URP - Segnalazioni dei cittadini - ex Azienda per l`Assistenza

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Segnalazioni dei cittadini
Direttamente presso l’URP – sede di Via Giovanni Sai n. 1-3 – II piano
lunedì – venerdì : dalle 8.00 alle 11.30
Tramite posta UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO – Via Giovanni Sai n. 1-3 – 34128 Trieste
Attraverso le apposite Cassette dislocate presso le sedi aziendali a maggior affluenza
Telefono 040-3997180
Fax n. 040-3997181
E-mail [email protected]
PRESENTATORE:
Sig./Sig.ra______________________________________________________________________________
Nome e cognome
Via___________________________________________________________Tel.______________________
PER CONTO DI:
Sig./Sig.ra______________________________________________________________________________
Nome e cognome
Via__________________________________________________________ Tel.______________________
OGGETTO DEL RECLAMO/SUGGERIMENTO/SEGNALAZIONE/ELOGIO
La ricostruzione del fatto risulta più agevole se la segnalazione perviene all’Azienda entro il termine
indicativo di 15 gg. dall’avvenimento.
(data, eventuale operatore/figura professionale coinvolta, luogo del fatto, ecc…):
N.B.: È necessario che il diretto interessato sottoscriva la dichiarazione di consenso al trattamento
dei dati personali a norma di legge, riportata sul retro del modulo.
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Mod.: 01 Rev: 08 Data: 31.05.2016
Via Giovanni SAI 1-3
34128 Trieste (TS) Parco di San Giovanni
Centralino:040 3991111 Fax: 040 3997185
C.F. e P. IVA 01258370327
www.asuits.sanita.fvg.it – pec: [email protected]
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DATA______________________ FIRMA______________________________________
Per la trattazione di questa segnalazione, da parte dell’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico dell’ASS n.1
Triestina, acconsento al trattamento dei miei dati personali, secondo le modalità di cui alla presente
Informativa sulla privacy.
DATA______________________ FIRMA______________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 denominato “Codice in materia di protezione dei dati
personali”, disciplina le modalità attraverso le quali le pubbliche amministrazioni devono garantire alle
persone la riservatezza nel trattamento dei dati personali (nome, cognome, età, sesso etc) e sensibili
(stato di salute, fede religiosa, etc) eventualmente forniti dai cittadini.
La informiamo, pertanto, ai sensi dell’art. 13 del decreto citato che:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per:
- verificare le circostanze del disservizio segnalato
- fornirLe la risposta
- elaborare le relazioni periodiche sulla partecipazione dei cittadini al miglioramento dei servizi
(nell’ambito delle quali non appaiono riferimenti ai nominativi delle persone autrici delle
segnalazioni);
2. Per il trattamento dei dati verranno utilizzati supporti cartacei, informatici e/o telematici, idonei a
garantire la sicurezza e la riservatezza;
3. Fornire i dati è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto di fornirli o non autorizzarci espressamente al
trattamento per le finalità indicate non ci consentirà di darLe una risposta alla segnalazione;
4. I dati da Lei forniti saranno comunicati, solo se necessario ai fini della verifica delle circostanze
segnalate, esclusivamente alle persone, che come noi, sono tenute alla riservatezza nell’ambito
degli altri servizi dell’Azienda;
5. In ogni momento potrà, ai sensi dell’art. 7 del DLgs. 196/03:
- ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che La riguardano;
- ottenere la comunicazione dei dati forniti in forma agevolmente comprensibile;
- verificare i dati forniti o modificarli chiedendone la correzione, l’integrazione, la cancellazione o il
blocco;
6. Titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste mentre
per le esigenze di cui al punto 5 potrà rivolgersi all’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico.
Mod.: 01 Rev: 08 Data: 31.05.2016