SINTESI DELLE INDENNITÀ University of California—Extension

University of California—Extension
Programmi di istruzione in lingua inglese e internazionali
PLATINUM
PIANO DI ASSICURAZIONE SANITARIA 2016
Devono essere assicurati da questa Polizza gli studenti, gli studenti ospiti, i ricercatori o altre persone in possesso di un passaporto e di un visto
valido per non immigranti che si trovano temporaneamente al di fuori del proprio paese di origine o di residenza e non hanno ottenuto il permesso
di soggiorno permanente negli Stati Uniti durante lo svolgimento di attività accademiche tramite la propria Università. L’Università potrà concedere
l’esonero al presente piano sanitario a chi è già assicurato tramite altri programmi governativi o avallati dall’ambasciata.
Anche gli studenti che partecipano ai programmi di formazione pratica opzionale (Optional Practical Training, OPT) o curricolare (Curricular Practical
Training, CPT), possono essere coperti da questa polizza, a condizione che: 1) il programma OPT/CPT dello studente sia svolto immediatamente dopo
un corso di studio; e 2) il programma OPT/CPT dello studente non abbia una durata superiore ai 12 mesi. Contattare l’Ufficio Studenti Internazionali
presso il proprio istituto formativo per ricevere maggiori informazioni.
Gli studenti possono iscriversi per la copertura fino a 30 giorni prima dell’inizio del programma. Gli studenti possono iscriversi per la copertura tra la
fine e l’inizio di un semestre.
L’iscrizione al Piano comporta anche la possibilità di iscrivere il proprio coniuge o il/i proprio/i figlio/i di età inferiore a 26 anni. Le persone a carico
devono essere iscritte nella stessa data dell’iscrizione dello studente, o entro 31 giorni dal matrimonio, nascita, adozione, arrivo negli Stati Uniti o
cessazione di altra copertura. Contattare il proprio istituto formativo per iscrivere le persone a carico.
Per le domande riguardanti le indennità o i rimborsi, contattare Personal Insurance Administrators, Inc., al numero 1-800-468-4343. Per scaricare la
brochure del piano o le tessere sanitarie, visitare www.4studenthealth.com/extension.
TESSERA SANITARIA
L’amministratore scolastico darà allo studente la sua tessera sanitaria. Se lo studente non riceve la tessera o perde quella che gli è stata data, ha la
possibilità di scaricare una tessera sanitaria all’indirizzo www.4studenthealth.com/extension. La persona assicurata deve portare sempre con sé la
tessera sanitaria. La tessera sanitaria può anche essere usata per le persone a carico coperte.
DOVE E COME OTTENERE IL TRATTAMENTO
Centro sanitario per studenti (Student Health Center)
I Centri sanitari per studenti offrono spesso agli studenti una vasta gamma di cure mediche a costi ridotti. Se possibile, lo studente dovrà richiedere
assistenza medica presso il Centro sanitario dell’Università alla quale è iscritto prima di ricevere un trattamento fuori dal campus. (Nota: gli studenti
UCLA devono recarsi presso il Centro Medico UCLA, non presso il Centro sanitario per studenti UCLA). Gli studenti saranno esonerati dal pagamento
della franchigia se utilizzano in primo luogo e/o vengono indirizzati dal Centro sanitario per studenti approvato (ciò non si applica alle persone
a carico). Contattare il Centro sanitario per studenti della propria Università per sapere se il presente piano di assicurazione sanitaria è stato accettato.
È possibile che venga addebitata una spesa per la visita, che dovrà essere pagata al momento della visita stessa; oppure è possibile che lo studente
debba pagare in anticipo i servizi per poi fare in seguito una richiesta di rimborso per la parte imputabile all’Assicurazione. In tal caso, bisognerà
richiedere un estratto conto dettagliato e inviarlo insieme alla richiesta di rimborso.
SINTESI DELLE INDENNITÀ
IDONEITÀ E ISCRIZIONE
Level Plan
Prescrizioni
È possibile presentare le prescrizioni presso qualsiasi farmacia, ma è richiesto il pagamento completo al momento del ritiro. Successivamente, è
possibile presentare richiesta di rimborso per la parte imputabile all’Assicurazione.
Rete PPO
Il presente piano ha incorporato nella copertura l’accesso a una rete di professionisti del settore medico, tra cui medici e istituti ospedalieri, denominati
Fornitori privilegiati (Preferred Provider Organization, PPO) e offerti tramite la rete First Health Network (FHN). Se occorre consultare un fornitore
esterno al Centro sanitario per studenti è necessario utilizzare un fornitore PPO. Sebbene sia possibile consultare un fornitore di propria scelta, il
ricorso a un medico o a una struttura PPO permette di ridurre le spese aggiuntive spettanti all’assicurato. Per trovare un fornitore PPO, chiamare First
Health Network al numero 1-800-226-5116 o visitare il sito www.myfirsthealth.com. Contattare il fornitore prima di una visita per avere conferma
dell’appartenenza alla rete.
Pronto Soccorso e Centro per le urgenze a confronto
In caso di emergenza, chiamare il 911 o recarsi al Pronto Soccorso più vicino. Se il centro sanitario o l’ambulatorio del proprio medico è chiuso e si
richiede attenzione medica immediata, ma la malattia o l’infortunio NON è potenzialmente letale, è preferibile provare a rivolgersi a un Centro per
le urgenze PPO piuttosto che a un Pronto Soccorso ospedaliero. Tali strutture sono spesso aperte di sera e durante i fine settimana e consentono di
pagare importi inferiori rispetto a quelli previsti in un Pronto Soccorso. Per un elenco completo delle strutture ospedaliere e ambulatoriali privilegiate,
chiamare il numero 1-800-226-5116 o visitare il sito www.myfirsthealth.com. Per trovare il più vicino ambulatorio per le urgenze, andare sul sito web
di First Health Network e selezionare “Urgent Care Centers” alla voce “Providers” in basso a sinistra della pagina.
Centri per le urgenze PPO locali e ospedali
Si noti che rivolgendosi a un Centro per le urgenze anziché a un Pronto Soccorso ospedaliero si possono ridurre le spese aggiuntive a carico della
Persona assicurata. I Centri per le urgenze forniscono cure mediche per infortuni e malattie di minore entità quando è necessaria l’assistenza
immediata. Per trovare il più vicino Centro per le urgenze, accedere al sito web www.myfirsthealth.com e selezionare “Urgent Care Centers” alla
voce “Providers” in basso a sinistra della pagina.
Si riporta qui sotto un elenco parziale di Centri per le urgenze PPO e ospedali di First Health Network. Controllare sempre con il fornitore se le
strutture in questione fanno parte della rete.
Area di Berkeley/Oakland
Area di Davis
Area di Irvine
Area di Los Angeles
Area di Riverside
Area di San Diego
Area di Santa Barbara
Area di Santa Clara/San Jose
• Concentra Urgent Care
• Alta Bates Summit Medical Center
• St. Francis Memorial Hospital
• Loma Linda University Medical Center
• Riverside Community Hospital
• UC Davis Medical Center
• U.S. HealthWorks Medical Group
• Mercy General Hospital
• Sutter Davis Hospital
• UC San Diego Medical Center
• Partners Urgent Care
• Sharp Memorial Hospital
• Scripps Memorial Hospital
• Hoag Hospital Irvine
• Newport Urgent Care
• University Hospital Costa Mesa
• Coastal Communities Hospital
• The MedCenter Urgent Care
• Goleta Valley Cottage Hospital
• Santa Barbara Cottage Hospital
• Santa Ynez Valley Cottage Hospital
• Ronald Reagan UCLA Medical Center
• Santa Monica UCLA Medical Center
• West LA Urgent Care
• Cedars-Sinai Medical Center
• Santa Clara Urgent Care
• Santa Clara Valley Medical Center
• Regional Medical Center of San Jose
Il presente documento presenta solo una breve sintesi del piano. In caso di eventuali discrepanze tra il presente documento e la polizza, prevarrà la polizza.
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SINTESI DELLE INDENNITÀ– pagina 2
UTILIZZARE L’ASSICURAZIONE E OTTENERE IL PAGAMENTO DELLE FATTURE
Dopo essersi iscritti al piano:
1. Per richiedere assistenza medica, lo studente deve presentarsi presso il centro sanitario dell’Università alla quale è iscritto prima di ricevere un
trattamento medico fuori dal campus. (Nota: gli studenti UCLA devono recarsi presso il Centro Medico UCLA, non presso il Centro sanitario per
studenti UCLA). Contattare il Centro sanitario per studenti della propria Università per sapere se il presente piano di assicurazione sanitaria è stato
accettato. È possibile che venga addebitata una spesa per la visita, che dovrà essere pagata al momento della visita stessa; oppure è possibile che
lo studente debba pagare in anticipo i servizi per poi fare in seguito una richiesta di rimborso per la parte imputabile all’Assicurazione. In tal caso,
bisognerà richiedere un estratto conto dettagliato e inviarlo insieme alla richiesta di rimborso.
2. Se lo studente non è in grado di presentarsi presso il centro sanitario del campus, servirsi dei fornitori PPO. Sebbene sia possibile consultare un
fornitore di propria scelta, il ricorso a un medico o a una struttura PPO permette di ridurre le spese aggiuntive spettanti all’assicurato. Per trovare
un fornitore PPO, chiamare First Health Network al numero 1-800-226-5116 o visitare il sito www.myfirsthealth.com. Contattare il fornitore prima
di una visita per avere conferma dell’appartenenza alla rete.
3.
In caso di emergenza, chiamare il 911 o recarsi al Pronto Soccorso più vicino. Contattare American Health Holding al numero 1-888-638-5706 entro
2 giorni lavorativi in caso di ricovero ospedaliero (con degenza di 18 ore o superiore) a seguito di una chiamata d’emergenza.
4.
Per essere ricoverati in ospedale, inclusi gli interventi chirurgici in degenza, o per un ricovero d’emergenza, è necessaria una pre-certificazione 5
giorni prima (in caso di servizi programmati) o inviare una notifica entro 2 giorni lavorativi (in caso di ricovero d’emergenza) alla American Health
Holding chiamando il numero1-888-638-5706.
La tessera sanitaria deve essere mostrata durante la visita presso un ambulatorio medico, un Centro per le urgenze o un ospedale. È possibile
chiamare Personal Insurance Administrators, Inc. al numero indicato sulla tessera (1-800-468-4343).
5.
6.
In caso di erogazione di trattamento, allo studente sarà addebitata la franchigia prima che l’assicurazione paghi l’indennità (salvo diversa indicazione).
Lo studente assicurato sarà esonerato dal pagamento della franchigia se in primo luogo richiede un trattamento o è indirizzato dal Centro
sanitario per studenti della propria Università.
7.
Dopo aver ricevuto un trattamento presso un fornitore PPO, quest’ultimo può inoltrare le spese direttamente al perito liquidatore per conto
dell’assistito. In tal caso, lo studente riceverà una Spiegazione delle indennità riportante ciò che l’assicurazione ha coperto; successivamente il
fornitore fatturerà allo studente qualsiasi spesa restante. Lo studente potrebbe essere contattato dall’Assicurazione per informazioni di follow-up.
8.
Se il fornitore non inoltra le spese direttamente o se lo studente si reca da un fornitore non-PPO, o per il rimborso di un farmaco su prescrizione, lo
studente sarà responsabile della presentazione di un ricorso. Essere certi di richiedere una fattura dettagliata dopo aver ricevuto il trattamento.
Occorre ciò per presentare ricorso. La fattura medica dettagliata è un elenco di procedure o servizi con i relativi costi, emessa da un ospedale o da
un ambulatorio medico. Quindi, entro 90 giorni dal trattamento, inviare tutte le fatture mediche e ospedaliere dettagliate, inclusi gli scontrini dei
farmaci su prescrizione e l’indirizzamento al seguente indirizzo:
Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040
9.
Se lo studente si è recato in primo luogo al Centro sanitario per studenti del suo campus e ha ricevuto un indirizzamento, includere anche questo,
per l’esonero dal pagamento della franchigia.
10. Per eventuali domande in merito allo stato della propria richiesta dopo la presentazione o per qualsiasi domanda relativa alle indennità previste dal
Piano, contattare Personal Insurance Administrators, Inc., al numero 1-800-468-4343, dal lunedì al venerdì, dalle 08:00 alle 17:00 (fino alle 16:00 il
venerdì), fuso orario del Pacifico. Conservare sempre una copia di tutti i documenti inviati per la richiesta di rimborso.
INFORMAZIONI SULLA POLIZZA
Compagnia assicurativa: Nationwide Life Insurance Company
Per le domande riguardanti l’idoneità, le indennità o i rimborsi, contattare Personal Insurance Administrators, Inc., al numero 1-800-468-4343. Per
scaricare la brochure del piano o una tessera sanitaria online, visitare il sito www.4studenthealth.com/extension.
Numero polizza
University of California, Berkeley—Extension
University of California, Davis—Extension
University of California, Irvine—Extension
University of California, Los Angeles—Extension
University of California, Riverside—Extension
University of California, San Diego—Extension
University of California, Santa Barbara—Extension
University of California, Santa Cruz—Extension
Nome della scuola
302-086-0413
302-085-0413
302-087-0413
302-088-0413
302-089-0413
302-091-0413
302-092-0413
302-093-0413
AVVISO IMPORTANTE: Il presente documento offre solo una breve sintesi del Piano di assicurazione sanitaria per programmi di istruzione
in lingua inglese e internazionali di UC Extension. Per le disposizioni complete del piano, incluse indennità, limitazioni, esclusioni, definizioni
e procedure di richiesta di indennizzo, consultare attentamente la brochure del piano all’indirizzo www.4studenthealth.com/extension.
In caso di eventuali discrepanze tra il presente documento e la brochure del piano, prevarrà la brochure del piano.
Le versioni tradotte di questa sintesi sono disponibili online in arabo, cinese, coreano, francese, giapponese, tedesco, italiano,
portoghese, russo, spagnolo e turco. In caso di eventuali discrepanze tra la versione in lingua inglese e una versione tradotta del
presente documento, prevarrà la versione in inglese.
Lo studente ha i requisiti per utilizzare i servizi di un interprete per la lettura dei documenti assicurativi nella sua lingua madre
o preferita, senza addebito di alcun costo. Per utilizzare questo servizio gratuito, chiamare il numero indicato sulla tessera sanitaria
o il numero 1-800-468-4343. Per ulteriore assistenza, chiamare l’Ufficio assicurazioni CA al numero 1-800-927-4357.
Piano di assicurazione sanitaria 2016
PIANO DELLE INDENNITÀ 2016
Di seguito è riportata una breve descrizione delle indennità disponibili in base al Piano. Fare riferimento alla brochure del Piano per una spiegazione più dettagliata di
indennità e limitazioni.
sanitario per studenti -- solo studenti. Le persone a carico non possono usare i centri sanitari per studenti del campus.)
PPO
$75 per infortunio o malattia
NON-PPO
$75 per infortunio o malattia
Importo a carico dell’assistito per visita ambulatoriale
non pertinente
Importo di compartecipazione dei costi (per la maggior parte dei servizi, salvo quanto indicato di seguito)
0%
50%
Spese aggiuntive massime
$6.350 per persona/$12.700 per famiglia, per anno di polizza
La Persona assicurata è tenuta al pagamento di $75 per franchigia singolo Infortunio o singola Malattia prima che la Società inizi a pagare le prestazioni, ad eccezione
di quanto qui di seguito indicato.
PAGATO DALL’ASSICURAZIONE
INDENNITÀ MASSIMA
IMPORTO DI COMPARTECIPAZIONE PAGATO DALL’ASSICURAZIONE
SERVIZI DI PREVENZIONE/BENESSERE
Assistenza sanitaria per soggetti adulti, neonati, bambini e vaccinazioni
solo secondo raccomandazioni del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (U.S.
Department of Health and Human Services)
(si veda brochure per ulteriori dettagli)
DEGENTE †
NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY
Illimitata, salvo indicazione
100% della
50% degli oneri ragionevoli
parcella del Fornitore privilegiato e consueti (Reasonable &
(Preferred Allowance, PA)
Customary, R&C)
PPO
NON-PPO
100% della PA
ESENZIONE DALLA FRANCHIGIA
PPO
50% di R&C
NON-PPO
Degenza ospedaliera/stanza, pasti e spese ospedaliere varie
Maternità/Assistenza neonatale
Parcella del chirurgo
Assistente chirurgo
Anestesista
Servizi di radiologia*
Test pre-ricovero
Visite mediche*
Trattamento di disturbi mentali/disturbi dovuti a uso di sostanze
100% della PA
100% della PA
100% della PA
100% della PA
100% della PA
100% della PA
100% della PA
100% della PA
100% della PA
Visite mediche
Spese per trattamento d’urgenza Pronto Soccorso, inclusa parcella medico
Terapia d’urgenza
Parcella del chirurgo
Assistente chirurgo
Anestesista
Spese varie per interventi chirurgici in day-hospital
Servizi riabilitativi/abilitativi
Servizi diagnostici con raggi X e di laboratorio
Trattamento di disturbi mentali/disturbi dovuti a uso di sostanze
Radioterapia e servizi di radiologia*
Chemioterapia
Test e procedure
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
100% delle spese fatturate
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
100% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% delle spese fatturate
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
PRESTAZIONI AMBULATORIALI
FARMACI DI PRESCRIZIONE AMBULATORIALE
Nota: la Persona assicurata deve pagare completamente le prescrizioni al momento del ritiro del farmaco
per poi presentare una richiesta di rimborso.
ALTRO
Servizi di ambulanza
Attrezzature mediche durevoli/supporti ortopedici e apparecchiature/dispositivi protesici e ortotici
Parcella dello specialista
Test allergologici e trattamento delle allergie
Cure dentistiche pediatriche limitate alle Persone assicurate di età inferiore ai 19 anni
Cure oculistiche pediatriche limitate alle Persone assicurate di età inferiore ai 19 anni
Maternità/Servizi di routine esami prenatali, primo esame postnatale, test di routine e ultrasuoni
50% di R&C
50% di R&C
50% di R&C
50% di R&C
100% di R&C
50% di R&C
50% di R&C
50% di R&C
50% di R&C
PPO
NON-PPO
50% delle spese effettive, 100% per i contraccettivi generici
ESENZIONE DALLA FRANCHIGIA
PPO
100% di R&C
NON-PPO
100% di R&C
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
100% della PA
50% di R&C
si veda brochure per ulteriori dettagli
si veda brochure per ulteriori dettagli
100% della PA
50% di R&C
ESENZIONE DALLA FRANCHIGIA
Maternità/Servizi diagnosticiincluse complicazioni della gravidanza
Interruzione volontaria di gravidanza
Trial clinici approvati per malattia o condizione potenzialmente letale
pagata come qualsiasi altra malattia
100% della PA
50% di R&C
pagata come qualsiasi altra malattia
Infermiere privato-in servizio
Test della tubercolosi (TB) indipendentemente dalla determinazione della necessità medica
Trattamenti odontoiatrici solo per infortuni a denti sani e naturali
Riparazione di occhiali da vista, lenti a contatto o apparecchi acustici se richiesto in conseguenza
diretta di un Infortunio
Trattamento ricevuto nel Paese di origine;limitatamente a un massimo di $100.000 per anno della
polizza
In caso di trattamento non di emergenza al di fuori degli U.S.A.
100% della PA
100% della PA
SERVIZI ELETTIVI
EVACUAZIONE MEDICA/RIMPATRIO DELLA SALMA
Evacuazione medica d’urgenza
Rimpatrio della salma
50% di R&C
50% di R&C
100% di R&C
100% della PA
50% di R&C
50% di R&C
50% di R&C
$50.000 (ESENZIONE DALLA FRANCHIGIA)
$25.000 (ESENZIONE DALLA FRANCHIGIA)
†† Per il ricovero ospedaliero occorre il certificato preliminare.
* Servizi di radiologia e servizi medici a degenti coperti al 100% se il trattamento è da parte di un fornitore non-PPO in una struttura PPO.
SINTESI DELLE INDENNITÀ– pagina 3
PAGATO DALLA PERSONA ASSICURATA
Franchigia(Esenzione dal pagamento presso il Centro sanitario per studenti o in caso di indirizzamento dal Centro
University of California—Extension
Programmi di istruzione in lingua inglese e internazionali
SINTESI DELLE INDENNITÀ– pagina 4
PIANO DI ASSICURAZIONE SANITARIA 2016
ESCLUSIONI
Salvo ove specificamente previsto, non verranno pagate indennità per perdite o spese causate, favorite o derivanti da, o per trattamenti, servizi o forniture
relative a:
1. Occhiali da vista, lenti a contatto, misure della rifrazione oculare di routine o esami della vista, salvo in caso di Infortunio; o cheratotomia radiale o
simili procedure chirurgiche per correggere la vista, salvo se causate da un avanzamento della malattia; riparazione o sostituzione di occhiali da vista
o lenti a contatto, salvo se necessario in conseguenza diretta di un Infortunio. Tale esclusione non si applica ai servizi preventivi stabiliti dall’Affordable
Care Act.
2. Apparecchi acustici e prove o riparazioni o sostituzioni di apparecchi acustici, salvo in caso di Incidente o Infortunio. Tale esclusione non si applica ai
servizi preventivi stabiliti dall’Affordable Care Act.
3. Trattamenti estetici, chirurgia estetica, chirurgia plastica, conseguenti complicazioni, conseguenze e effetti successivi, o altri servizi e forniture che
l’Assicurazione ritiene siano stati prestati essenzialmente per migliorare l’aspetto estetico piuttosto che una funzionalità fisica o il controllo di una
malattia organica, salvo quanto qui previsto per il trattamento di un Infortunio coperto dalla Polizza. I miglioramenti della funzionalità fisica non
includono il miglioramento dell’autostima, del concetto personale di immagine corporea, o il sollievo da stress sociale, emotivo o psicologico. Le
procedure non coperte includono, a titolo di esempio: lifting facciali; palpebre cadenti; orecchie sporgenti; cicatrici cutanee; verruche; nei e lesioni
non maligne (salvo se medicalmente necessario); crescita di peli; depilazione; correzione delle dimensioni, dell’asimmetria o della sagoma del seno
mediante riduzione, aumento o protesi mammarie (salvo per correzioni o malformazioni causate da mastectomia o dissezione linfonodale); setto
nasale deviato, inclusa dissezione della sottomucosa, salvo se medicalmente necessario per il trattamento della sinusite acuta purulenta. Questa
esclusione non include la chirurgia ricostruttiva se il servizio è incidentale o conseguente a un intervento chirurgico derivante da trauma, Infortunio,
infezione o altre malattie della parte coinvolta.
4. Riassegnazione chirurgica del sesso, ad eccezione di quanto previsto se determinato come medicalmente necessario o se il trattamento è altrimenti
coperto ai sensi della Polizza in assenza di una diagnosi di disforia di genere. Tale esclusione non include la consulenza sulla salute mentale o la terapia
ormonale correlata a tali trattamenti.
5. Trattamento, servizio o fornitura non medicalmente necessari per la diagnosi, la cura o il trattamento della Malattia o dell’Infortunio in questione, ad
eccezione di quanto qui specificato. Questo vale se tali trattamenti, servizi o forniture sono prescritti, raccomandati o approvati dal Centro sanitario
per studenti o dal medico curante o dentista della Persona assicurata.
6. Trattamenti considerati non sicuri, sperimentali o in corso di studio dall’Associazione medica americana (American Medical Association, AMA) e
complicazioni che ne derivassero, a meno che non fossero in relazione a una sperimentazione clinica approvata.
7. Cure o trattamenti odontoiatrici dei denti, delle gengive o di strutture che supportano direttamente i denti, salvo per quanto specificato nel presente
documento. Tale esclusione non si applica ai servizi preventivi stabiliti dall’Affordable Care Act.
8. Servizi per la salute riproduttiva/per l’infertilità, tra cui a titolo di esempio: trattamento dell’infertilità (maschile o femminile), inclusa diagnosi, test
diagnostici, farmaci, chirurgia, forniture e procedure di fecondazione rese al fine o con l’intento di indurre al concepimento; esami pre-matrimoniali;
impotenza, organica o di altro tipo; inversione della sterilizzazione; inversione della vasectomia. Esempi di procedure di fecondazione sono le procedure
di induzione all’ovulazione, fecondazione in vitro, inseminazione artificiale, trasferimento di embrioni o procedure simili che aumentano o potenziano
la capacità riproduttiva della Persona assicurata.
9. Ricovero ospedaliero o altri servizi o trattamenti che sono forniti gratuitamente senza obblighi legali di pagamento.
10. Servizi normalmente forniti a titolo gratuito dal servizio sanitario del Titolare della polizza o servizi coperti o forniti dall'assicurazione sanitaria di uno
studente.
11. Trattamento in un Ospedale statale, a meno che la Persona assicurata non abbia l'obbligo legale di pagare questo trattamento.
12. Tutti i servizi di un Medico o infermiere che è un componente del nucleo familiare della Persona assicurata.
13. Servizi ricevuti dopo la scadenza della copertura della Persona assicurata, ad eccezione di quanto espressamente previsto dalla disposizione relativa
all’Estensione d’indennità.
14. In base all’indennità relativa ai Farmaci di prescrizione ambulatoriale come indicato nel Piano delle indennità, qualsiasi farmaco o medicina: a)
ottenibile a banco (OTC), eccetto per quanto specificamente disposto ai sensi dei Servizi preventivi; b) per alopecia (perdita di capelli) o irsutismo
(depilazione); c) per il controllo del peso corporeo; d) steroidi anabolizzanti usati per bodybuilding; e) per il trattamento della sterilità; f) cosmetici,
inclusi ma non in senso limitativo, l’eliminazione di rughe o altre imperfezioni naturali della pelle a causa di invecchiamento o maturazione fisica; g)
farmaci etichettati “Attenzione – Impiego limitato dalla legge federale all’uso sperimentale” o farmaci sperimentali; h) acquistati dopo la scadenza
della copertura della Polizza; i) nuove prescrizioni in eccesso rispetto al numero specificato o dispensato dopo un (1) anno dalla data della prescrizione;
j) per una quantità che eccede una fornitura di trenta (30) giorni; k) se la FDA stabilisce che il farmaco è controindicato per il trattamento della
condizione per la quale il farmaco è stato prescritto o se il farmaco è sperimentale, per qualsiasi ragione, a meno che non sia in relazione a una
sperimentazione clinica approvata.
15. Servizi per il trattamento di Infortuni o Malattie provocati mentre si commetteva o si tentava di commettere un reato.
16. Guerra o atti di guerra, dichiarati o non dichiarati, o durante il servizio effettivo nelle forze armate di qualsiasi Paese.
17. Servizi di riduzione del peso corporeo.
18. Per gli studenti internazionali, il trattamento ricevuto nel paese di origine che superi $100.000 per anno di polizza.
19. Biofeedback.
20. Diagnosi e trattamento di disturbi del sonno, tra cui a titolo di esempio, i test del sonno.
21. Assistenza a lungo termine.
Il presente documento presenta solo una breve sintesi del piano. In caso di eventuali discrepanze tra il presente documento e la polizza, prevarrà la polizza.