Modulo di Iscrizione Patentino Cani 2016

Protocollo N°
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TITOLO 10 – CLASSE 5
FILIPAZZI T
UFFICIO DIRITTI ANIMALI
SOVRA COMUNALE
ESENTE
MARCA DA BOLLO
SEDE di CASALMAGGIORE (CR)
RICHIESTA di ISCRIZIONE al CORSO di FORMAZIONE GRATUITA
per PROPRIETARI, CONDUTTORI e ASPIRANTI PROPRIETARI di CANI
“IL PATENTINO” EDIZIONE 2016
DATI ANAGRAFICI – Compili tutti gli spazi
Il/la Sottoscritto/a Cognome ________________________________ Nome __________________________
Nato/a il _____/_____/_______ a __________________________________________________ Prov. _____
Residente a _________________________ Prov. ____ in Via/Piazza __________________________ N. ___
Telefono _____________________ Cellulare _________________________ Fax _____________________
E-mail ____________________________________ Cod. Fiscale __________________________________
CHIEDE
di poter partecipare al corso di formazione gratuito per proprietari, conduttori e aspiranti proprietari di cani “Il
Patentino” che si svolgerà a Casalmaggiore (CR) presso l’Auditorium Santa Croce, in via Porzio 5, nelle date
6-13-20-27 Ottobre e 10 Novembre 2016 alle ore 20.30.
P R E N D E AT T O C H E
La conferma di avvenuta accettazione della domanda d’iscrizione avverrà a mezzo e-mail. Si prega, dunque,
di verificare la correttezza dell’indirizzo e-mail e di presentarsi alla prima lezione con la stampa cartacea
dell’avvenuta accettazione.
SI IMPEGNA A
frequentare le previste lezioni, in quanto è infatti stabilito l’obbligo di frequenza. Si impegna, infine, ad
effettuare il test finale di verifica di apprendimento e consapevole del fatto che, qualora il corso non venga
completato, non verrà rilasciato il Patentino.
È A CONOSCENZA CHE
Il corso è a titolo GRATUITO pertanto, essendo i posti limitati, non è possibile un esubero di richieste. Al
raggiungimento di 100 iscritti l’accettazione delle richieste sarà interrotta. La domanda potrà essere ricevuta
solo se completa di tutti gli elementi richiesti.
A TA L F I N E A L L E G A
Copia fotostatica del documento d’identità del firmatario.
PRIVACY – LEGGA attentamente la nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente
segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi
dell’art. 71 del D.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7
del d.lgs. n. 196/2003.
FIRMA - Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modulo.
Casalmaggiore, lì ____________________________
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(Firma per esteso del sottoscrittore)
COMPILAZIONE a cura dell’ADDETTO alla RICEZIONE
Attesto che, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente è sottoscritta
dall’interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata
unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità.
Timbro
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(Firma e timbro Addetto ricezione)
MODALITÀ di PRESENTAZIONE – Come e dove consegnare questo modulo.
Inviato a mezzo posta a: Comune di Casalmaggiore - Piazza Garibaldi 26– CAP 26041 Casalmaggiore (CR)
Inviato a mezzo fax all’Ufficio Protocollo 0375/200251
Presentato presso gli sportelli del CSC nei seguenti orari da Lun. / Sab. 8.30 – 12.45 – Giovedì 7.15 / 18.45.
Comune di Casalmaggiore
Piazza Garibaldi, 26
26041 Casalmaggiore (CR)
CF / P. IVA 00304940190
Tel. 0375 / 284-411 - 284-496
FAX. 0375 / 200-251
www.comune.casalmaggiore.cr.it
[email protected]
[email protected]