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ASMA e SPORT FIRENZE 9 Giugno 2012 Dott. W. Castellani U.O. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE P.PALAGI La correlazione fra ASMA ed ESERCIZIO FISICO risale alla seconda metà del II° secolo Areteo di Cappadocia. Il primo riferimento di ASMA INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO (EIA) è attribuito a John Floyer 1698 Negli anni 60-70 soggetti affetti da asma brochiale venivano considerati non idonei all’attività sportiva agonistica (F.M.I. 1961) OLIMPIADI DI LOS ANGELES (1984) 597 atleti 67 asmatici 15 medaglie d’oro 1 medaglia d’argento 1 medaglia di bronzo OLIMPIADI DI ATLANTA 344 atleti 5 sul podio 29 asmatici Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – DEFINIZIONE ostruzione delle vie aeree reversibile spontaneamente o dopo trattamento infiammazione cronica delle vie aeree aumentata responsività delle vie aeree a vari stimoli tra i quali ha una particolare collocazione l’esercizio fisico Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – DEFINIZIONE • Asma da Sforzo/Esercizio (exercise-induced asthma, EIA): sintomi di asma e riduzione della funzione ventilatoria dopo attività fisica intensa • Broncocostrizione da Esercizio (exercise-induced bronchoconstriction, EIB): riduzione della funzione ventilatoria in seguito all’esecuzione di un test da sforzo standardizzato I due termini sono usati in forma interscambiabile ma in realtà definiscono due condizioni diverse: EIA è infatti una condizione clinica, mentre EIB è una condizione indotta sperimentalmente allo scopo di individuare i pazienti affetti da EIA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – EPIDEMIOLOGIA • EIA è presente nel 40-90% degli asmatici • EIA è rilevabile nel 6-13% della popolazione generale • in alcuni pazienti asmatici, l’iperventilazione indotta dall’esercizio è l’unico “trigger” capace di scatenare broncocostrizione • la presenza di atopia è fortemente associata a EIA • fino al 40% dei pazienti con rinite allergica soffrono di EIA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – EZIOLOGIA Fattori predisponenti Fattori causali Fattori favorenti Fattori scatenanti Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Carattere peculiare di EIA e EIB è la relazione temporale esistente tra esercizio e broncocostrizione. Quest’ultima si manifesta caratteristicamente alcuni minuti dopo la cessazione dello sforzo e mai nel corso dell’esercizio Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – L’elemento scatenante la crisi broncospastica in pazienti predisposti non è pertanto l’esercizio in sé o i fenomeni riflessi che tale condizione può attivare; in realtà il fattore scatenante primario è rappresentato dall’incremento di ventilazione minuto provocato dall’attività fisica intensa Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – FATTORI SCATENANTI SPECIFICI • quantità di ventilazione • temperatura dell’aria • livello di iperreattività di fondo • livello di allenamento Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – PATOGENESI IPOTESI OSMOTICA IPOTESI TERMICA Il raffreddamento delle vie aeree provoca “mucosal dryng”, aumento dell’osmolarità seguita da degranulazione mastocitaria e liberazione di mediatori infiammatori Il raffreddamento delle vie aeree e il successivo rapido riscaldamento, causano congestione e aumento della permeabilità vascolare con edema ed ostruzione Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – DIAGNOSI • RILIEVO ANAMNESTICO DELLA COMPARSA DELL’ATTACCO ASMATICO IN STRETTA SEQUENZA TEMPORALE CON LA FINE DELL’ESERCIZIO • DIAGNOSI STRUMENTALE ATTRAVERSO L’ESAME SPIROMETRICO Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – CARATTERI CLINICI (1) • preceduta da 3-8 min di esercizio intenso • comparsa di broncospasmo, oppressione toracica, respiro sibilante e dispnea poco dopo la cessazione dello sforzo e raggiungono un picco dopo circa 8-15 min. • Recupero spontaneo dopo circa 60 min. • Talora risposta di tipo “late”, 4-6 h dopo la cessazione dello sforzo (fluttuazione spontanea?) Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – CARATTERI CLINICI (II) • Si manifesta dopo e non durante esercizio • Può esistere un “periodo refrattario” della durata di 40-180 min; tale periodo è specifico per lo stimolo dall’esercizio Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Segni clinici e/o anamnestici compatibili con EIA Verificare presenza di ostruzione reversibile SPIROMETRIA + _ Trattare come EIA _ Test MCh _ + Trattare come EIA Test EIB o Iper V Trial con beta2 + + _ Trattare come EIA Rivalutare per altre condizioni Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – DIAGNOSI DIFFERENZIALE (I) ANEMIA SCARSO ALLENAMENTO SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO BRONCHITE POLMONITE PNEUMOTORACE EMBOLIA POLMONARE Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – DIAGNOSI DIFFERENZIALE (II) BRONCHITE CRONICA/ENFISEMA IPERVENTILAZIONE ASPIRAZIONE DI CORPI ESTRANEI Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’ AGONISTICA IL GIUDIZIO IDONEATIVO NELL’ASMA BRONCHIALE E’ CONDIZIONATO DAL QUADRO CLINICO FUNZIONALE E DAL TIPO DI ATTIVITA’ SPORTIVA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – La corsa è l’attività con il più elevato potere asmogeno seguita da ciclismo, canottaggio, sport di squadra, scherma e ginnastica. Il nuoto possiede il più basso potere asmogeno legato all’ambiente delle piscine che è caratterizzato da temperatura ambiente superiore a 25°C ed elevata umidità. Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – PERIODO INTERCRITICO • sintomatologia generalmente assente • buona risposta allo sforzo • possibilità di ogni attività sportiva • rischio di crisi broncospastiche in occasione di sforzi fisici particolari Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – PERIODO CRITICO • sintomatologia broncospastica tipica • reperto ostruttivo parzialmente o totalmente reversibile INIDONEITA’ SPORTIVA Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – INIDONEITA’ ASSOLUTA • asma con broncoostruzione continua FEV1/VC</=55% irreversibile a terapia broncodisostruente • in tutte le attività dove non sia possibile un intervento immediato (motociclismo, alpinismo, deltaplano, subacque ecc.) Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – L’INIDONEITA’ ASSOLUTA SARA’ TEMPORANEA IN OGNI CONDIZIONE DI STATO ASMATICO FINO ALLA STABILIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI RESPIRATORIE Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – L’ASMA BRONCHIALE NON PREVEDE INIDONEITA’ MA SEMPRE IDONEITA’ CONDIZIONATA ALLA SITUAZIONE FUNZIONALE DEL MOMENTO, ALLA STABILIZZAZIONE DELLA MALATTIA ASMATICA E ALLA PREVENZIONE DEL BRONCOSPASMO INDOTTO DA ES. FISICO Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – TRATTAMENTO E PREVENZIONE 1 1- MISURE FARMACOLOGICHE SIMILI A QUELLE UTILIZZATE PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA NEI SOGGETTI NON ATLETI 2 - PRERISCALDAMENTO DI ALMENO 10 min. PRIMA DELL’INIZIO E ALLA FINE DELL’ATTIVITA’ SPORTIVA 3 - ALLENAMENTO INTERMITTENTE: BREVI SPRINT DI INTENSITA’ CRESCENTE, IN NUMERO DI 10-12 DELLA DURATA DI 20-30 sec.L’UNO INTERCALATI DA IDENTICI PERIODI DI RECUPERO Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – TRATTAMENTO E PREVENZIONE 2 4-ALLENAMENTO CON CARICHI DI LAVORO SUBMASSIMALE PER ELEVARE LA SOGLIA ANAEROBICA 5-UTILIZZO DEL NASO COME “CONDIZIONATORE” 6-VALUTAZIONE DI PATOLOGIE INTERFERENTI 7-VALUTAZIONELL’AMBIENTE:inquinamento, temperatura, umidità, presenza di allergeni (acari) Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – TRATTAMENTO (II) B) Farmacologico - beta-2-agonisti “short acting” - beta-2-agonisti “long acting” - Cromolyn e Nedocromile - Antileucotrieni - altri agenti Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – CROMOLYN e NEDOCROMILE ANTILEUCOTRIENI farmaci stabilizzatori di membrana con effetto protettivo significativamente meno spiccato rispetto a quello dei beta-2agonisti - antagonisti recettoriali (zafirlukast, montelukast) - inibitori della 5lipossigenasi (zileuton) protezione efficace con insorgenza entro 1 h e persistente per 12 h; assenza di tachifilassi Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – ANTILEUCOTRIENI Zileuton, Zafirlukast, Montelukast Effetti: riduzione iperattività bronchiale all’istamina, agli allergeni, all’aria fredda e all’esercizio fisico, riduzione eosinofili circolanti e nelle vie aeree • E’ l’unica nuova classe di farmaci antiasmatici introdotta in terapia negli ultimi 25 anni • Sono farmaci di prima linea nell’asma indotta dall’esercizio fisico e dall’assunzione di aspirina o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Altri agenti: Eparina per via inalatoria (20 kU/ml): più attiva del Cromolyn (20 mg) nei confronti di EIA, con meccanismo verosimilmente analogo Furosemide per via inalatoria (circa 20 mg/m2): più efficace di Cromolyn (20 mg) Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Steroidi inalatori L’uso regolare di questi agenti diminuisce la reattività bronchiale in risposta a vari stimoli, compreso l’esercizio Studi recenti suggeriscono un effetto protettivo verso EIB anche dopo somministrazione in acuto (4 h) in pazienti pediatrici Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Farmaci proibiti*: - tutti i beta-2-agonisti non elencati - tutti i beta-2-agonisti per via sistemica -tutti gli steroidi per via sistemica *United States Anti-Doping Agency Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Farmaci consentiti*: - salbutamolo - terbutalina - salmeterolo - cromolyn/nedocromile - teofillinici - ipratropio - tutti gli steroidi inalatori * United States Anti-Doping Agency Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Sintomi notturni Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 o PEF FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 34 In sintesi: • anamnesi, esame fisico e spirometria consentono normalmente di stabilire la diagnosi di EIA • in casi selezionati sono necessari test da sforzo specifici • presidi farmacologici e non farmacologici consentono di gestire adeguatamente EIA Quindi: Con le dovute precauzioni, i pazienti asmatici possono praticare l’attività sportiva a qualunque livello Dott. W. Castellani – FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA – Le crisi asmatiche sono per definizione reversibili, tuttavia, l’infiammazione delle vie aeree è cronica e persiste anche al di fuori delle crisi. Pertanto, l’asma è una malattia cronica che richiede un trattamento continuo e che per molti pazienti durerà tutta la vita. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
