protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia
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ASC_PRO_05 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 1 di 11 PROTOCOLLO PER I CRITERI DI AMMISSIONE E DIMISSIONE DALLA TERAPIA INTENSIVA Redazione / Aggiornamento 20/04/2010 Verifica / Approvazione Dr.ssa A Di Silvestre Dr. P. Chiarandini Dr. M. Saltarini 30/04/2010 Firma Autorizzazione alla diffusione I Direttori delle Strutture di Anestesia e Rianimazione Prof. G. Della Rocca Dr. A. De Monte Dr R. Muzzi Firma 30/04/2010 Il Direttore del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Dr. Amato De Monte Firma RIFERIMENTI CHIAVE DEL PROTOCOLLO Capitolo Manuale JCI Argomento specifico ICD9-CM / MeSH MeSH Assistenza anestesiologica e chirurgica Criteri ammissione e dimissione TI Intensive care unit Admission, Discharge DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva INDICE 1. Scopo Pag. 3 2. Campo di applicazione Pag. 3 3. Destinatari Pag. 3 4. Modalità di svolgimento delle attività Pag. 3 4.1) Criteri generali di ammissione e dimissione dei pazienti in TI Pag. 3 4.2) Indicazioni al ricovero in terapia intensiva Pag. 4 4.3) Potenziale benefico atteso dal trattamento intensivo (Scala di Priorità) Pag. 4 4.4) Principali Tipologie di Ricovero in TI Pag. 5 4.5) Condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in Pag. 6 TI 4.6) Percorsi organizzativi per le situazioni di urgenza e per le attività programmabili Pag. 7 5. Responsabilità Pag. 10 6. Distribuzione Pag. 10 7. Terminologie e abbreviazioni Pag. 10 8. Storia del protocollo Pag. 11 9. Indicatori e monitoraggio Pag. 11 10. Riferimenti normativi e bibliografici Pag. 11 11. Allegati Pag. 11 ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 2 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva 1) Scopo Lo scopo del protocollo e di regolamentare l’accesso del paziente al centro di Rianimazione in situazioni di emergenza e in situazioni programmabili al fine di ottenere un’adeguata utilizzazione dell’Unità di Terapia Intensiva (TI). In particolare questo protocollo intende: 1) fornire i criteri generali di ammissione dei pazienti in TI (scala di priorità), 2) descrivere le principali condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in TI, 3) fornire i criteri di ammissione per i pazienti pediatrici. 2) Campo di applicazione Il protocollo dovrà essere applicato ogni volta che viene richiesto il ricovero di un paziente presso le Strutture di Terapia Intensiva generali dell’Azienda in situazioni di urgenza e/o programmate. 3) Destinatari I destinatari per competenza sono gli operatori delle strutture di Terapia Intensiva. Per conoscenza, gli operatori delle altre strutture aziendali. 4) Modalità di svolgimento delle attività 4.1) I criteri generali di ammissione e dimissione dei pazienti in TI Gli unici criteri da utilizzare per decidere l’ammissione e la dimissione del paziente dalla TI sono quelli dell’appropriatezza clinica e della liceità etica: − l’appropriatezza clinica è la curabilità della patologia e la effettiva utilità del trattamento intensivo per quel paziente, − la liceità etica è definita dal consenso del paziente e/o dal rispetto del criterio di proporzionalità. I sanitari cui competono le decisioni di ammissione e dimissione dalla TI sono moralmente responsabili in base ai criteri di appropriatezza clinica della relativa scelta dell’equa allocazione delle risorse loro assegnate. Questa responsabilità non deve comunque essere considerata nella pratica clinica quotidiana come il fattore decisivo per la limitazione dei trattamenti nei singoli pazienti. In caso di conflitto il sanitario deve prioristicamente salvaguardare il paziente. Se le risorse disponibili sono limitate è eticamente giustificabile una restrizione nell’uso dei trattamenti intensivi in base ai criteri di appropriatezza clinica. L’appropriatezza clinica e la liceità etica all’ammissione e alla dimissione del paziente dalla TI si fondano sui seguenti elementi: ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 3 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva − reversibilità dello stato patologico acuto, − ragionevole probabilità di benefici attesi dal trattamento intensivo, − ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico. Per quanto possibile in ambito intensivo, l’appropriatezza clinica va sempre valutata alla luce del consenso al trattamento. 4.2) Indicazioni al ricovero in terapia intensiva 1. Stato critico attuale per insufficienza di una o più funzioni vitali (trattamento intensivo). 2. Rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e prevedibili (monitoraggio intensivo). I pazienti che necessitano di trattamento intensivo (per uno stato critico acuto), hanno la priorità sui pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo oltre che sui pazienti in stato critico con una prognosi peggiore. 4.3) Potenziale benefico atteso dal trattamento intensivo (Scala di Priorità) Il ricovero e la dimissione dalla terapia intensiva possono essere guidati da una scala di priorità che classifica i pazienti in base al beneficio atteso dal trattamento intensivo. La scala ha un andamento decrescente dalla priorità 1 (massimo beneficio atteso alla priorità 4 (minimo o nessun beneficio atteso). Priorità 1 Priorità 2 Priorità 3 Priorità 4 Pazienti in condizioni critiche in atto potenzialmente regredibili con il trattamento e il monitoraggio intensivo non praticabile fuori dalla TI (es. insufficienza delle funzioni vitali postoperatorie, post-traumatiche o per riacutizzazione di patologie croniche). Pazienti che richiedono un monitoraggio intensivo ed eventualmente un potenziale trattamento invasivo immediato in quanto si trovano in condizioni tali rendere possibile o probabile lo sviluppo di un’insufficienza di un organo o una funzione vitale di grado tale da rappresentare una minaccia per la sopravvivenza (es. patologie croniche riacutizzate per complicanze mediche o chirurgiche). Pazienti in condizioni critiche per una patologia acuta in cui si deve definire la risposta al trattamento intensivo ed eventualmente porre limiti terapeutici (es. pazienti molto anziani o con patologie neoplastiche complicate). Pazienti per i quali il ricovero in TI non è appropriato se non in casi individuali. Questi pazienti possono essere suddivisi in 3 categorie: 1. “to well to benefit” pazienti in condizioni cliniche non gravi per cui il ricovero in TI non offre che un beneficio minimo o nullo, 2. “to sick to benefit” fase terminale di malattie irreversibili con morte imminente o aggravamenti di patologie croniche molto avanzate con elevata disabilità, 3. rifiuto del trattamento intensivo da parte di pazienti capaci. Nel caso in cui pazienti in condizioni riferibili alle priorità 1,2,3, non possano trovare collocazione in TI per mancanza posto letto è doveroso ricercare un posto letto presso altre terapie intensive e nel frattempo garantire comunque le cure più appropriate. ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 4 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva 4.4) Principali Tipologie di Ricovero in TI 1) Apparato Cardiovascolare − Arresto cardiaco − Shock cardiogeno − Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno − Insufficienza cardiaca acuta con insuff respiratoria e/o necessità di supporto emodinamico 2) Apparato Respiratorio − Insuff respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio − Embolia polmonare con instabilità emodinamica − Insuff respiratoria con imminente necessità di intubazione 3) Disordini Neurologici − Traumi cranici severi (GCS<9) − Emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale e/o insuff respiratoria − Vasospasmo con deficit neurologici − Emorragia intracranica con rischio di erniazione − Morte cerebrale o pazienti con probabilità di imminente morte cerebrale possibili donatori d’organo − Meningiti con stato mentale alterato o compromissione respiratoria − Patologie del SNC o neuromuscolari con deterioramento neurologico o compromissione respiratoria − Stato di male epilettico − Coma: tossico, metabolico, anossico 4) Intossicazione da Farmaco o ingestione di tossici se: − con instabilità emodinamica − convulsioni successive alla ingestione con alterazione dello stato mentale che determina insufficiente protezione delle vie aeree 5) Patologie Endocrine − Chetoacidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazioni dello stato di coscienza, insufficienza respiratoria o severa acidosi − Tireotossicosi o coma mixedematoso con instabilità emodinamica − Iperglicemia iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica − Altri problemi endocrini come l’insufficienza surrenalica acuta con instabilità emodinamica − Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza, richiesta di monitoraggio emodinamico − Ipo-ipernatriemia con epilessia, alterato stato mentale − Ipo-ipermagnesiemia con compromissione emodinamica o aritmie minacciose − Ipo-iperkaliemie con aritmie e debolezza muscolare − Ipofosfatemia con debolezza muscolare ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 5 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva 6) Assistenza postoperatoria di pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico o supporto ventilatori 7) Shock Settico con instabilità emodinamica 8) Politraumatizzati gravi richiedono supporto respiratorio o emodinamico o monitoraggio intensivo 9) Ustionati che richiedono un supporto emodinamico e/o ventilatorio fino al trasferimento presso un centro ustioni 10) Pazienti affetti da danni ambientali: folgorati, assiderati, heat stroke, annegati 11) Situazioni che richiedono alto livello di assistenza infermieristica (es CVVH) 12) Patologie del sistema gastrointestinale − Sanguinamento gastroenterico potenzialmente pericoloso per la vita continuo e/o con condizioni patologiche associate (shock emorragico) − Insufficienza epatica fulminante − Pancreatici severe − Perforazione esofagea con o senza mediastinite 4.5) Condizioni cliniche che identificano l’adeguatezza del ricovero in TI Parametri obiettivi che, da soli o associati, definiscono i criteri di ammissione alla TI. Segni vitali − Aritmia cardiaca minacciosa (Arresto cardiaco, Bradicardia estrema <40btt/min Fibrillazione ventricolare etc.) − Pressione arteriosa Sistolica <80mmHg o PA Media <60mmHg che non risponde al rimpiazzo volemico − Frequenza respiratoria >35 o<9 atti respiratori/min Esami di laboratorio − Na+ <110 mEq/L o >170mEq/L − PaO2<50mmHg o Sat art <90% − pH<7.1 o >7.7 − glicemia >800mg/dL − Calcemia >15mg/dl − Livelli tossici di farmaci o altre sostanze chimiche in un paziente emodinamicamente instabile o con compromissione neurologica ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 6 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva Nuovi Riscontri radiologici, ecografici o TAC di: − Emorragia cerebrale, contusione o ESA con alterazioni dello stato mentale o segni neurologici focali − Rottura di visceri, vescica, fegato, varici esofagee o utero con instabilità emodinamica − Dissezione aortica Reperti ECG di: − Blocco cardiaco completo con instabilità emodinamica − Tachicardia ventricolare sostenuta e/ o fibrillazione ventricolare − IMA con aritmia complessa, instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca congestizia Segni clinici: − Comparsa di anisocoria in un paziente incosciente − Ostruzione delle vie aeree − Coma − Stato di male epilettico che richieda protezione delle vie aeree − Tamponamento cardiaco 4.6) Percorsi organizzativi per le situazioni di urgenza e per le attività programmabili a) Accesso urgente Si intende il ricovero non dilazionabile in Rianimazione di un paziente che richiede un immediato intervento a sostegno di una o più funzioni vitali che risultano compromesse in grado tale da rappresentare un’immediata minaccia per la sopravvivenza. E’ disposto dal medico di guardia o di reparto su richiesta del medico che ha soccorso il paziente. Il reparto di rianimazione accetta gli accessi urgenti provenienti dalle emergenze sanitarie intraospedaliere, gli accessi dal pronto soccorso e quelli interospedalieri. La decisione di trasferire o di ricoverare pazienti al Centro di Rianimazione deve essere presa sulla base dei criteri precedentemente indicati per evitare ricoveri impropri che causerebbero la sottrazione di risorse che sono riservate a specifiche situazioni cliniche. Allo stesso modo il sistema di accesso oltre ad essere estremamente rigoroso deve poter offrire al paziente l’immediata disponibilità del ricovero. Quindi tutte le risorse intensive dell’azienda possono, se necessario, essere coinvolte nell’assistenza a situazioni di emergenza. La possibilità di un accesso urgente è strettamente legata alla disponibilità di posto letto presso le TI e/o di possibilità di procedere al trasferimento dei pazienti trattati e stabilizzati ai reparti o alle strutture di riferimento. In caso di non disponibilità posto letto nelle quattro TI e di non disponibilità da parte dei reparti ad accogliere eventuali pazienti trasferibili dalle TI stesse, si coinvolgerà il medico di Direzione Sanitaria per verificare tutte le opzioni possibili per garantire una rapida allocazione del paziente che necessita di un ricovero urgente in TI. La richiesta di ricovero urgente in Rianimazione può essere fatta anche dal medico dell’emergenza territoriale, qualora sia un anestesista rianimatore, che al momento del soccorso verifica la necessità di un ricovero in Terapia Intensiva. Il medico del 118, qualora anestesista rianimatore, può richiedere il ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 7 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva ricovero in Rianimazione anche se il paziente viene soccorso in una zona dove è presente una struttura di I o II livello qualora egli valuti la necessità di competenze professionali o dotazioni strutturali e tecnologiche presenti nella nostra struttura. Nella eventualità di più urgenze contemporanee il medico di guardia o di reparto si adopera per attivare tutti i posti letto di TI disponibili nell’Azienda Ospedaliera. Qualora in una delle TI ci sia un paziente trasferibile, ma non siano disponibili letti nei reparti di degenza ordinaria il medico di guardia chiede al medico di Direzione Sanitaria l’assegnazione di un posto letto di reparto ordinario tra quelli disponibili informandolo della assenza di posti letto in TI. Nel caso sia possibile trasferire un paziente stabilizzato a un altro nosocomio il medico di guardia di TI provvederà a richiedere la disponibilità del posto letto e ad organizzare il trasferimento stesso. Nel caso in cui non ci siano posti letto liberi nelle quattro terapie intensive, su provvedimento della Direzione Sanitaria si assisterà il paziente in caso di urgenza chirurgica presso la sala operatoria dove si sta svolgendo l’ intervento, quando una sala operatoria è già attivata per una urgenza chirurgica si porterà il paziente presso la stessa sala per assistenza contemporanea di entrambe i pazienti o presso una diversa struttura indicata in accordo con la direzione sanitaria (CCH,NCH) in attesa di disponibilità di posto letto in TI. In ogni caso prima di trasferire un paziente in altro ospedale il medico di guardia informa la famiglia della necessità del trasferimento per la carenza di posti letto. b) Accesso programmato Si intende l’accesso nel reparto di Rianimazione di pazienti già degenti presso altre U.O. dell’Azienda Ospedaliera e di cui si prevede la necessità di assistenza intensiva dopo procedure invasive programmabili che richiedono un monitoraggio intensivo delle funzioni vitali o che espongono il paziente a rischio elevato di sviluppare uno stato critico. L’accesso programmato è disposto comunque previa consulenza dall’anestesista rianimatore ma subordinato alla disponibilità di posti letto. La consulenza urgente può essere eseguita dal medico di guardia della rianimazione o da altro anestesista rianimatore dell’Azienda. Infine, il Centro di Rianimazione può essere coinvolto nella assistenza a pazienti di altri ospedali extraregionali quando, per carenza di posti letto o per avvicinamento al domicilio, venga richiesto il trasferimento. E’ compito del medico rianimatore accertarsi della congruità della richiesta al fine di: a) evitare ricoveri impropri; b) evitare che venga compromessa la recettività per i settori di competenza. Il medico di reparto che ha la responsabilità della cura dei pazienti degenti presso il Centro di Rianimazione si adopera per trasferire i pazienti stabilizzati e quelli che non hanno più bisogno di cure intensive per rendere disponibili il maggior numero di letti per far fronte alle richieste di ricovero in urgenza/emergenza. c) Ricoveri programmati post-operatori: Il medico anestesista, il mattino del giorno fissato per l’intervento chirurgico, si informerà della disponibilità del posto letto nelle terapie intensive del dipartimento dal medico di reparto prima di procedere alla chiamata del paziente in sala Operatoria . Una volta iniziato l’intervento chirurgico il letto libero del reparto di Terapia Intensiva andrà considerato occupato per quanto riguarda la richiesta di posti letto dai settori non di competenza. Nel caso in cui il medico di reparto fosse costretto a sospendere l’intervento chirurgico si adopererà per rendere disponibile il posto letto nel più breve tempo possibile. ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 8 di 11 Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Attivazione Posti Letto per l’accettazione ricoveri in urgenza Il paziente presenta indicazioni al ricovero in TI SI NO Il medico che esegue la consulenza annota sulla cartella del paziente la non indicazione al ricovero in TI Il medico di reparto si adopera per la ricerca posti letto di TI e per rendere disponibili quelli con pazienti trasferibili NO SI Sono disponibili PL in Rianimazione NO Il paziente viene ricoverato in TI NO Ci sono pazienti trasferibili in Reparti Ordinari SI Sono disponibili PL nei reparti di ricovero ordinario? SI Il medico di reparto richiede al DS l’assegnazione di un PL tra quelli disponibili Il medico di reparto contatta la DS SI NO Sono disponibili PL in altre TI dell’Azienda NO Ci sono pazienti trasferibili in altri centri della regione Richiesta disponibilità PL nelle 4 terapie intensive nella rete e o extraregionale ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Il paziente viene trasferito e il posto letto reso disponibile per accettare l’urgenza Il medico di reparto deciderà quale paziente dovrà essere trasferito nella TI dove c’è il PL disponibile SI Il medico di reparto deciderà se trasferire un paziente stabilizzato o il paziente in urgenza o trasferirlo in sala op in attesa di un posto in terapia intensiva Pagina 9 di 11 Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Qualora non sussistano più i presupposti per il ricovero in TI (paziente che non necessita più di un trattamento / monitoraggio intensivo per il miglioramento del quadro clinico o stabilizzazione delle funzioni vitali) il medico di guardia provvede a richiedere il trasferimento del paziente al reparto di competenza. In caso di mancanza di disponibilità di posto letto nel reparto di accoglienza o disaccordo sulla competenza (es. paziente post-chirurgico che diventa “internistico”), il medico della TI informa tempestivamente la Direzione Sanitaria della problematica segnalando l’inappropriatezza del ricovero in TI. 5) Responsabilità Figure responsabili Attività Richiesta di ricovero Valutazione del paziente e della congruità della richiesta Medico che ha in cura il paziente Medico Rianimatore R C I R Legenda delle relazioni: R= C= I= Responsabilità generale dell’espletamento dell’attività Collaborazione alla realizzazione dell’attività Informazione sull’attività 6) Distribuzione Il protocollo viene distribuito per competenza a tutto il personale medico e infermieristico delle strutture di Terapia Intensiva. Per conoscenza è reso disponibile a tutte le altre strutture mediante pubblicazione su Intranet. 7) Terminologie e abbreviazioni TI Terapia Intensiva Per tutte le sigle e le abbreviazioni di ordine clinico usate nel testo, si rimanda al “Protocollo aziendale per l’utilizzo di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli”. ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 10 di 11 DIPARTIMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE Protocollo per i criteri di ammissione e dimissione dalla terapia intensiva 8) Storia del protocollo Versione 01 Data 20/04/2010 Motivo Creazione del documento. Prossima revisione/aggiornamento 2 anni dall’ultima revisione o prima se necessario 9) Indicatori e monitoraggio Indicatore Numeratore Denominatore Monitoraggio Appropriatezza nell’applicazione dei criteri di dimissione dalla TI Numero di pazienti che sono stati riammessi in TI in tempi ≤ 48 ore dalla dimissione Totale di pazienti dimessi dalla TI Semestrale 10) Riferimenti normativi e bibliografici Oltre alla normativa vigente si richiamano in particolare: − Raccomandazioni S.I.A.A.R.T.I. per l’ammissione e la dimissione dalla terapia intensiva e per la limitazione dei trattamenti in terapia intensiva. Min Anestesiologica vol 69. n°3:111-118, 2003 − Task Force of the American College of Critical Care medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care admission, discharge, and triage. Crit. Care Med., 1999;27 (3):633-638. − Raccomandazioni per il trasporto inter ed intra ospedaliero del paziente critico Min Anestesiologica Vol. 72, N. 10 2006 − Ministero, della Salute, Dipartimento della Qualità Direzione - Generale della Programmazione Sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema - Ufficio III. Raccomandazione n. 11, Gennaio 2010 “Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)” 11) Allegati Non sono previsti allegati. ASC_PRO_05 Versione n.01 del 20/04/2010 Pagina 11 di 11