L`incontinenza urinaria

Foglio di
informazione
professionale
N.66
26 aprile 1999
L’incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria è un problema sottostimato: spesso infatti sono le stesse persone incontinenti a non rivolgersi al
medico perché pensano che non esistano possibilità di trattamento. La mancanza di informazione ai pazienti e la non
conoscenza diffusa tra gli operatori sanitari rappresentano una difficoltà nell’affrontare e gestire in modo ottimale
questo problema.
L'incontinenza non è solo una perdita involontaria di urina. E' anche la perdita della capacità di controllo su una o più
fasi del funzionamento vescico-sfinterico. Pregiudizi e regole di convivenza sociale tendono a connotare negativamente
l'individuo incontinente: di conseguenza anche i fattori psicologici giocano un ruolo importante. Col termine di enuresi
invece ci si riferisce solitamente alla perdita di urina, che avviene prevalentemente durante il sonno, ad un’età in cui
deve essere già presente il controllo volontario degli sfinteri. In genere rappresenta un ritardo della maturazione che si
risolve col tempo.
L’incontinenza si definisce da sforzo quando, in presenza di un piccolo sforzo (tosse, starnuto, piegamento in avanti), si
verifica una perdita di urine; è provocata da una riduzione del tono degli sfinteri spesso secondaria ad un intervento di
prostatectomia, al prolasso vescicale, a parti ripetuti o all’età avanzata. Nell’incontinenza da stimolo il processo di
riempimento della vescica è normale e gli sfinteri sono intatti ma si verifica una contrazione vescicale improvvisa, che
la persona non riesce a controllare, provocata da alterazioni dei centri che governano il riflesso della minzione o da
ostacoli all'eliminazione dell'urina. L’incontinenza da sovraccarico della vescica è dovuta all'aumento della pressione
intravescicale che vince la resistenza dello sfintere urinario mentre l’incontinenza da vescica neurologica è provocata
da una lesione midollare da trauma o da malattie (vascolari o sclerosi multipla) o da malformazioni alla nascita (spina
bifida).
I TRATTAMENTI
Tecniche comportamentali. Sono molto efficaci e non hanno effetti indesiderati. La rieducazione vescicale consiste
nell’abituare il paziente a urinare a intervalli sempre più prolungati e si dimostra molto utile negli anziani, soprattutto in
quelli con ridotte capacità cognitive. La riabilitazione dei muscoli pelvici (esercizi di contrazione programmati per
rinforzare i muscoli volontari periuretrali e perivaginali) mira invece a rafforzare il controllo volontario del flusso
urinario.
I farmaci. Nell’incontinenza da stimolo gli anticolinergici [ossibutinina (Ditropan), flavossato (Genurin)] riducendo il
numero e l'entità delle contrazioni involontarie, bloccano la normale contrazione della vescica e costituiscono il
trattamento farmacologico di prima linea. Sono gravati da effetti indesiderati quali secchezza della bocca e degli occhi,
stitichezza, dispepsia e ritenzione urinaria. La tolterodina (Detrusitol), di recente commercializzazione, sembra essere
meglio tollerata rispetto alla ossibutinina, ma può essere anche meno efficace ed è sicuramente molto più costosa.
Nell’incontinenza da sforzo si utilizzano gli agonisti alfa-adrenergici che interferiscono con i recettori presenti in gran
numero a livello del collo vescicale, della base della vescica e della parte prossimale dell’uretra, provocando una
contrazione muscolare di queste aree ed aumentando la resistenza dello sfintere vescicale. Nel nostro paese l’unica
specialità a base di fenilpropanolamina (Narixan) non ha l’incontinenza urinaria fra le indicazioni d’impiego. Gli
estrogeni in forma orale o vaginale possono essere considerati una terapia aggiuntiva nelle donne in post-menopausa
con incontinenza da sforzo o mista. L'imipramina (Tofranil) si raccomanda in alternativa, quando i trattamenti di prima
linea si siano rivelati inefficaci e in modo particolare quando l’incontinenza si associa alla depressione.
I presidi. I presidi possono essere utilizzati o quando siano fallite altre modalità di trattamento dell'incontinenza, o in
associazione agli altri trattamenti, per dare al paziente una maggiore sicurezza e proteggerlo da eventuali perdite
casuali o di lieve entità.
I condom (in lattice o in materiale sintetico), possono costituire un'alternativa alla cateterizzazione. Sono disponibili in
diverse misure e sono facilmente applicabili dallo stesso paziente. La buona adesività è molto importante perché in caso
di minzione abbondante, il condom si rigonfia in attesa che l'urina defluisca, e se non è ben aderente alla cute, è facile
che si verifichino perdite. Per tenerli in sede e ben aderenti si usano fascette adesive avvolte a spirale intorno al pene
(utili per le persone inesperte), o il mastice per pelle (per chi è allergico al lattice sono disponibili mastici al silicone)
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che è il metodo considerato più sicuro anche rispetto ai condom autocollanti. Questi ultimi, con strato adesivo
integrato, funzionano bene solo quando il diametro del pene e del condom coincidono perfettamente. Molti pazienti li
preferiscono perché sono più facili da applicare, anche se costano di più. Sono disponibili anche con cappuccio
rimovibile, particolarmente indicati per i pazienti che devono eseguire il cateterismo intermittente. Il condom va
sostituito quotidianamente. Anche per le donne esistono dei sistemi di raccolta esterni, ma la diversa conformazione
anatomica delle donne li rende meno efficaci rispetto ai condom. Il più diffuso consiste in una piccola borsa di raccolta
che viene fissata alla vulva con pasta adesiva. La borsa può essere collegata da una sacca di raccolta.
Le sacche di raccolta delle urine possono essere fissate al letto del paziente (per i pazienti allettati) o alla gamba. Molte
sacche (in particolare quelle da gamba) sono provviste di rubinetto di svuotamento. La presenza della valvola
antireflusso è importante in particolare per i pazienti cateterizzati in quanto evita la risalita delle urine dalla sacca al
perineo e/o in vescica, riducendo il rischio di contaminazione batterica. Ne esistono di svariati tipi con caratteristiche
diverse , adatti alle diverse esigenze (per il paziente che deambula, per chi è in carrozzella o a letto). La capienza del
contenitore può variare da 500 ml fino a 1300 ml garantendo pertanto una buona autonomia del paziente. I contenitori
da letto arrivano a raccogliere 2 litri di urina. La sacca da gamba può essere fissata alla coscia o al polpaccio, tramite dei
cinturini in latex o elastici. Se il paziente non gradisce o non tollera il contatto della plastica con la gamba, sono
disponibili dei rivestimenti di mussola o tessuto non tessuto. Le sacche senza valvola di scarico generalmente sono
monouso: quelle con valvola di scarico possono essere utilizzate anche per un mese: è sufficiente lavarle
quotidianamente con acqua e detergente. I contenitori salvagoccia sono dispositivi con ingombro minimo, indossabili
anche sotto il costume da bagno. Possono raccogliere una quantità limitata di urina (80 ml) e vanno indossati dopo aver
svuotato la vescica. Nonostante tutti i modelli in commercio contengano una sostanza deodorante, è preferibile
sostituirli più volte al giorno sia per il problema degli odori che per ridurre la sensazione di disagio e la paura di
bagnare.
I pannolini e gli indumenti assorbenti sono molto utilizzati: alcune ricerche indicano che li usa almeno il 50% delle
persone con problemi di incontinenza: consentono infatti di controllare il problema senza rivolgersi al medico o di
continuare a fare vita di società a coloro che non riescono a controllare il problema con gli altri trattamenti. Un loro uso
“acritico” può però provocare “dipendenza” e ridurre la motivazione a controllare diversamente il problema. I pannolini
assorbenti sono di vari tipi: nella scelta si dovrà tener conto di molti fattori fra cui il tipo di incontinenza e la sua
gravità, le preferenze del paziente, l’integrità della cute, la disponibilità di assistenza e, non irrilevante, la qualità e il
costo del prodotto. Alcuni possono essere indossati con il normale slip, altri con l'apposito slip a rete. I polimeri
assorbenti trasformano l'urina in gel e la bloccano negli strati più profondi del fluff assorbente. La superficie,
generalmente di tessuto non tessuto, si mantiene asciutta, evitando la macerazione o il rischio di irritazione dovuto al
ristagno di urina. I moderni tipi di pannolino sono disponibili in diversi formati, con un’assorbenza che varia da 60 a
200 ml. I pannoloni-mutandina consentono il massimo assorbimento, ma sono ingombranti, e pertanto limitano il
vestiario che si può indossare e per evitare incidenti vanno sostituiti 3-4 volte al giorno.
L'uso, spesso associato, di farmaci, tecniche chirurgiche, interventi educativi e presidi ha l'obiettivo di riabilitare il
paziente consentendogli il mantenimento di una normale vita sociale. Semplici modificazioni dell'ambiente (maggiore
facilità di accesso ad un bagno, disponibilità di una comoda) o il miglioramento della deambulazione (es. con bastoni,
tripodi) possono permettere al paziente di andare da solo in bagno e non dipendere dagli altri, eliminando o riducendo
la perdita involontaria di urine e/o gli episodi di incontinenza. La stitichezza è un altro problema di frequente riscontro
nei pazienti con incontinenza cronica. Regolarizzando le funzioni intestinali si riesce ad eliminare la compressione
provocata dal ristagno delle feci e di conseguenza la pressione a livello vescicale ed uretrale: questo rappresenta spesso
uno degli interventi iniziali per il trattamento dell'incontinenza cronica. Alcuni accorgimenti dietetici quali
l'eliminazione della caffeina (riduzione del numero di caffè, te e cioccolata) si dimostrano molto importanti nelle
persone con incontinenza da urgenza o con nicturia. Contrariamente a quanto si crede, ridurre l'apporto idrico non è
utile e aumenta il rischio di stitichezza.
Bibliografia essenziale: Miselli M. Assistenza al paziente domiciliare. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma 1995
A cura della Dott.ssa Zanfi D., Farmacie Comunali Riunite, Reggio Emilia.
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