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Gli Otturatori ProTaper® I Thermafil® rivisti Pierre Machtou, DDS, FICD Fino dalla sua iniziale introduzione in endodonzia, il sistema per otturazione Thermafil è stato criticato per la sua mancanza di riproducibilità di risultati e per la sua tendenza a spingere materiale oltre apice. Per ottenere risultati più predicibili, è stato necessario apportare alcune leggere modifiche al metodo d’uso convenzionale. La tecnica Thermafil rimane ancora oggi una delle migliori per ottenere l’otturazione tridimensionale del complesso sistema canalare ed è particolarmente indicata nei canali lunghi e curvi, purché si segua dettagliatamente il protocollo descritto in questo articolo. Attualmente esistono numerosi sistemi e numerose tecniche di otturazione. Tuttavia, non è stata dimostrata alcuna evidenza che dimostri la superiorità clinica di una tecnica rispetto ad un’altra, in quanto i risultati della terapia endodontica sono influenzati da molte variabili (Chu e coll., 2005). Alla fine degli anni ’60, il primo approccio universalmente accettato alla terapia endodontica era stato schematizzato da H. Schilder, che aveva strettamente correlato la sagomatura canalare con la successiva sua otturazione (Schilder 1967). Per la prima volta, la sagomatura e l’otturazione canalare sono state considerate come complementari e si è capito che i risultati dell’otturazione dei canali dipendono dal rispetto dei principi che regolano la sagomatura. Anche se relativamente recente, la tecnica Thermafil è sicuramente quella che è stata sottoposta al più ampio numero di ricerche fin dalla sua introduzione, avvenuta negli anni ’90. Pag. - 24 Una ricerca fatta su PubMed su questo argomento conta non meno di 106 riferimenti bibliografici. Tuttavia, la maggior parte delle pubblicazioni riguarda essenzialmente valutazioni “in vitro” del sigillo apicale e i risultati sono spesso contradditori per l’eterogeneità dei protocolli applicati. Infatti, i risultati sono stati descritti come migliori (Gencoglu e coll., 2002), equivalenti (Bhambhani e coll., 1994), o inferiori (Kytridou e coll., 1999) rispetto alle altre tecniche di otturazione. Inoltre, la validità scientifica di questi studi “in vitro” è stata attualmente messa in dubbio alla luce della valutazione clinica dei materiali da otturazione (Pommel e coll., 2001, Karagenc e coll., 2006). Fin dalla sua introduzione, la tecnica Thermafil è stata oggetto di numerose critiche per le sue applicazioni cliniche: - per l’iniziale presenza di un carrier metallico, successivamente sostituito nella versione attuale con uno di plastica, che complicava la preparazione dello spazio per il perno ed il ritrattamento (Zuolo e coll., 1994) - per la presenza del carrier all’interno della massa di guttaperca, con la possibilità di contatto del carrier stesso con le pareti canalari o addirittura con i tessuti parodontali a livello del forame apicale (Rapisarda e coll., 1999) - per la mancanza di controllo apicale durante l’otturazione (eccesso di guttaperca, estrusione del carrier oltre apice) (Clinton e coll., 2001) Da un punto di vista pratico, poi, si possono aggiungere anche i seguenti svantaggi: - l’eccesso di materiale nella cavità L’INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 3 2008 d’accesso, che complica l’otturazione di più canali nei pluriradicolati - il difficile accesso e la scarsa visibilità per la presenza dei manici degli otturatori, soprattutto nei settori posteriori e nei denti con più canali, a causa della ristrettezza della camera pulpare. Vantaggi D’altra parte, la tecnica Thermafil presenta un aspetto positivo che raramente è stato preso in considerazione nelle tecniche di otturazione e che riguarda la massa totale di guttaperca relativa allo spessore del film di cemento (Jarrett e coll., 2004). Infatti il Thermafil è l’unica tecnica che garantisce di sicuro la presenza di guttaperca termoplasticizzata nella zona apicale con il maggiore riempimento di irregolarità (Gengoclu e coll., 2003). E oltre a ciò, lo spessore del film di cemento nei casi otturati con Thermafil è il più sottile (Weis e coll., 2004). Pertanto, se è stato rimosso lo strato di smear layer, è possibile ottenere la penetrazione di guttaperca e cemento nei tubuli dentinali (De Deus e coll., 2004). Infine, è una tecnica che rispetta tutti i principi della compattazione verticale della guttaperca calda e il suo carrier, agendo come un plugger, spinge un’unica onda di condensazione in direzione apicale. La bassissima viscosità della guttaperca Thermafil favorisce il suo scorrimento e il suo adattamento alle pareti canalari (Gencoglu e coll., 1993), senza peraltro richiedere alte forze di condensazione e senza generare stress sulle pareti canalari (Blum e coll., 1998). Limiti Secondo la nostra opinione e in disaccordo con quello che si riporta frequentemente, la tecnica Thermafil non è indicata per tutti i canali. E’ infatti controindicata in presenza di gradini o di biforcazioni canalari. La sagomatura canalare non deve presentare alcun ostacolo al posizionamento dell’otturatore e allo scorrimento della guttaperca. Inoltre, questa tecnica non è indicata nei monoradicolati con canali larghi e diritti. D’altra parte, è la tecnica di otturazione da preferire in canali lunghi, stretti e curvi, tipici delle radici dei molari (Leung e coll., 1994). Questa tecnica è senza dubbio quella che risente meno della manualità dell’operatore per ottenere risultati riproducibili, a patto che si segua scrupolosamente il protocollo descritto in questo articolo. Oggi possiamo asserire, senza rischio di smentita, che tutti i problemi incontrati in passato con i Thermafil erano legati direttamente al mancato rispetto dei principi della sagomatura. Così come le altre tecniche di otturazione canalare che richiedono la termoplasticizzazione della guttaperca, la sagomatura dei canali al termine della preparazione deve rispettare i criteri descritti da H. Schilder (1974): - Rispetto dell’anatomia canalare - Ottenimento di una forma con conicità continua Pag. - 25 PROFILO DELL'AUTORE Il Prof. Pierre Machtou si è laureato presso l’Università Paris 7 – Denis Diderot nel 1967. Ha completato la sua abilitazione nel 1997 ed è diventato full Professor nella stessa Università. E’ stato Direttore Scientifico e Segretario Generale della Società Francese di Endodonzia. E’ membro di numerose Associazioni Endodontiche e Dentali, sia nazionali che internazionali, come la AAE, la ESE, la Pierre Fauchard Academy, l’International College of Dentists (FICD). Tiene regolarmente conferenze - Mantenimento della posizione del forame - Mantenimento delle dimensioni del forame, che resti il più piccolo che sia “pratico”. La sagomatura canalare ottenuta dopo la preparazione eseguita con i ProTaper Universal (Dentsply Maillefer) raggiunge questi obiettivi meccanici (Peters e coll., 2003). Per adattarsi perfettamente alla sagomatura ottenuta con gli strumenti per la rifinitura apicale sono stati disegnati degli specifici Otturatori Thermafil (Otturatori ProTaper Universal) (Fig. 1). Fasi cliniche 1. Selezione dell’otturatore (Figg. 2-5) L’otturatore viene scelto dopo aver denudato un carrier, togliendogli la guttaperca a freddo con le nostre dita, sfilandola con pollice ed indice. In altre parole, non si usano i classici Verificatori. Il primo carrier che si prova corrisponde alla misura dell’ultima lima usata per la rifinitura apicale. La scelta definitiva invece cadrà sull’otturatore il cui carrier di plastica si ferma ad 1 mm dalla lunghezza di lavoro (stabilita con il localizzatore apicale e controllata radiograficamente), lasciando così spazio alla guttaperca nel terzo apicale. L’ottura- 1 2 3 Pag. - 26 a livello internazionale ed esercita la professione limitatamente alla sola Endodonzia fino dal 1987. Il Dr. Machtou può essere contattato all’indirizzo [email protected]. L’INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 3 2008 eseguire una radiografia con il carrier in prova, per controllare la sua corretta posizione e per evitare ogni rischio di estrusione durante la fase di otturazione. 2. Preparazione dell’otturatore (Figg. 6-9) 4 Durante l’asciugatura del canale, l’otturatore scelto viene immerso in una soluzione di ipoclorito di sodio per due minuti per ottenere la sua disinfezione. Allo scopo poi di limitare l’estrusione apicale di guttaperca, con un bisturi si elimina una piccola quantità di guttaperca all’estremità apicale dell’otturatore, fino ad esporre l’estremità del carrier (Cantatore e coll., 2005). Alla stessa maniera, a seconda della lunghezza del canale, va rimossa una diversa porzione di guttaperca dalla porzione coronale del carrier per evitare grossi eccessi nella camera pulpare (Pertot e coll., 2004). Si posiziona poi lo stop di gomma sull’otturatore in corrispondenza del punto di repere corrispondente all’impegno del carrier nel canale. 5 tore funziona da plugger, spostando apicalmente la guttaperca fino alla fine della sua inserzione e generando la pressione idraulica necessaria per l’otturazione tridimensionale (Robinson e coll., 2004). Sul carrier si posiziona lo stop di gomma per segnare la lunghezza in corrispondenza del punto di repere coronale scelto. E come nella tecnica classica si esegue la radiografia con il cono in prova, così qui si consiglia di 6 Pag. - 27 Gli Otturatori ProTaper® I Thermafil® rivisti 8 3. Riscaldamento dell’otturatore (Figg. 10-14) 7 L’otturatore viene inserito in una delle camere di riscaldamento del fornetto ThermaPrep e si sceglie il programma corrispondente alla misura dell’otturatore. Durante il ciclo di riscaldamento del fornetto, si prepara su una lastrina di vetro il cemento canalare Pulp Canal Sealer EWT (Kerr). La consistenza del cemento deve essere leggermente meno viscosa rispetto a quella usata nella compattazione verticale della guttaperca calda. Con un cono di carta si riveste di cemento il canale per tutta la sua lunghezza. Per ottenere una pellicola di cemento la più sottile possibile, s’introduce nel canale un secondo cono di carta che viene mosso circolarmente per rimuovere ogni eccesso. 9 4. Posizionamento dell’otturatore (Figg. 15-20) Si rimuove delicatamente l’otturatore dal fornetto e a questo punto si raccomanda di verificare la plasticità della guttaperca che ricopre il carrier, usando semplicemente un nostro dito ricoperto dal guanto. La guttaperca 10 Pag. - 28 L’INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 3 2008 13 11 14 12 15 Pag. - 29 Gli Otturatori ProTaper® I Thermafil® rivisti 16 17 18 19 deve appiccicarsi al guanto. L’otturatore viene quindi preso con l’estremità di una pinzetta emostatica, afferrandolo a livello del punto di riferimento della lunghezza di lavoro. La porzione coronale viene quindi rimossa e sezionata, compreso il manico. L’uso della pinzetta emostatica consente all’operatore una buona visibilità del campo operatorio e al tempo stesso garantisce un insuperabile controllo e precisione durante l’inserzione all’interno del canale, nonché un sicuro e affidabile arresto quando la lunghezza di lavoro 20 Pag. - 30 L’INFORMATORE ENDODONTICO L’INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 3 2008 Vol. viene raggiunta. L’otturatore viene così inserito senza fretta, con un movimento continuo (5 secondi), fino al raggiungimento del punto di riferimento e quindi mantenuto in posizione per ulteriori 10 secondi per compensare la retrazione che la guttaperca subisce durante il suo raffreddamento. Un’inserzione troppo rapida di solito porta all’estrusione di materiale oltre apice, mentre un’inserzione troppo lenta comporta il rischio di una sotto-otturazione (Levitan e coll., 2003). La guttaperca viene quindi compattata lateralmente al carrier utilizzando un plugger verticale a livello dell’orifizio di canali larghi o ellittici. per controllare la correttezza della nostra otturazione, o prima di otturare gli altri canali dello stesso dente, se gli imbocchi sono stati precedentemente protetti con palline di cotone. 5. Sezionamento del carrier (Fig. 21) Preparazione dello spazio per il perno Il sezionamento del carrier viene eseguito con l’apposita fresa Thermacut montata su turbina senza spray d’acqua. Questo può essere fatto dopo aver otturato tutti i canali se si desidera scattare una radiografia Per consentire il completo indurimento del cemento canalare, è preferibile rimandare la preparazione dello spazio del perno al successivo appuntamento, anche se su questo argomento non c’è alcuna evidenza scientifica (Rybicki e 21 11, Nr. 3 2008 6. Rifinitura (Fig. 22) Con un escavatore endodontico si rimuove l’eccesso di guttaperca dalla camera pulpare prima di compattare la guttaperca a livello degli orifizi canalari. Per eliminare poi le tracce di cemento dalle pareti della cavità d’accesso si può usare una pallina di cotone imbevuta di alcool etilico. 22 Pag. - 31 Gli Otturatori ProTaper® I Thermafil® rivisti Zillich, 1994). A tale scopo, le frese di Gates-Glidden, Largo o Peeso sono inefficaci e possono essere addirittura disastrose, perché fanno correre il rischio di muovere o addirittura rimuovere l’intero carrier. Si raccomanda pertanto di utilizzare l’apposita fresa PostSpace, specificatamente progettata per questo scopo. Dopo la parziale rimozione del materiale da otturazione per ricavare lo spazio per il perno, è sempre necessario compattare la rimanente otturazione canalare con un plugger. La tecnica più indicata consiste nell’utilizzare una punta da ultrasuoni (tipo ProUltra) a secco o una punta del System B (impostando la temperatura a 200°C) per plasticizzare la guttaperca lateralmente al carrier. A questo punto si rimuove il carrier con una lima di Hedstroem o con le pinzette dei Steiglitz se c’è abbastanza spazio per garantire una buona presa. La guttaperca residua può quindi essere 23 24 Pag. - 32 eliminata usando per esempio le lime rotanti ProTaper per i ritrattamenti secondo la tecnica Crown-Down. L’uso di un solvente organico (Eucaliptolo, Endosolv E) infine, consente l’eliminazione dalle irregolarità del sistema canalare del materiale d’otturazione residuo. Conclusioni Quando viene usata in maniera corretta dopo un’adeguata sagomatura del sistema dei canali radicolari, la tecnica Thermafil è rapida, ripetibile, garantisce l’otturazione tridimensionale, non è operatore-dipendente ed è la tecnica ideale per i canali lunghi, curvi o con doppia curvatura ad “S” (Figg. 23, 24). L’INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 3 2008 BIBLIOGRAFIA 1. Blum J.Y., Machtou P., Micallef J.P.: Analysis of forces developed during obturations.Wedging effect: Part II. J Endod 1998;24(4):223-228. 2. Bhambhani S.M., Sprechman K.: Microleakage comparison of thermafil versus vertical condensation using two different sealers. Oral Surg 1994;78(1):105-108. 3. Cantatore G., Ben Johnson W.: The Thermafil System. In: Castellucci A. - Endodontics. Volume 2. A, Éd. Il Tridente, Florence, 2005. 4. Chu C.H., Lo E.C., Cheung G.S.: Outcome of root canal treatment using Thermafil and cold lateral condensation filling techniques. Int Endod J 2005;38(3):179-185. 5. 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