l’eliminazione, sistemarsi gli
indumenti e tirare lo sciacquone)
5
Controllare la defecazione
6
Controllare la minzione
7
Mangiare (quando il cibo deve essere tagliato = con aiuto)
8
Vestirsi (compreso allacciarsi le scarpe, la cintura, chiudere la cerniera)
9
Toilette personale (lavarsi faccia e denti, pettinarsi e radersi)
10
Fare il bagno
Valori di riferimento:
Punteggio 0
Punteggio 100
0
10
15
0
5
10
0
10
15
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
0
5
0
0
5
= totale dipendenza
= totale autonomia
N.B.:
Qualora sia alterata l’autonomia nei punti 1,3,5,6 e, a causa di questo, il punteggio totale risulti
inferiore ad 80, è ragionevole l’utilizzo del protocollo per la prevenzione del rischio di UDP.
12
Allegato n. 3
Scala di Braden
Parametro
Punti
Adeguata
Risposta a stimoli verbali, nessun impedimento a rendere noto verbalmente uno stato di dolore o di
scomodità
Leggermente limitata
Risposta a stimoli verbali, ma non sempre riesce a rendere noto un eventuale stato di dolore o
Percezione
scomodità
Sensoria
Molto Limitata
Risposta solo a stimoli dolorosi, incapacità di comunicare dolore o scomodità tranne con mugolii e
lamenti o agitazione
Completamente limitata
Nessuna risposta, neppure a stimoli dolorosi
Pelle Asciutta - Non viene rilevato quasi mai sudore, urina o altro
Pelle occasionalmente bagnata
Umidità
Cutanea Pelle molto spesso bagnata
Pelle costantemente bagnata
Cammina frequentemente
Esce dalla stanza un paio di volte al giorno e gira per la stanza almeno ogni 2 ore nelle ore di
veglia
Cammina occasionalmente
Percorre distanze molto brevi, con/senza assistenza. Passa la maggior parte del tempo seduto o a
Attività
letto
Fisica
Costretto su sedia
(Non è in grado di sostenere il proprio peso e deve essere aiutato a sedersi su sedia o sedia a
rotelle)
Costretto a letto - Non può muoversi dal letto
Illimitata - Compie spostamenti frequenti ed ampii senza alcuna assistenza
Limitata - Compie spostamenti frequenti, anche se di breve portata, senza alcuna assistenza
Mobilità
Molto limitata - Si sposta, ma non riesce a compiere movimenti significativi senza assistenza
Immobilità Completa - (incapace del minimo movimento senza assistenza)
Eccellente - Mangia la maggior parte di ogni pasto, quattro o più porzioni giornaliere di cibi proteici,
fa spuntini durante il giorno e non necessita di supplementi
Adeguata
Mangia più della metà di ogni pasto, circa quattro porzioni di cibi proteici al giorno.
Occasionalmente rifiuta un pasto, ma accetta supplementi, oppure è sostenuto da una adeguata
dieta liquida.
Nutrizione Probabilmente Inadeguata
Non mangia quasi mai un pasto completo, di solito non più di metà del cibo offerto. Non riceve più
di tre porzioni di cibi proteici al giorno. Accetta supplementi alla dieta solo occasionalmente. In
alternativa, riceve una dieta liquida o parenterale inadeguata.
Inadeguata
Non mangia mai un pasto completo, al massimo non più di 1/3 del cibo offerto, non più di due
porzioni di cibi proteici al giorno. Riceve pochi liquidi. Non accetta supplementi liquidi alla dieta. in
alternativa, è sostenuto per via endovenosa da più di cinque giorni.
Nessun problema apparente
Si muove indipendentemente nel letto e sulla sedia ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi
completamente durante il movimento. Mantiene sempre una posizione corretta a letto o sulla sedia.
Possibili problemi
Si muove debolmente o abbisogna di qualche assistenza. Durante il movimento, probabilmente la
Frizione
pelle sfrega contro lenzuoli, sedia o altro. Di solito mantiene una buona posizione in sedia o a letto,
e Taglio
ma occasionalmente scivola giù
Problemi
Necessita di assistenza da moderata a totale per muoversi. Impossibile sollevarlo senza sfregare
contro lenzuoli o altro. Scivola spesso in basso a letto o su sedia, richiedendo frequenti
riposizionamenti con massima assistenza. Movimenti spastici, contratture o agitazione portano ad
una frizione pressochè costante.
Punteggio 23-17
Punteggio 16 – 6
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
= Nullo o Lieve
= Medio - Alto
13
Allegato n.4
Superfici antidecubito
(utile far riferimento all'elenco dei prodotti in gara in: operatori> medici delle strutture> strumenti professionali >assistenza portesica > fornitura Ausili Protesici elenco 2
e 3 per persone disabili: presidi prescrivibili)
Materassi- Sovramaterassi -Cuscini
Cod. ISO - ASL
DESCRIZIONE
CARATTERISTICHE
SPECIFICHE
03.33.06.003
Materasso Ventilato
Statico,
Basso rischio
Condizioni cliniche stabili
Mobilità residua: presente
Portata massima: Kg.80/85 (spessore 10 cm)
Kg.120 (spessore 14 cm)
Necessita di programma di mobilizzazione
(CAMBI POSTURALI)
03.33.06.006
Materasso ventilato in espanso Statico
3 densità
Basso rischio
Portata tra 40 e 150 Kg (a seconda dello
spessore, vedi scheda tecnica specifica dei
diversi modelli)
03.33.06.009
Materasso
siliconata
fibra
cava Statico
Basso rischio
Portata massima Kg 80/100
(vedi scheda tecnica specifica dei diversi modelli)
03.33.06.012
Materasso in fibra
siliconata ad inserti
cava Statico
Basso rischio
Portata massima Kg 100/130
(vedi scheda tecnica specifica dei diversi modelli)
03.33.06.015
Materasso e sovramaterasso Statico/Fluttuante
ad acqua
Nullo o basso rischio
Portata massima: 100Kg
Possibili difficoltà di adattamento dell'utente per
sensazione fluttuante
in
14
03.33.06.018
Materasso ad
compressore
senza A pressione statica
Medio rischio
Indicato per pazienti OBESI anche in presenza di
un rischio basso
03.33.06.018
Sovra-materasso ad aria con A gonfiaggio alternato,
compressore (a bolle)
Basso rischio
Portata Massima:
Kg 90 Kit R 02/3S/RBLB
Kg. 100 Fly pad
Kg. 200 855358
Offre buon livello di comfort a pazienti con scarsa
mobilità residua
03.33.06.021
Materasso o sovramaterasso A pressione alternata o statica o
ad elementi interscambiabili, sequenziale.
con o senza compressore.
Da basso e medio/alto rischio
(versione sovramaterasso) fino ad
altissimo
rischio
(versione
materasso).
Estrema variabilità a seconda della
scelta del modello, per il quale si
consiglia la verifica attraverso
scheda tecnica del prodotto.
Portata massima tra Kg 120 e 250, a seconda
del modello (vedi scheda specifica dei diversi
modelli)
Buon livello di confort anche in presenza di
scarsa mobilità residua.
Vista l'ampia gamma di prodotti riferibili alla
codifica dell'ausilio si consiglia di valutarne
l'appropriatezza a seconda delle indicazioni
presenti in scheda tecnica.
CUSCINI
L'EFFICACIA DEL CUSCINO DIPENDE IN MISURA IMPORTANTE DALLE CARATTERISTICHE DELLA SEDIA SU
CUI VIENE POSTO (PERDONO EFFICACIA SE APPOGGIATI SU SUPERFICI MORBIDE QUALI POLTRONE E
DIVANI)
03.33.03.003
Cuscino in
siliconata
aria
fibra
cava Basso rischio
Peso del supporto: leggero
Facile usura
Difficoltà di sanificazione
Limiti di portata, non indicato per persone obesi
Tende ad assorbire la temperatura corporea,
quindi può dare una sensazione di calore
15
03.33.03.006
Cuscino in gel fluido
03.33.03.009
Cuscino
in
materiale Basso rischio, se non diversamente
viscoelastico compatto
indicato in scheda tecnica
Cuscino compatto in grado di
ammortizzare gli urti da sobbalzi e
movimenti incontrollati e il fenomeno
del "bottom out".
Per persone con buona mobilità
residua.
Non consigliato per soggetti con sudorazione
importante:
è
costituito
da
materiale
impermeabile.
Il materiale viscoelastico non consente
l'adattamento alla temperatura corporea, dando
quindi una senzazione di "freddo".
03.33.03.012
Cuscino composito con Medio rischio
base anatomica preformata
integrata
con
fluidi
automodellanti
Peso del supporto : leggero
Le sue caratteristiche lo rendono utile per i
soggetti che necessitano di stabilizzazione della
postura seduta
03.33.03.015
Cuscino bolle d'aria a micro Basso/medio rischio
interscambio altezza 5 cm. Distribuzione
dell'aria
attraverso
microinterscambio
alternato
con
ottimale distribuzione delle pressioni
Devono essere gonfiati correttamente: fra la
base della sedia e le tuberosità ischiatiche
devono poter passare 2 dita (3-4 cm)
Maggior senso di stabilità rispetto al 10 cm
La regolazione va controllata periodicamente
03.33.03.015
Cuscino bolle d'aria a micro Medio rischio
interscambio altezza 10 cm Distribuzione
dell'aria
attraverso
microinterscambio
alternato
con
Basso rischio, se non diversamente Peso del supporto: elevato
indicato in scheda tecnica
Facile usura Alta memoria
Senso di elevata stabilità
Non consigliato per soggetti con sudorazione
importante:
è
costituito
da
materiale
impermeabile
Bassa
sensibilità
alle
variazioni
della
temperatura ambientale
16
03.33.03.018
Cuscino a bolle d'aria a Medio rischio
micro interscambio a 2 Distribuzione
dell'aria
attraverso
settori differenziati altezza 5 microinterscambio
alternato
con
cm
Per sedute asimetriche e difformità
posturali
Possibilità di differenziare la pressione nei
settori
03.33.03.018
Cuscino a bolle d'aria a Alto rischio
micro interscambio a 4 Distribuzione
dell'aria
attraverso
settori differenziati altezza 5 microinterscambio
alternato
con
cm
Per sedute asimmetriche e difformità
posturali
settori
03.33.03.018
Cuscino a bolle d'aria a
micro interscambio a 2
settori differenziati altezza
10 cm
Alto rischio
Distribuzione
dell'aria
attraverso
microinterscambio
alternato
con
Per sedute assimetriche e difformità
posturali
settori
03.33.03.018
Cuscino a bolle d'aria a
micro interscambio a 4
settori differenziati altezza
10 cm
Alto/altissimo rischio
Distribuzione
dell'aria
attraverso
microinterscambio
alternato
con
Per sedute assimetriche e difformità
posturali
settori
17
INDICAZIONI GENERALI PER LA SCELTA E L'UTILIZZO DEL SOLLEVATORE
CARATTERISTICHE DELL'UTENTE
L'uso del sollevatore è indicato:
• quando il paziente è costantemente allettato
• per effettuare il passaggio in sicurezza dal letto alla carrozzina e viceversa, quando
la persona non è in grado di mantenere la stazione eretta, anche con sostegno
• quando è necessario modificare spesso le posture (+ di 4 volte in un giorno)
• se il paziente non avverte vertigini o paura ad essere sollevato con l’imbragatura.
L'uso del sollevatore è CONTROINDICATO SE IL PAZIENTE E’ AGITATO.
CARATTERISTICHE AMBIENTALI
• il sollevatore richiede un discreto spazio intorno al letto per essere manovrato
• la base del sollevatore deve passare sotto il letto (altezza da terra minima 10 cm).
CARATTERISTICHE DEL CAREGIVER
• è necessario valutare l’abilità con cui il care-giver utilizza il sollevatore (in assenza
di care giver collaborante non è opportuno proporre questo ausilio).
Cod. ISO - ASL
DESCRIZIONE
CARATTERISTICHE
12.36.03.003
Sollevatore
mobile
imbracatura polifunzonale
12.36.03.006
Sollevatore
mobile
ad Sollevatore
imbracatura polifunzionale con sistema elettrico
sollevamento alimentato da Molto
facile
batteria
utilizzare
12.36.03.006
Sollevatore
mobile
ad Aggiunge alle
imbracatura polifunzionale con specifiche di utilizzo
sollevamento alimentato da dei precedenti, la
batteria con possibilità di possibilità di utilizzo
presa laterale del paziente
per il bagno in vasca.
SPECIFICHE
ad Sollevatore fornito di Indicato per l'effettuazione delle
sistema idraulico.
cure
igieniche
e
per
i
Facile da utilizzare
posizionamenti letto-poltrona e
viceversa.(fino ad un max di 2/3
volte al giorno).
Indicato per pazienti con un peso
max di Kg. 100
Caregiver senza limitazioni fisiche
e/ofunzionali
con Trasferimenti letto-poltrona molto
frequenti
da Peso del paziente che supera i Kg
100
Limitazioni fisiche e/o funzionali del
caregiver che utilizza abitualmente
il sollevatore
Il
sollevatore
necessita
di
modifiche strutturali dell'abitazione
per poter essere utilizzato.
18
SCELTA DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO – SINTESI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cute integra o UDP di 1-2-3° stadio (non MATERASSO/SOVRAMATERASSO IN SCHIUMA
SUPERFICIE AD ARIA STATICA
estese)
Cambi posturali in autonomia o garantiti
Il soggetto trascorre almeno 3 o 4 ore al
giorno fuori dal letto (poltrona o carrozzina)
Stabilità clinica
Non presenza di fattori di rischio quali
diabete, anemia, ipertermia.
Obesità o eccessiva magrezza (BMI)
Indice di Braden = o > a 16
Cute integra ma Indice di Braden = o < a 16 MATERASSO AD ARIA A PRESSIONE ALTERNATA
Mobilità residua scarsa, cambi postura non BASSA PRESSIONE CONTINUA/ALTERNATA
PRESIDIO PER MEDIO ED ALTO RISCHIO
tollerati
breve permanenza fuori dal letto, ma
garantita
Inefficacia del presidio precedentemente
utilizzato
(comparsa
di
UDP
o
peggioramento delle esistenti)
UDP 1-2-3° stadio
MATERASSO AD ARIA A PRESSIONE ALTERNATA
Lesioni di 3° o 4° stadio
Presenza di fattori di rischio (diabete, BASSA PRESSIONE CONTINUA/ALTERNATA
PRESIDIO PER MEDIO ED ALTO RISCHIO
anemia malnutrizione,ipertermia)
instabilità clinica
peso superiore ai 100 Kg
cambi postura non garantiti, non tollerati,
non consigliati, mobilità residua molto ridotta
o assente
Pro-memoria per la Valutazione del Body Mass Index (BMI kg/m2)
Categorie
Obesità
Sovrappeso
Normopeso
Sottopeso
□
□
□
□
Valori medi BMI per le donne
Valori medi BMI per i maschi
>29,1
>29,1
23,1-29,1
24,5-29,1
19,5-23
18,9-24,4
<19,5
<18,5
19
DIREZIONE
GENERALE
S.I.T.R.A.
Protocollo per la cura delle Ulcere
da Pressione (UDP)
Data di emissione
Marzo 2006
Rev. Ottobre 2013
PARTE SECONDA: PROTOCOLLO PER LA CURA DELLE ULCERE DA
PRESSIONE (UDP)
1. Il sistema delle responsabilità
La gestione di un paziente a rischio o portatore di UDP è complessa e deve prevedere la
sinergia di intervento di tutti gli attori coinvolti nel percorso di cura. Per declinare in termini
operativi la collaborazione multiprofessionale, deve essere previsto un sistema che
attribuisca con chiarezza le responsabilità, ai diversi livelli e per le specifiche competenze
professionali.
Griglia di riferimento
DESCRIZIONE ATTIVITA'
MMG/PLS UCAM
Valutazione iniziale
R
Appropriata e corretta
compilazione della
prescrizione
R
Valutazione e presa in
carico del paziente
Informazione
all'utente/caregivers
dell'intervento assistenziale
previsto ed acquisizione del
consenso al piano
assistenziale
INFERMIERI
ADI
R
R
C
R
C
C
C
R
Gestione del piano
assistenziale
R
Applicazione Protocollo
UDP
R
Gestione delle complicanze
R
Verifica corretta
applicazione del protocollo
UDP
C
C
SITRA
R
R
R
R
Revisione/Aggiornamento
del protocollo
R = Responsabile
COORDINATORE
INF.CO
C= Corresponsabile
20
2. Il processo di guarigione
Obiettivo generale:
Facilitare il processo di guarigione a qualsiasi stadio della
lesione, impedendone il peggioramento
La letteratura scientifica ha prodotto abbondanti pubblicazioni sui fattori che
determinano l’insorgenza di UDP.
La contemporanea presenza di fattori locali (compressione, stiramento, attrito ed
umidità) e di condizioni generali di rischio (immobilità o difficoltà a compiere movimenti
spontanei, malnutrizione, età avanzata, patologie fortemente invalidanti, ecc.) determina
quasi fatalmente la comparsa di lesioni soprattutto in corrispondenza delle protuberanze
ossee.
La principale metodologia da adottare nell’approccio al soggetto che presenta UDP
è fondata sulla stadiazione della lesione, ossia sulla classificazione e descrizione del
grado di danno tissutale osservato.
Categoria/stadio I: Eritema non reversibile di cute intatta
Cute intatta con eritema non reversibile su un’area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea.
L’eritema non reversibile può non essere visibile sulle pelli scure; il loro colore può diversificarsi rispetto alle
aree adiacenti. L’area può essere dolente, indurita, molle, più calda o più fredda rispetto ai tessuti adiacenti.
Può indicare persone “a rischio” (un segno di rischio incombente/imminente).
Categoria/stadio II: Perdita parziale dello spessore cutaneo
Lesione che determina una perdita parziale dello spessore cutaneo; si presenta come una ulcera poco
profonda con un letto della lesione rosso/rosa senza slough (tessuto necrotico/devitalizzato morbido, umido).
Può anche presentarsi come una flittene integra o aperta con contenuto sieroso. Si presenta come una
lesione poco profonda lucida/umida o asciutta/secca senza slough o coloritura bluastra/violacea* (bruising).
La categoria/stadio II non deve essere utilizzata per descrivere ferite laceranti della cute, ustioni, dermatiti
perineali associate a incontinenza, macerazione o escoriazioni.
N.B:la coloritura bluastra/violacea indica sospetto danno ai tessuti profondi.
Categoria/stadio III: Perdita totale dello spessore cutaneo
Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere
visibile, ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza impedire
di apprezzare la profondità della lesione e/o perdita di tessuto. La lesione può presentare tessuto
sottominato o tunneling. La profondità di una UDP di Categoria /Stadio III varia in base alla localizzazione
anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto sottocutaneo e pertanto
queste sono solitamente poco profonde. All’opposto, aree con consistente adiposità possono sviluppare
UDP di Categoria/stadio III estremamente profonde. Ossa e tendini non sono visibili o direttamente palpabili.
Categoria/stadio IV: Perdita totale dello spessore cutaneo
Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo con esposizione di ossa, tendini o muscoli.
Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Spesso sono presenti
tessuto sottominato e tunneling. La profondità di una UDP di Categoria/Stadio IV varia in base alla
localizzazione anatomica. La radice del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non hanno tessuto
sottocutaneo e pertanto queste sono solitamente poco profonde. Le UDP di Categoria/Stadio IV possono
estendersi al muscolo e/o alle strutture di supporto (es. fascia, tendini o capsula articolare) con possibile
insorgenza di osteomielite. Ossa/tendini esposti sono visibili o direttamente palpabili.
La guarigione di una lesione da decubito non avviene per regressione da uno
stadio più avanzato ad uno meno avanzato, bensì per un processo di granulazione.
Per favorire la guarigione occorre dunque rispettare il più possibile l'ambiente
naturale che favorisce la riepitelizzazione (umidità, pH cutaneo, temperatura,
movimento dei margini della ferita).
Non è possibile individuare un’unica procedura per il trattamento delle UDP, in
quanto essa deve essere determinata in base alla situazione generale del paziente ed alle
21
condizioni della lesione.
Ciò nonostante è necessario conoscere e rispettare alcuni principi generali che si
sono rivelati di fondamentale importanza per la guarigione delle lesioni e che verranno di
seguito descritti.
3. Principi generali
3.1. Detersione
La pulizia della lesione e della cute circostante è necessaria ad ogni cambio di
medicazione. L’obiettivo è quello di rimuovere ed allontanare i detriti superficiali prima di
procedere alla medicazione vera e propria.
E’ consigliabile l’uso di soluzione di Ringer lattato in quanto, per il suo alto
contenuto di sali di potassio, è in grado di mantenere il trofismo cutaneo. In alternativa può
essere utilizzata la soluzione fisiologica isotonica, a temperatura corporea o ambientale, in
modo da evitare l’arresto del meccanismo di riparazione dovuto allo sbalzo termico.
La pulizia si effettua irrigando la ferita con abbondante soluzione. Per evitare danni
da eccessiva pressione si suggerisce di utilizzare una siringa, indirizzando il getto in
direzione trasversale per facilitare la rimozione meccanica dei detriti presenti sulla lesione.
Per eliminare l’eccesso di soluzione tamponare delicatamente la lesione con una garza.
Sebbene non esista un accordo completo fra esperti, recenti raccomandazioni invitano a
non irrigare ulcere con spazi cavi, in cui non sia possibile vedere dove vada a finire la
soluzione instillata o dai quali non si possa completamente recuperare il liquido di
detersione.
E’ importante che tutte le manovre vengano effettuate con la massima delicatezza
per evitare di danneggiare il tessuto di granulazione neoformato.
3.2. Debridment - Pulizia della lesione
Per UDP con aspettative di guarigione, il debridement, ossia la rimozione di tessuti
morti, danneggiati o infetti, è una tappa essenziale per promuovere la riparazione tissutale.
L’escara necrotica rappresenta infatti uno stimolo pro-infiammatorio che inibisce la
guarigione, mentre lo slough agisce come terreno di coltura che favorisce la proliferazione
batterica
Lo sbrigliamento della lesione può avvenire con tecnica chirurgica, oppure tramite
l’applicazione di sostanze autolitiche ed enzimatiche che possono facilitare il distacco del
tessuto necrotico (l’una tecnica può essere associata all’altra).
L’intervento domiciliare di rimozione dell’escara con tecnica chirurgica deve
necessariamente essere affrontato, per le possibili complicanze (sanguinamento, dolore),
da personale medico che possieda il livello di abilità richiesto. L’attività infermieristica deve
concentrarsi sulla preparazione delle sede attraverso l’applicazione, come prima descritto,
di sostanze autolitiche o enzimatiche che, in caso di escara dura e spessa, ne facilitino
l’ammorbidimento ed il distacco con tecnica chirurgica.
Non è consigliato effettuare il debridement in caso di escare secche, dure e adese
ad arti inferiori ischemici.
E' ragionevole prevedere lo sbrigliamento chirurgico in ambiente protetto (day
hospital), in caso di:
• necrosi molto ampie
• escare particolarmente coriacee
• necessità urgente di rimuovere il tessuto necrotico per problematiche di tipo
sistemico (sepsi, cellulite ingravescente, crepitio, fluttuazione).
L’infermiere provvederà inoltre, in accordo con il medico curante, a stabilire un
piano d’intervento mirato al controllo del dolore, di frequente insorgenza in questi pazienti,
22
soprattutto nella fase di debridment.
Nel caso in cui, valutando la situazione generale del paziente e le condizioni locali
della UDP, la lesione possa essere classificata come “non guaribile” o “in mantenimento” è
consigliabile procedere con un debridement chirurgico conservativo e la rimozione dello
slough.
3.3. Disinfezione
E’ un’operazione controversa, in quanto ogni disinfettante, oltre ad attaccare germi
e batteri, ha una azione citotossica. Alcuni studi hanno segnalato la possibilità che nelle
UDP l’applicazione locale di antisettici e disinfettanti danneggi le cellule deputate alla
riparazione tissutale.
Tutte le ulcere sono abitate da batteri, ma la positività testimoniata da un tampone
non indica necessariamente una infezione in atto. Si può quindi ritenere che la UDP abbia
una maggiore propensione verso la guarigione laddove si stabilisca una condizione di
equilibrio batterico (contaminazione o colonizzazione). La guaribilità diminuisce in caso di
colonizzazione critica o infezione (Caula, 2011).
Difficilmente nelle UDP di 1° e 2° stadio, che generalmente si limitano al livello
superficiale, si manifesta una infezione della lesione. L'attenzione deve quindi focalizzarsi
su lesioni di 3° e 4° stadio, dove l'infezione può diffondersi oltre la superficie della lesione,
dando luogo ad infezioni sistemiche gravi quali celluliti, fasciti, osteomieliti fino alla sepsi.
In tal caso è necessario ricorrere ad un trattamento con agenti sistemici, somministrati
anche attraverso la via parenterale.
L’uso di disinfettanti o di antisettici è pertanto consigliato solo dopo una attenta
valutazione dei segni e sintomi che consentono di distinguere i livelli di interessamento dei
tessuti e il danno batterico della UDP da trattare. In ogni caso si raccomanda di utilizzare
agenti antimicrobici per uso topico, prevedendone l'utilizzo in forma diluita o concentrata e
per breve tempo.
Di seguito, a titolo di esempio, alcuni disinfettanti comunemente utilizzati:
Iodopovidone
Generalmente utilizzato per il suo ampio spettro antimicrobico, può tuttavia avere un
effetto tossico per i fibroblasti, i globuli rossi e i globuli bianchi, salvo che non venga diluito
(soluzione acquosa 5-10%) e successivamente eliminato con lavaggi locali a base di
soluzione fisiologica.
Può causare tossicità da iodio quando l’uso è prolungato e su ferite estese.
Soluzioni a base di ipoclorito di sodio
Vengono solitamente impiegate perché facilitano il controllo dell’odore e la colliquazione
del tessuto necrotico.
Sono efficaci contro lo stafilococco e streptococco ma, ad alte concentrazioni, sono
tossiche sui fibroblasti e possono causare erosioni della cute sana in zona perilesionale.
Perossido di idrogeno 4% (Acqua ossigenata)
Ha una blanda azione antisettica, ma viene comunemente utilizzato perché, attraverso
l'effervescenza, si ritiene porti in superficie i detriti raccolti nelle lesioni anfrattuose o
sottominate. Si è rivelato però tossico per i fibroblasti.
Non deve essere zaffato in tragitti fistolosi per l’alto rischio di embolia gassosa e non deve
essere usato con l'irrigazione forzata, in quanto causa rischi di enfisema sottocutaneo.
Clorexidina
Disinfettante chimico ad azione antisettica ad ampio spettro (Gram-positivi, Gram-negativi,
23
miceti). Ideale per la detersione e disinfezione delle UDP, sopratutto in presenza di lesioni
imbrattate di liquidi biologici (incontinenza), produce un netto miglioramento della
detersione del letto di ferita e riduzione dei tempi di formazione di tessuto granuleggiante.
In soggetti sensibili, può provocare dermatiti eczematose da contatto.
Antimicrobici topici all'argento
Sono da prendere in considerazione in quanto garantiscono un'ampia copertura
antimicrobica (microorganismi multipli) e si dispone oggi di una vasta formulazione di
prodotti (garze, creme, spray, etc).
Nella formulazione in nanocristalli, per la detersione preliminare della lesione si sconsiglia
di utilizzare la soluzione fisiologica in quanto i sali disattivano l'argento. E’ invece indicato
l'uso della bidistillata.
La cute perilesionale va adeguatamente protetta con creme emollienti ed idratanti per
evitarne l’eccessiva secchezza.
3.4. Medicazione
La medicazione ideale deve soddisfare i seguenti criteri:
1. mantenere un adeguato livello di umidità sulla superficie della UDP
2. permettere lo scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo
3. garantire l’isolamento termico
4. essere impermeabile ai microrganismi
5. non contenere particelle contaminanti
6. non aderire alla superficie della ferita (quindi ridurre il trauma nel momento del
cambio)
7. essere confortevole e ben tollerata dalla persona
8. avere alta assorbenza
9. essere monouso
10. permettere intervalli di cambio sufficientemente lunghi.
Pur riconoscendo che ciascun operatore ha maturato, nel trattamento delle UDP,
una propria esperienza che orienta convinzioni e motivazioni, per la programmazione degli
interventi e per la scelta dei prodotti da utilizzare, si ritiene di fondamentale importanza
affrontare il problema della medicazione alla luce delle più recenti evidenze scientifiche e
si raccomanda di agire in forma multidisciplinare.
Ciascun operatore è tenuto ad argomentare le proprie scelte, motivandole con dati
di letteratura, oltre che per preferenze personali, in modo che i trattamenti scelti siano
condivisi ed accettati da tutti coloro che si occupano del problema, a garanzia di interventi
appropriati e coerenti con le finalità del piano di assistenza.
La multidisciplinarità dell’intervento assicura, inoltre, maggiori possibilità per il
costante aggiornamento del piano di intervento a fronte di modifiche dello stato generale
dell’utente o delle condizioni della lesione.
4. Il trattamento locale delle UDP
Pur riconoscendo che l’utilizzo delle medicazioni avanzate abbrevia i tempi di
guarigione, non dobbiamo dimenticare che il loro effetto è condizionato da numerose
variabili: patologie del paziente, stato nutrizionale, età, protocollo di mobilizzazione.
La scelta del tipo di prodotto da utilizzare per la medicazione deve essere quindi
24
operata sulla base delle condizioni generali del paziente (che possono essere tali da non
rendere opportuno l’utilizzo delle medicazioni avanzate o viceversa di ritenerle
indispensabili), sulla disponibilità delle risorse fornite dalla sede in cui si opera, sulle sulla
durata della medicazione e sui costi.
Qualsiasi trattamento topico, per quanto di dimostrata efficacia, è sempre di
secondaria importanza rispetto al trattamento del paziente nella sua interezza (vedi linee
guida per la prevenzione).
In mancanza di approccio complessivo e multidimensionale al problema delle
lesioni, l’uso di medicazioni avanzate può rivelarsi assai costoso ma non altrettanto
efficace, risultando perciò assolutamente ingiustificato.
La medicazione IDEALE, come ricordato nel precedente paragrafo, è quella in
grado di creare l'ambiente favorevole al fisiologico processo di guarigione, in quanto
mantiene un'interfaccia tra lesione e medicazione che garantisca:
• giusta umidità
• giusta temperatura
• giusto PH e giusta ossigenazione.
(vedi allegati specifici: Schema protocollo di cura e Scheda medicazioni avanzate)
5. La nutrizione nelle UDP
Nei pazienti affetti da patologie croniche debilitanti, soprattutto se anziani, è di
fondamentale importanza mantenere un’adeguata nutrizione sia per prevenire l’insorgenza
delle ulcere da pressione, sia per favorirne la guarigione.
Obiettivo principale è quindi quello di valutare lo stato nutrizionale degli utenti a
rischio o portatori di lesioni da decubito, per garantire un adeguato apporto calorico e
l’assunzione di tutti i nutrienti essenziali (in particolar modo proteine, vitamine e sali
minerali).
Le proteine sono necessarie per mantenere il trofismo dei tessuti e l’anabolismo
cellulare. Una deplezione proteica compromette la capacità di guarigione delle lesioni,
inibendo la proliferazione dei fibroblasti, la sintesi del collagene e la risposta immunitaria
che contrasta la contaminazione batterica.
Il ruolo delle vitamine, quali la vitamina C che interviene nella sintesi del collagene
e della vitamina A che interviene nei processi di proliferazione cellulare, assume grande
rilievo nei processi di guarigione, tanto da renderne indispensabile l'integrazione qualora
l'alimentazione non ne consenta una adeguata introduzione.
Deficit di sali minerali, quali lo Zinco, può causare alterazioni dei leucociti,
aumentare la suscettibilità alle infezioni e ritardare i processi di guarigione delle ferite.
Nella complessiva valutazione del soggetto che già presenta lesioni (o che è ad alto
rischio di svilupparle) è quindi opportuno effettuare una valutazione del suo regime
dietetico, in modo da pianificare, se necessario, interventi nutrizionali appropriati per
correggere tempestivamente le carenze.
Si ricorda che qualunque trattamento locale può risultare inefficace se non viene
accompagnato e sostenuto da un adeguato apporto nutritivo.
Per la valutazione dello stato nutrizionale si deve procedere ad accertare e
documentare per iscritto:
a. Parametri antropometrici: è di estrema importanza per la valutazione dello stato
nutrizionale. I parametri aggiornati possono essere difficilmente ottenibili se il paziente
è allettato, ma si può fare riferimento, in linea di massima, all’ultimo dato rilevato.
b. Anamnesi nutrizionale
25
La raccolta dei dati è riferita:
• alle abitudini alimentari recenti del soggetto
• alle sue preferenze o intolleranze
• alla capacità ad alimentarsi con o senza aiuto (masticare il cibo, portarlo alla bocca
ecc.)
• alla presenza di sintomi che interferiscono con l’alimentazione
• alla valutazione quali/quantitativa dei cibi mediamente assunti nell’arco della
giornata.
Per la valutazione dello stato nutrizionale può essere utilizzato l’Indice di Plymouth, di
seguito riportato.
c. Parametri clinici. È importante valutare:
• l’eventuale calo ponderale negli ultimi tre mesi
• il trofismo delle masse muscolari
• lo spessore del pannicolo adiposo
• il trofismo cutaneo
• la presenza di edemi declivi o di versamento ascitico.
d. Per accertare stati di moderato o elevato rischio di malnutrizione si può
procedere alla verifica di alcuni parametri bioumorali quali:
• albumina
• transferrina
• linfociti.
La pratica dell'integrazione nutrizionale è sostenuta da esperti in campo clinico.
Riportiamo di seguito, a titolo di esempio, la tabella con l’Indice di Plymouth (Indice per la
rilevazione del rischio di malnutrizione).
Punteggio
Età
1
2
3
4
31-44
45-60
61-70
<30 e >70
Totale
Peso
Peso abituale
stabile
e
Perdita di peso
>10% negli ultimi 3
mesi
Perdita
>10%
mese
di peso
nell’ultimo
Estremamente
magro, emaciato
o cachettico
Appetito
Appetito abituale;
capacità
di
mangiare tutto il
cibo e bevande
offerti
Appetito
ridotto;
lascia la metà della
quantità di cibo
offerto ai pasti
Appetito
scarso;
lascia la maggior
parte del cibo ai
pasti. Riluttante al
bere.
Appetito poco o
nullo; rifiuta i
pasti
e
le
bevande;
incapacità
di
mangiare
Abilità a
mangiare
Capacità
di
mangiare e bere
normalmente e in
modo indipendente
Richiede aiuto per
tagliare gli alimenti
e portare il cibo alla
bocca
Ha
difficoltà
a
masticare e ha
bisogno di una
dieta liquida
Incapacità
di
mangiare e bere
SEGUE
26
CONTINUA
Punteggio
1
2
3
4
Condizione
medica e
trattamento
Condizione medica
non complicata, per
es. IMA, aritmie
cardiache, asma.
Non
interruzione
dell’alimentazione
Post-intervento di
chirurgia
minore.
Malattie
gastrointestinali,
infezioni,
frattura
alle ossa lunghe.
Talora digiuno per
eseguire esami.
Post-operatorio di
chirurgia massiva,
fratture
multiple.
Numerosi periodi di
interruzione
dell’alimentazione
per eseguire esami.
Ustioni,cancro,
fratture multiple
Radioterapia,
chemioterapia.
Interruzione
dell’alimentazion
e per più di 24
ore.
Funzione
intestinale
Funzione
intestinale normale
Sente nausea
Diarrea e/o vomito.
Profusa
diarrea+vomito o
non funzionalità
intestinale
Totale
Totale
Punteggio 0 – 10 = rischio minimo
Punteggio 11 – 18 = rischio moderato
Punteggio 19 – 24 = rischio elevato
5.1 Interventi di tipo nutrizionale
Per calcolare il fabbisogno energetico una regola semplice, soprattutto per le
persone anziane, è di fornire 30-35 calorie pro Kg di peso corporeo al giorno.
Il fabbisogno di proteine deve essere stimato tra 0.8 ed 1 gr. Pro Kg al giorno.
L’apporto va corretto in presenza di lesioni da decubito e dopo una attenta
valutazione degli indici del metabolismo proteico. (Vedi schema del protocollo di cura delle
UDP per il fabbisogno proteico e calorico quotidiano, a seconda dello stadio della lesione).
Il primo intervento è quello di incoraggiare una adeguata introduzione di alimenti
attraverso la dieta orale, adattando quest’ultima alle eventuali difficoltà e preferenze
dell’utente (per esempio somministrando cibi frullati). In caso di necessità è opportuno
ricorrere anche all’uso di integratori preconfezionati.
Per un corretto intervento nutrizionale si raccomanda un costante scambio di informazioni
tra infermiere, medico e nucleo familiare.
A domicilio, alcune situazioni particolari (per es. lo stato confusionale o la
demenza), possono ostacolare la raccolta dei dati direttamente dai pazienti.
In tali casi la collaborazione dei care-givers per accertare se il paziente si nutre,
beve o manifesta disturbi dell’alimentazione è assolutamente indispensabile e si può
ottenere solo se è stata instaurata una relazione di fiducia con gli operatori sanitari.
Le domande dovranno essere espresse in modo chiaro, comprensibile, in termini
non valutativi, semplici ed usuali. Questo consente generalmente di ottenere ciò che serve
per decidere se la situazione è gestibile con interventi ordinari o se è opportuno ricorrere
ad interventi specialistici.
Se l’alimentazione orale fosse impossibile, sarà necessario instaurare una
nutrizione artificiale (N.A.) con l’individuazione della via di somministrazione più idonea
alla tipologia dell’utente.
Vengono di seguito riportati alcuni sommari riferimenti che possono indirizzare nella
scelta del tipo di nutrizione artificiale più appropriato:
27
Durata presunta della NA
< a 30 gg
Vie di somministrazione della NA
Nutrizione parenterale totale o integrativa
SNG (se il paziente non assume nulla)
1 – 3 mesi
SNG
Nutrizione parenterale (se via entrale
impraticabile)
> 3 mesi (o se si presume che il paziente Stomia chirurgica (PEG)
non riprenderà più l’alimentazione orale).
Paziente in fase terminale
Nutrizione parenterale di supporto
6. Gestione del dolore
I pazienti portatori di UDP presentano nell'84% dei casi dolore di fondo (cioè non
esclusivamente legato alla manipolazione della lesione).
Il dolore nelle persone portatrici di UDP è correlato allo stadio dell'ulcera, (aumenta
in coloro che hanno lesioni di stadio 3-4).
Il dolore è spesso associato al cambio di medicazione.
L'insieme di queste affermazioni, alle quali si può aggiungere che una valutazione
oggettiva del dolore è impossibile a causa delle componenti “non-misurabili” coinvolte
(emotiva comportamentale, sensoriale e culturale), deve indirizzare gli operatori ad
utilizzare scale per la quantificazione del dolore a supporto dell’ascolto, dell'osservazione
del linguaggio del corpo e dei segnali non verbali.
Gli interventi più appropriati per la gestione del dolore sono quindi:
• Valutare il dolore correlato alla presenza di UDP o al loro trattamento, attraverso
l'utilizzo di scale validate (Numerical rating scale - NRS; scala visivo analogica –
VAS; Visual rating scale – VRS; Facies Pain Scale - FPS); vedi anche Scheda di
monitoraggio UDP.
• Prevenire il dolore:
o utilizzando il sollevatore o un traverso per ridurre l'attrito e/o lo stiramento
quando si riposiziona il paziente
o mantenendo la biancheria del letto asciutta e senza pieghe
o evitando posizioni che fanno gravare il peso del corpo direttamente sull'UDP
o utilizzando medicazioni atraumatiche per minimizzare il dolore.
• Gestire il dolore a livello generale, facendo in modo che le prestazioni assistenziali
siano coordinate con l’eventuale somministrazione di farmaci antidolorifici,
soprattutto in previsione della medicazione dell’UDP. A tal proposito è
raccomandato di concordare preventivamente con il medico eventuali dosaggi
aggiuntivi, prendendo in considerazione oppiacei ad uso topico (diamorfina o
benzydamina 3%) applicati per il tempo necessario di azione prima del trattamento
della lesione.
• Gestire il dolore cronico. Un corretto approccio del team di cura deve prevedere
anche la gestione del dolore cronico correlato alle UDP, compreso il dolore
neuropatico, assai complesso da diagnosticare e da trattare. Dovranno essere presi
in considerazione:
o anestetici locali
28
o adiuvanti quali gli antidepressivi o antiepilettici
o stimolazioni transcutanee del nervo (TENS)
o applicazioni di calore
o antidepressivi triciclici.
• Scegliere una adeguata medicazione. Esistono medicazioni che, pur mantenendo
coperto il letto della lesione, non aderiscono alla ferita e garantiscono adeguata
umidità, evitando il dolore al momento della loro sostituzione. In presenza di dolore
si consiglia di optare per medicazioni che non richiedano cambi frequenti,
preferendo medicazioni avanzate rispetto a quelle tradizionali con garze.
• Considerare l’utilizzo di superfici di supporto che riducano l’attrito per il
posizionamento e il cambio posturale.
• Informare, educare, istruire il paziente, i caregivers e gli operatori sulla valutazione
e gestione del dolore. Queste attività, rivolte in forma adeguata a tutte le persone
coinvolte nell’assistenza del paziente, rappresentano la migliore strategia per la
prevenzione e gestione del dolore correlato alla UDP.
7. Gestione delle UdP in pazienti che ricevono cure palliative
L'intervento prioritario per pazienti a rischio o portatori di UDP nell'ambito delle cure
palliative è quello di garantire comfort alla persona. Il “benessere percepito” del soggetto
è, in questo caso, più importante rispetto agli obiettivi di prevenzione o di cura della
lesione cutanea.
Tuttavia anche nell’ambito delle cure palliative è fondamentale una attenta
valutazione del paziente a rischio di insorgenza di UDP o di nuove UDP, utilizzando un
approccio pianificato e coordinato che preveda l’adozione di strumenti validati per la
valutazione del rischio ed una accurata stima dei presidi e delle procedure più adatti per
prevenirle o limitarne l’aggravamento.
La redistribuzione della pressione deve essere garantita posizionando il paziente a
intervalli periodici, programmati in base ai suoi desideri e alla sua tolleranza, alle
condizioni cliniche del momento e a seconda delle superfici di supporto utilizzate (ogni 4
ore se presente un materasso viscoelastico, ogni 2 ore se presente un materasso
standard). Tali riposizionamenti vanno documentati per iscritto, specificando le ragioni
delle scelte adottate.
Se il paziente presenta dolore significativo durante la mobilizzazione, 20/30 minuti
prima del posizionamento è indicata, in accordo e su prescrizione del medico, la
somministrazione di farmaci antidolorifici.
Nel riposizionamento devono essere protette le prominenze ossee e in particolare il
sacro, i gomiti e i trocanteri, o comunque le zone più vulnerabili alla pressione, utilizzando
dispositivi di posizionamento come schiume, cuscini e protettori per i talloni.
Compatibilmente con le condizioni del paziente e i suoi desideri, è necessario
mantenere un'adeguata nutrizione e idratazione, consentendo al paziente di assumere cibi
e bevande di suo gradimento ed offrendo pasti piccoli e frequenti durante l’intero arco
delle 24 ore. Se è ragionevole prevedere la guarigione della lesione o una limitazione della
sua estensione, possono essere forniti supplementi nutrizionali proteici per os o per
infusione.
Nel caso in cui sia presente l’incontinenza urinaria e/o fecale, deve essere garantita
quanto più possibile l'integrità della cute, rimuovendo tempestivamente la biancheria
bagnata o imbrattata ed applicando sostanze emollienti (indicate solo se la cute è priva di
lesioni).
Gli aspetti peculiari della cura della UDP nella palliazione devono riguardare la
gestione del dolore correlato, il controllo dell'essudato e dell’eventuale cattivo odore, dato
29
che un appropriato intervento su questi aspetti migliora, per quanto possibile, la qualità di
vita del paziente e della famiglia.
La qualità di vita del malato e della sua famiglia rappresentano, in ogni caso,
il principale obiettivo.
L'evoluzione della UDP deve essere valutata e documentata ad ogni cambio di
medicazione e comunque almeno una volta alla settimana.
Le modalità di gestione della UDP e dell'area peri-lesionale devono essere stabilite
tenendo in considerazione sia l’appropriatezza degli interventi raccomandati dalla
letteratura, sia i desideri del paziente.
Generalmente si consiglia di:
• detergere la lesione per evitare infezioni
• mantenere sotto controllo il cattivo odore
• se presenti segni di infezione, prendere in considerazione l’uso di appropriate
soluzioni antimicrobiche
• se previsto negli obiettivi di cura, effettuare un debridement del tessuto
devitalizzato
• scegliere una medicazione che:
o assorba la quantità di essudato presente (medicazioni con schiume e
alginati)
o controlli l'odore; in modo specifico il cattivo odore può essere controllato con
l'utilizzo di medicazioni impregnate di agenti antimicrobici (es: argento,
cadexomero, miele ad uso medico) o con medicazioni al carbone o carbone
attivato
o mantenga asciutta la cute perilesionale e prevenga l'essicazione della UDP
• utilizzare medicazioni che possano rimanere in sede per periodi lunghi per
limitare il disagio correlato alla cura della lesione
• utilizzare idrogel e medicazioni al silicone per lesioni che presentano dolore
• proteggere la cute peri lesionale con un prodotto barriera o con una
medicazione atraumatica.
La valutazione del dolore della lesione deve essere eseguita inizialmente,
settimanalmente e ad ogni cambio di medicazione. Deve essere garantito un trattamento
sistematico del dolore in collaborazione con il medico curante attraverso l'utilizzo di FANS
o di farmaci oppiacei somministrati 30 minuti prima e subito dopo il cambio di medicazione
e/o l'utilizzo di trattamenti topici locali (per es. creme o gel anestetici a base di lidocaina o
diamorfina) nelle UDP aperte.
La scelta del tipo di medicazione e delle procedure connesse alla sua sostituzione
deve tenere in considerazione la gestione del dolore. Durante l'esecuzione di una
procedura che causa dolore il paziente deve essere incoraggiato a richiedere una pausa.
In allegato:
1) Schema Protocollo di cura delle UDP
2) Schema di utilizzo delle medicazioni avanzate
3) Scheda di monitoraggio UDP
30
Allegato n.1
Schema Protocollo di cura delle UDP
DESCRIZIONE
TRATTAMENTO
INTERVENTO
STADIO 1
Intervento come da Protocollo di prevenzione.
Accertamento dello stato nutrizionale
Iperemia della cute sana che
non scompare dopo lo
scarico della pressione.
Fabbisogno calorico: 25/30 KCAL/KG/DIE
Detersione con soluzioni Ringer lattato o NACL.
Fabbisogno proteico: 1 GR/KG/DIE
In presenza di eritemi persistenti o in caso di contatti
ripetuti con urine e/o feci, applicare idrocolloidi in
placca di tipo extrasottile, da rimuovere ogni 3-4 gg
Idrocolloidi in placca di tipo extrasottile
VERIFICA
Registrazione come
da scheda allegata
per il monitoraggio
della lesione
Può essere utilizzata come medicazione secondaria.
STADIO 2
Lesione cutanea a spessore
parziale che interessa
l’epidermide, il derma o
entrambi. L’ulcera è
superficiale e si presenta
come una abrasione.
Lesione superficiale secernente:
Idrofibra+idrocolloidi in placca di tipo
extrasottile
Tampone in fibra di cellulosa in placca
Lesione superficiale secca:
Idrogel fluidi+ idrocolloidi in placca di
tipo extrasottile
Intervento come da Protocollo
prevenzione.
Ulcera riepitelizzante:
Accertamento dello stato nutrizionale
Utilizzare idrocolloidi
in placca di tipo
Detersione con soluzioni Ringer lattato o NACL.
extrasottile con
cambi medio-lunghi
MAX 7 GG
Applicare medicazione con idrocolloidi in placca. Il
margine di cute sana per la garanzia di adesione deve Rinnovare fino a
essere di 2/3 cm. Evitare la formazione di bolle o
completa
pieghe.
riepitelizzazione e
Sostituire ogni 2-3 gg.
mantenere il
bendaggio per
Applicare idrofibra e coprire con idrocolloidi in
proteggere la cute
placca di tipo extrasottile.
ancora fragile.
Sostituire ogni 2/3 gg.
In caso di lesione mediamente secernente può essere
utlizzato tampone di fibra di cellulosa senza necessita
di medicazione secondaria.
Fabbisogno calorico: 35/40
KCAL/KG/DIE
SEGUE
31
CONTINUA
Fabbisogno proteico: 1.2-1.5
GR/KG/DIE
Applicare idrogel fluidi in abbinamento con
idrocolloidi in placca.
Sostituire ogni 2/3 gg
Lesione superficiale semplice:
Idrocolloidi in placca
STADIO 3
Intervento come da Protocollo prevenzione.
Accertamento dello stato nutrizionale.
Lesione
cutanea
a
spessore
totale
con
degenerazione del tessuto
sottocutaneo,
con
possibile estensione alla
fascia, ma non oltre.
Fabbisogno calorico: 45 KCAL/KG/DIE
Detersione con soluzioni Ringer lattato o NACL
Registrazione come
da scheda allegata
per il monitoraggio
della lesione
Fabbisogno proteico: 1,5-2 GR/KG/DIE
Lesione necrotica:
Toilette chirurgica
Idrogel fluidi
Lesione sanguinante:
Alginato calcio sodico
Lesione secernente:
Idrofibra
Se lo strato necrotico è poco consistente,
debridement autolitico con l’applicazione di idrogel
fluidi e di placche di idrocolloidi di tipo extrasottile.
Tale metodica può essere utile su aree necrotiche
robuste che necessitano quindi di toilette
chirurgica, come fase preparatoria.
Procedere con l’asportazione di piccoli pezzi se c’è
rischio di sanguinamento.
Rimossa l’escara, proseguire a seconda del reale
aspetto clinico, seguendo la tipologia di intervento
più pertinente.
Registrazione come
da scheda allegata
per il monitoraggio
della lesione
Preparato in compresse o tamponi da adattare alla
forma della lesione. Necessita di fissaggio con
l’applicazione di idrocolloidi in placca.
Applicare le compresse o le strisce, adattandole
alle dimensioni della lesione.
Sostituire ogni 2/3 gg
In presenza di forte essudato, con segni clinici di
infezione in corso, può essere preferibile coprire con
garze in cotone sterili.
Sostituire ogni 24 ore.
32
STADIO 4
Degenerazione massiva,
necrosi tissutale o danno
muscolare, osseo o delle
strutture di supporto
Lesione secernente maleodorante:
Fibre di alginato e idrofibra con carbone
attivo
Applicare le compresse adattandole alla lesione.
Non necessitano di medicazione secondaria per il
fissaggio,vanno comunque mantenute in sede con
cerotti ipoallergenici.
Se la lesione è sottominata o irregolare, occorre
abbinare una medicazione a base di idrofibra per
la parte interna.
Sostituire in ogni caso ogni 24-48 ore
Lesione granuleggiante:
Idrogel fluidi
Idrocolloidi in pasta
Una volta completamente detersa l’area necrotica,
può essere utile l’applicazione di questi prodotti
che hanno la finalità di mantenere il grado di
umidità favorevole alla riparazione e al
mantenimento dell’area, detersa
Registrazione
come da scheda
allegata per il
monitoraggio
della lesione
33
Allegato n.2
Schema di utilizzo delle medicazioni avanzate
Classe
Tipologia
Indicazioni
Tempo medio di permanenza
Controindicazioni
Pellicole semipermeabili trasparenti in poliuretano
Medicazione adesiva, trasparente, conformabile, selettivamente permeabile
Stadio 1 o fase di riepitelizzazione o come medicazione secondaria.
Sostituire ogni 4 max 7 gg
Non applicare direttamente su ferite infette o con essudato
Classe
Tipologia
Idrocolloidi placca ( Medicazione Occlusiva)
Mantiene un microambiente umido favorevole alla granulazione ed alla riepitelizzazione.
Non permette il passaggio di ossigeno, protegge da infezioni esogene: in letteratura è segnalata una
bassa incidenza di infezioni con l’utilizzo di questa classe di prodotto.
Assorbendo l’essudato si sviluppa un gel che, raggiunta la saturazione della placca, indica il tempo di
cambio. La trasformazione in gel impedisce l’asportazione del tessuto di granulazione durante la
rimozione.
Da segnalare un caratteristico odore molto sgradevole che compare quando l’idrocolloide inizia a
gelificare, spesso scambiato per l’odore di lesione infetta.
Stadio 1,2,3,4 Elettivamente su ferite asciutte e moderatamente essudanti
Sostituire a saturazione della placca e comunque per un massimo da 3 a 7 gg.
La medicazione necessita di un margine di adesione su cute sana di 2/3 cm; se ne sconsiglia l’uso in
presenza di cute fragile, su lesioni molto essudanti, nei tratti sinuosi o su lesioni infette.
Sconsigliato su lesioni con esposizioni ossee o tendinee.
Indicazioni
Controindicazioni
34
Classe
Tipologia
Idrocolloidi in pasta o granuli (Medicazione assorbente)
Miscela di polimeri in granuli, con ampia proprietà di assorbire l’acqua in modo lento e controllato e di
trattenerla. La trasformazione in gel mantiene l’ambiente umido favorendo il processo di riparazione.
Da segnalare un caratteristico odore molto sgradevole che compare quando l’idrocolloide inizia a
gelificare, spesso scambiato per l’odore di lesione infetta.
Indicazioni
Selettivamente per lesioni cavitarie e profonde (stadio 2,3,4,) vengono sempre associati a medicazioni
secondarie.
Detersione autolitica delle lesioni non infette con presenza di fibrina e necrosi.
Sostituire a gelificazione completa (saturazione) e comunque fino ad un massimo di 3/7 gg.
La durata di impiego è inversamente proporzionale alla quantità di essudato presente nella lesione
Medicazione sconsigliata in caso di lesioni manifestamente infette o molto essudanti
Controindicazioni
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Idrofibra (carbossimetilcellulosa sodica)
Medicazione assorbente proposta in forma piana o tampone, trattiene l’essudato all’interno
dell’idrofibra impedendone la propagazione laterale, riducendo il rischio di macerazione della cute
perilesionale, aumentando la permanenza in loco della medicazione e trattenendo l’essudato anche
sotto bendaggio compressivo.
Questo tipo di medicazione, altamente assorbente, interagisce con l’essudato formando
istantaneamente un gel soffice che mantiene un microambiente umido.
Stadio 2,3,4 lesioni cavitarie, iperessudanti di piccole dimensioni.
Lesioni infette con presenza di fistole.
Sostituire ogni 2/3 gg fino ad un max di 7 gg sottobendaggio. Necessita di medicazione secondaria.
Non utilizzare su ulcere asciutte. Nei tragitti fistolosi da utilizzare con cautela, per evitare possibili
residui.
35
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Idrogel
Gel trasparente e sterile a base di polimeri formati da materiali sintetici (poliacrilati), semisintetici
(carbossimetilcellulosa), o naturali (alginato di calcio) o da miscele di più polimeri. Alta capacità di
trattenere ed inglobare volumi significativi di acqua.
Azione idratante dei tessuti necrotici che favorisce l’autolisi.
La formulazione in combinata con medicazioni assorbenti ne aumenta l’efficacia.
E’ una medicazione maleodorante.
Si adatta facilmente alla lesione e, alla sua rimozione, provoca ridotto dolore.
Stadio 2,3,4. Protezione delle lesioni superficiali e profonde con tessuto di granulazione.
Detersione autolitica di lesioni non infette con presenza di tessuti necrotici e fibrina.
Reidratazione di escare secche.
Mantenere l’applicazione anche dopo la detersione per favorire il processo di granulazione.
Necessità di medicazione secondaria (film,idrocolloidi o schiume). Emana cattivo odore.
Da 1 a 3 gg.
Evitare l’utilizzo su lesioni infette. Se presente cute perilesionale macerata va sostituita molto spesso
Alginati/Alginati con carbone attivo
Medicazioni a base di sali di calcio o calcio-sodio, dell’acido alginico, disponibili in forma di compressa
o tampone.
Alto grado di assorbenza. Con l’aggiunta del carbone attivo si ottiene il contenimento del cattivo odore.
Stadio 3,4, con essudato medio-abbondante. Queste medicazioni possono essere applicate anche su
lesioni sanguinanti per l’azione emostatica.
Necessitano di una accurata detersione della lesione prima di essere posizionate; devono essere
fissate con medicazione secondaria, meglio se con pellicole trasparenti in poliuretano.
2/3 gg
In caso di scarse secrezioni possono essiccare creando una crosta molto aderente ai tessuti la cui
rimozione risulta complessa.
Il prodotto a contatto con l’essudato gelifica, pur con un corretto utilizzo, durante la
rimozione può causare lieve danno ai tessuti neoformati.
Può creare bruciore durante l’applicazione, che può essere ridotto attraverso un’abbondante
irrorazione con soluzione salina.
Non utilizzare in presenza di fistole o dove non venga garantita la completa rimozione.
In presenza di carbone attivo, la medicazione non deve essere tagliata
36
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Derivati dell’acido ialuronico (farmaco).
I polimeri derivati dall’acido ialuronico sono bio-materiali di origine naturale. A contatto con la lesione il
bio-materiale si trasforma in gel altamente assorbente; per idrolisi naturale, il bio materiale libera acido
ialuronico, sostanza in grado di mantenere nel tempo un ambiente umido.
Coadiuvante nella cura delle lesioni cutanee di diversa origine. Stimola la riparazione e la
rigenerazione della cute.
Indipendentemente dalla formulazione (crema, spray o garza), il prodotto deve essere applicato più
volte al giorno (ogni 6/8 ore)
Accertata sensibilità al prodotto
Schiume di poliuretano
Medicazioni assorbenti, rivestite da uno strato di materiale non aderente al letto di lesione, perforato e
morbido in forma di placche o tamponi (adatte per cavità)
Mantengono l’ambiente umido. Agiscono in modo meccanico, dando una protezione alla lesione.
Stadio 2,3, lesioni ben deterse.I tamponi necessitano di medicazione secondaria, quali, ad esempio, le
pellicole semipermeabili.
Fino a saturazione e comunque non oltre 7 gg.
Non utilizzare su lesioni non essudanti (escara secca) o su lesioni infette.
Collagene
Azione meccanica, riempitiva della lesione, che favorisce lo sviluppo dei fibroblasti e del tessuto di
granulazione. Azione di copertura, mantiene un ambiente umido.
Stimola la neoformazione dei capillari.
Lesioni al 1 stadio in caso di formulazione spray.
Lesioni 2,3,4 stadio per la formulazione in tavoletta. Se correttamente utilizzato il prodotto risulta
essere completamente assorbito al cambio di medicazione. Può essere utilizzato anche su lesioni
infette.
La formulazione in tavoletta è da sostituire ogni 2/3 gg
In caso di prima applicazione verificarne la posizione senza rimuovere il tampone di collagene dopo 24
ore
Solo se accertate verso il collagene.
37
Classe
Tipologia
Proteasi
Lisa i ponti di collagene nativo, favorendo la rimozione delle necrosi; è indicata per ferite con presenza
di aree necrotiche o con accumuli di fibrina sul fondo della lesione.
Indicazioni
Lesioni al 1° stadio in caso di formulazione spray.
Lesioni 2,3,4 stadio per la formulazione in tavoletta. Se correttamente utilizzato il prodotto risulta
essere completamente assorbito al cambio di medicazione. Può essere utilizzato anche su lesioni
infette.
La formulazione in tavoletta è da sostituire ogni 2/3 gg
In caso di prima applicazione verificarne la posizione senza rimuovere il tampone di collagene dopo
24 ore
Lesioni infette
Controindicazioni
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Classe
Tipologia
Indicazioni
Controindicazioni
Sulfadiazina d’argento (farmaco)
Antibatterico locale a base di sulfadiazina argentica. Prodotto in crema, di aspetto soffice e bianco, a
differenza del nitrato d’argento non colora la cute. L’argento in forma micronizzata rende più facile
l’azione antisettica.
Si toglie e si applica in modo facile
Stadio 2,3,4 Profilassi e trattamento antibatterico locale delle lesioni cutanee e delle ustioni.
L’applicazione della crema deve essere fatta in strato di 2/3 mm, va applicata almeno 2 volte al giorno.
Prima di una nuova applicazione risciacquare con acqua o soluzione fisiologica. Il trattamento va
interrotto quando l’infezione è risolta.
Evitare l’utilizzo su ampie superfici per il rischio di alterazione della funzionalità renale.
Medicazioni non aderenti
Garze in rayon o altro materiale che quando viene messo a contatto con la lesione agisce come
materiale a bassa aderenza. In presenza di scarse quantità di essudato, ne permette il trasferimento
alla medicazione secondaria.
Stadio 2,3,4 in presenza di essudato medio abbondante
A seconda del quantitativo di essudato
Non utilizzare su 1 stadio, su ulcere disidratate o con escara.
38
Allegato n.3
SCHEDA DI MONITORAGGIO UDP
Cognome Nome ______________________________________
Data di Nascita ___/___/___
Punteggio Scala Braden _______
Fattori di rischio identificati ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Aree maggiormente sottoposte a pressione _________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Condizioni della cute _____________________________________________________________________________
Allergie ________________________________________________________________________________________
Presidi antidecubito utilizzati:
Sede della
lesione
______________
______________
______________
______________
______________
______________
Prodotto
 superf. antidecubito basso rischio (sovramaterasso)
 superf. antidecubito medio/alto rischio (materasso)
 ALTRO
Grado
 I°
 II°
 III°
 IV°
 ESCARA
Sede della
lesione
______________
______________
______________
______________
______________
______________
lineari
macerati
necrotici
infetti
frastagliati
Cute
perilesionale
integra
macerata
arrossata
Data e Firma
dell'operatore
___/___/___
_____________
##
Grado
 I°
 II°
 III°
 IV°
 ESCARA
Condizione
detersa
granuleggiante
fibrina
essudato* S M A
necrosi
DIMENSIONE**
H____L____P____
Bordi
lineari
macerati
necrotici
infetti
frastagliati
Cute
perilesionale
integra
macerata
arrossata
Data e Firma
dell'operatore
___/___/___
_____________
#
Dolore al cambio medicazione
Sede della
lesione
______________
______________
______________
______________
______________
______________
Prodotto
detersa
granuleggiante
fibrina
essudato* S M A
necrosi
DIMENSIONE**
H____L____P____
Bordi
#
Prodotto
Condizione
##
Grado
 I°
 II°
 III°
 IV°
 ESCARA
Condizione
detersa
granuleggiante
fibrina
essudato* S M A
necrosi
DIMENSIONE**
H____L____P____
Bordi
lineari
macerati
necrotici
infetti
frastagliati
Cute
perilesionale
integra
macerata
arrossata
Data e Firma
dell'operatore
___/___/___
_____________
#
##
* S/scarso M/moderato A/abbondante
** H/altezza L/larghezza
P/profondità
(espressi in centimetri-cm)
#
IP= idrocolloidi in placca ET= extrasottile ID= idrofibra A= alginato S=schiuma di poliuretano + AG= prodotto + argento
IG= idrogel
##
As= assente L=Lieve M=Moderato F=forte At= Atroce
39
8. Riferimenti bibliografici e sitografia
1. Rivista Assistenza Infermieristica e ricerca n° 3 anno 2001
2. D. Cucinotta, P. Di Giulio “Le piaghe da decubito nel paziente anziano Grafiche Damiani
Bologna 1994
3. AA.VV. Linee guida integrali AHRQ per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da
decubito, 3° edizione
4. Atti del convegno “ Pressur ulcers- Technology in the new millenium. Pisa, Settembre 2000
5. Schede tecniche prodotti in commercio (Informatore farmaceutico)
6. Linee guida di terapia delle ulcere- European Pressare Ulcer Advisory Panel, Edizione
italiana, 2000
7. E.Ricci,R.Cassino,M.Nano : trattamento locale delle piaghe da decubito Ed. Minerva
medica 1998.
8. Le medicazioni avanzate . M.Romanelli, Approccio multidisciplinare alla diagnosi ed al
trattamento. Springer, Milano 2000.
9. Considerazioni specifiche in tema di preparazione del letto di ferita: un aggiornamento
(traduzione a cura di Claudia Caula, 2011)
10. "Prevention of Pressure Ulcers": Quick Reference Guide and "Pressure Ulcer Treatment",
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) & National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP) 2009
11. Le
scale
di
valutazione del rischio di lesioni
www.infermierionline.net - Rocco Amendolara. 2009
cutanee
da
decubito,
12. Prevenzione e cura delle lesioni da decubito, Documento descrittivo C.I.O., Comitato
Infezioni Ospedaliere, Regione Piemonte, 2004
13. Di Giulio P. Le ulcere cutanee croniche BIF (Bollettino informazione sul farmaco) n° 6, Nov.Dic. 2000
14. Di Giulio P. Piaghe da decubito, Effective Health Care edizione italiana, vol. 6, n°4 LuglioAgosto 2002
15. Prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione, Metodi di sorveglianza e ipotesi di
lavoro, Documenti dell'Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, n°42, Dic.2008.
16. Azienda Ospedaliera-Universitaria di Bologna, Policlinico S.Orsola Malpighi, ASL Bologna,
Linee Guida prevenzione e trattamento lesioni da pressione, 2010.
17. PNLG, Programma Nazionale per le Linee Guida, Istituto Superiore di Sanità, Consiglio
Sanitario Regionale, Toscana: Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento,
Documento3, Ottobre 2005
40

Protocollo prevenzione e cura UDP+mod

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