Il sistema Sanitario degli Stati Uniti - "PARTHENOPE"

Il sistema sanitario degli
Stati Uniti
Finanziamento
] Nel 2000: 13,1% del PIL; 55% finanziamento
privato
] Chi paga nel sistema USA
\ Datori di lavoro (grandi e medie imprese)
\ Governo Federale (contributi obbligatori sul reddito
da lavoro, tassazione generale, benefici fiscali)
\ Governi degli Stati e delle comunità Locali (tassazione
generale locale)
\ I pazienti (polizze individuali, scoperti e franchigie,
pagamenti diretti)
Sistema Assicurativo
] Assicurazione obbligatoria solo alle Hawai
] sotto-sistemi assicurativi
\
\
\
\
\
Polizza collettive (61%)
Polizze individuali (13%)
Medicare (13%)
Medicaid (10%)
Champus e Veteran Administration (4%)
] Popolazione non assicurata (14%)
] Doppia copertura assicurativa
Sotto-sistema privato
] Circa 1,000 aziende private con sostanziali
variazioni nelle polizze (benefici, premi,
franchigie e scoperti, limitazioni nella scelta
degli erogatori e nei sistemi di rimborso)
] Profit e No-Profit
] Forti incentivi fiscali (principalmente per le
imprese)
] Regolazione a livello statale
] Tendenza alla “auto-assicurazione” da parte
delle grandi imprese
Medicare (1964; Johnson)
] Programma assicurativo nazionale, uniforme finanziato e
regolato a livello federale
] Beneficiari: anziani (>65), disabili e persone in dialisi)
] Finanziamento: contributi obbligatori sul reddito da
lavoro, tassazione generale e premi (programma di
trasferimento finanziario inter-generazionale)
] Benefici: assistenza ospedaliera e parte di quella
domiciliare e “post-acuzie” (parte A); servizi medici,
diagnostici (extra-osped), protesi ..
Finanziatore generoso ma con una copertura limitata alla
fase acuta (circa solo il 50% della spesa sanitaria degli
anziani è coperta; il 77% ha una copertura integrativa)
Medicaid (1964)
] Programma assicurativo per i “poveri” gestito dai singoli
stati; regolazione generale a livello federale (ampie
variazioni)
] Cofinanziamento Gov Federale-Stati (“matching a tassi
variabili”)
] Beneficiari: obbligatoriamente alcune categorie (donne
in maternità, bambini, etc.); volontari. Da parte degli
stati altri “poveri” (in molti stati molti “poveri” non sono
coperti)
Finanziamenti molto limitati, ma copertura ampia
Erogazione dei servizi
I medici
] Circa 1 medico ogni 1,000 residenti (1/3
“generalisti”/2/3 specialisti)
] Problemi con la distribuzione geografica
] In passato, retribuiti in base a prezzi quasi liberi; dal
1993 sistema tariffario con 7,000 atti medici (RBRVS)
] Forte ruolo dell’American Medical Association (controllo
sulla professione, accreditamento professionale,
lobbying)
Erogazione dei servizi Un sistema
pluralistico e decentrato
Ospedali (di comunità)
] Assetti istituzionali: aziende non profit (60%), profit (14%),
delle comunità locali (26%); catene ospedaliere nel settore
profit
] 3,3 letti per 1,000 residenti (bassi tassi di occupazione e
ridotta durata media della degenza)
] Un tempo finanziati tramite rimborsi a copertura dei costi; dal
1983 sistema prospettico basata sui DRG (introdotto da
Medicare)
] I medici sono liberi professionisti che “utilizzano” gli ospedali
per il “loro” pazienti
] Sistema di accreditamento autonomamente sviluppatosi sotto
le spinte autonome di medici, finanziatori e “pazienti”
I problemi principali del sistema
] Crescita della spesa sanitaria (pubblica e privata)
] Significativa parte della popolazione non assicurata
] Disparità forti nell’accesso ai servizi e nei livelli di salute
tra gruppi socio-economici ed etnici
] Sviluppo non adeguato dei servizi primari e di sanità
pubblica
] Rapporti tra medicina e sistema giudiziario (medical
malpractice and defensive medicine)
] Forte dominanza della professione medica (difficile
espressione di alcuni interessi)
La riforma dei Clinton
] Una polizza con contenuti minimi “standard” definita a
livello federale
] Obbligatorietà su individui e datori di lavoro dell’acquisto
della copertura assicurativa
] principio di responsabilizzazione dei cittadini (20% a
carico degli individui e 80% a carico dei datori di lavoro)
] “Cooperative” di acquisto delle polizza per individui e
dipendenti di piccole imprese
] Maggiore regolazione del mercato assicurativo
] Promozione della managed care