M AE033 - Comune di Mondoví

Comune di Mondovì
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Allo Sportello Unico
Polivalente del
Comune di MONDOVÌ (CN)
Oggetto: Segnalazione certificata di inizio attività per attivazione centro vacanza per minori
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________
nato/a_______________________________ provincia _________ il _____________________
residente in __________________________________________(______), alla via/corso/piazza
________________________________________________n. civico______CAP____________
telefono _______________________________ cellulare _______________________________
e-mail/(PEC) __________________________________________________________________
in qualità di:
 titolare della ditta individuale __________________________________________________
(specificare denominazione ditta)
 legale rappresentante della Società/Associazione __________________________________
con sede in ____________________Via /Piazza______________________________ n. ______
iscritta al Registro delle Imprese con il n. ___________ CCIAA di _______________________
telefono ____________ indirizzo e-mail/PEC ________________________________________
codice fiscale/partita IVA
SEGNALA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 19 della L. 241/1990 e 17 della L.R. 3/2015
di iniziare l’attività di CENTRO VACANZA PER MINORI

diurno


con somministrazione di pasti
con pernottamento

senza somministrazione di pasti
presso i locali ubicati in via/piazza ___________________________________________ n. ___
a far data dal giorno ____________________________ al giorno ________________________
con orario ____________________________________________________________________
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così
come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
DICHIARA
1. che il centro risponde ai requisiti previsti dalla Deliberazione G.R. del 29 giugno 1992, n.
38-16335 e dalla Circolare del Presidente della Giunta Regionale 28 aprile 1998, n. 5/ASS e
che verrà gestito nel rispetto di tutte le disposizioni e prescrizioni ivi contenute;
2. che il centro ospiterà il numero massimo di ________ minori contemporaneamente;
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3. che i locali in cui verrà svolta l’attività sono provvisti di agibilità/abitabilità edilizia;
4. il possesso dei seguenti requisiti gestionali:
 Presenza di Coordinatori Responsabili con esperienza documentata di educazione di
gruppi di minori almeno triennale, in rapporto di 1:100 con gli ospiti, nelle persone di:
1) Nome ________________________ Cognome_____________________________
Data e Luogo Nascita _________________________________________________
Indirizzo residenza ___________________________________________________
Telefono – e-mail ____________________________________________________
2) Nome ________________________ Cognome_____________________________
Data e Luogo Nascita _________________________________________________
Indirizzo residenza ___________________________________________________
Telefono – e-mail ____________________________________________________
 Rapporto educatori/ospiti di 1:10 per bambini di età uguale o superiore a 6 anni, di 1:8
per bambini in età compresa fra i 3 ed i 5 anni;
5. che l’attività verrà svolta in conformità al progetto educativo allegato, riportante descrizione
dettagliata delle attività previste in una giornata tipo, del numero degli educatori presenti e
relative qualifiche, nonché della tipologia e del numero di personale amministrativo e
ausiliario impiegato;
NEL CASO DI SOMMINISTRAZIONE DI PASTI
6.
di essere in possesso dei requisiti morali per l’esercizio dell’attività di somministrazione di
alimenti e bevande, ai sensi dell’art. 71 del D.Lgs 59/2010;
7. di provvedere alla presentazione della notifica relativa alle attività Registrate ai sensi
dell’art. 6 Reg. (CE) 852/2004;
8. di adottare l’allegato menù settimanale redatto da personale qualificato (dietologo – dietista)
o approvato dal competente Servizio A.S.L.
…………………………………..
(luogo e data)
Il dichiarante
……….………………….
( firma leggibile)
N.B. Allegare copia di un documento di identità del dichiarante se la dichiarazione non è
sottoscritta in presenza del funzionario addetto.
Spazio riservato allo Sportello Unico
Firma apposta in mia presenza
Mondovì, lì …………………………
Il funzionario addetto al ricevimento
……….………………………
(firma leggibile)
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DOCUMENTI ALLEGATI (obbligatori)
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4
Progetto Educativo riportante descrizione dettagliata del programma del centro
vacanze, delle attività previste in una giornata tipo, del numero degli educatori presenti
e relative qualifiche, nonché della tipologia e del numero di personale amministrativo e
ausiliario impiegato
Documentazione attestante l’esperienza di educazione di gruppi di minori almeno
triennale per ogni Coordinatore Responsabile
Menù settimanale redatto da personale qualificato (dietologo – dietista) o approvato dal
competente Servizio A.S.L. (in caso di somministrazione pasti e bevande)
………………………………………………………………………………………….….
(indicare altra documentazione eventualmente allegata)
--------------------------------INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art.13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)
In ordine ai dati personali da Lei forniti con la presente dichiarazione, il Comune di Mondovì informa che:






i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti al procedimento, disciplinato dalla legge, cui la presente
segnalazione si riferisce e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo;
il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a
prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell’interessato;
il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l’eventuale rifiuto a fornirli non consente di dare
ulteriore corso al procedimento;
i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono:
a) il personale interno del Comune coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio;
b) l’Azienda Sanitaria Locale;
c) il Consorzio per i Servizi Socio-assistenziali;
d) ogni altro soggetto, nell’esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, nonché del
D.Lgs. 267/2000;
i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 sotto riportati;
titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente della
struttura cui è assegnato il presente procedimento ed a cui gli interessati potranno rivolgersi per l’esercizio dei
diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
(art. 7, Decreto Legislativo 196/2003)
1.
2.
3.
4.
L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche
se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità di trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo
5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o
incaricati.
L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti
o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui
tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato
rispetto al diritto tutelato.
L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta
o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.