Permesso di costruire

ALLEGATO A
Al Comune di _
Pratica edilizia
☐
Sportello Unico Attività Produttive
☐
Sportello Unico Edilizia
del | | | | | | | | |
Indirizzo
Protocollo
PEC / Posta elettronica
RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE
(art. 20 D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, D.P.R. 7 settembre 2010, n. 160 – L.R. 11 marzo 2005, n. 12)
DATI DEL TITOLARE
(la sezione è ripetibile in caso di più titolari firmatari)
Cognome ____________________________________ Nome ______________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| sesso |__| citt. ________________________
in qualità di 1 __________________________ della ditta / società
___________________________________________
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________________________ prov. |__|__| n. |__|__|__|__|__|__|__|
con sede in _____________________________ prov. |__|__| indirizzo ____________________________________
con codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| stato ____________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in ___________________________ prov. |__|__| stato _________________________________________
indirizzo ________________________________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__
PEC ______________________________ posta elettronica _______________________________________________
telefono fisso / cellulare
ALLEGATO A
CHIEDE
a)
Qualificazione dell’intervento
Il rilascio del permesso di costruire per (è possibile selezionare più opzioni):
a.1
☐ D.P.R. n. 380/2001:
☐ ristrutturazione edilizia (articolo 3, comma 1 lettera d)
☐ nuova costruzione (articolo 3, comma 1 lettera e)
☐ ristrutturazione urbanistica (articolo 3, comma 1 lettera f)
☐ restauro e risanamento conservativo (articolo 3, comma 1 lettera c)
☐ intervento in sanatoria (articolo 36, comma 1 - conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia
vigente)
☐ manutenzione straordinaria riguardante parti anche strutturali (articolo 3, comma 1 lettera b)
☐ interventi in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti (articolo
14)
☐ PdC convenzionato (articolo 28.bis)
☐ intervento assoggettato a Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) per il quale
l’interessato può richiedere il rilascio del Permesso di costruire ai sensi dell’articolo 22 comma
7
a.2
☐ D.P.R. n. 160/2010:
☐ titolo unico (articolo 7)
☐ attività produttive che comportino variante a strumentazione urbanistica (articolo 8)
a.3
☐ L.R. n. 12/2005:
☐ realizzazione o ampliamento di sale giochi, sale scommesse, sale bingo (articolo 33, comma 3ter)
☐ mutamento di destinazione d’uso riguardante luoghi di culto, centri sociali, sale giochi, sale
scommesse, sale bingo (articolo 52, commi 3-bis e 3-ter)
☐ intervento in aree destinate all’agricoltura (articolo 60)
a.4
☐ Intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, per edifici ed
impianti pubblici o di interesse pubblico (articolo 14, comma 1.bis del D.P.R. n. 380/2001 e articolo
40 della L.R. n. 12/2005) alla:
☐ densità edilizia (specificare)
☐ altezza (specificare)
☐ distanza tra i fabbricati (specificare)
☐ destinazione d’uso (specificare)
a.5
☐ variante (se il titolo non è scaduto e non rientra nel caso degli interventi di cui all’art. 41 comma 2
della L.R. n. 12/2005 e non è un’opera di completamento):
☐ a titolo unico
n.
del | | | | | | | | |
☐ a permesso di costruire
n.
del | | | | | | | | |
☐ a denuncia di inizio attività
n.
del | | | | | | | | |
☐ a SCIA
n.
del | | | | | | | | |
a.6
☐ opera di completamento (se il titolo è scaduto):
☐ a permesso di costruire
n.
del | | | | | | | | |
☐ a denuncia di inizio attività
n.
del | | | | | | | | |
a.7
☐ altro (specificare)
ALLEGATO A
DICHIARAZIONI
Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento
conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria
responsabilità.
DICHIARA
b) Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto
(ad es. proprietario, comproprietario/i, usufruttuario/i, ecc…)
(possibile scelta multipla) dell’immobile interessato dall’intervento e di:
b.1
b.2
c)
☐ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento (in questo caso tutti gli aventi diritto devono
firmare il modulo del permesso di costruire)
☐ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della
dichiarazione di assenso / delega / procura speciale dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori
Localizzazione dell’intervento 2
che l’intervento interessa l’immobile sito in (via, piazza, ecc.)
Comune
n.
scala
C.A.P. |_| | | | | censito al catasto
☐ fabbricati
Nome del Comune censuario
piano
interno
☐ terreni
Codice del Comune censuario
foglio n.
map.
(se presenti) sub.
sez.
sez. urb.
avente destinazione d’uso (ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
d) Opere su parti comuni o modifiche esterne
che l’intervento
d.1
d.2
d.3
d.4
☐ non riguarda parti comuni
☐ riguarda le parti comuni di un fabbricato condominiale ed è stato approvato dall’assemblea
condominiale del | | | | | | | | |
☐ riguarda parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, ed è stato
approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto (dichiarazione di
assenso/delega/procura speciale) consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli
elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità
☐ riguarda parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art.
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle
parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne
secondo il loro diritto
ALLEGATO A
e) Descrizione sintetica dell’intervento
che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:
f)
Regolarità urbanistica e precedenti edilizi
f.1 ☐
f.2 ☐
che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
che lo stato attuale dell’immobile, rispetto ai titoli descritti nella Tabella sottostante (ottenuti prima o dopo
il 1942) risulta conforme o difforme:
prima del 1942
dopo il 1942
conforme difforme
conforme difforme
f.2.1 primo accatastamento
☐
☐
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.2 titolo unico (SUAP)
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.3 permesso di costruire / licenza edil. / conc.
edilizia / nulla osta /
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.4 autorizzazione edilizia
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.5 comunicazione edilizia (art. 26 L. n. 47/1985)
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.6 condono edilizio
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.7 denuncia di inizio attività
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.8 segnalazione certificata di inizio attività
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.9 comunicazione edilizia libera
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.2.10 altro (specificare)
☐
☐
n.
del | | | | | | | |
f.3 ☐
non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato
successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
ALLEGATO A
g)
Calcolo del contributo di costruzione
che l’intervento da realizzare:
g.1
g.2
☐ è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa
☐ è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1 ☐ allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico
abilitato
g.2.2 ☐ chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e, a tal fine,
allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione. In tal caso non potrà
formarsi il silenzio assenso
inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
g.2.3
g.2.4
g.2.5
h)
Tecnici incaricati
☐
i)
di aver incaricato i tecnici, indicati alla sezione 1 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
Impresa esecutrice dei lavori
i.1
i.2
l)
☐ dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato entro il ritiro del titolo
abilitativo secondo le modalità stabilite dal Comune o entro la data di formazione del silenzio
assenso
☐ chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune
☐ relativamente agli oneri di urbanizzazione chiede di eseguire direttamente, a scomputo di
quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la
realizzazione delle stesse
☐ che i lavori saranno eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti
coinvolti”
☐ indicazione non dovuta trattandosi di opere in sanatoria
Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
☐
gli adempimenti di cui al D.lgs 81/2008 titolo IV in materia di Tutela della salute e della sicurezza nei
luoghi di lavoro verranno espletati tramite il sistema informativo della Regione Lombardia Ge.C.A.
(http://www.previmpresa.servizirl.it/cantieri/)
m) Diritti di terzi
di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi
n) Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo
QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE A CURA DEL TITOLARE
Il titolare allega la documentazione di seguito indicata o fa riferimento ad atti in possesso del Comune o di altre Amm.ni,
quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire:
Atti
in
Atti
Denominazione allegato
possesso
allegati
del Comune
e di altre
amm.ni
☐
Soggetti coinvolti
Estremi
del
codice
☐
identificativo della marca da
bollo
se
presentato
Quadro
informativo
di
riferimento
Casi in cui è previsto l’allegato
Sempre obbligatorio
-
Da indicarsi obbligatoriamente
ALLEGATO A
Atti
in
Atti
Denominazione allegato
possesso
allegati
del Comune
e di altre
amm.ni
telematicamente
annullata
mediante la data, ovvero altre
modalità di assolvimento,
anche virtuale, dell’imposta di
bollo
☐ Virtuale
☐ Cartaceo
☐
Esente perché ente
pubblico
Atto
di
impegno
di
mantenimento
della
☐
☐
destinazione dell’immobile al
servizio dell’attività agricola
Proposta di convenzione
☐
☐
relativa al permesso di
costruire convenzionato
Copia del documento di
☐
identità del/i titolare/i
☐
Quadro
informativo
di
riferimento
Casi in cui è previsto l’allegato
Per interventi in aree destinate all’agricoltura
(articolo 60, comma 2, lett. a della Lr 12/05)
a)
Se l’intervento è relativo al permesso di
costruire convenzionato (art. 28.bis d.P.R.
380/2001)
Sempre obbligatorio
Copia dei documenti d’identità
dei comproprietari
Se gli eventuali comproprietari dell’immobile
hanno sottoscritto gli elaborati allegati
☐
Dichiarazione di assenso dei
terzi titolari di altri diritti reali o
obbligatori
☐
Delega dei terzi titolari di altri
diritti reali o obbligatori
☐
Procura speciale dei terzi titolari
di altri diritti reali o obbligatori
☐
Codice Modello ISTAT
-
☐
Prospetto di calcolo
preventivo del contributo di
costruzione
g)
b)
Sussiste nel caso in cui il bene non sia di
titolarità esclusiva di chi chiede l'esecuzione
dell'intervento. La dichiarazione di assenso da
parte del contitolare non fa venir meno le sue
eventuali responsabilità rispetto all'intervento
per il quale è stata presentata istanza
dall'altro contitolare.
La delega materiale implica una mera
sostituzione
nell'esecuzione
di
un
adempimento per conto del soggetto che ha
conferito l'incarico. Trattandosi di una mera
sostituzione, l'attività effettuata permane,
sostanzialmente, in capo al soggetto che ha
conferito la delega.
Il mandatario, in forza di una procura generale
o speciale "ad negotia", può esercitare tutti i
poteri e le facoltà spettanti al mandante
inerenti e necessarie all'esecuzione del
mandato ricevuto ai sensi dell'art. 1390 e 1391
cc.
A differenza della dichiarazione di assenso, il
mandatario risponde in luogo del mandante
salve le eccezioni di cui al cc
Per interventi di nuova costruzione e di
ampliamento di volume di fabbricati esistenti
(art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)
Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso
ALLEGATO A
Atti
in
Atti
Denominazione allegato
possesso
allegati
del Comune
e di altre
amm.ni
☐
Proposta di progetto per la
realizzazione delle opere di
urbanizzazione
Quadro
informativo
di
riferimento
Casi in cui è previsto l’allegato
Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso
e viene richiesto lo scomputo degli oneri di
urbanizzazione
Data e luogo
il/i dichiarante/i
Data e luogo
il/i dichiarante/i
Data e luogo
il/i dichiarante/i
Data e luogo
il/i dichiarante/i
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale
la presente denuncia viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso
di verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione
dei dati ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare: SUAP/SUE di
ALLEGATO A
Pratica edilizia
del | | | | | | | | |
Protocollo
SOGGETTI COINVOLTI
1. TECNICI INCARICATI
(compilare obbligatoriamente)
Progettista delle opere architettoniche
(sempre necessario)
☐
incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
☐
non incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
nato a
prov. | | | stato
residente in
nato il | | | | | | | | |
prov. | | | stato
indirizzo
n.
con studio in
C.A.P. | | | | | |
prov. | | | stato
indirizzo
n.
iscritto all’ordine/collegio
telefono
C.A.P. | | | | | |
di
fax cell.
al n. | | | | | |
posta elettronica certificata
Firma per accettazione incarico
Direttore dei lavori delle opere architettoniche
☐
(solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
Verrà nominato prima dell’inizio lavori
Cognome e Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
nato a
prov. | | | stato
residente in
prov. | | | stato
nato il | | | | | | | | |
indirizzo
con studio in
telefono
C.A.P. | | | | | |
n.
C.A.P. | | | | | |
prov. | | | stato
indirizzo
iscritto all’ordine/collegio
n.
di
al n. | | | | | |
fax.
cell.
posta elettronica certificata
Firma per accettazione incarico
ALLEGATO A
Progettista delle opere strutturali
(solo se necessario)
☐
incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
☐
non incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
nato a
prov. | | | stato
nato il | | | | | | | | |
residente in
prov. | | | stato
indirizzo
n.
C.A.P. | | | | | |
prov. | | | stato
con studio in
indirizzo
n.
iscritto all’ordine/collegio
telefono
C.A.P. | | | | | |
di
al n. | | | | | |
cell.
fax.
posta elettronica certificata
Firma per accettazione incarico
Direttore dei lavori delle opere strutturali
☐
(solo se necessario e se diverso dal progettista delle opere strutturali)
Verrà nominato prima dell’effettivo inizio dei lavori strutturali (nei casi in cui è ammesso)
Cognome e Nome
codice fiscale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
nato a
prov. | | | stato
residente in
prov. | | | stato
indirizzo
nato il | | | | | | | | |
n.
C.A.P. | | | | | |
indirizzo
n.
C.A.P. | | | | | |
iscritto all’ordine/collegio
di
al n. | | | | | |
con studio in
telefono
prov. | | | stato
fax.
cell.
posta elettronica certificata
Firma per accettazione incarico
ALLEGATO A
Altri tecnici incaricati
☐
(la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)
Verrà nominato prima dell’inizio lavori
Incaricato della
(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)
Cognome e Nome
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
nato a
prov. | | | stato
residente in
nato il | | | | | | | | |
prov. | | | stato
indirizzo
con studio in
n.
C.A.P. | | | | | |
prov. | | | stato
indirizzo
n.
C.A.P. | | | | | |
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)
iscritto all’ordine/collegio
di
al n. | | | | | |
(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa
ragione sociale
codice fiscale /p. IVA | | | | | | | | | | | | | | | | |
iscritta alla C.C.I.A.A. di _
prov. | | | n. | | | | | | | |
con sede in
prov. | | | stato
indirizzo
n.
C.A.P. | | | | | |
il cui legale rappresentante è
Estremi dell’abilitazione
telefono
(se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una
specifica autorizzazione / iscrizione in albi e registri)
fax.
cell.
posta elettronica
Firma per accettazione incarico
ALLEGATO A
2. IMPRESE ESECUTRICI
☐
(sezione ripetibile)
che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
Ragione sociale
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
p. IVA | | | | | | | | | | | | | | | | |
Iscritta alla C.C.I.A.A. di
prov. | | | n. | | | | | | | |
con sede in
prov. | | | stato
indirizzo
n.
il cui legale rappresentante è
codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |
nato a
C.A.P. | | | | | |
prov. | | | stato
telefono
fax.
nato il | | | | | | | | |
cell.
posta elettronica
Dati per la verifica della regolarità contributiva
☐
Cassa edile
sede di
codice impresa n.
☐
INPS
codice cassa n.
sede di
Matr./Pos. Contr. n.
☐
INAIL
codice impresa n.
sede di
pos. assicurativa territoriale n.
Firma per accettazione incarico
ALLEGATO A
Pratica edilizia
del | | | | | | | | |
Protocollo
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)
DATI DEL PROGETTISTA
Cognome e Nome
Iscritto all’ordine/collegio
di
al n. | | | | | |
N.B. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 1 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”,
per il progettista delle opere architettoniche
DICHIARAZIONI
Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di
pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità
negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n.
445/2000, sotto la propria responsabilità
ALLEGATO A
DICHIARA
1)
Tipologia di intervento e descrizione delle opere
che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione
costituisce parte integrante e sostanziale e che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di
costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
☐ ristrutturazione edilizia
1.1.1 ☐ volta a trasformare gli organismi edilizi mediante un insieme sistematico di opere che
possono portare ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente (articolo
3, comma 1, lettera d) del D.P.R. n. 380/2001)
1.1.1.1 ☐ senza demolizione integrale e ricostruzione
1.1.1.2 ☐ con demolizione integrale e ricostruzione rispettando la sagoma preesistente
1.1.1.3 ☐ con demolizione integrale e ricostruzione non rispettando la sagoma preesistente
(esclusi gli immobili vincolati)
1.1.2 ☐ per il recupero abitativo di sottotetto (artt. 63, 64, 65 L.R. n. 12/2005)
☐ nuova costruzione (articolo 3, comma 1, lettera e) del D.P.R. n. 380/2001)
1.2.1 ☐ costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti
all'esterno della sagoma esistente
1.2.2 ☐ urbanizzazione primaria e secondaria realizzata da soggetti diversi dal Comune
1.2.3 ☐ realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la
trasformazione in via permanente di suolo inedificato
1.2.4 ☐ l'installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali
roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti
di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, ad eccezione di quelli che siano diretti a
soddisfare esigenze meramente temporanee o siano ricompresi in strutture ricettive
all'aperto per la sosta e il soggiorno dei turisti, previamente autorizzate sotto il profilo
urbanistico, edilizio e, ove previsto, paesaggistico, in conformità alle normative regionali di
settore;
1.2.5 ☐ interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla
zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi
di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20%
del volume dell’edificio principale
1.2.6 ☐ realizzazione di depositi di merci o di materiali, realizzazione di impianti per attività
produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione
permanente del suolo inedificato
1.2.7 ☐ altro (specificare. Ad esempio: demolizione integrale e ricostruzione non rispettando la
sagoma preesistente per gli immobili vincolati)
☐ ristrutturazione urbanistica (articolo 3, comma 1, lettera f) del D.P.R. n. 380/2001) volta a sostituire
l'esistente tessuto urbanistico-edilizio con altro diverso, mediante un insieme sistematico di
interventi edilizi, anche con la modificazione del disegno dei lotti, degli isolati e della rete stradale
☐ manutenzione straordinaria riguardante parti anche strutturali (articolo 3 comma 1 lettera b) del
D.P.R. n. 380/2001)
☐ restauro e risanamento conservativo (articolo 3 comma 1 lettera c) D.P.R. n. 380/2001)
Che gli interventi consistono in (descrivere sinteticamente gli interventi):
ALLEGATO A
2)
Dati geometrici del lotto e dell'immobile oggetto di intervento
che il lotto oggetto di intervento ricade nelle seguenti tipologie di aree 3:
totale
ricadente
in area
agricola 4
ricadente in area
naturale / seminaturale
e boscata (complessiva) 5
ricadente nella
sola area
boscata 6
ricadente in aree
dismesse 7
Superficie del
lotto (mq)
Rappresentazione cartografica
Coordinate geografiche dell’intervento (nel sistema di riferimento WGS 84 32N) 8
☐
x
☐y
☐
l’intervento non comporta modifiche alla rappresentazione cartografica 9
☐
l’intervento comporta modifiche alla rappresentazione cartografica
☐ allega l’elaborato digitale della mappa dell’intervento (qualora richiesto dal Comune)
Dati geometrici e destinazione funzionale dell’immobile
Esistente
Progetto
Totale
superficie lorda di pavimento (s.l.p.) residenziale (mq)
superficie lorda di pavimento (s.l.p.) servizi (mq)
superficie lorda di pavimento (s.l.p.) terziario / commerciale (mq)
superficie lorda di pavimento (s.l.p.) industriale (mq)
Volumetria residenziale (mc)
Volumetria servizi (mc)
Volumetria terziario / commerciale (mc)
Volumetria industriale (mc)
Superficie coperta (s.c.) (mq)
Numero di piani (n)
3)
Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia
che l’area / immobile oggetto di intervento risulta individuata dal / è da realizzarsi su:
SPECIFICARE
☐
PGT (documento di piano - piano
delle regole - piano dei servizi)
☐
PIANI O PROGRAMMI ATTUATIVI
☐
ALTRO:
specificare se è nel
documento di piano - piano
delle regole - piano dei
servizi
ZONA
indicare la zona individuata in uno
dei documenti a cui si è fatto
riferimento nella colonna precedente
ART.
ALLEGATO A
4)
Barriere architettoniche
che l’intervento:
4.1
4.2
4.3
4.4
☐ non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n.
236/1989 o della corrispondente normativa regionale
☐ interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82
del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi
dimostrativi allegati al progetto
☐ è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989
o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati,
soddisfa il requisito di:
4.3.1 ☐ accessibilità
4.3.2 ☐ visitabilità
4.3.3 ☐ adattabilità
☐ pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n.
236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere
architettoniche, pertanto
4.4.1 ☐ si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi
dimostrativi allegati
4.4.2 ☐ la relativa deroga è stata richiesta a
con prot. n.
in data | | | | | | | | |
4.4.3 ☐ la relativa deroga è stata ottenuta da
con prot. n.
in data | | | | | | | | |
ALLEGATO A
5)
Sicurezza degli impianti e dispositivi
che l’intervento:
5.1
5.2
☐ non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
☐ comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici (è
possibile selezionare più di un’opzione):
5.2.1 ☐ di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di
protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2 ☐ radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3 ☐ di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi
natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle
condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4 ☐ idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5 ☐ per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione
dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6 ☐ impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale
mobili e simili
5.2.7 ☐ di protezione antincendio
5.2.8 ☐ altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale
(specificare)
pertanto, ai sensi del D.M. n. 37/2008 (“Regolamento concernente l'attuazione dell'articolo 11-quaterdecies,
comma 13, lettera a) della L. n. 248/2005, recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione
degli impianti all'interno degli edifici”), l’intervento proposto:
☐ non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto ai sensi dell’articolo 10,
comma 2 (ripetibile in base al numero di opzioni selezionate)
5.2.(1-8).2
☐ è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto (ripetibile in base al numero
di opzioni selezionate) e pertanto:
5.2.(1-8).2.1
☐ allega i relativi elaborati
dispositivi anticaduta (ai sensi del Decreto Regione Lombardia 119 del 14/1/2009):
5.3.1 ☐ l'intervento non è soggetto all'obbligo di realizzazione dei sistemi anticaduta
5.3.2 ☐ l'intervento è soggetto all'obbligo di realizzazione dei sistemi anticaduta, in tal caso allega il
progetto di realizzazione dei dispositivi anticaduta
5.2.(1-8).1
5.3
ALLEGATO A
6)
Fabbisogni energetici
6.1
6.2
6.3
7)
che l’intervento, in materia di risparmio energetico:
6.1.1 ☐ non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del
D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
6.1.2 ☐ è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005,
pertanto allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio
energetico secondo il modello approvato con decreto regionale n. 6480 del 30.7.2015
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1 ☐ non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011 in quanto non riguarda edifici di nuova
costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante (definita nel D.Lgs. n.
28/2011) né edifici soggetti ad una ristrutturazione importante di I livello (di cui al D.M.
26/6/2015)
6.2.2 ☐ è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1 ☐ il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è
indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125
del D.P.R. n. 380/2001 e dal D.Lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
secondo il modello approvato con decreto regionale n. 6480 del 30.7.2015
6.2.2.2 ☐ l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è
evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n.
380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le
diverse opzioni tecnologiche disponibili e contestualmente, del rispetto del requisito
alternativo, previsto dall’allegato 3, comma 8, del D.Lgs. 28/2011
che l’intervento, in relazione alle prestazioni energetiche fornite riscontrabili nella relazione tecnica (di cui
all'art. 8 D.Lgs. n. 192/2005 e secondo il modello approvato con decreto regionale n. 6480/2015) può
accedere ai seguenti bonus
6.3.1 ☐ detrazione muri perimetrali ai sensi della L.R. n. 31/2014
6.3.2 ☐ detrazione muri perimetrali ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 102/2014
6.3.3 ☐ incentivo volumetrico del
% ai sensi dell’art. 12 del D.Lgs. n. 28/2011
6.3.4 ☐ deroga distanza minima tra edifici ai sensi della L.R. n. 31/2014
6.3.5 ☐ deroga distanza minima tra edifici ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 102/2014
6.3.6 ☐ deroga altezza massima degli edifici ai sensi della L.R. n. 31/2014
6.3.7 ☐ deroga altezza massima degli edifici ai sensi dell'art. 14 del D.Lgs. n. 102/2014
Tutela dall’inquinamento acustico
che l’intervento:
7.1
7.2
7.3
7.4
☐ non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995
☐ rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995, integrato con i contenuti
dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e pertanto allega:
7.2.1 ☐ documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, L. n. 447/1995)
7.2.2 ☐ valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, L. n. 447/1995)
7.2.3 ☐ autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si
attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di
riferimento (art. 8, comma 3-bis, L. n. 447/1995)
☐ prevede relazione, che si allega, sui requisiti acustici passivi degli edifici ed impianti di cui al D.P.C.M.
5.12.1997 e regolamenti comunali ai sensi dell’art. 7, commi 2 e 3, della L.R. n. 13/2001
☐ prevede dichiarazione del progettista, che si allega, sui requisiti acustici passivi degli edifici ed
impianti di cui al D.P.C.M. 5.12.1997 e regolamenti comunali ai sensi dell’articolo 7, comma 1, della
L.R. n. 13/2001
ALLEGATO A
8)
Produzione di materiali di scavo e rifiuti da demolizione
che le opere
8.1
8.2
8.3
9)
☐ non comportano la realizzazione di scavi
☐ comportano la produzione di
m3 di materiali da scavo misurato in banco e:
8.2.1 ☐ si intende utilizzare
m3 come sottoprodotto:
8.2.1.1 ☐ essendo l'opera non soggetta a VIA o AIA si allega autocertificazione del titolare resa
all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 (convertito in L. 9
agosto 2013, n. 98 “Disposizioni urgenti per il rilancio dell'economia”) impegnandosi a
comunicare all'autorità competente ogni eventuale variazione intervenuta rispetto ai
contenuti della autocertificazione e, al termine dei lavori, il completo riutilizzo dei
materiali da scavo secondo quanto le previsioni indicate
8.2.1.2 ☐ essendo l'opera soggetta a VIA o AIA con quantità totale inferiore a 6000 m3 si allega
autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis del
D.L. n. 69 del 2013 (convertito in L. n. 98/2013 “Disposizioni urgenti per il rilancio
dell'economia”) impegnandosi a comunicare all'autorità competente ogni eventuale
variazione intervenuta rispetto ai contenuti della autocertificazione e, al termine dei
lavori, il completo riutilizzo dei materiali da scavo secondo quanto le previsioni
indicate
8.2.1.3 ☐ essendo l'opera soggetta a VIA o AIA con quantità totale superiore a 6000 m3 si
comunica gli estremi del provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al
Piano di Utilizzo dei materiali da scavo redatto ai sensi del D.M. n. 161/2012, rilasciato
da ________________________con prot. n. _____________ in data
|__|__|__|__|__|__|__|__
8.2.2 ☐ si intende riutilizzare
m3 di materiali da scavo nello stesso luogo di produzione
ai sensi dell’articolo 185, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 152/2006
8.2.3 ☐ si intende gestire
m3 di materiale da scavo come rifiuto ai sensi della parte
IV del D.Lgs. n 152/2006
☐ riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti per
m3
di
rifiuti, la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/2006
Prevenzione incendi
che l’intervento
9.1
☐ non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2
☐ è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e ricade nelle seguenti categorie di cui all’art
2 comma 3 del d.P.R. n. 151/2011 ☐
A
☐
B
☐
C
e quindi:
9.2.1 ☐ non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del
Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.2.2 ☐ è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco,
ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto
9.2.2.1 ☐ allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
9.2.2.2 ☐ la documentazione necessaria alla valutazione del progetto è stata presentata a
con prot.
in data | |_| | |_| | |_|
9.2.2.3 ☐ la valutazione del progetto è stata ottenuta da
con prot. n.
in data | |_| | |_| | |_|
9.2.3 ☐ presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di
prevenzione incendi e pertanto ai sensi dell’art 7 del d.P.R. n. 151/2011 e allega la deroga
ottenuta da
con prot. n.
in data | || | || | | | da parte dei Vigili
del Fuoco
9.3
☐ opere in variante che non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati
ALLEGATO A
10)
Amianto
che le opere:
10.1
10.2
11)
☐ non interessano parti di edifici con presenza di manufatti in amianto
☐ interessano parti di edifici con presenza di manufatti in amianto, sui quali:
10.2.1 ☐ si procederà a “bonifica” ai sensi dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008 e pertanto:
10.2.1.1 ☐ l’impresa ha trasmesso il Piano di lavoro attraverso il servizio telematico Ge.M.A.
(www.previmpresa.servizirl.it/gema) con prot. n.
in data | | | | | | | | |
10.2.1.2 ☐ l’impresa trasmetterà il Piano di lavoro attraverso il servizio telematico Ge.M.A.
(www.previmpresa.servizirl.it/gema) prima dell’inizio dei lavori comunicando gli
estremi di trasmissione al Comune.
10.2.2 ☐ non si procederà ad intervento di “bonifica” ai sensi dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008
Conformità igienico-sanitaria
che l’intervento:
11.1
11.2
11.3
12)
☐ rispetterà i requisiti igienico-sanitari ai sensi dell’art. 20 del D.P.R. n. 380/2001
☐ comporta deroga ai requisiti igienico-sanitari e pertanto
11.2.1
☐ allega la documentazione necessaria per ottenerla
11.2.2
☐ la relativa deroga è stata richiesta a
con prot. n.
11.2.3
☐ la relativa deroga è stata ottenuta da
con prot. n.
☐ non è assoggettato al rispetto dei requisiti igienico-sanitari
del
del
Interventi strutturali e/o in zona sismica
12.1
Interventi in funzione delle zone sismiche
L'intervento
12.1.1 ☐ non è compreso tra quelli definiti all'Art. 93 c.1 del d.P.R. 380/2001, né costituisce variante
come definita all’art. 5 della LR 33/2015 e all’All. D della DGR 5001/2016 e non richiede il
deposito / autorizzazione / di opere in zona sismica ai sensi della LR 33/2015
12.1.2 ☐ è compreso tra quelli definiti all'Art. 93 c.1 del d.P.R. 380/2001, e/o costituisce variante come
definita all’art. 5 della LR 33/2015 e all’All. D della DGR 5001/2016 e richiede il deposito /
autorizzazione di opere in zona sismica ai sensi della LR 33/2015, ed in particolare:
12.1.2.1 ☐ ricade in zona sismica 2 secondo la DGR 2129/2014 e provvede al deposito ai sensi
dell’art. 6 della LR 33/2015 per l'ottenimento dell'autorizzazione preventiva ai sensi
dell'Art. 8 della LR 33/2015 , pertanto :
☐ l'istanza per l'autorizzazione è già stata presentata a
in data
| | | | | | | | | con prot. n.
☐ l’autorizzazione è già stata ottenuta da
con prot. n.
In data | | | | | | | | |
☐ l'istanza per l'autorizzazione verrà presentata prima dell'inizio dei lavori
12.1.2.2 ☐ ricade in zona sismica 3 o 4 secondo la DGR 2129/2014 e richiede il deposito del
progetto ai sensi dell'Art. 6 della LR 33/2015, pertanto:
☐ il progetto è già stato depositato presso
in data | | | | | | | | |
con prot. n.
☐ il progetto verrà depositato prima dell'inizio dei lavori
ALLEGATO A
12.2
Interventi di sopraelevazione
L'intervento
12.2.1
☐ non è una sopraelevazione e non richiede la certificazione preventiva ai sensi dell’art. 90 del d.P.R.
380/2001 e dell’art. 2 della L.R. n. 33/2015.
12.2.2 ☐ è una sopraelevazione e richiede certificazione preventiva ai sensi dell’art. 90 del d.P.R.
380/2001 e art. 2 della L.R. n. 33/2015, pertanto:
se l’intervento è localizzato in zona sismica 2, ai sensi dell’art. 8 comma 1 bis della L.R. n.
33/2015
12.2.2.1 ☐ l’istanza per la certificazione di sopraelevazione è compresa nell’istanza di
autorizzazione sismica presentata a
in data | | | | | | | | | con prot.
n.
12.2.2.2 ☐ l’autorizzazione comprensiva di certificazione è già stata ottenuta da
con prot. n.
In data | | | | | | | | |
12.2.2.3 ☐ l'istanza per l'autorizzazione comprensiva di quella di certificazione verrà presentata
prima dell'inizio dei lavori
12.3
se l’intervento è localizzato in zona sismica 3 o 4
12.2.2.2 ☐ contestualmente presenta l’istanza per la certificazione di sopraelevazione
12.2.2.3 ☐ l’istanza per la certificazione di sopraelevazione è già stata presentata a
in data | | | | | | | | | con prot. n.
12.2.2.4 ☐ la certificazione è già stata ottenuta da
con prot. n.
in data | | | | | | | | |
12.2.2.5 ☐ l’istanza per la certificazione di sopraelevazione verrà presentata prima dell’inizio dei
lavori
Interventi strutturali
L’intervento
12.4
12.3.1 ☐ non prevede la realizzazione di opere strutturali in conglomerato cementizio armato normale,
precompresso o a struttura metallica come definite all’Art.65 del d.P.R. 380/2001 e non
richiede la specifica denuncia
12.3.2 ☐ prevede la realizzazione di opere strutturali in conglomerato cementizio armato normale,
precompresso come definite all’Art.65 del d.P.R. 380/2001 e richiede la specifica denuncia,
pertanto:
12.3.2.1 ☐ contestualmente presenta la denuncia
12.3.2.2 ☐ la denuncia è già stata presentata a
in data | | | | | | | | | con prot.
n.
12.3.2.3 ☐ la denuncia è compresa nella documentazione presentata per l’istanza di
autorizzazione o deposito sismico ai sensi dell’articolo 6 comma 4 L.R. n. 33/2015 che
reca la sottoscrizione del costruttore e tutta la documentazione prevista dall’articolo
65 del d.P.R. 380/2001.
12.3.2.4 ☐ la denuncia verrà presentata prima dell’inizio dei lavori strutturali
Sistemi geotecnici
L’intervento
12.4.1 ☐ non prevede la realizzazione di opere di fondazione o sistemi geotecnici come definiti al punto
6.1.1 del D.M. 14/01/08 e non richiede il deposito della relazione geologica ai sensi del punto
6.2.1 del D.M. 14/01/08 né della relazione geotecnica ai sensi del punto 6.2.2 del D.M.
14/01/08
12.4.2 ☐ prevede la realizzazione di opere di fondazione o sistemi geotecnici come definiti al punto
6.1.1 del D.M. 14/01/08 soggetti al deposito della relazione geologica ai sensi del punto 6.2.1
del D.M. 14/01/08 e della relazione geotecnica ai sensi del punto 6.2.2 del D.M. 14/01/08,
pertanto:
12.4.2.1 ☐ allega la relazione geologica
ALLEGATO A
12.4.2.2 ☐ la relazione geologica è già stata presentata a
in data | | | | | | | | |
con prot. n.
12.4.2.3 ☐ la relazione geologica è compresa nella documentazione presentata per l’istanza di
autorizzazione o deposito sismico
12.4.2.4 ☐ la relazione geologica sarà presentata prima dell’inizio dei lavori
12.4.2.5 ☐ allega la relazione geotecnica
12.4.2.6 ☐ la relazione geotecnica è già stata presentata a
in data | | | | | | | | | con
prot. n.
12.4.2.7 ☐ la relazione geotecnica è compresa nella documentazione presentata per l’istanza di
autorizzazione o deposito sismico
12.4.2.8 ☐ la relazione geotecnica verrà presentata prima dell’inizio dei lavori
13)
Qualità ambientale dei terreni
che l’area oggetto di intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni:
13.1
13.2
13.3
14)
☐ non richiede indagini ambientali preventive 10
☐ non necessita di bonifica come risulta dalle preventive analisi ambientali dei terreni effettuate, i cui
risultati si allegano alla presente richiesta
☐ è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente
intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica (rif. artt. 248, c. 2 –
242bis. c. 4 del D.lgs. 152/2006)
13.3.1 ☐ è stata oggetto di un progetto operativo di bonifica delle acque di falda, come risulta dalla
allegata certificazione conclusiva di avvenuta bonifica (rif. art. 248, c. 2 del D.lgs. n. 152/2006).
13.3.2 ☐ è attualmente oggetto di un progetto operativo di bonifica delle acque di falda, approvato
con provvedimento n.
del
Parcheggi pertinenziali
che l’intervento:
14.1
14.2
15)
☐ non rientra nei casi previsti dall’art. 9 della L. 24/03/1989, n. 122 e degli articoli 66, 67, 68 e 69 della
L.R. n. 12/2005
☐ rientra nei casi previsti dall’art. 9 della L. 24/03/1989, n. 122 e degli articoli 66, 67, 68 e 69 della L.R.
n. 12/2005
14.2.1 ☐ si impegna a presentare copia dell'atto registrato e trascritto di vincolo delle autorimesse
da costruire a pertinenza di unità immobiliari prima o contestualmente alla dichiarazione
di fine lavori
14.2.2 ☐ allega copia dell'atto registrato e trascritto di vincolo delle autorimesse da costruire a
pertinenza di unità immobiliari
Fascia di rispetto degli elettrodotti
che l’intervento:
15.1
15.2
15.3
☐ non è soggetto al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4,
comma 1, lettera h) della L. n. 36/2001
☐ è soggetto al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4, comma 1,
lettera h) della L. n. 36/2001 ma ricade completamente all’esterno della fascia individuata dalla
Dpa (Distanza di prima approssimazione) ai sensi del decreto ministeriale 29 maggio 2008
“Approvazione della metodologia di calcolo per la determinazione delle fasce di rispetto degli
elettrodotti”
☐ è soggetto al vincolo stabilito dalla fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art. 4, comma 1,
lettera h) della L. n. 36/01 e ricade, in parte o totalmente, all’interno della fascia individuata dalla
Dpa (Distanza di prima approssimazione) ai sensi del decreto ministeriale 29 maggio 2008
“Approvazione della metodologia di calcolo per la determinazione delle fasce di rispetto degli
elettrodotti” e pertanto
ALLEGATO A
15.3.1 ☐ allega la relazione tecnica e tavole attestanti la conformità al vincolo stabilito dalla fascia di
rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art.4, comma 1, lettera h) della L. 36/01.
16)
Opere di urbanizzazione primaria
che l’area / immobile oggetto di intervento:
16.1
16.2
16.3
16.4
17)
☐ è dotata delle opere di urbanizzazione primaria
☐ non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte
dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio
☐ non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro realizzazione è prevista
contestualmente all’intervento in progetto
☐ non è servita da opere di urbanizzazione e le stesse non sono necessarie per l’intervento
Scarichi idrici
Che l’intervento:
17.1
17.2


17.3

non prevede scarichi idrici
è soggetto all’obbligo di allaccio alla pubblica fognatura (in funzione del Regolamento di fognatura
vigente)
non è soggetto all’obbligo di allaccio alla pubblica fognatura
in relazione agli eventuali scarichi idrici/fognari residenziali o assimilabili previsti nel progetto:
17.4
17.5
17.6
17.7
17.8
 non è necessaria la comunicazione al gestore del servizio di fognatura
 è necessaria la comunicazione al gestore del servizio di fognatura e:
17.5.1  si allega la comunicazione da trasmettere al gestore del servizio idrico integrato/servizio di
fognatura
17.5.2  la comunicazione è già stata inviata al gestore del servizio idrico integrato/servizio di
fognatura con prot. n.
in data |_|_|_|_|_|_|_|_|
17.5.3  la pronuncia da parte del gestore è già stata ottenuta con prot. n.
in data
|_|_|_|_|_|_|_|_|
 è necessaria l’autorizzazione allo scarico sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del
d.lgs. n. 152/2006 e:
17.6.1  si richiede contestualmente l’autorizzazione allegando la documentazione necessaria
17.6.2  l’autorizzazione è stata già richiesta a ____________ con prot. ______________ in data
|_|_|_|_|_|_|_|_|
17.6.3  l’autorizzazione è stata ottenuta da ____________ con prot. ______________ in data
|_|_|_|_|_|_|_|_|
 è necessaria l’autorizzazione allo scarico in acque superficiali pertanto
17.7.1  si richiede contestualmente l’autorizzazione allegando la documentazione necessaria
17.7.2  l’autorizzazione è stata già richiesta a ____________ con prot. n. ______________ in data
|_|_|_|_|_|_|_|_|
17.7.3  l’autorizzazione è stata ottenuta da ____________ con prot. n. ______________ in data
|_|_|_|_|_|_|_|_|
 se lo scarico interessa aree demaniali:
17.8.1  è stata richiesta la concessione demaniale ai sensi del Regio decreto n. 523/1904 e del
Regolamento regionale Lombardia 3/2010 all’autorità idraulica competente ____________
con prot. n. ______________ in data |_|_|_|_|_|_|_|_|
17.8.2 
è stata acquisita la concessione demaniale ai sensi del RD 523/1904 e del Regolamento
regionale Lombardia 3/2010 dall’autorità idraulica competente ____________ con prot. n.
______________ in data |_|_|_|_|_|_|_|_|
in relazione agli eventuali scarichi idrici produttivi previsti nel progetto
17.9  non è necessaria l’autorizzazione allo scarico
17.10  è necessaria l’autorizzazione allo scarico in fognatura o in acque superficiali e la stessa
17.10.1  è stata richiesta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA)
17.10.2  è stata ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA) da
ALLEGATO A
____________ con prot. n. ______________ in data |_|_|_|_|_|_|_|_|
17.11  se lo scarico interessa aree demaniali:
17.11.1  è stata richiesta la concessione demaniale ai sensi del RD 523/1904 e del Regolamento
regionale Lombardia 3/2010 all’autorità idraulica competente ____________ con prot. n.
______________ in data |_|_|_|_|_|_|_|_|
17.11.2  è stata acquisita la concessione demaniale ai sensi del RD 523/1904 e del Regolamento
regionale Lombardia 3/2010 dall’autorità idraulica competente ____________ con prot. n.
______________ in data |_|_|_|_|_|_|_|_|
18)
Intervento commerciale
Con riferimento alla normativa commerciale di cui al DLgs 114/98, L.R. n. 6/2010, alla DGR 1193/13 e alla DGR
6024/2009 e successive modifiche per l’intervento da realizzarsi:
18.1
18.2
18.3
19)
☐ richiede contestualmente apposita autorizzazione commerciale
☐ è stata richiesta apposita autorizzazione d a
con prot. n
|_|_|_|_|_|_|_|_|
☐ è stata ottenuta apposita autorizzazione d a
con prot. n
|_|_|_|_|_|_|_|_|
in
data
in
data
Norme per l’infrastrutturazione digitale degli edifici
Il rilascio del permesso di costruire riguarda edifici che:
19.1
19.2
☐ non sono soggetti alle prescrizioni dell’articolo 135. bis del D.P.R. n. 380/2001 inerenti
l’equipaggiamento dell’edificio con infrastruttura fisica multiservizio e punto di accesso;
☐ sono soggetti alle prescrizioni dell’articolo 135. bis del D.P.R. n. 380/2001 e l’edificio sarà
equipaggiato con infrastruttura fisica multiservizio e punto di accesso
DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI
TUTELA PAESAGGISTICA / CULTURALE
20)
Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica
che l’intervento, ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio):
20.1
20.2
☐ non ricade in zona sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004, con riferimento
all’esame dell’impatto paesistico del progetto, ai sensi della Parte IV delle Norme del PPR e sulla base
delle “Linee guida per l’esame paesistico dei progetti” approvate con D.G.R. 8 novembre 2002 n.
7/II045, e
20.1.1 ☐ non incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici e pertanto non è necessaria la
presentazione della determinazione dell’incidenza paesistica dell’intervento e la domanda di
giudizio paesistico
20.1.2
☐ incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici e pertanto è necessario che il
progetto sia accompagnato dall’esame dell’impatto paesistico
20.1.2.1 ☐ l’entità dell’impatto paesistico risulta inferiore alla soglia di rilevanza ed è
automaticamente accettabile sotto il profilo paesistico
20.1.2.2 ☐ l’entità dell’impatto paesistico risulta superiore alla soglia di rilevanza e pertanto
allega la relazione paesistica (cfr. art. 35, c. 6 e art. 39, comma 3 delle Norme del
PPR)
☐ ricade in zona tutelata sottoposta a tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. n. 42/2004 e le opere:
20.2.1 ☐ comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
20.2.1.1 ☐ è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto
di lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 139/2010, e pertanto
20.2.1.1.1 ☐ si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione
necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
semplificata
20.2.1.1.2 ☐ l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata rilasciata da
ALLEGATO A
con prot.n.
in data | |_| | |_| | |_|
20.2.1.1.3 ☐ l’autorizzazione paesaggistica semplificata è stata richiesta a
con prot. n.
in data | |_| | |_| | |_|
20.2.1.2 ☐ è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
20.2.1.2.1 ☐ allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai
fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
20.2.1.2.2 ☐ l’autorizzazione paesaggistica è stata rilasciata da
con prot. n.
in data | |_| | |_| | |_|
20.2.1.2.3 ☐ l’autorizzazione paesaggistica è stata richiesta a
con prot.
in data | |_| | |_| | |_|
20.2.2 ☐ non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
21)
Bene sottoposto ad autorizzazione / atto di assenso della Soprintendenza archeologica / architettonica
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II – beni culturali del D.Lgs. n. 42/2004
21.1
21.2
22)
☐ non è sottoposto a tutela
☐ è sottoposto a tutela e pertanto
21.2.1 ☐ allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso
21.2.2 ☐ l’autorizzazione/atto di assenso è stato richiesto a
con prot. n.
in data | |_| | |_| | |_|
21.2.3 ☐ l’autorizzazione/atto di assenso è stato rilasciato da
con prot. n.
in data | |_| | |_| | |_|
Bene in area protetta
che l’immobile oggetto dei lavori,
22.1
22.2
22.3
☐ non ricade in area protetta (le aree protette in Lombardia sono: i Parchi regionali e naturali di cui alla
L.R. n. 16/2007; le Riserve naturali, i Monumenti naturali, il Parco nazionale dello Stelvio)
☐ ricade in area protetta, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore
degli edifici
☐ ricade in area protetta ed è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto
22.3.1 ☐ allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta
22.3.2 ☐ il parere/nulla osta è stato richiesto a
con prot. n.
in data | | | | | | | |
22.3.3 ☐ il parere/nulla osta è stato rilasciato da
con prot. n.
in data | | | | | | | |
TUTELA AMBIENTALE
23)
Zona sottoposta a vincolo idrogeologico
che, ai fini del vincolo idrogeologico (articoli 1 e 7 del R.D. 3267/1923), l’area oggetto di intervento:
23.1
22.2
23.3
23.4
23.5
☐ non è sottoposta a vincolo
☐ è sottoposta a vincolo e l’intervento rientra nei casi eseguibili previa comunicazione ai sensi dell’art.
44, comma 6, lettera a) della L.R. n. 31/2008 (la presente funge da comunicazione);
☐ è sottoposta a vincolo e l’intervento rientra nei casi eseguibili previa certificazione di un tecnico
abilitato ai sensi dell’art. 44, comma 2, della L.R. n. 31/2008, e pertanto
23.3.1 ☐ allega la certificazione
23.3.2 ☐ presenterà la certificazione prima dell’inizio lavori
☐ è sottoposta a vincolo e l’intervento richiede l’autorizzazione dell’ente forestale competente e
pertanto:
23.4.1 ☐ allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
23.4.2 ☐ l’autorizzazione è stata richiesta a
con prot. n.
in data | | | | | | | |
23.4.3 ☐ l’autorizzazione è stata rilasciata dall’ente forestale
con prot. n. in data | | | | | | | |
☐ è sottoposta a vincolo e riguarda un'area classificata a bosco e pertanto l'autorizzazione per gli
interventi di trasformazione del bosco tiene luogo dell'autorizzazione alla trasformazione d'uso del
suolo
ALLEGATO A
24)
Zona boscata
che, per quanto riguarda la trasformazione d’uso di aree boscate (L.R. n. 31/2008 art. 42 e 43), l’intervento
24.1
24.2
25)
☐ non comporta trasformazione del bosco, ossia non comporta cambio di destinazione d’uso da bosco
ad altro uso del suolo;
☐ comporta trasformazione del bosco ed è quindi soggetto ad autorizzazione, pertanto
24.2.1 ☐ allega la documentazione necessaria per l’autorizzazione da parte dell’ente forestale
competente
24.2.2. ☐ l’autorizzazione è stata rilasciata dall’ente forestale
con prot. n.
in data | | | | | | | |_|
24.2.3. ☐ l’autorizzazione è stata richiesta a
con prot. n.
in data | | | | | | | |_|
Bene sottoposto a vincolo idraulico
che l’area oggetto di intervento:
25.1
25.2
26)
☐ non interferisce con corsi d’acqua e relative fasce di rispetto e/o aree demaniali fluviali sottoposti alle
norme di polizia idraulica di cui al R.D. 523/1904 e al R.R. 3/2010
☐ interferisce con corsi d’acqua e relative fasce di rispetto e/o aree demaniali fluviali sottoposte alle
norme di polizia idraulica di cui al R.D. 523/1904 e dal R.R. 3/2010
25.2.1 ☐ è stata richiesta la concessione demaniale/nulla osta idraulico a
con prot. n.
in data | |_| | |_| | | |
25.2.2 ☐ è stata acquisita la concessione demaniale/nulla osta idraulico rilasciata/o da
con prot. n.
in data | |_| | |_| | | |
Prevenzione dei rischi geologici, idrogeologici, idraulici e sismici nella pianificazione comunale
che l’intervento
26.1
26. 2
☐ è compatibile con le limitazioni derivanti dalla classe di fattibilità geologica entro la quale ricade,
come desumibile dallo studio geologico a supporto del PGT redatto ai sensi della l.r.12/2005, art. 57
poiché:
26.1.1 ☐ ricade in classe di fattibilità geologica 1 e sono assenti scenari di pericolosità sismica per i
quali è necessaria la relazione di fattibilità geologica redatta ai sensi delle norme geologiche
di PGT
26.1.2 ☐ ricade in classe di fattibilità geologica 2, 3, 4 oppure in classe di fattibilità geologica 1
con scenari di pericolosità sismica per i quali è richiesta una relazione di fattibilità geologica
redatta ai sensi delle norme geologiche di PGT e pertanto:
26.1.2.1 ☐ allega la relazione di fattibilità geologica
☐ ricade in un’area che fino all’entrata in vigore della variante normativa al PAI (Piano di Assetto
Idrogeologico adottata con Delibera del Comitato istituzionale dell’Autorità di Bacino del Po n. 5 del
17/12/2015) in raccordo al PGRA (Piano di Gestione del Rischio Alluvioni) e dei conseguenti Atti
regionali:
26.2.1 ☐ non è sottoposta a misure di salvaguardia di cui al punto 3.1.a dell’Atto di indirizzo e
coordinamento emanato con D.P.C.M. 29/09/1998;
26.2.2 ☐ è sottoposta a misure di salvaguardia di cui al punto 3.1.a dell’Atto di indirizzo e
coordinamento emanato con D.P.C.M. 29/09/1998 e in questo caso l’intervento:
26.2.2.1 ☐ è soggetto alla redazione dello “Studio di compatibilità idraulica”
26.2.2.1.1 ☐ che viene allegato per ottenere l’approvazione da parte dell’Autorità
idraulica competente
26.2.2.1.2 ☐ che ha ottenuto l’approvazione da parte dell’Autorità idraulica
competente
in data | | | | | | | | | con prot.
n.
26.2.2.1.3 ☐ per il quale ha richiesto l’approvazione a
in data
| | | | | | | | | | con prot. n.
26.2.2.2 ☐ non è soggetto alla redazione dello “Studio di compatibilità idraulica”
ALLEGATO A
27)
Zona di conservazione “Natura 2000”
che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997e D.P.R.
n. 120/2003) l’Intervento
27.1
27.2
28)
☐ non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
☐ è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA), pertanto
27.2.1 ☐ allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto
27.2.2 ☐ la valutazione è stata effettuata da
con prot.n.
In data | | | | | | | | |
27.2.3 ☐ la valutazione è stata richiesta a
con prot.n.
In data | | | | | | | | |
Fascia di rispetto cimiteriale
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale
28.1
28.2
29)
☐ l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
☐ l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito ai sensi del Regolamento Regionale n.
6/2004 articolo 8, e del Regio Decreto 1265/1934 art. 338.
Aree a rischio di incidente rilevante
che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.lgs. 105/2015 “Attuazione della direttiva 2012/18/UE
relativa al controllo del pericolo di incidenti rilevanti connessi con sostanze pericolose):
29.1
29.2
☐ l’opera non è soggetta agli adempimenti del D.lgs. 105/2015
☐ l’opera è adibita ad attività di cui al D.lgs. 105/2015 o è all’interno di uno stabilimento in cui si
svolgono attività soggette al D.Lgs. n. 105/2015:
29.2.1 ☐ lo stabilimento è di “soglia inferiore”, ex lett. b) art. 3
29.2.1.1 ☐ è stata presentata notifica di cui all’art. 13 ai soggetti individuati dallo stesso articolo
in data | | | | | | | | | con prot. n. _______
29.2.1.2 ☐ è stato predisposto il documento di politica di prevenzione degli incidenti rilevanti di
cui all’art. 14
29.2.2
☐ lo stabilimento è di “soglia superiore”, ex lett. c) art. 3
29.2.2.1 ☐ è stata presentata notifica di cui all’art. 13 ai soggetti individuati dallo stesso articolo
in data| | | | | | | | | con prot. n.
29.2.2.2 ☐ è stato presentato Rapporto di Sicurezza di cui all’art. 15 ai soggetti individuati dallo
stesso articolo in data| | | | | | | | | con prot. n.
29.2.2.3 ☐ ha ottenuto nulla osta di fattibilità di cui all’art. 17 in data| | | | | | | | | con prot. n.
_______
29.2.2.4 ☐ è in attesa di nulla osta di fattibilità di cui all’art. 17
29.2.2.5 ☐ è stato predisposto il documento di politica di prevenzione degli incidenti rilevanti di
cui all’art. 14
ALLEGATO A
30)
Altri vincoli di tutela ecologica
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
30.1
30.2
30.3
☐ fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del
Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
☐ fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, D.Lgs. n. 152/2006)
☐ altro (specificare)
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
30.(1-3).1
30.(1-3).2
30.(1-3).3
30.(1-3).4
31)
☐ allega le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
☐ allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso (l’opzione
è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)
☐ il relativo atto di assenso è stato richiesto a
con
prot.
in data | | | | | | | | | (l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono
sull’area/immobile)
☐ il relativo atto di assenso è stato rilasciato da
con
prot.
in data | | | | | | | | | (l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono
sull’area/immobile)
Vincoli / atti di assenso / nulla osta in materia di inquinamento luminoso
che le opere in progetto
31.1
31.2
☐ non sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di prevenzione dell’inquinamento luminoso
☐ sono assoggettate alle disposizioni vigenti in materia di prevenzione dell’inquinamento luminoso, e
pertanto
31.2.1 ☐ allega la dichiarazione di conformità dell’intervento alla vigente normativa regionale in
materia (L.R. 5 ottobre 2015 n. 31);
31.2.2 ☐ il relativo atto di assenso/autorizzazione è stato rilasciato dall’Ente
con prot. n.
in data | | | | | | | | |
31.2.3 ☐ il relativo atto di assenso/autorizzazione è stato richiesto a
con prot. n.
in data | | | | | | | | |
ALLEGATO A
TUTELA FUNZIONALE
Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture
32.1
32.2
☐
L’area/immobile oggetto di intervento non risulta assoggettata a vincolo di salvaguardia per la
realizzazione di opere infrastrutturali (ai sensi della L.R. n. 9 del 2001 “Programmazione e sviluppo
della rete viaria di interesse regionale”)
l’area/immobile oggetto di intervento, rispetto ai vincoli sotto riportati, risulta:
non assoggettata
Vincoli
32.2.1
stradale (D.M. n.
1404/1968, D.P.R. n.
495/92) (specificare)
☐ ☐
☐
si allega
documentazione
necessaria ai fini
del rilascio dei
relativi atti di
assenso
☐
32.2.2
ferroviario (D.P.R. n.
753/1980)
☐ ☐
☐
☐
32.2.3
elettrodotto (D.M. n.
449/1998 e Decreto
16 gennaio 1991 che
lo modifica)
gasdotto (D.M. 24
novembre 1984)
☐ ☐
☐
☐
☐ ☐
☐
☐
☐ da
con prot. n.
in data | | | | | |_| | |
32.2.5
militare (D.Lgs. n.
66/2010)
☐ ☐
☐
☐
32.2.6
aeroportuale (piano
di rischio ai sensi
dell’art. 707 del Cod.
della navigazione,
specifiche tecniche
ENAC)
di salvaguardia
infrastrutturale
derivante dalle
procedure del D.lgs.
n. 163 del 2006 (ex
legge Obiettivo)
altro (specificare)
☐ ☐
☐
☐
☐ da
con prot.
n.
in data | |
| | | |_| | |
☐ da
con prot. n.
in data | | | | | |_| | |
☐ ☐
☐
☐
☐ da
con prot. n.
in data | | | | | |_| | |
☐ ☐
☐
☐
☐ da
con prot. n.
in data | | | | | |_| | |
32.2.4
32.2.7
32.2.8
assoggettata
32)
si allegano
autocertificazioni
relative alla
conformità
dell’intervento
il relativo atto di assenso
è stato rilasciato
☐ da
con prot.
n.
in data | |
|||||||
☐ da
con prot.
n.
in data | |
| | | |_| | |
☐ da
con prot. n.
in data | | | | | |_| | |
ALLEGATO A
QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE A CURA DEL PROFESSIONISTA
Atti in
possesso del
Comune e di
altre amm.ni
Atti
allegati
☐
copia della carta d’identità dei
professionisti
☐
relazione tecnica illustrativa delle
opere
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Denominazione allegato
elaborati grafici dello stato di fatto,
di progetto e comparativi
documentazione fotografica dello
stato di fatto
elaborato digitale di
inquadramento cartografico
dell’intervento
elaborati relativi al soddisfacimento
dei requisiti richiesti dalla
normativa sulle barriere
architettoniche
allegati per richiesta di deroga alla
normativa per l’abbattimento delle
barriere architettoniche
Quadro
informativo
di
riferimento
da non allegare se l’istanza è presentata in
modalità telematica o se la firma autografa è
posta davanti a un pubblico ufficiale
1)
sempre obbligatori
2)
nel caso in cui il Comune lo richieda
4)
se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art.
82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico)
ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione
e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del
D.P.R. n. 380/2001
se l’intervento comporta installazione,
trasformazione o ampliamento di impianti
tecnologici, ai sensi del D.M. n. 37/2008
☐
progetto degli impianti (ripetibile)
☐
progetto di realizzazione di
dispositivi anticaduta
se l'intervento è soggetto all'obbligo di
realizzazione dei sistemi anticaduta (ai sensi del
Decreto Regione Lombardia n. 119 del 14/1/2009)
☐
relazione tecnica sul rispetto delle
prescrizioni in materia di risparmio
energetico
se l’intervento è soggetto all’applicazione del
D.Lgs. n. 192/2005 e/o del D.Lgs. n. 28/2011
secondo quanto previsto dal decreto regionale
6480 del 30.7.2015
5)
☐
☐
Casi in cui è previsto l’allegato
☐
☐
☐
☐
☐
documentazione di impatto
acustico (art. 8, commi 2 e 4, L. n.
447/1995)
valutazione previsionale di clima
acustico (art. 8, comma 3, L. n.
447/1995)
autocertificazione a firma del
tecnico abilitato competente in
acustica ambientale in cui si attesta
il rispetto dei requisiti di protezione
acustica in relazione alla
zonizzazione acustica di riferimento
(art. 8, comma 3-bis, L. n.
447/1995)
relazione sui requisiti acustici
passivi degli edifici ed impianti di
cui al D.P.C.M. 5.12.1997 e
regolamenti comunali ai sensi
dell’art. 7, commi 2 e 3, della L.R. n.
13/01
dichiarazione del progettista sui
requisiti acustici passivi degli edifici
6)
se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione
dell’art. 8, commi 2, 3 e 4, della L. n. 447/1995,
integrato con i contenuti dell’art. 4 del D.P.R. n.
227/2011.
7)
per interventi di nuova costruzione ai sensi dell’art
7 commi 2 e 3 della L.R. n. 13/01
per interventi sul patrimonio edilizio esistente ai
sensi dell’art. 7 comma 1 della L.R. n. 13/01
ALLEGATO A
Atti in
possesso del
Comune e di
altre amm.ni
☐
Atti
allegati
☐
Denominazione allegato
ed impianti di cui al D.P.C.M.
5.12.1997 regolamenti comunali ai
sensi dell’articolo 7, comma 1, della
L.R. n. 13/01
autocertificazione del titolare resa
all’ARPA ai sensi del comma 2
dell’art. 41-bis del D.L. n. 69 del
2013 (convertito in L. 9 agosto
2013, n. 98 “Disposizioni urgenti
per il rilancio dell'economia”)
Quadro
informativo
di
riferimento
8)
Casi in cui è previsto l’allegato
per opere che comportano la produzione di
materiali da scavo
se il progetto è soggetto alla valutazione da parte
del Comando provinciale dei VVFF ai sensi dell’art.
3 del d.P.R. 151 del 2011
☐
documentazione necessaria alla
valutazione del progetto
☐
deroga all’integrale osservanza
delle regole tecniche di prevenzione
incendi
☐
☐
documentazione necessaria per la
richiesta di deroga igienico sanitaria
☐
☐
istanza per la certificazione per
opere di sopraelevazione
ai sensi dell’art. 90 del D.P.R. n. 380/2001 in zona
sismica 3 o 4
☐
☐
denuncia dei lavori di opere in
conglomerato cementizio armato
normale precompresso e strutture
metalliche
se l’intervento prevede la realizzazione di opere in
conglomerato cementizio armato, normale e
precompresso ed a struttura metallica da
denunciare ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. n.
380/2001
☐
☐
relazione geologica
ai sensi del D.M. 14.01.08 Punto 6.2.1
☐
☐
relazione geotecnica
ai sensi del D.M. 14.01.08 Punto 6.2.2
☐
☐
certificazione conclusiva di
avvenuta bonifica
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
copia dell’atto registrato e trascritto
di vincolo delle autorimesse da
costruire a pertinenza di unità
immobiliari
relazione tecnica e tavole attestanti
la conformità al vincolo stabilito
dalla fascia di rispetto
9)
11)
12)
se l’intervento ha ottenuto deroga alle regole di
prevenzione incendi ai sensi dell’art. 7 del D.P.R. n.
151/2011
se l’intervento comporta la richiesta di una deroga
alle norme igienico sanitarie (art. 20 del D.P.R.
380/2001)
13)
se l’area dell’intervento è stata oggetto di bonifica
(rif. art. 248, c. 2 del D.lgs. n. 152/2006)
14)
per interventi che rientrano nei casi previsti
dall’art. 9 della L. 24/3/1989 n. 122 e art. 66, 67,
68, 69 della L.R. n. 12/2005 per parcheggi
pertinenziali
15)
per interventi soggetti al vincolo stabilito dalla
fascia di rispetto degli elettrodotti ai sensi dell’art.
4 comma 1, lettera h) della L. 36/2001
comunicazione da trasmettere al
gestore del servizio idrico
integrato/servizio di fognatura
documentazione necessaria per
richiedere l’autorizzazione allo
scarico sul suolo e negli strati
superficiali del sottosuolo ai sensi
del d.lgs. n. 152/2006
documentazione necessaria per
richiedere l’autorizzazione allo
scarico in acque superficiali
17)
☐
documentazione per richiedere
autorizzazione commerciale
18)
☐
esame di impatto paesistico (entità
20)
scarichi idrici / fognari residenziali
scarichi sul suolo e negli strati superficiali del
sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006
scarichi in acque superficiali
con riferimento alla normativa commerciale di cui
al D.Lgs. n. 114/98, L.R. n. 6/2010, DGR 1193/2013
e DGR 6024/2009 e successive modifiche
se l’intervento, non ricade in zona sottoposta a
ALLEGATO A
Atti in
possesso del
Comune e di
altre amm.ni
Atti
allegati
Denominazione allegato
Quadro
informativo
di
riferimento
impatto paesistico inferiore alla
soglia di rilevanza)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
tutela paesaggistica ai sensi del D.Lgs. n. 42/2004
ma incide sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli
edifici (soggetto ad esame impatto paesistico in
base all’art. 35 delle Norme del vigente PPR – cfr.
punto 19.1.2.1).
se l’entità dell’impatto paesistico risulta superiore
alla soglia di rilevanza (cfr. art. 35, comma 6 e art.
39, comma 3 delle Norme del PPR)
se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela
paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004, incide
sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici ed il
progetto è assoggettato al procedimento
semplificato di autorizzazione paesaggistica
secondo quanto previsto dal d.P.R. 139/2010
relazione paesistica (entità impatto
paesistico superiore alla soglia di
rilevanza)
relazione paesaggistica semplificata
e documentazione necessaria per il
rilascio dell’autorizzazione
paesaggistica semplificata
relazione paesaggistica ordinaria e
documentazione necessaria per il
rilascio dell’autorizzazione
paesaggistica ordinaria
documentazione necessaria per il
rilascio del parere/nulla osta da
parte della Soprintendenza
documentazione necessaria per il
rilascio del parere/nulla osta
dell’ente competente per bene in
area protetta
documentazione necessaria per il
rilascio dell’autorizzazione relativa
al vincolo idrogeologico
documentazione necessaria per
l’autorizzazione da parte dell’ente
forestale competente
relazione di fattibilità geologica
redatta ai sensi delle norme
geologiche di PGT
se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela
paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004, incide
sull’aspetto esteriore dei luoghi e degli edifici ed il
progetto è assoggettato al procedimento ordinario
di autorizzazione paesaggistica secondo quanto
previsto dall’articolo 146 del D.Lgs. 42/2004
21)
se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a
tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del D.Lgs.
n. 42/2004
22)
se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area
tutelata e le opere comportano alterazione dei
luoghi ai sensi della L. n. 394/1991
23)
se l’area oggetto di intervento è sottoposta a
tutela ai sensi degli artt. 1 e 7 del R.D. 3267/1923
24)
se riguarda la trasformazione d’uso di aree
boscate ai sensi della L.R. n. 31/2008 artt 42 e 43
26)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
studio di compatibilità idraulica
documentazione necessaria
all’approvazione del progetto in
zona speciale di conservazione
documentazione necessaria per il
rilascio di atti di assenso relativi ad
altri vincoli di tutela ecologica
(specificare i vincoli in oggetto)
27)
30)
☐
autocertificazioni relative alla
conformità dell’intervento per i
relativi vincoli (specificare i vincoli
Casi in cui è previsto l’allegato
se l’intervento ricade nelle classi di fattibilità
geologica 2, 3 o 4 o in aree ove siano riconosciuti
scenari di pericolosità sismica locale
se l’intervento ricade in un’area che fino
all’entrata in vigore della variante normativa al
PAI (Piano di Assetto Idrogeologico adottata con
Delibera del Comitato istituzionale dell’Autorità di
Bacino del Po n. 5 del 17/12/2015) in raccordo al
PGRA (Piano di Gestione del Rischio Alluvioni) e
dei conseguenti Atti regionali
se l’intervento è soggetto a valutazione
d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete
“Natura 2000”
ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto
dei depuratori
nel caso di sussistenza di vincoli di tutela ecologica
ALLEGATO A
Atti in
possesso del
Comune e di
altre amm.ni
Atti
allegati
Denominazione allegato
Quadro
informativo
di
riferimento
Casi in cui è previsto l’allegato
in oggetto)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
dichiarazione di conformità
dell’intervento in materia di
inquinamento luminoso
autocertificazioni relative alla
conformità dell’intervento per i
relativi vincoli di tutela funzionale
(specificare i vincoli in oggetto)
documentazione necessaria per il
rilascio di atti di assenso relativi ai
vincoli di tutela funzionale
(specificare i vincoli in oggetto)
31)
in base alla vigente normativa nazionale e
regionale in materia di inquinamento luminoso
(L.R. n. 31/2015)
32)
ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto
stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto,
militare, ecc.
altro (specificare)
ASSEVERAZIONE
Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli
artt.359 e 481 del Codice penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a
seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non
conformi al vero,
ASSEVERA
la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici
approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della strada,
nonché al Codice civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme
vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.
Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti
regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non
comporta limitazione dei diritti dei terzi.
Data e luogo
il progettista
ALLEGATO A
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di
verifiche ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati
ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE.
Titolare: SUAP/SUE di
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10
Specificare se proprietario, usufruttuario, legale rappresentante, ecc …
se l’intervento interessa più mappali, fogli, immobili, scale, piani ecc. duplicare i campi che servono
per le superfici ricadenti in area agricola, naturale, seminaturale e boscata si può fare riferimento ai dati Dusaf (Destinazione d'Uso
dei
Suoli
Agricoli
e
Forestali)
più
recenti
pubblicati
sul
Geoportale
di
Regione
Lombardia
(http://www.geoportale.regione.lombardia.it/)
superficie del lotto oggetto di intervento che ricade in una delle seguenti categorie: seminativi semplici – risaie – vigneti - frutteti
e frutti minori - oliveti - arboricoltura da legno - prati permanenti
superficie del lotto oggetto di intervento che ricade in una delle seguenti categorie: boschi di latifoglie - boschi di conifere - boschi
misti di conifere e latifoglie - rimboschimenti recenti - praterie naturali d’alta quota - cespuglieti e arbusteti - aree in evoluzione
(degradazione o rigenerazione della foresta) - spiagge, dune ed alvei ghiaiosi - accumuli detritici e affioramenti litoidi privi di
vegetazione - vegetazione rada - vegetazione delle aree umide interne e delle torbiere
superficie del lotto oggetto di intervento che ricade in una delle seguenti categorie: boschi di latifoglie - boschi di conifere - boschi
misti di conifere e latifoglie - cespuglieti con presenza significativa di specie arbustive alte ed arboree
superficie del lotto oggetto di intervento che ricade in area dismessa. L’attività pregressa può essere stata di vari tipi: agricolozootecnico – industriale - artigianale - residenziale - turistico-ricettivo - terziario-servizi - infrastrutture mobilità - commerciale –
altro.
Si intendono le coordinate piane, espresse in metri, del numero civico dell’indirizzo dell’intervento o, in caso di assenza di tale
dato, di un punto centrale interno all’intervento
Si intendono per “modifiche alla rappresentazione cartografica” i seguenti casi (riferimento al Capitolo 4 del documento
“L’AGGIORNAMENTO DEL DATABASE TOPOGRAFICO - FLUSSO TOPOGRAFICO EDIFICI (FLU.T.E.)” approvato con decreto regionale n. 3870 del 7
maggio 2012):
 nuovo corpo edificato
 modifica di corpo edificato esistente con variazione del contenuto planimetrico delle geometrie rappresentate nel Database
topografico superiore a 1,2 metri per ogni dimensione;
 modifica di corpo edificato senza variazione del contenuto planimetrico ma solo modifiche altimetriche superiori a 0,80 metri.
in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento, all’utilizzo di sostanze chimiche di interesse per effetti
rilevanti nel suolo e nel sottosuolo e nelle acque sotterranee, alla presenza di accumulo e stoccaggio di rifiuti e materiali pericolosi,
vasche e serbatoi fuori terra o interrati, pozzi disperdenti, cumuli di rifiuti in contenitori o dispersi, tubature e fognature, ecc.