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Riconoscimento e diagnosi
differenziale delle psicosi da parte
del medico di base
KIM S. GRISWOLD, PAULA A. DEL REGNO, ROSEANNE C. BERGER
State University of New York at Buffalo (USA)
Le psicosi sono un complesso di sintomi che possono comprendere allucinazioni, deliri, disturbi del pensiero,
disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento. Le psicosi acute vengono considerate primarie quando
rappresentano dei sintomi di un disturbo psichiatrico, o secondarie quando sono attribuibili ad una condizione
medica specifica. I pazienti con disturbi psichiatrici primari presentano frequentemente allucinazioni uditive,
importanti disturbi cognitivi, deliri complessi. Quando la psicosi è causata da una causa di tipo medico il paziente può presentare alterazioni cognitive, alterazioni dei segni vitali, allucinazioni visive. Tra le cause di tipo
medico la più comune è l’assunzione di sostanze stupefacenti. Il medico deve indagare circa recenti traumi o lesioni al capo, convulsioni, patologie cerebrovascolari, cefalee di nuova insorgenza o in aggravamento. Un’insorgenza subacuta di una psicosi deve far sospettare una causa di tipo oncologico. Per una corretta valutazione
della presentazione e dell’evoluzione della malattia la valutazione anamnestica deve essere estesa anche ai familiari. L’esame obiettivo deve comprendere una valutazione completa neurologica e dello stato mentale. Il riscontro di tachicardia o di ipertensione grave può indicare una tossicità da farmaci o una tireotossicosi; la febbre può essere attribuita ad un’encefalite o a porfiria. Gli esami di laboratorio iniziali devono comprendere emocromo, un profilo metabolico, esami di funzionalità tiroidea, esami tossicologici sulle urine, determinazione
dei livelli di ormone paratiroideo, calcio, vitamina B12, folati e niacina. Il medico deve valutare l’opportunità di
richiedere esami per l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana e per la sifilide. Un tempestivo riconoscimento dell’eziologia della psicosi può avere effetti positivi sul trattamento e sulla prognosi, ed è di aiuto al
medico nella decisione di inviare il paziente ad uno specialista. (Am Fam Physician. 2015; 91 (12): 856-863.
Copyright© 2015 American Academy of Family Physicians).
e psicosi sono un complesso di sintomi che possono comprendere allucinazioni, deliri, disturbi
del pensiero, disorganizzazione dell’eloquio e del
comportamento. Il medico di base rappresenta spesso il
primo contatto assistenziale per i pazienti con sintomi
psicotici, e deve essere in grado di riconoscere le caratteristiche della patologia che possono suggerire una causa
eziologica di tipo medico o psichiatrico.1-3
L
Epidemiologia
Nella popolazione generale la prevalenza nella vita di disturbi psicotici è pari all’incirca a 3%, mentre la prevalenza nella vita di psicosi attribuibili ad una condizione
medica generale è di 0,21%.4 Una recente review ha descritto, in popolazioni di pazienti seguite da un medico
di base, una prevalenza di disturbi bipolari compresa tra
0,5% e 4,3%, e di alterazioni dello spettro bipolare pari
a circa 9%.5 In una popolazione urbana di pazienti seguiti da un medico di base la prevalenza di sintomi
psicotici è risultata più comunemente associata a disturbi depressivi, di ansia, di panico (42,4%, 38,6%,
24,8%, rispettivamente), seguiti dai disturbi da assunzione di sostanze (13,8%).6
La schizofrenia con insorgenza in età infantile (pazienti
di età inferiore o uguale a 12 anni) è infrequente, con
una prevalenza di 0,2-0,4 casi su 10.000.7 I bambini
possono tuttavia sviluppare sintomi psicotici come effetti collaterali di farmaci, o per tossicità da farmaci o
da veleni, difetti metabolici, patologie autoimmunitarie, altri disturbi psichiatrici.8 In uno studio di coorte
durato 10 anni, il consumo di marijuana durante l’adolescenza è risultato aumentare l’incidenza di psicosi; un
uso continuato e prolungato della sostanza è risultato
associato ad un aumento del rischio di episodi psicotici
persistenti.
Nel corso della gravidanza la prevalenza di depressione
è stimata essere pari a 13,6% alla trentaduesima settimana di gestazione, ed a 17% alla trentaseiesima settimana.10 Psicosi post-parto riguardano un caso ogni 5001.000 nascite; i fattori di rischio comprendono una storia di depressione o di disturbi bipolari, precedenti disturbi del tono dell’umore nel periodo peripartum, un
precedente episodio di psicosi nel post-parto.11,12
Eziologia
Il ruolo della dopamina nella psicopatologia della psi31 - aprile 2016 - Minuti
g
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Nella valutazione dello stato mentale di un paziente di madrelingua diversa è consigliabile l’inC
43
tervento di un interprete biculturale adeguatamente addestrato
L’approccio diagnostico alla psicosi deve comprendere una valutazione dello stato mentale
C
11, 18, 37, 44
Nella valutazione della psicosi gli esami di imaging cerebrale andrebbero riservati ai casi con
C
18, 37, 40
cefalea incessante, grave, di nuova insorgenza; deficit neurologici focali; storia di recenti significativi traumi al capo
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 1. Principali cause mediche
e psichiatriche di psicosi
Cause mediche
Delirium (alterazione acuta e transitoria delle funzioni mentali)
Ipo- o iper-glicemia
Ipossia
“Psicosi da unità di terapia intensiva”
Interazioni tra farmaci o interruzione della somministrazione di farmaci
Sepsi
Alterazioni metaboliche o degli elettroliti sierici
Deprivazione del sonno
Altre cause di tipo medico (disturbi cronici delle funzioni
mentali)
Patologie autoimmunitarie (es. sclerosi multipla, lupus
eritematoso sistemico)
Patologie endocrine (es. sindrome di Cushing, diabete
mellito, patologie tiroidee)
Patologie genetiche ereditarie
Patologie neurologiche (es. demenza, encefalite, epilessia, malattia di Parkinson)
Patologie nutrizionali (es. deficit di vitamina B)
Patologie oncologiche (es. teratoma ovarico, carcinoma
del polmone a piccole cellule)
Cause farmacologiche (es. effetti collaterali da farmaci,
abuso di sostanze o interruzione della somministrazione
di farmaci)
Cause psichiatriche11,16
Disturbo bipolare di tipo I
Depressione con caratteristiche psicotiche
Disturbo psicotico (di breve durata), associato o meno
a gravi eventi stressanti*
Disturbo schizoaffettivo
Schizofrenia
*
Definito peripartum se avviene durante la gravidanza o entro
4 settimane dal parto.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 11 e 16
cosi risulta supportato dal riscontro di un’efficacia dei
farmaci antagonisti dei recettori della dopamina nel trattamento dei sintomi, nonché dall’osservazione per cui
farmaci che generano sintomi psicotici come metanfetamina, cocaina, levodopa accentuano la secrezione di
dopamina. La schizofrenia può essere causata da un ipofunzionamento del recettore di N-metil-D-aspartato
glutammato.13,14 L’osservazione di presentazioni psicotiche associate a malattie autoimmunitarie suggerisce
la possibilità di caratteristiche genetiche comuni tra le
due patologie, oppure di una comune esposizione a fattori eziologici, come infezioni.15
Diagnosi differenziale
Una psicosi acuta viene considerata primaria quando i
sintomi sono attribuibili ad una patologia psichiatrica,
oppure secondaria quando sono attribuibili ad una
patologia medica specifica. Una distinzione diagnostica
di importanza chiave va posta tra sintomi psicotici causati da delirium, da disturbi di tipo psichiatrico, o da
condizioni mediche definite (Tabella 1).11,16 Nei casi in
cui si sospetta un abuso di sostanze o una sindrome da
interruzione dell’assunzione di sostanze può essere difficile distinguere tra delirium e psicosi.17 Il delirium, stato
confusionale spesso reversibile, a rapida insorgenza, derivante da alterazioni delle funzioni cerebrali, viene più
frequentemente diagnosticato nella popolazione anziana
o ricoverata in ospedale; prima di porre una diagnosi definitiva di psicosi occorre escludere la presenza di delirium.11 Pazienti con deficit cognitivi preesistenti possono sviluppare un quadro misto tra psicosi e delirium. In questi casi è utile indagare l’andamento temporale dei sintomi, ricercare segni di patologie sistemiche, recenti cambiamenti di tipo ambientale, nonché
raccogliere informazioni da coloro che assistono il paziente. Questi pazienti assumono spesso più farmaci con
effetti psicoattivi.
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Tabella 2. Diagnosi differenziale delle psicosi acute
Diagnosi
Caratteristiche cliniche
Patologie endocrine
Carcinoma del polmone Ecchimosi, intolleranza glucidica, iperlipidemia, ipertensione, volto “a luna
producente ormone
piena”, obesità a livello del tronco
adrenocorticotropo
Assunzione di steroidi
esogeni
Adenoma ipofisario (malattia di Cushing)
Tumori producenti steroidi
Diabete mellito di tipo Alterazioni del metabolismo glucidico, alterazioni visive, facile affatica1o2
bilità; iper- o ipo-glicemia possono
presentarsi con sintomi psicotici
Dolore alla palpazione addominale,
Patologie delle paratialterazioni ossee, confusione, depresroidi19
sione, facile affaticabilità, allucinazioni, calcolosi vie urinarie, paranoia
Patologie genetiche o ereditarie
Malattia di Huntington20 Sintomi simili a quelli della schizofrenia
possono presentarsi prima delle alterazioni cognitive o extrapiramidali
Disfunzione delle capacità di esecuMalattia dei corpi di
zione, livello di coscienza fluttuante,
Lewy21
sintomi motori parkinsoniani, allucinazioni visive
Esami diagnostici
Commenti
TC o MRI cerebrali, ra- diografia del torace
A1c, profilo metabolico Escludere delirium
completo, esame delle
urine
Livelli di calcio e di ormo- Prevalenza 1,5% tra i soggetne paratiroideo
ti di età superiore a 45 anni;
prevalenza 3,4% tra le donne dopo la menopausa
TC o MRI, esami genetici Autosomica dominante;
cromosoma 4
-
Farmaci neurolettici possono
causare morte improvvisa o
un aggravamento dei sintomi motori, e la loro somministrazione va evitata
Malattia di Parkinson (spes Andatura con il tronco piegato in Linee-guida National In- Interessamento dei gangli
so con la malattia dei
avanti, rallentamento motorio, rigi- stitutes of Health and Care della base
corpi di Lewy, in un conti- dità, tremore; deliri, allucinazioni e Excellence
nuum sintomatologico)21,22 sintomi psicotici sono frequenti negli stadi avanzati
Malattia di Wilson
Gonfiore addominale, deliri, ittero, Livelli sierici di cerulo- Autosomica recessiva; croanelli di Kayser-Fleischer, psicosi si- plasmina
mosoma 13
mile alla schizofrenia, tremori, vomito
Infezioni
Comportamenti bizzarri, brividi, di- Esami anticorpali, livelli Interessa l’area cerebrale
Encefaliti24,25
minuzione della sensibilità, febbre, elettroliti, esame liquido limbica
cefalea, bassi livello di sodio
cefalo-rachidiano, MRI
Virus immunodeficienza Cachessia, alterazioni cognitive, deliri TC, anticorpi sierici
Escludere delirium; possiumana26
bile effetto collaterale da
farmaci; l’inizio di una
terapia antiretrovirale può
causare psicosi
Neurosifilide27
Alterazioni dell’andatura, deficit co- TC o MRI, puntura lom- Può essere asintomatico
gnitivi, cefalea, incontinenza, con- bare, esami anticorpi per
vulsioni, alterazioni visive
treponema (es. FTA-ABS,
Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test)
Condizioni metaboliche
Porfiria acuta intermit- Dolore addominale, febbre, neuropa- Esame porfirine urinarie Difetto enzimatico ereditatia periferica; tachicardia, possono
rio; possibili fattori scatetente28
essere presenti solo sintomi psicotici
nanti il digiuno e i farmaci che agiscono sul sistema
del citocromo P450
Malattia di Tay-Sachs con Distonia, segni spino-cerebellari; psicosi Esame sierico esosamini- Spesso non diagnosticata
insorgenza nell’adulto29
compare in un terzo - la metà dei pazienti dasi
TC = tomografia computerizzata; MRI = imaging mediante risonanza magnetica
continua
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segue dalla precedente
Tabella 2. Diagnosi differenziale delle psicosi acute
Diagnosi
Caratteristiche cliniche
Esami diagnostici
Condizioni neurologiche
Tumori cerebrali, benigni Cefalea, convulsioni, segni neurologi- TC o MRI
ci monolaterali, allucinazioni visive
o occupanti spazio
Psicosi nel 16-23% degli anziani
Esame dello stato mentaDemenza16,30
le, test del disegno di un
orologio, Mini-Cog test
Tipo Alzheimer
Evidente perdita di memoria a breve termine; possibili aggressività, agitazione, paranoia; le alterazioni cognitive
possono indurre nell’errore di considerare i deliri come alterazioni percettive
Epilessia31
Primariamente epilessia del lobo tem- Elettroencefalografia
porale; déjà vu, dissociazione, allucinazioni visive
Deficit nutrizionali32-34
Niacina (vitamina B3)
Deliri, allucinazioni, storia di alcolismo Screening per ricerca disturbi dell’alimentazione, test del complesso
della vitamina B
Tiamina (vitamina B1)
Confabulazioni, storia di alcolismo, Emocromo completo, lipsicosi di Korsakoff, età avanzata, velli sierici folati e vitaencefalopatia di Wernicke
mina B1
Vitamina B12
Sintomi psicotici verso la fine dell’infan- Emocromo completo, test
zia e all’inizio dell’adolescenza; in pa- per Helicobacter pylori, test
zienti anziani atassia, glossite, rigidità per anticorpo contro fattoa ruota dentata, sintomi addominali, re intrinseco, livelli sierici
delirio di persecuzione, allucinazioni
di folati e di vitamina B12
Patologie oncologiche
Alterazioni della coscienza, deficit co- TC o ecografia addomiTeratoma ovarico35
gnitivi, dolore pelvico, psicosi, con- nale
vulsioni
Encefalite limbica parane- Sintomi neuropsichiatrici, neuropatia TC, MRI o elettroencefalooplastica36
periferica, alterazioni della personalità grafia; puntura lombare;
esami anticorpali anti-Hu;
prendere in considerazione
antigene carcinoembrionario e antigene tumorale 125
Da assunzione di farmaci (Tabella 3)
Intossicazione da farmaci Insorgenza acuta, agitazione, alterazio- Anamnesi, tossicologia
o interruzione dell’assun- ni stato mentale, deliri, ipertensione,
tachicardia, allucinazioni visive
zione di farmaci
Effetti collaterali da farmaci Insorgenza graduale
TC = tomografia computerizzata; MRI = imaging mediante risonanza magnetica
I pazienti con disturbi psichiatrici primari presentano
con maggiore frequenza allucinazioni visive, importanti
disturbi cognitivi, deliri complessi.18 Schizofrenia, disturbi bipolari, depressione grave, disturbi schizo-affettivi, disturbi psicotici brevi rappresentano le patologie
psichiatriche che si presentano con sintomi psicotici
in pazienti che vengono visti da un medico di base. In
questi pazienti il livello di coscienza è solitamente – ma
non sempre – preservato. Complessivamente il paziente
Commenti
Può co-presentarsi con
delirium
-
Psicosi nel 7-11% dei
pazienti
Dermatite, diarrea, demenza, morte
Sostituire con complesso
vitaminico B più niacina
Ai teratomi può associarsi
l’encefalite con recettori
anti-N-metil-D-aspartato
80% dei casi associati a
carcinoma polmonare a
piccole cellule; possibile sindrome miastenica
di Lambert-Eaton
continua
può apparire a prima vista normale, oppure può manifestare segni di una scarsa cura di sé. Secondo la quinta
edizione di Statistical Manual of Mental Disorders (DSMV), i criteri diagnostici della schizofrenia comprendono
la persistenza dei sintomi per almeno 6 mesi, e la presenza di significative difficoltà riguardanti una o più importanti capacità funzionali.11 Durante una fase prodromica della schizofrenia i pazienti possono riferire percezioni insolite o convinzioni o pensieri bizzarri, come
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segue dalla precedente
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Tabella 2. Diagnosi differenziale delle psicosi acute
Diagnosi
Caratteristiche cliniche
Condizioni psichiatriche5,11,16,37,38
Disturbo bipolare di
Mania: elevazione del tono dell’umore,
tipo I
eccessiva espansività, allucinazioni o
deliri, attività estreme dirette a obiettivi, diminuzione del fabbisogno di
sonno
Depressione: anedonia, modificazioni del
sonno e dell’appetito, umore depresso,
sensi di colpa, sensazione di “essere senza
speranza”, idee di suicidio
Depressione con caratteri- Anedonia, alterazioni del sonno e
stiche psicotiche
dell’appetito, deliri, umore depresso,
sensi di colpa, allucinazioni, sensazione di essere senza speranza, paranoia,
idee di suicidio; può presentare sintomi di panico e ansia
Disturbo psicotico (breve Deliri e paranoia con allucinazioni di
durata)
durata compresa tra un giorno e un
mese; nelle fasi peri- o post-parto la
madre può riferire deliri secondo i
quali il bambino è posseduto, oppure
allucinazioni che le dicono di far male
al bambino
Disturbo schizo-affettivo Allucinazioni uditive, deliri, paranoia;
sovrapposizione con schizofrenia e alterazioni dell’umore; i problemi funzionali non rappresentano un criterio
di definizione
Schizofrenia
Allucinazioni uditive, deliri, paranoia; diminuita capacità lavorativa, di
mantenere i rapporti sociali o della
cura di sé; possibile una fase prodromica in cui il paziente riferisce esperienze percettive peculiari
SPED 14 16
Depositato presso AIFA in data 17/10/2014
Disfunzione tiroidea
Mixedema39
Esami diagnostici
Commenti
Esame dello stato men- Può presentarsi con detale, Mood Disorder Que- pressione; indagare su
stionnaire
precedenti episodi maDiagnosi clinica di esclu- niacali; utilizzare con
sione
cautela inibitori selettivi ricaptazione serotonina; prevalenza nella
vita 0,24%
Esame dello stato men- Prevalenza
tale, Patient Health Que- 0,35%
stionnaire
Diagnosi clinica di esclusione
nella
vita
Esame dello stato mentale Emergenza psichiatrica
Diagnosi clinica di esclusione
Esame dello stato mentale Prevalenza
Diagnosi clinica di esclu- 0,3%
sione
nella
vita
Esame dello stato mentale Primo episodio spesso al
Diagnosi clinica di esclu- termine dell’adolescenza
sione
o all’inizio dell’età adulta; prevalenza 0,87%; il
trattamento nella fase
prodromica può attenuare l’evoluzione della malattia e ridurne la gravità
Allucinazioni uditive o visive, sindrome di Livelli di tiroxina e di Psicosi nel 5-15% dei
Capgras (deliri di “impostori”, il pazien- ormone stimolante la pazienti
te o persone care), alcuni deficit cogniti- tiroide, anticorpi antivi, livello di coscienza normale, paranoia tiroide
TC = tomografia computerizzata; MRI = imaging mediante risonanza magnetica.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 11, 16, e 19-39
ad esempio che suoni o colori appaiono più intensi del
normale; il medico deve essere in grado di riconoscere
che tali sintomi possono rappresentare caratteristiche
precoci della schizofrenia.16
Nella fase maniacale di un disturbo bipolare di tipo I il
paziente può presentare una storia di almeno 7 giorni
di elevazione del tono dell’umore o di eccessiva espansività, allucinazioni o deliri, attività estreme dirette ad
obiettivi, diminuzione del fabbisogno di sonno.11 Nei
disturbi schizo-affettivi i pazienti possono presentare ca-
ratteristiche sia di mania (tipo bipolare) sia importanti
alterazioni del tono dell’umore (tipo depressivo). Nella
depressione psicotica il paziente presenta spesso una diminuzione delle energie e deliri o allucinazioni compatibili con una depressione grave, come ad esempio
voci che rafforzano sensazioni di colpa o di inutilità. Alternativamente, il paziente con depressione grave può
presentare evidenti segni di ansia o persino di panico.
I pazienti con un breve episodio psicotico presentano i
sintomi cardinali di deliri, allucinazioni, eloquio disor39 - aprile 2016 - Minuti
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Strategia diagnostica
Tabella 3. Principali farmaci e sostanze
che possono causare psicosi
Farmaci adrenergici
Cocaina, metamfetamina,
Alcool, benzodiazepine,
3,4-metilenediossimetambarbiturici (interruzione
fetamina (ecstasy)
della somministrazione)
Corticosteroidi
Antiaritmici
Dextrometorfano
Antibiotici
Agonisti dopamina
Metalli pesanti
Anticolinergici
Antistaminici
Organofosfati
Iperico
Antimalarici
Antitubercolari
Ormoni tiroidei
Cannabis, chetamina
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 18, 37 e 40
ganizzato, ma per un periodo di tempo limitato e con
recupero funzionale al termine dell’episodio. DSM-V
definisce la psicosi post-parto un breve disturbo psicotico quando si verifica durante la gravidanza o nelle prime
4 settimane dopo il parto. Durante un episodio di psicosi peri-parto le donne presentano deliri, allucinazioni
o eloquio disorganizzato, e possono presentare allucinazioni che dicono loro di uccidere o di far male al bambino.
Nelle psicosi secondarie il paziente può presentare difficoltà cognitive, alterazioni dei segni vitali, allucinazioni visive. Diverse condizioni mediche possono presentarsi inizialmente sotto forma di psicosi; per identificare la causa responsabile è necessario un approccio
diagnostico strutturato (Tabella 2).5,11,16,19-39 L’assunzione illecita di sostanze rappresenta la causa più comune di psicosi acute di tipo medico.40
Le patologie mediche associate a psicosi comprendono disturbi autoimmuni, endocrini, neurologici e nutrizionali.37 Le patologie endocrine da prendere in considerazione comprendono le alterazioni della tiroide e
delle paratiroidi.
Le principali patologie neurologiche comprendono epilessia del lobo temporale, malattia di Parkinson, malattia da corpi di Lewy. Uno sviluppo subacuto della psicosi deve far sospettare una possibile causa di tipo oncologico, come un tumore producente ormoni steroidei, lesioni cerebrali occupanti spazio, una sindrome paraneoplastica. Occorre prendere in considerazione anche possibili cause di tipo genetico o ereditario; una malattia di Huntington, ad esempio, può presentarsi sotto
forma di un episodio psicotico.20
Il medico deve indagare la possibilità di effetti da interazioni tra farmaci, comprendendo anche prodotti da
erboristeria, farmaci da banco, sostanze assunte a scopo
ricreazionale; la tossicità da farmaci rappresenta infatti
una causa frequente di reazioni psicotiche acute18,37 (Tabella 318,37,40).
Raccolta anamnestica
In un paziente con sintomi psicotici la raccolta anamnestica può costituire un problema.41 Anche se la diagnosi differenziale delle psicosi primarie e secondarie è
ampia, un’accurata raccolta anamnestica patologica
recente può essere utile per focalizzare il processo diagnostico.38 Il medico deve indagare circa recenti traumi
o lesioni al capo, allo scopo di escludere la possibilità di
un ematoma subdurale, e deve raccogliere informazioni
su eventuali convulsioni, patologie cerebrovascolari, cefalee di nuova insorgenza o in aggravamento.42
Il riconoscimento delle psicosi da parte di un medico di
base risulta facilitato dalla conoscenza dei principali dati
anamnestici familiari, medici e socio-economici e culturali del paziente. Culture diverse comprendono una
serie di concezioni, valori e abitudini che sono comuni
agli appartenenti di un determinato gruppo. Pensieri
deliranti ed allucinazioni vanno interpretati nel contesto culturale specifico del paziente. Un pensiero che può
apparire delirante in un contesto culturale può essere
normale in un altro. Allucinazioni associate ad espressioni religiose possono essere accettate in determinati
gruppi.11 Per un paziente straniero con difficoltà di lingua la raccolta anamnestica va condotta con l’intervento
di un mediatore linguistico-culturale, che deve essere in
grado di valutare se i processi mentali del paziente e l’utilizzazione del linguaggio sono compatibili con l’appartenenza culturale.43
Utili indizi diagnostici possono derivare da un’analisi
dei rapporti temporali e dell’evoluzione dei sintomi psicotici, nonché dell’età, dal background del paziente, delle
sue condizioni mediche generali.16 Ad esempio, un primo
importante attacco di schizofrenia può verificarsi al termine dell’adolescenza o all’inizio della vita adulta, anche in casi in cui sintomi precoci erano presenti da anni.
Una psicosi può insorgere improvvisamente dopo l’assunzione acuta di sostanze stupefacenti, oppure come
manifestazione più tardiva nei pazienti con sclerosi multipla. Ogni qualvolta sia possibile, informazioni collaterali devono essere raccolte anche presso i familiari del
paziente.
L’anamnesi sociale deve comprendere informazioni su
recenti eventi stressanti o su modificazioni significative
della vita del paziente, come ad esempio perdite del posto di lavoro, perdite di persone care, stress scolastici, altri eventi traumatici. L’anamnesi familiare può fornire
indizi che suggeriscono una patologia psichiatrica o una
malattia ereditaria. Un’anamnesi dei viaggi può suggerire una malattia infettiva, come ad esempio la malaria.
Una storia di partner sessuali multipli può suggerire
un’infezione da virus dell’immunodeficienza primaria
o sifilide. L’anamnesi alimentare è importante per indi41 - aprile 2016 - Minuti
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viduare eventuali deficit nutrizionali, frequenti nel paziente anziano “fragile”. Gravi disturbi dell’alimentazione possono causare una deficienza di niacina. Il
medico deve inoltre valutare l’eventuale esposizione a
sostanze tossiche a livello ambientale o occupazionale.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo deve comprendere una valutazione
completa di tipo medico e dello stato mentale. Tachicardia o grave ipertensione possono indicare una tossicità da farmaci o una tireotossicosi; la febbre può suggerire un’encefalite o una porfiria.18 I reperti obiettivi
suggestivi di una patologia sottostante possono comprendere un aspetto cushingoide nei pazienti con alcune
patologie endocrine, deformità articolari nei pazienti
con malattie autoimmunitarie, alterazioni del movimento o della deambulazione nei pazienti con sclerosi
multipla o malattia di Parkinson.37 La valutazione neurologica deve riguardare segni focali, alterazioni sensitive, mioclono, tremore. Nei casi in cui si sospettano
una lesione cerebrale, infezioni o malattie metaboliche
è importante la valutazione di riflessi tendinei, l’esame
dei nervi cranici, un esame oftalmico.
La valutazione dello stato mentale è stata discussa in un
precedente articolo pubblicato su American Family Physician.44 Tale valutazione deve associare elementi dell’anamnesi, l’osservazione diretta, la valutazione del comportamento generale del paziente, di aspetti come tono
dell’umore, affettività, linguaggio, pensiero, ed in particolare di eventuali allucinazioni.11 Un’analisi della frequenza e delle caratteristiche delle allucinazioni uditive
può essere utile per chiarire il loro significato diagnostico. Il medico deve valutare la capacità di giudizio e di
ragionamento del paziente, invitandolo ad esempio a rispondere ai seguenti quesiti: Ritiene di essere malato?
Ha notato cambiamenti della propria capacità di pensiero? Se sì, quali? Per definire la necessità di un invio
immediato del paziente ad uno specialista o di un ricovero il medico deve indagare direttamente eventuali
pensieri di suicidio o di omicidio.
Esami di laboratorio
Quando i segni ed i sintomi suggeriscono una patologia medica occorre procedere ad alcuni esami diagnostici mirati.18,37 Gli esami iniziali devono comprendere
un emocromo completo per valutare un’eventuale anemia, elevazioni dei leucociti o degli eosinofili; esami
ematochimici per valutare la funzione epatica e renale
ed i livelli di elettroliti e glucosio; esami di funzionalità tiroidea; esami tossicologici sulle urine; misurazione
dei livelli di ormone paratiroideo, calcio, vitamina B12,
folati e niacina. Il medico deve valutare l’opportunità di
esami per l’infezione da virus dell’immunodeficienza
umana e per la sifilide. Se si sospetta una patologia au-
toimmunitaria il paziente va sottoposto ad esami per
la ricerca di anticorpi antinucleo ed alla determinazione
della velocità di eritrosedimentazione. Condizioni rare,
come una porfiria acuta intermittente o una malattia di
Tay-Sachs dell’adulto possono essere diagnosticate mediante esami per le porfirine nelle urine, oppure mediante esami sierici per l’esosaminidasi A.
Esami urgenti di imaging cerebrale non sono in genere
necessari, con l’eccezione dei casi in cui il paziente
presenta una grave cefalea di nuova insorgenza e persistente, deficit neurologici focali o una storia di recenti
significativi traumi al capo.18,37,40,42
Trattamento successivo
I sintomi psicotici sono invalidanti, e possono risultare terrificanti per il paziente e per i familiari del paziente. Un tempestivo riconoscimento della causa eziologica può migliorare il trattamento e la prognosi, e può
essere utile per meglio definire la necessità di intervento
di uno specialista. Il paziente ed i familiari possono ricevere un supporto terapeutico e materiale informativo
anche a livello dell’ambulatorio del medico di base.
Nei casi in cui esprime idee o intenti suicidi, oppure presenta sintomi maniacali il paziente deve essere immediatamente inviato ad un dipartimento di terapia di urgenza.
Nei casi in cui la psicosi è secondaria il medico di base
può offrire un intervento tempestivo ed un adeguato
trattamento dei casi acuti; in presenza di alterazioni croniche l’intervento del medico di base può ottenere un
miglioramento sintomatologico, fornendo un supporto
di lungo periodo incentrato sul paziente e sui familiari.
Qualsiasi paziente con una diagnosi primaria di disturbo
psicotico trae beneficio da una stretta collaborazione tra
specialisti comportamentali ed il medico di base.3,45,46
Nei pazienti con schizofrenia un trattamento precoce
con farmaci antipsicotici, ed in particolare con clozapina, può ridurre il rischio di suicidio, che in questi pazienti può essere pari al 15%, in particolare nelle fasi iniziali della malattia.41,46,47 Altri trattamenti della schizofrenia sono stati descritti in un precedente articolo pubblicato su American Family Physician.48
I pazienti con schizofrenia o con altri disturbi psicotici
presentano spesso, anche in presenza di un trattamento
ottimale, limitazioni funzionali a livello sociale, difficoltà di mantenere il lavoro, problemi nell’avere un domicilio adeguato. Lo stigma associato alla malattia mentale e le scarse conoscenze sulla salute mentale aggravano
le sfide ed i problemi che il paziente deve affrontare.49
I pazienti possono avere problemi a comprendere le patologie associate ed a gestire complesse prescrizioni farmacologiche; l’evoluzione della malattia può essere complicata da problemi come il consumo di tabacco o di al43 - aprile 2016 - Minuti
MINUTI 222_Layout 1 13/04/16 13:13 Pagina 45
tre sostanze.50 Alcuni nuovi modelli, ancora in fase di
sviluppo, propongono interessanti approcci che vanno
nella direzione di un’assistenza integrata ed incentrata
sul paziente degli individui affetti da disturbi psicotici
primari.51,52
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica
sui database PubMed, Agency for Health Care Research
and Quality, Essential Evidence Plus, Cochrane, National Guideline Clearinghouse, utilizzando le parole
chiave psychosis, primary care presentation, psychosis in
children, postpartum psychosis, early psychosis, treatment
of early psychosis, specifical medical conditions incrociate
con psychosis (es. multiple sclerosis, seizures, endocrine disorders, medications, substances). Data di esecuzione delle
ricerche: da febbraio a luglio 2014.
Gli autori
Il Dr. Kim S. Griswold è Associate Professor of Family
Medicine, Psychiatry, Public Health and Health Professions, State University of New York at Buffalo, di Buffalo, New York (Stati Uniti). Le Dr. Paula A. Del Regno
e Roseanne C. Berger sono, rispettivamente, Associate
Professor of Clinical Psychiatry e Associate Professor of Clinical Family Medicine presso la stessa Università.
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