A/B e B/B - Mondo Riabilitazione

RIABILITAZIONE
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(RI) Tel. 07ó5/578551
Via AntonioSegoni,4 02042Collevecchio
e-maìl:[email protected]
ALLA CORTESEATTENZIONEDEGLI UTENTI
ll Centrodi Riabilìtazione
denomìnato
Mondo Riabilitazionerientratra le sÌruÌrureriabiliLative
accrcditate
con la RegioneLazioai sensidell'exart. 26 L. 833/78,chedefinisceunatipologiadi sirutlurecheeroganoprestazioni
riservate esclusivament€
ad uÌenti afièri da disabilita complesse.Con tale terminesi intendoùopatologieche
ìntercssano
piir segmentie/o organie/o apparatìcon possibiliesjti permanenti
spessomulÌipÌi.ìnvalìdantial puntoda
rìchiedercuna presair ca co globaledeu'utenteda partedi una equipemultiprofessionale,
composladal medico
responsabile
del progettoriabilitativoe da unao piir figureprofessionali(terapista,
psicologo,consulenti
logopedisra,
nredìcì,eLc.)L'équipe elabora un progetto riabilitativo di presa in carico globalepersonalìzzaÌo,
defincndogli
obìetÌivia b.cve,medioe ìungotermine,i tempiprevistìe le azioninecessarie
aì conseguimenÌo
dell'obietlivostesso.
tenendoconlodelledisabiìità,
delleabililàresidue,dalleaspettaLìye
del pazieniee dei suoifamiliari,olÌrechedi lattori
conlcstuali.
ambientalied individuali.
Sono quindi csclusedalllarea di inter€ssedel Centro Mondo Riabilitazionetule oùelle oltoloeie e
disabilitàdelinite transitorièè/o minimali di cui al D.M. Salutedel 22107/1996,
cheron prevedono
l'elaborazione
di
un progettoriabilitativodi presaìn caricoglobale,ma solosempli€iprestazionì
terapeutico-riab:litative
Tali prestazioni
vengonoerogatedrìipresidiambulatorialipubblici
o priva.iaccreditati
ai sensi dell'ex at.48, L. 833/78,su prescrìzìone
del medicocuranteo dì unospecìalista
di strutturapubblica.
L'accessoai lrattamenti ambulatorialiavvieneesclusivamente
ramiÌe prescrizionedel medicospecialista
di riferinento ocr la specificadisabilita ooerarte in struttura pubblica (ospedaliera
o lerriioriale)ai sensidel
DPCA della RegioneLazio 39/2012.In caso di trattanenti doniciliari l'accessoavvienelfamile lalutazione
multidimcnsionale
effetluatadai comoetertiserviziASL di rcsidenzadel paziente.La prescrizìone
specialislica
o
la valuiazione
mulÌidimensionale
devonoessere
allegateauarichiestaditrattam€nÌo
riabilitatìvoche,compilatain ogni
suapate, deveessereconsegnaÌa
alla segreteria
del c€ntroMonto Riabil;tazione
per I'inserimento
in un'apposìta
lisla
d'allesachetengacontodelleprioritàditratÌamento.
Percsscr€ìnseritiin listad'attesaè necessario
coÌnpilareir ogri loro parte i modellicompresinel presente
modulo (A/B e B/B) e allegarein cop;asemplicela documentazioni
clinicarclativaalle paÌologieper le quali viene
prescnlalala richiestadi tratÌamenrotefèrtì di RM, TC, caÍelle cliniche e cedificazionimediche,analisi
enralochìmiche
etc.)eventuale
copiadel verbaledì riconoscimento
di invaliditàcivile e, relaÌivamenÌe
ai Ìrattamenlidi
post-nrastectomia,
Iinfodrenaggio
la richiestadellospecialisÌa
oncologo.
PerquanÌoatÌieneai tratlamenlidi pazientiin etàevolutiva(0/18annì).in casodi parologicneu.opsìchiatriche
è necessar;o
allegarecopiadellavaluÌazione
effettuatada un neufopsichiatra
inîantile.Per le scoliosiè indispensabile
eflettuareun esameradiografico
sottocaricodellacolonnae del bacinoin dueproiezioni,nonanreriorea tre mesi,da
esìbireal morÌentodellavisita
Si rìco.daaìì'attodellaprimavisitadi presenÌarsi
con la documentazione
completadi tutii gli esamioriginaìì
comprese
le immaginì(RM,
TC,RX).
In preseùzadi patoìogie€ardio-circolatorio
e/o neoplastiche.
è necessarioprodurre ur certificato dello
specialista cardiologo e/o oncologo che att€sti l'assenzadi controindicazioniad €fTettuaretrattaÌnenti
riabilitativi.
Il DirettoreSanitario
DottorMassìmiliano
Nocente
Informativa
ai sensi dell'art. 19 D.lgs. 196/2003 trattamento
dati personali
Documentoinformativo ai sensie per gli eff€tti di cui all'art. 19del D.Lgs.30 giugno2oo3 n.196.
In osseranza di quanto previstodal D.Lgs.30 giugno 2oo3 n.196,siamo a fornirl€ le dor'ùteinformazioni in
ordin€ :ìÌle fìnalità e modalità del tratlamento dei Suoi dati personali,nonché I'ambito di comunicazionee
diffusionedegli stessi,alla natura dei dati in nostropossessoe del loro conferimento.
Ambito di comunicazione e finalità dells diffrrsione.
I sì.roidati saranno comunicati agli inca cati del trattamento dei dati e aì medici, che intenermnno nel
percorsoassistenziale,
ai fini di diagnosie cum; allì RegioneLazio e agli organismi del SSN,obbligatorioin
quanto prestazionieffettuat€id regimedi accr€ditamento,nonchéalla "SeruiceRome Srl" (gestioneserver),
alla "Primo cecilia" (lecnico ausili e fomitore ar$iÌi), alla scuola(GLH o coÌloqui insegnanti)e al comune di
appartenenza,
Il consenso è esteso ai tmttamento dei dati relativi a prestazioni richiest€ in firturo, e chc sia data
comunicazionerelativaal suo stato di salutealle personee gli enti sopra indicati.
Modalità del Trattamento.
ll trattamento sarà eff€ttuato sia in fomìa maDùaleche con l'ausilio di sistemi informatici e ad opera di
sogg€ttidi ciò appositamenteincaricati.
h comunichiamoche titolare del trattamento è Ia "Mondo RiabilitazioDeS.r,l." Via Antonio Segoni,4
o2o42 Collevecchio (RI), nella persona del suo legale rappresentante.
'Monilo
Responsabile del trattaDento è la Sig.ra Rosita Paoletti domiciliata ai fini d€ÌÌa presentec/o la
RiabilitazioneS.r.l. - ViàAntonio segoni,4 - o2042 Collevecchio(RI).
I suoi dati non sarannodiffusi.
ogni ulterior€ comunicazioneo diffusioneaweffà previo suo esplicitoconsenso.
Diríft i dell'Interessato.
l-€i potrà far valere i propri diritti come espressodall'art. 7 del .Lgs. 196/2003 (di seguito riporlato)
rivolgendosial Responsabiledel Trattamento.
Decreto Legislativo n,1q6/2oo3. Art. ? - Diritto di accesso ai dati pcrsonali ed altri diritti
1 L interessatoha diritto di ottenerela confermadell'esistenza
o m€no di dati perconaliche
lo riguardano,anchese non ancoraregistmti,e la loro comunicazionein forma intelligibile.
2. L'interessato
ha dirittodi ottenercl'indicazione:
a) dell'originedei dati personali;
b) d€ÌÌefinalità e modalità del trattamento;
c) della logicaapplicatain casoditBttamento efrethìatocon I'a$ilio di strumenti clettronici;
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dell'articolo5, comma 2;
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possonovenirnea conoscenznin qùalità di rappresentantedesignatonel territorio dello Stato,di
responsabilio incaricati.
L'interessato
ha diritto di ottenerei
3.
a) I'aggiornamento,Ia rettificazioneowero, quandovi ha interesse,I'integrazionedei dati;
b) la cancellazione,la tmsformazionein forma anonimao il bloccodei dati trattati in violazionedi
legge,conrpresiquelli dicui non è necessariala conservazione
in relazioneagli scopiper i quali i datì
sono stati raccoltio successivamente
trattati;
ancheper
c) l'attestazioneche le operazionidi cuialle letterea) e b) sonostateportate a conoscenza,
quanto riguardail loro contenùìo,di coloro ai quali i dati sonoslati comunicatio diffisi, eccettuatoil
casoin cui tale adempimentosi dvela impossibileo cornportaun impiegodi mezzimanifestanente
sproporzionatodspetto al diritto tutelato.
4. tinteressato ha diritto di opporsi,in tutto o itr parte:
a) per motivi legittimi aÌ trattamento dei dati personalichelo riguardano,ancorchépertinenti allo
scopodella raccolta;
b) al tmttamento di dati personalichelo guardanoa 6tridi invio di materialepubbÌicitarioo di
vendita diretta o Deril comDimentodi ricerchedi mercatoo di comunicazionecommerciale.
Il Responsabile
del l'rattamento deì Dati
Sig.raRositaPaòtti
RICHIESTA DI TRATTAMENTO RIABILITATM
- mod. A/B
Spett.leMondoRiabilitazione
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,.ome....
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I n d i r i z zdoo m i c i l i o
no
città
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P r o v... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ll sottoscritio
infomato/asui dirittidi cui Dlgsn.196del l0 giugno2001,concemente
la tuteladellepenonee di altri
soggeti rispenoal trattamentodei dati pelsonali,aurorizzail CentroMondo Riabilitazione,
au'utilizzodi tali dati
esclusivamente
ai fini di diagnosie cum,e di comunicarU
di cui ho presovisioneai soggenipresentinell'ìnformativa,
Data
FIRMA
PER MINORf, o INCAPACE :
I/ll softoscrino/i
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di
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la ruteladelle personee di altri soggetti
rispetto al trattamentodei dati personali,autorizzail Cenfo Mondo Riabilitazione,aìl'utilizzo di tali dati
esclusivamente
ai fini di diagnosiecura,e di conunicadiai soggetlipresentinelì'informatìva,
di cui ho presovisione.
Data
FIRMA (madre)
ALLECAîI:
O ModelloA/B
o ModelloB/B
O Fotocopia
slaloinvaljdiGcivile(serichiesta
o riconosciuta)
O Richiesta
di ranamento(prescrizione
m€dicospecialista).
previstidalla
N.B.r La presentecefificazioneconsentel'inserimenloin lista d'attesa,ove esistanoi presupposti
normativavigente:qualsiasiaggravamento
o varìazioned€lla patologiadovesseinrervenirenel p€riododi attesa,è
produrlenuovacertifìcazione.
necessario
AUTOCERTIFICAZIONE PER CARTELLA RIABILITATIVA _ mod. B/B
(DcR RegioneLazion.398 del l5102/2000)
StaloCívile: O Coniugato/a O Celibe/nubile O Separato/a O Divorziato/a O Vedovo/a
Occuoazìone: O Lavora
Tilolo.li stu.lio:
TuîelaLessle:
O Non lavora
O Pensionato/a O Casalinga O Studente
O Nessuno O Frequenta
asilo O Non frequenta
asilo O Scuolaelementare
O Frequenta
scuolaelementare O Scuolamediainf.
O Scuolamediasup.
O Laureabreve O Laurea
O Soggettosottoposto
a tulela
Ausili/ProtesÍ: O Si
O No
Insesnonte.lisoslesno: OSi
O Soggettoresponsabile
per sé
O Sesìquale..........
ONo
Senìziotssístenziale
entelocole: OSl
Invaliditàcivile: O Nessuna O Richiesta O RiconosciutaO PerceDtuale
!gk!4gi
O MedicoSpecialista Don.
O MedicoDistrettuale Dott.
O Altro
Dott.
precedenti
Ha ef'lèttuato
trattamenti
riabililativi? O Si
S es i p r e s s o
O No
. . . . . , . .d a l. . . . . . . . . . . . . . .a. l.
Condiziorridi ,iîa: O Vive soloin modoautonomo0 Vive soloin modononautonomo
O Conconiuge/partner
O Soloconil coniuge/partner
e fìgli
O Conaltri familiari O Conisenitori
O Strutturaabitativa O Altro
Ricoveroultimí I2 mesi: O Nessuno O StrutturaRiabilitativaOspedaliera
O Strutturaextra-ospedaliera
O Altro
Proselli ultimi12 mesi:: O Nessuno O Si in regimeambulatoriale
individuale
O Si in regimedomiciliare
F i r m ap a z i e n t c / f a m i I i.a. r. .e. . . . . . . . . . . . . . . .
In attcsadal
..... Docùmentazione
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