modulo di iscrizione modulo di iscrizione

Club aderente
Presidente
Sede
:
:
:
Email & Web :
Partita IVA
:
Carlo Ottone
Via Monte Adamello n°18
25050 Provaglio d'Iseo (BS), Italia
[email protected] & www.clubgs.it
03617710177
MODULO DI ISCRIZIONE
Mod. 08/11
Il sottoscritto:
cognome : …………………………………………… nome : ………………………………
nato/a a : ………………………………………………………
il : …... /…... /………
domiciliato a : ………………………………………………………
c.a.p. : ……………………
al n° : ……………………
in via : ………………………………………………………
codice fisc. : …………………………………………………………………………………………
telefono : ……………..……………
fax : ……………..…………...
cellulare : ……………………………………………
e-mail : ……………………………………………
Avanza domanda di iscrizione al Club GS Italia come 1.:
❑ socio ordinario
❑ socio gemellato
Dichiara di essere socio del seguente club gemellato R.I.A.S.C. 1.:
❑ SM Club Italia
❑ IdéeSse Club
❑ CX Club Italia
❑ DS Mon Amour Roma
❑ Club Citroën DS/SM Sicilia
❑ Club 2CV & derivate
❑ Club Italia Bicilindriche Citroën
Dichiara di essere proprietario del seguente modello di Citroën storico 2.:
Vettura 1
Vettura 2
Vettura 3
modello : ……….…………………
motore : ……….…………………
……….…………………
……….…………………
……….…………………
……….…………………
data 1° immatr. ….…/.....…/……………
n°di targa : ……….…………………
….…/.....…/……………
….…/.....…/……………
……….…………………
……….…………………
n° di telaio : ……….…………………
colore vettura : ……….…………………
……….…………………
……….…………………
……….…………………
……….…………………
tipo interni : ……….…………………
……….…………………
……….…………………
Legge sulla privacy 1.:
Informativa sulla privacy: Il sottoscritto dichiara di essere stato preventivamente informato della natura facoltativa del
conferimento dei propri dati personali al Club GS Italia al quale, con il presente atto, aderisce, nonchè delle finalità e modalità
del trattamento cui sono destinati i dati personali forniti (non saranno comunicati o diffusi all'esterno dell'associazione). Il
sottoscritto, inoltre, dichiara di essere stato informato dei propri diritti in relazione ai dati personali forniti di cui all'art. 13 della lg.
196/2003 e delle forme di tutela previste nell'art. 29 della medesima legge.
❑ Si autorizza / ❑ Non si autorizza la diffusione dei dati personali all'interno dell'Associazione
Firma : …………………………………
1.
Data : …... /…... /…………
2.
I Mettere croce nella casella che interessa. In caso d’iscrizione di più di 3 vetture, scrivere sul retro di questo modulo.I
Spedire il modulo compilato e firmato e gli allegati al Segretario. Grazie!
Club aderente
Presidente
Sede
:
:
:
Email & Web :
Partita IVA
:
Carlo Ottone
Via Monte Adamello n°18
25050 Provaglio d'Iseo (BS), Italia
[email protected] & www.clubgs.it
03617710177
INFORMAZIONI UTILI COMPILAZIONE MODULI
Mod. 08/11
Spiegazioni scelta tipi di socio:
• Socio ordinario:
Per proprietari e non-proprietari di Citroën storica.
Quota per il primo anno € 60, per gli anni successivi € 40.
• Socio gemellato:
Solo per soci dei clubs aderenti al R.I.A.S.C..
Quota per il primo anno € 50, per gli anni successivi € 25.
DA TENERE
Nella quota di iscrizione del primo anno è compresa la registrazione per un’auto al Registro
Italiano Auto Storiche Citroën (R.I.A.S.C.). Usare l’aposito modulo per l’iscrizione della
vettura presso la sezione dedicata. Per iscrizione di ulteriori auto aggiungere € 20.
Instruzioni per la compilazione del modulo di iscrizione e cambiamento dati:
1. Compilare il modulo in ogni sua parte in stampatello e firmare nello spazio previsto,
allegando la copia della ricevuta della quota di iscrizione effettuata (vedi punto
successivo)
2. Inviare la quota di iscrizione scegliendo una delle due modalità seguenti:
A. Pagamento con bollettino di c/c postale n° 26334599 intestato a: “Club GS Italia”,
causale: “Iscrizione Club GS Italia".
B. Bonifico su Conto Corrente Postale IBAN: IT 79 Q 07601 11200 000026334599, BIC:
BPPIITRRXXX intestato a: “Club GS Italia”, indicando la motivazione: “Iscrizione Club
GS Italia".
3. Allega:
in ogni caso : 1.) fotocopia della ricevuta della quota di iscrizione
in caso possesso auto : 2.) fotografia dell’auto di ¾ anteriore (esempio la GS
presente nel logo del club), con targa visibile (spedire
foto digitale per email, foto cartaccio per posta normale)
3.) fotocopia del libretto di circolazione dell'auto
in caso di socio gemellato : 4.) fotocopia del tesserino del club gemellato R.I.A.S.C.
dove risulti evidente il corso di validità
4. Spedire la domanda compilata e gli allegati al segretario.
Per ogni ulteriore informazione contattate il Segretario del Club GS Italia
Indirizzi utili:
Segretario:
Nisse van der Velde
Via Stelvio 2
20052 Monza (MI)
347-1999455 (ore 17 - 21)
[email protected]
Siti internet:
Presidente:
Carlo Ottone
Corso Italia 32
17027 Pietra Ligure (SV)
338-3840665
[email protected]
Club GS Italia : http:www.clubgs.it
Resp. R.I.A.S.C. sez.G:
Nisse van der Velde
Via Stelvio 2
20052 Monza (MI)
347-1999455 (ore 17 - 21)
[email protected]
R.I.A.S.C. : http:www.riasc.it