5 - W W W . T E L E S A . ORG

16° Corso Nazionale per Tecnici di Laboratorio Biomedico
Riccione, 19-22 Maggio 2009
Neoplasia prostatica:dalle agobiopsie alle macrosezioni
IMPATTO CLINICO DELLA TECNICA DI
PREINCLUSIONE DELLE BIOPSIE
PROSTATICHE E DELLE MACROSEZIONI NELLE
PROSTATECTOMIE RADICALI
Dr. Andrea B. Galosi
Clinica Urologica
Az. Ospedaliera Umberto I, Ancona
Università Politecnica delle Marche
Premessa
Vescica
Uretra
prostatica
Prostata
Apertura dei dotti
eiaculatori
Sfintere uretrale
esterno
Kirby R e al (Eds) Adapted from
testo sulla IPB 1996
Premessa
Parete della vescica
Uretra
Zona di transizione
Area
fibromuscolare
anteriore
Dotti eiaculatori
Vescicola seminale
Zona centrale Zona periferica
Vie di Diffusione del Ca. Prostatico
V= Vescica
A = Stroma Anteriore
U= Uretra
IES= Ampolle
eiaculatorie
CL Urol - Ancona
Vie di Diffusione del Ca. Prostatico
[Walsh PC, AUA Course 2006]
Typical Pathology Diagrams of Prostates with Cancers in 1991
PSA Level: 8.5
PSA Level: 17.5
urethra
urethra
15mm3
Typical Pathology Diagrams of Prostates with
Cancers in 2008
PSA Level: 2.5
PSA Level: 6.0
urethra
2mm3
urethra
2mm3
Presupposti del campionamento
bioptico esteso
• Aumentare il volume di prostata
campionato
• Prelievi addizionali a livello
delle aree prostatiche non
campionate dal sestante
- porzione laterale della PZ
- porzione mediana della PZ
- porzione anteriore TZ
IMPATTO CLINICO
• Dimensione del problema
1. Diagnosi
2. Trattamento
3. Prognosi
4. Controllo medico (follow-up)
5. Qualità di vita
Dimensione del problema
Epidemiologia
• Il Cancro della Prostata è oggi uno dei principali
problemi della popolazione maschile.
• In Europa, viene stimato che 2,6 milioni di nuovi
casi vengono diagnosticati ogni anno.
• In Europa, il CaP rappresenta l’11% di tutte le
neoplasie
• In Europa, il 9% di decessi da neoplasia è
dovuto al CaP.
Bray F. et al. – Eur J Cancer 2002
Black RJ et al. – Eur J Cancer 1997
Chan,J unpublished
Chan,J , unpublished
Chan,J unpublished
Cancer Death Rates*, for Men, US,1930-2003
100
Rate Per 100,000
Lung & bronchus
80
PSA Screening
60
Stomach
Prostate
40
Colon & rectum
20
Pancreas
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.
Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959,
National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
Liver
1955
1950
1940
1935
1930
1945
Leukemia
0
Dimensione del problema
Carcinoma prostatico
• Patologia eterogenea (grado, focalità, sede,
volume)
• Diffusa nella popolazione > 40 anni
• Rischio di Sopradiagnosi e Trattamenti non
necessari
• Causa di mortalità in soggetti >80 anni
IMPATTO CLINICO
• Dimensione del problema
• In relazione a modifiche su:
– Diagnosi
– Trattamento
– Prognosi
– Controllo medico (follow-up)
– Qualità di vita
Impatto sulla Diagnosi
Principali procedimenti diagnostici
• Esplorazione rettale (Volume≥0.2ml)
• PSAs
PSA D
PSA D nella zona di transizione
PSA – varietà molecolari
PSA V
PSA Tempo di raddoppiamento
• Ecografia transrettale
• Biopsia della prostata
Impatto sulla Diagnosi
1.
Bx positiva
I.
II.
•
Caratterizzazione della neoplasia
(istotipo)
Patologia eterogenea (grado, focalità,
sede, volume)
Bx Negativa
I.
II.
Accurata esclusione di neoplasia
Ridurre falsi negativi
Impatto sulla Diagnosi
1.
Bx POSITIVA
•
Caratterizzazione della neoplasia
a. Qualitativa
Infiltrazione grasso, urotelio, m. liscio
Infiltrazione perineurale
Grado in base alla sede
Immunoistochimica
Sede e livello neoplasia (margine
inchiostrato)
% cancro
a. Quantitativa % cancro alto grado
Mm tessuto con neoplasia
% biopsie positive
N° Bx positive per lato
Impatto sulla Diagnosi
1.
Bx NEGATIVA
•
Caratterizzazione del tess. NORMALE
I.
QUALITATIVA
I. Stroma
II. Tessuto ghiandolare
III. Flogosi associtata
a. Qualità (Crinoca / Acuta)
b. Intensità (Lieve /Moderata/ Diffusa)
c. Livello (stromale / intrapeiteliale/
Intraluminale)
II. QUANTITATIVA
I. MM di tessuto analizzato su preparato istologico
II. % e N° frustoli con flogosi / PIN / ASAP
Biopsia NEGATIVA
• Impatto su:
–Diagnosi
mm tessuto analizzato
–Trattamento
antibiotico / finasteride
–Prognosi
falsi negativi (30-15%)
–Controllo medico (follow-up)
–Re-biopsia a 3-6 mesi
–Re-biopsia di saturazione
–PSA + ECO + ER 3 / 6 / 12
–Qualità di vita
effetti collaterali bx
Biopsia con PIN
• Impatto su:
–Diagnosi
n° foci e n° bx negative
–Trattamento
finasteride (?)
–Prognosi
falsi negativi (40-15%)
–Controllo medico (follow-up)
–Re-biopsia a 3-12 mesi
–Re-biopsia di saturazione
–PSA + ECO + ER/anno > 10 anni
–Qualità di vita
elevato stress
Biopsia con ASAP
• Impatto su:
–Diagnosi mm tessuto analizzato + IHC
–Trattamento
nessuno
–Prognosi
40% carcinomi nella
re-biopsia
4.Controllo medico (follow-up)
–Re-bx a 3 mesi mirata+ mapping
–Re-bx di saturazione
–PSA + ECO + ER 6 ogni 6 mesi
–Qualità di vita
elevato stress
Impatto sul Trattamento
1.
Bx POSITIVA
Caratterizzazione della neoplasia
•
STADIO DELLA NEOPLASIA
•
TRATTAMENTO DELLA NEOPLSIA
(Guidelines EAU 2009)
Opzioni Terapeutiche
• Prostatectomia radicale
• Radioterapia
• Terapia ormonosoppressiva
• Combinazione
• Acitve Surveillance
• Watchful waiting
Altre:
• Brachiterapia transperineale
• Crioablazione
““
• … HIFU
Fattori che determinano la scelta terapeutica
• Età
• Co-morbilità
• Aspettativa di vita
• Stadio
• Grado
• Fattori Prognostici
• Disuria (LUTS, IPSS)
• Funzione erettile (IIEF)
• Scelta e compliance del paziente
• Caratteristiche strutturali assistenziali
SELECTION CRITERIA FOR RP
• Serum Prostate Specific Antigen (PSA)
• Biopsy Gleason grading
• Clinical staging
• Partin’s Table
• Staging biopsies
• Quantitative tumor pathology
BIOPSY BASED
Nomogramma di Partin
L’uso del PSA in associazione alla stadiazione clinica con DRE e al punteggio
di Gleason migliora la capacità di predire lo stadio patologico
(Partin A.W. et al JAMA 1997)
Pz con PSA compreso tra 0 e 4 ng/ml,
stadio cT2a e Gleason score di 6 ha una
probabilità del 72% di avere malattia
organo-confinata, del 29% di
superamento capsulare, del 5% di
invasione delle vescicole seminali e del
3% di metastasi nodali.
Le biopsie identificano la sede dei principali foci neoplastici
CA
TZ
PZPZ
APL
TZ
PZ
Corno Anteriore = CA
Angolo Postero- Laterale = APL
SEDE
neoplasia
Prostatectomia radicale guidata
dalle biopsie
• Conoscere
la sede
della
biopsia
aiuta nella
strategia
chirurgica
Fasci neuro-vascolari in sede postero-
Prostatectomia radicale guidata
dalle biopsie
Dissezione
anteriore, stroma
anteriore e leg.
Pubo-prostatici
MARGINE
BASALE, senza
risparmio del collo
vescicale.
Dissezione apicale
•
Prostatectomia radicale guidata
dalle biopsie
Conoscere la
sede della
biopsia aiuta
nella strategia
chirurgica
Fascia prostatica
Foglietto
prostatico della
Dennononvilliers
Foglietto rettale
della
Dennononvilliers
Fasci neuro-vascolari in sede posterolaterale
La Prostatectomia Radicale (P.R.)
Varietà
Tecnica
• extrafasciale
• nerve sparing (mono o bilaterale)
• bladder neck sparing
Accesso
• retropubico
• perineale
• laparoscopico (intra o extra-peritoneale)
•
"
robotico
P.R. NERVE SPARING
• E’ l’evoluzione della P.R. introdotta da Patrick C. Walsh nel
1990
• Trova indicazioni specifiche per PSA ≤10, Gleason score <7,
età <70
• Può essere mono o bilaterale ed è modulata sul mapping
bioptico
• Consente il recupero dell’erezione e dell’ attività sessuale che è
pari al 70% nella nerve sparing bilaterale, al 40% nella nerve
sparing monolaterale per soggetti di età <60 anni
La Linfadenectomia
Estensione
• minima(otturatoria)
• standard
( "
+ v. iliaca est.)
• estesa
( "
+ v. " " + a. iliaca interna)
• mono o bilaterale
• in base:
• a stadio e fattori prognostici bioptici
(GRADO, LATO, % BIOPSIE POSITIVE)
Studer Eur Urol Today 14,3:1; 2003
Impatto sulla Prognosi
Fattori prognostici sulle biopsie
Fattori prognostici nelle biopsie
• Tipo istologico (95% adenocarcinoma convenzionale o
•
•
•
•
acinare)
Sede del tumore (base, medio, apice, TZ)
Lato della neoplasia
Gleason score (separato per ogni biopsia)
Estensione del tumore
• % di ogni frammento bioptico con neoplasia
• N° e % delle biopsie positive
6. Invasione locale
• Occasionalmente si osserva infiltrazione del
grasso, della capsula o delle vescicole seminali
(stadio T3)
• Invasione Perineurale
Come ottenere il massimo dal
frustolo bioptico ?
Come ottenere il massimo dal frustolo bioptico ?
• Evitare l'incurvamento dei frammenti bioptici
• Mantenere tutti i frammenti su un piano
orizzontale
• Evitare di perdere le estremità spezzate
delle biopsie
Urologia - Volume 68, N. 2, 2001 pag170-174
© 2001 Editoriale Urologia, Treviso
Un nuovo metodo per la preparazione dei
frammenti di biopsia prostatica: la tecnica
"sandwich". Esperienza preliminare
A new method for embedding fragments of prostate biopsy: the "sandwich"
technique. Preliminary experience
A.B. Galosi, M. Dellabella*, M. Polito jr, M. Yehia, L. Dell’Atti, R. Montironi**, G.
Muzzonigro
Istituto di Patologia dell’Apparato Urinario - Università di Ancona
* U.O. di Urologia - Azienda Ospedaliera Umberto I - Ancona
** Anatomia Patologica - Università di Ancona
2° Congresso Nazionale Società Urologia Nuova - Napoli, 3-5 dicembre 2000 Poster.
Sul lato
della
cassetta
scrivere
(matita):
•numero
soluzione
fisiologica
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
Biopsie dopo fissazione
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
Sandwich
Libero in formalina
Preparato istologico
Evitare di perdere le estremità spezzate delle biopsie
La frammentazione dei frustoli bioptici : si verifica nel 40%
E' in relazione a:
- lunghezza
- sede di prelievo
- caratteristiche fisiche tessuto
Percentuale di biopsie frammentate
Lungh. Bx
SEDE
Apice Medio Base
< 10 mm 50%
5%
3%
11- 14
35%
35%
42%
≥ 15 mm
15%
60%
55%
Frammentaz.
25%
46%
45%
Galosi et al Ann N Y Acad Sci 2002
De Matteis A, Bollito E, Galosi AB, Gardiman M, Montironi R, Sentinelli
S;Gruppo Italiano di Uro-Patologia. PROSTATE BIOPSY:
CHARACTERISTICS OF THE HISTOLOGICAL SAMPLE. Arch Ital Urol
Androl. 2005;77(3 Suppl 1):28-32.
Linee
Linee Guida
Guida alla
alla Biopsia
Biopsia Prostatica
Prostatica
WWW.SIURO.IT
www.siuro.it
www. AURO.it
Associazione Italiana Urologi
Linee Guiga si Carcinoma Prostatico: Diagnosi,
Stadiaizone e Terapia.
2008
Cap 5.6 La valutazione anatomo poatologica
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
La tecnica di pre-inclusione aumenta la quantità di tessuto e la quantità di
carcinoma analizzata: risultati studio di coorte caso-controllo,
monocentrico in popolazione controllata.
TECNICA
Libero formalina
Sandwich
Pazienti
(N)
250
250
Tot Lungh. Tess.
mm
93,9
126,5 p<0,0001
+ 32,6 mm
Rogatsch, et al. Prostate, 42:124, 2000.
standard
10,24
+ 3,6
sandwich
13,84
Lunghezza
ago-18
cripta ago
18
0
Media mm
+ 23%
mm
5
10
15
20
ago-18
sandwich
standard
18
13,84
10,24
Galosi et al Ann N Y Acad Sci 2002
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
Quale è l'impatto clinico nella diagnostica e
nella prognosi ?
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
La tecnica di pre-inclusione aumenta la quantità di tessuto
e la quantità di carcinoma analizzata
TECNICA
Libero formalina
Sandwich
Pazienti
(N)
250
250
Carcinoma
(%)
23,6
30,8 (+7,2%)
Tot Lungh. Tess.
mm
93,9
126,5 p<0,0001
Carcin. mm
8,6
14,1 p<0,0001
"
"
Bx con Carcin.
(N)
Rogatsch, et al. Prostate, 42:124, 2000.
2,4
2,9 p<0,01
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
Lunghezza media di ogni frammento e la capacità diagnostica in
differenti centri, Tecnica di Pre-inclusione (TP) vs tecnica
Standard (S).
45
40
35
Cancer 30
Detection
Ancona TP
25
rate
20
Innsbruck TP
(%)
15
Innsbruck S
10
ERSPC S
5
0
2,5
5
7,5
10
12,5
MM di tessuto analizzato per ogni singola
biopsia
Modified from J Clin Pathol. 2003 May;56:336-40. 15
Metodi di raccolta e tecniche di pre-inclusione
Lunghezza cumulativa del tessuto analizzato e la probabilità di
biopsia positiva (Detection rate %), in 9 differenti centri utilizzando
almeno 6 biopsie di mapping.
50
Ancona TP
45
40
( 6,6 Bx )
35
Bostwick S
Cancer
30
Detection
25
rate
20
(%)
15
10
5
0
( 6 Bx )
Bostwick S
( 6 Bx )
ERSPC S
( 6 Bx )
15
25
35
45
55
65
75
85
95
105
MM complessivi di tessuto analizzato per paziente
Kwast J Clin Pathol. 56:336-40. 2003
Iczkowski Urology 59:689-703,2002. Conclusioni
•
Lunghezza ≥ 1 cm della biopsia, contente
acini ghiandolari
•
I frammenti devono essere identificati per
lato e per sede di prelievo
•
•
Informazioni utili per la strategia terapeutica
•
Utile in caso di ASAP
Non più di 2 frammenti nello stesso
contenitore
Interfascial; between the levator and prostatic fascia
Biopsia: istologia quantitativa
T1c –T2
Obiettivo
• Predire lo stadio patologico (fattori
predittivi)
≥ estensione extracapsulare (pT3)
– Margini chirurgici
• Predire la prognosi (fattori prognostici)
– Ripresa biochimica di malattia
– Sopravvivenza specifica
Misurare il volume tumorale nella biopsia prostatica
Quale parametro ?
 Numero biopsie postive
 Percentuale biopsie positive
 Maggior percentuale di Ca nella singola biopsia
 Percentuale totale di carcinoma
 Lunghezza in mm del carcinoma
 …
Metodo semplice, riproducibile ed efficace
Prostate cancer tumor volume on biopsy is estimated
using three methods (Rubin et al Am J Surg Pathol 24:183 2002)
Left apex
GPC= 75%
Left mid
Left base
TPC= 21%
Right apex
(125/600)
Right mid
Right base
TOTAL NUMBER BIOPSIES INVOLVED: 2/6
GPC = Greatest Percent cancer
TPC = Total Percent Cancer
Normal tissue
Tumor
Il volume tumorale nella biopsia prostatica si
correla al volume nel campione chirurgico ?
Volume Tumore cc
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
Numero frammenti positivi
Lewis et al Am J Clin Pathol 2002;118:442.
6
Numero o percentuale biopsie positive e rischio T3
Bostwick
Paz Sig. Stat.
Commento
314 Si, multiv. %Bx +, PSA, GS, fattori
predittivi indipendenti
J Urol 1996
Peller
102 Si
Willis
113 Si
GS e %Bx+ indicatori
migliori T3
960 Si
T3 e SV+ aumentano con
aumentare %Bx+
Cancer 1995
Urology 1998
D’amico
JCO 2000
Sebo
Cancer 2002
454 Si, multv.
>60%Bx+ signif. associato T3
%Bx+ significat. associato T3
- Per ogni punto % di aumento
Bx+ aumenta di 2% rischio T3
- PSA e Perc.Totale di Cancro
fattori predittivi più significat.
Numero biopsie positive e rischio margini chirurgici
positivi (PSM)
Huland
Paz 1/6 2/6
3/6 4/6 5/6
257 correlato significat. con PSM
6/6
J Urol 1996
Tigrani
Urology 1999
Gao
J Urol 2000
108
> 37%
62
>50% statist. sign.PSM
Borboroglu 456 16% 35%
Eur Urol 2001
Noguchi
statist. sign. PSM
45%
statist. sign.PSM
5%(0)
222 debole correlazione con PSM
J Urol 2002
Freedland 190 non correlato significat. con PSM
J Urol 2002
Biopsia: istologia quantitativa
Tumori “clinicamente non rilevanti”
 Volume <0.5cc
 Assenza di ALTO grado
 Percentuale Totale di Cancro (TPC) nella Biopsie
<5% = rischio pT2 ∼ 90%
Leroy J Clin Pathol 2003:56:230
Epstein J Urol 2003:170;370,
 Carter et al. J Urol 2002;167:1231. Expectant
maagement of non palpable prostate cancer with
curative intent: preliminary report.
Biopsia: istologia quantitativa
Tumori “clinicamente non rilevanti”
≤ 3 mm di tumore, N° paz 124, N°Bx 6, è associato a
tumore di piccole dimensioni (≤ 0.5 cc)
Terris 1992
≤ 5 mm di tumore, GS 3+3 , N° paz 54, N° Bx 6.3
2/3 non rilevanti, 49 pT2, 3 pTa, 5 marg+ (9%)
Epstein J Urol 2003 170:370
≤ 1 mm di tumore (<5%), GS3+3 66%, N 24, N° Bx (6-14)
RRP: 71% pT2a, 21% pT2c, 8% pT3, 21 GS>6
Leroy J Clin Pathol 2003;56:230
Istologia quantitativa bioptica
ESTENSIONE TUMORALE NELLA
NEOPLASIA NELLA BIOPSIA :
VALORE PROGNOSTICO
La sfida più ardua per il clinico è identificare i pazienti
che avranno un benefici dal trattamento invasivo
Disease free-survival (%)
La curva di sopravvivenza libera da malattia dopo RRP
varia in relazione allo stadio patologico della malattia.
1
0,8
pT2a ( * )
pT2b ( * )
pT3a
pT3b
pT4
0,6
0,4
0,2
0
6
12
24
36
48
60
72
months
Grossfeld GD Urology 59 560 2002
Disease-Free Survival per pazienti a rischio
intermedio dopo chirurgia, stratificati per la
percentuale di biopsie positive
100
%
75
0-33%
34-66%
50
>66%
25
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5 anni
Grossfeld GD Urology 59 560 2002
Disease-Free Survival per pazienti ad alto rischio
(PSA>20) dopo chirurgia, stratificati per la
percentuale di biopsie positive
100
%
75
0-33%
34-66%
50
>66%
25
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
anni
Ha un ruolo l’aumento del numero di biopsie ?
• Predire il volume tumorale
Egevad 1998 N° paz 80, N°Bx 6-10
Total cancer length correlated better with tumor volume using
10 (Pearson r = 0.56) vs 6 cores (Pearson r = 0.39)
• Predire il rischio di margini chirurgici positivi
Soloway Eur Urol 1998
Biopsie addizionali: se negative il rischio di margini
chirurgici è 19% vs 53% se positive
Cosa comporta aumentare il numero di biopsie ?
• Migliorare accuratezza Gleason score
– Fornire una
neoplastico
maggiore
quantità
di
tessuto
– La tecnica di raccolta delle biopsie migliora i risultati
– Identificare i foci ad alto grado
The correlation between biopsy and pathological
grading after radical prostatectomy in literature
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lange
72
Garnett 115 30
Bostwick
316
Paulson
734
Steinberg
499
Carlson 106 68
Sanfrancisco*126
“
340
Ancona**
73
• J Urol 2003:169;136-40
74
35
41
58
79
68
84
§
§
§
extended biopsy (≥ 10)
nonextended “ (<10)
nonextended + target
**ESUI Trieste 2003 § sandwich technique
PITFALLS IN BIOPSY QUANTITATIVE HISTOLOGY
• In part, technical factors, may account for
differences observed in several studies:

Prostate volume

Cancer volume and distribution

Technique of biopsy

Quality of the specimen (mm)

Tissue handling & processing

Histopathological reporting
CONCLUSIONE
Le informazioni ottenibili dalla biopsia hanno
un valore importante nella stima del rischio di
malattia
extraprostatica
e
di
ripresa
biochimica di malattia.
L’istologia quantitativa nella biopsia ha un
impatto
candidati
persino
maggiore
a
trattamenti
nei
pazienti
conservativi
(Radioterapia, Brachi, Crio, HIFU, SA, WW).
CONCLUSIONE
E’
auspicabile
lo
sviluppo
della
istologia
quantitativa per predire la risposta alla terapia e
selezionare
i
pazienti
per
differenti
approcci
terapeutici
Standardizzazione della tecnica bioptica
“
delle modalità di conservazione del frustolo
“
della valutazione dei parametri bioptici
INTEGRAZIONE E SCAMBIO DI INFORMAZIONI
CLINICO
PATOLOGO
Urologo, Radioterapista, Oncologo
• GRADO DEL TUMORE
• ESTENSIONE DEL
TUMORE
•
TECNICA BIOPTICA
•
VALUTAZIONE DEL
PAZIENTE
• SEDE DEL TUMORE
• QUALITA’ DEL
FRAMMENTO
BIOPTICO
• …ALTRI PARAMETRI
ISTOLOGICI
•
VALUTAZIONE DEL
TRATTAMENTO
•
SCELTA TERAPEUTICA
•
FOLLOW-UP ONCOLOGICO
IDENTIFICAZIONE DI FATTORI
PROGNOSTICI
Handling and sampling of specimens
Radical Prostatectomy
1.
Inking the fresh specimen
3.
Whole-mount technique
5.
Processing of lymph nodes
Margin
Grading
Tumor Location
Tumor Volume
WHO "International Consultation on Prediction of Patient Outcome in Prostate Cancer“. 2004 Stockholm.
Scand J Urol Nephrol 2005; 216:20-33.
T2 with + margin (intra­prostatic)
T3a with + margin (extra­prostatic)
pT2
pT3a
Endopelvic Fascia and Cavenous Nerves
Martinez-Pineiro L. Eur Urol 2006
PROSTATECTOMIA RADICALE NERVE-SPARING
FASCI
NEUROVASCOLARI
Positive surgical margins (R) in RPs
• Definition: "ink on tumor cells"
• TNM class R0 = negative
R1 = positive
R2 = macroscopically positive
– Extent:
– Number:
– Quality:
– Site
Focal vs Non-focal
Single vs Multiple
Intra-prostatic vs Extra-prostatic
– Laterality
Mono vs Bilateral
(apex, postero-lateral, base, anterior,
bladder neck)
Intraprostatic can have positive margin without
demonstrable EPE due to surgical incision into gland
Most important pathological prognostic factors
in TNM
- Local extension
- Surgical margin status
- Lymphovascular invasion
- Volume
- Gleason grade and score
- LN status
- Distant parenchyma
TNM system
pT
R
L and V
Stage grouping
N
M
J Urol 174, 903, 2005
Amount of Extraprostatic extension
Progression
- Organ confined
13.5%
- Focal EPE
21.1%
- Non-focal EPE
65.4%
FOCAL EPE at optic microscope: ≤ 2 high magnification field (40X).
ABLAZIONE FOCALE
Microfocolai tumorali
2 criosonde (3°generazione) vicino la
tumore distanziate < 2cm.
Inglobare il tumore bersaglio in
temperature letali (<-40°C).
Creare un margine di sicurezza
addizionale di 1 cm oltre il tumore.