Settembre-Dicembre N° 1 - 2003

Commenti

Transcript

Settembre-Dicembre N° 1 - 2003
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Vol. 1 - n.
1 - Settembre-Dicembre 2003
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione alla salute: prevenzione dei comportamenti a rischio
in età adolescenzialeLe patologie vulvari non neoplastiche nelle adolescenti
Promozione ed educazione alla salute:
prevenzione dei comportamenti a rischio in età adolescenziale
T.L. Schwarzenberg, M.R. Buffone, C, Scardia
La prevenzione del fumo di tabacco nell’adolescente:
il ruolo del Pediatra di Famiglia
C. Spaggiari
Organo ufficiale
della Società Italiana
di Medicina
dell’Adolescenza
Le patologie vulvari non neoplastiche nelle adolescenti
V. De Sanctis, E. De Rosa, A.R. Virgili
Periodico quadrimestrale - Spedizione in abbonamento postale 45% - art. 2 comma 20/B legge 662/96 - Milano
In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa.
CASO CLINICO - RUBRICA ICONOGRAFICA - NOTE DI LABORATORIO
DOMANDE E RISPOSTE - FRONT LINE
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Editoriale
Questo è il primo numero della Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza (R.I.M.A.).
È, quindi, con grande piacere ed orgoglio che la Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza
(S.I.M.A.), affiliata alla Società Italiana di Pediatria (S.I.P.) vara questa nuova iniziativa editoriale.
La rivista rappresenta una naturale evoluzione del Notiziario SIMA curato con molto impegno dalla
prof.ssa Teresa de Toni, nel 1997 e di SIMA notizie, pubblicato tre anni più tardi per iniziativa del
Consiglio Direttivo della Società, ed in particolare per la grande passione del prof. Giuseppe Saggese
e dott. Silvano Bertelloni.
L’interesse per l’adolescenza, da parte dei pediatri, è stato ufficializzato nel 1975, quando è
stato fondato il gruppo di studio dell’adolescenza della S.I.P.
Nel 1992, lo stesso gruppo di pediatri ha ritenuto che era ormai giunto il momento di dare una maggiore dignità alla loro attività ed ha ritenuto che un mezzo per raggiungere questo scopo fosse costituito dalla fondazione della S.I.M.A., che si propone di operare
in stretta connessione con la S.I.P., pur mantenendo intatte la propria autonomia societaria ed i propri programmi.
Gli scopi che la S.I.M.A. si propone sono i seguenti:
1. ricerca
2. cooperazione alla definizione dei programmi di insegnamento della adolescentologia
3. aggiornamento dei pediatri
4. sensibilizzazione delle autorità centrali e periferiche ai programmi di salute dell’adolescenza
5. attivazione di programmi specificatamente rivolti alla salvaguardia della salute degli adolescenti.
Ci rendiamo conto che il programma è molto ambizioso, specie se confrontato con le forze delle quali attualmente disponiamo.
Inoltre, la sua attuazione è resa particolarmente difficile dal particolare momento che stiamo vivendo. Tuttavia, un ragionevole ottimismo è possibile grazie all’entusiasmo ed alla competenza di coloro che della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza fanno
parte. SIMA Notizie nasceva con l’intento di far conoscere a tutti i pediatri italiani le attività e le iniziative culturali e di aggiornamento
promosse dalla S.I.M.A.
La R.I.M.A. vuol essere un ulteriore segno concreto delle finalità della Società e, quindi, ha lo scopo di rappresentare un punto di
incontro per tutti coloro che sono interessati all’adolescenza e che operano nell’ambito della ricerca, dei servizi, dell’insegnamento,
della terapia, dell’educazione e del counselling.
In linea con questa politica editoriale la R.I.M.A. verrà pubblicata tre volte all’anno e si occuperà di problemi acuti, cronici e preventivi che si riferiscono alla cura ed al benessere degli adolescenti. Pertanto, la rivista si rivolge a pediatri, internisti, medici di base,
ginecologi, medici sportivi, psicologi, psichiatri, sociologi, nutrizionisti ed operatori sanitari.
L’impostazione della rivista, che potrà variare in rapporto ai temi che verranno trattati, sarà sostanzialmente la seguente:
1. Editoriale
2. Articoli di aggiornamento (2-3 per numero) e lavori originali
3. Presentazione di casi clinici e rubrica iconografica (2 per numero)
4. L’angolo dello specialista
5. Note di laboratorio
6. Front line: presentazione di esperienze sul campo, progetti, idee anche in ambito non medico
(scuola, associazioni, volontariato, mondo dello sport, etc.)
7. La voce dei lettori (lettere inviate alla Redazione)
8. Notizie S.I.M.A.
9. Notizie dalle associazioni.
È previsto una spazio per contributi scientifici, in lingua inglese, da parte di pediatri di altri Paesi.
Tutti i Soci e non Soci sono invitati ad inviare contributi, consigli, suggerimenti e riflessioni.
Il Comitato Editoriale della rivista è composto dal Consiglio Direttivo della S.I.M.A., dal fondatore del gruppo di studio della adolescentologia – prof. Ettore de Toni – e dai Past President della Società – prof. Calogero Vullo, prof.ssa Teresa de Toni, prof. Giuseppe Saggese.
La segretaria di redazione è la signora Gianna Vaccari, della Divisione di Pediatria ed Adolescentologia dell’Arcispedale S. Anna di
Ferrara. In questi anni la signora Vaccari, con molta passione e disponibilità, ha curato la raccolta del materiale scientifico per i testi:
“Problemi ambulatoriali di Medicina dell’Adolescenza”, a cura di De Sanctis V., pubblicato da Pacini nel 1998 e “Manuale di
Adolescentologia”, a cura di De Sanctis V., sempre della stessa casa editrice (2002). Sono certo che rappresenterà un punto di riferimento per quanto ci accingiamo a svolgere.
Tutti noi, ed io in particolare, dobbiamo essere grati ai Colleghi che, con molto entusiasmo, hanno accettato di inviare
un contributo scientifico per il primo numero della rivista e alla casa editrice Edizioni Scripta Manent di Milano per aver accolto
la nostra richiesta. Ci auguriamo che questa fatica possa contribuire alla crescita culturale di tutti noi ed al miglioramento della
assistenza per i nostri adolescenti.
Siamo certi che l’impegno di tutti coloro che parteciperanno alla crescita della R.I.M.A. verrà adeguatamente apprezzato
dai Lettori.
Vincenzo De Sanctis
1
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Organo ufficiale
della Società Italiana
di Medicina dell’Adolescenza
SOMMARIO
DIRETTORE SCIENTIFICO
Vincenzo De Sanctis (Ferrara)
Editoriale pag. 1
COMITATO EDITORIALE
V. De Sanctis
Silvano Bertelloni (Pisa)
Antonietta Cervo (Pagani, Salerno)
Salvatore Chiavetta (Palermo)
Giampaolo De Luca (Amantea, Cosenza)
Ettore De Toni (Genova)
Teresa De Toni (Genova)
Giuseppe Raiola (Catanzaro)
Giuseppe Saggese (Pisa)
Carlo Pintor (Cagliari)
Calogero Vullo (Ferrara)
Promozione ed educazione alla salute:
prevenzione dei comportamenti a rischio
in età adolescenziale pag. 4
T.L. Schwarzenberg, M.R. Buffone, C, Scardia
La prevenzione del fumo di tabacco
nell’adolescente:
il ruolo del Pediatra di Famiglia pag. 17
C. Spaggiari
SEGRETARIA DI REDAZIONE
Gianna Vaccari (Ferrara)
Le patologie vulvari non neoplastiche
nelle adolescenti pag. 25
V. De Sanctis, E. De Rosa, A.R. Virgili
Caso clinico
Gonalgia persistente in un adolescente
diabetico secondario a condroblastoma
dell’epifisi femorale prossimale pag. 36
P. Banin, L. Malagutti, V. Moretti, V. De Sanctis
Rubrica iconografica
Una “strana” patologia testicolare pag. 40
DIRETTORE RESPONSABILE
Pietro Cazzola
V. De Sanctis, G. Raiola, F. Rigon
Note di Laboratorio
DIREZIONE MARKETING
Armando Mazzù
La fosfatasi alcalina nel bambino
e nell’adolescente:
significato ed applicazione clinica pag. 42
CONSULENZA GRAFICA
Piero Merlini
Registrazione
Tribunale di Milano n. 404 del 23/06/2003
G. I. Baroncelli, S. Bertelloni, F. Sodini, S. Ruggieri,
G. Saggese
Scripta Manent s.n.c.
Via Bassini, 41 - 20133 Milano
Tel. 0270608091 - 0270608060
Fax 0270606917
E-mail: [email protected]
Domande e Risposte
L’ecstasy pag. 45
B. Grande, G. Raiola, M.C. Galati
STAMPA
Cromografica Europea s.r.l. Rho (MI)
Front Line
È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo,
di articoli, illustrazioni e fotografie senza l’autorizzazione scritta
dell’Editore.
L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagli autori degli articoli.
C. Barlera
Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi
all’invio della rivista comunicando per iscritto la propria decisione a:
Gli adolescenti? ….
Saranno migliori genitori domani … pag. 49
Educazione sessuale pag. 47
E. Silvio
Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano
3
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione
alla salute:
prevenzione
dei comportamenti a rischio
in età adolescenziale
Tito Livio Schwarzenberg, Maria Raffaela Buffone, Camilla Scardia
Servizio Speciale di Adolescentologia - Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura
Università “La Sapienza”di Roma
Riassunto
L’età adolescenziale per la sua particolare natura e dinamica rappresenta un momento della vita che, per elezione, viene definito “a rischio” e su cui, pertanto, si può e si deve attuare un valido piano di prevenzione e di promozione della
salute. È proprio nell’ambito dell’adolescentologia che il pediatra deve, quindi, riscoprire e valorizzare il proprio ruolo di “medico dello sviluppo e dell’educazione”, prendendosi cura del ragazzo per educarlo a condurre la propria vita in modo tale da
saper riconoscere ed evitare le principali situazioni capaci di comprometterne il benessere fisico, psichico e sociale.
Le strategie di prevenzione vanno, anzitutto, orientate verso la scoperta e potenziamento delle risorse personali e sociali proprie di ogni individuo. Non ci si deve, però, limitare ad informare gli adolescenti sui rischi per la propria salute e sulle ricadute
sociali dei loro comportamenti, ma è necessario fare formazione, ovvero, fornire “motivazioni concrete per modificare i comportamenti individuali”, aiutando così i giovani nella loro crescita umana e sociale e rivolgendo particolare attenzione verso quei
soggetti che sembrano essere maggiormente a rischio.
Parole chiave: Adolescenti, comportamenti a rischio, prevenzione, promozione della salute, educazione alla salute, benessere.
Health educational programs and prevention of behavioral
risk factors in the adolescent age
Summary
Youth and teenage, in consideration of their distinctive nature and characteristics, represent particular periods in
life which, above all, are defined as “at risk” and along which, therefore, valid prevention and health promotion programs should
be efficiently put into practice. As a consequence, within the framework of the adolescent medicine, pediatricians should find
out again and enhance the value of their educational and developmental role, by taking care of patients, with the purpose to educate them to lead their lives by recognizing and avoiding the most significant situations, capable to compromise the physical,
psychical, and social well being.
The strategies of prevention should, first of all, be oriented towards the discovery and strengthening of peculiar personal and
social resources, characteristic of every individual.
To inform adolescents about the risks for their own health, and about the social effects and consequences of their behaviors, is
absolutely not enough: it is necessary, in fact, also to provide real motivations, in order to modify the single behaviors, and helping them, consequently, in their human and personal growth, with particular attention towards those people who are deemed
to be more “at risk” than others.
Key words: Adolescents, behavioral risk factors, prevention, health education, health promotion, well being.
Dissertando di promozione, educazione alla salute e prevenzione è
opportuno, anzitutto, definire l’esatto significato da attribuire a tali
termini: queste definizioni dovranno, inoltre, fare riferimento al concetto di salute cui sono intimamente collegate e che di per sé è
complesso e articolato e tuttora ampiamente dibattuto. 0 La classi-
ca definizione di salute elaborata dalla OMS fin dal 1946 è quella
ben nota di stato di completo benessere fisico, sociale e mentale.
La salute in tale accezione “olistica” rappresenta, pertanto, il fine a
cui tutti inevitabilmente e istintivamente tendiamo, sia come singoli
individui, sia come collettività. Dalla necessità di preservare e
5
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Tabella 1. Definizioni di promozione della salute. Da: Health Tecnology Assessment, vol. 3 : n° 22;1999.
Lalonde (1974)
US Surgeron General (1979)
US Office of Health Information (1980)
Perry e Jessor (1983)
WHO (1984,1986), Epps (1986)
Goodstadt e Co-workers (1987)
Kar (1987)
Strategia che mira a informare, influenzare e assistere sia i singoli che le organizzazioni sanitarie
in modo da renderli più responsabili e più attivi nell’ambito della salute mentale e fisica.
Attività che i singoli individui e le diverse organizzazioni possono utilizzare per promuovere
stili di vita salutari.
Qualsiasi combinazione di interventi sanitari, politici ed economici designati a facilitare
adattamenti ambientali e comportamentali per migliorare e proteggere la salute.
L’applicazione di attività per incrementare lo stato di benessere e di salute nella sua globalità.
Il processo tramite il quale si rendono le persone capaci di aumentare l’auto controllo
e migliorare il proprio stato di salute.
Il mantenimento ed incremento dei livelli già esistenti di salute tramite l’applicazione di efficaci
programmi, l’apertura di servizi e l’applicazione di una politica sanitaria adatta.
L’incremento dello stato di benessere e dell’evitamento dei comportamenti a rischio attravers
il controllo dei fattori ambientali, sociali e biomedici capaci di influenzare lo stato di salute.
O’Donnell (1989)
La scienza o l’arte di aiutare le persone a scegliere lo stile di vita più adatto per procedere verso
uno stato ottimale di salute.
Nutbeam (1986)
Il processo che rende capaci (gli individui e le diverse comunità) di incrementare il controllo su
tutto ciò che può influenzare lo stato di salute.
Labonte (1992)
Qualunque attività o programma che ha quale scopo quello di migliorare le condizioni sociali
e ambientali per favorire l’esperienza di benessere delle persone.
logica ed epistemologica della parola “educare” è ben noto che
essa deriva dall’identico termine latino educare (intensivo di exducere, vale a dire trarre fuori – allevare).
Se le strategie di prevenzione, quindi, vanno orientate verso la scoperta e potenziamento delle risorse personali e sociali proprie di
ogni individuo (ex-ducere) non ci si deve, però, limitare ad un’opera
di informazione sui rischi per la propria salute e sulle ricadute sociali dei propri comportamenti, ma è necessario fare formazione (introducere), ovvero, fornire “motivazioni reali per modificare i comportamenti individuali”, aiutando i giovani (cum-ducere) nella loro crescita umana e sociale e rivolgendo particolare attenzione verso i
soggetti che sembrano essere maggiormente esposti.
L’età adolescenziale, proprio per la sua particolare natura e dinamica, per i suoi aspetti di ricerca, di trasgressione, di crescita, di scelta, di identificazione, rappresenta il momento della vita che, per elezione, viene definito ”a rischio” e durante il quale si può e si deve
attuare un valido piano di promozione della salute.
Sono ormai innumerevoli le ricerche scientifiche (e pseudoscientifiche) condotte in questi ultimi anni, sugli adolescenti: si è indagato
sui loro interessi, sulle abitudini alimentari, sui comportamenti sessuali, sulle devianze, sul consumo di droga, alcool e tabacco, ecc.
Tali indagini, seppure condotte il più delle volte con modalità e finalità diverse e, quindi, difficilmente riproducibili e paragonabili tra loro
hanno consentito, tuttavia, di accostarsi ai molteplici aspetti del
mondo adolescenziale evidenziando quei comportamenti che possono essere, direttamente o indirettamente, di danno alla salute o
alla vita stessa dell’adolescente e che la letteratura specialistica e il
linguaggio comune definiscono, di conseguenza, a rischio.
migliorare il proprio e altrui stato di salute nasce, poi, il concetto di
promozione. Una recente pubblicazione dell’OMS (1) ha riportato
diverse definizioni del concetto di promozione della salute
(Tabella1): alcune delle quali si focalizzano sull’individuo in quanto
tale, mentre altre danno più importanza alla componente ambientale e sociale. (2)
Questo articolato ventaglio di definizioni del concetto di promozione della salute conferma, anzitutto, la possibilità di intervenire per
impedire o limitare il verificarsi e/o il diffondersi di avvenimenti sfavorevoli e/o dannosi attraverso la prevenzione (dal latino prae-venire – venire o arrivare prima).
È facilmente intuibile, a questo punto, che per poter attuare un efficace intervento preventivo, occorre anticipare ovvero prevedere
(prae-videre - vedere prima) il verificarsi dei potenziali eventi a
rischio attraverso un’analisi sistematica dell’eziologia, della fenomenologia e dell’epidemiologia di ciascuno di essi.
Pertanto, è possibile tener presente come filo conduttore i seguenti
concetti: (3)
conoscere per educare → educare per prevenire = conoscere per prevenire
Ed è proprio nell’ambito dell’adolescentologia che il pediatra deve
riscoprire e valorizzare il proprio ruolo di “ medico dello sviluppo e
dell’educazione” (come è stato esplicitamente previsto dalla stessa
OMS), prendendosi cura del ragazzo per educarlo a condurre la
propria vita in modo tale da saper riconoscere ed evitare le principali situazioni a rischio capaci di comprometterne il benessere fisico, psichico e sociale.
Pur non essendo questa la sede per un’approfondita analisi etimo-
6
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione alla salute: prevenzione dei comportamenti a rischio in età adolescenziale
discosta da quella che teoricamente viene considerata come dieta
ottimale in quanto vi è un eccessivo apporto di energia totale, di
grassi saturi, colesterolo, sale e zucchero con introito relativamente
scarso di fibre, vitamine e sali minerali. L’ovvia conseguenza dell’attuale tendenza alimentare sono notoriamente il sovrappeso e l’obesità, che protraendosi nell’età adulta finiscono con il determinare un
aumento di patologie acute e croniche (ipertensione, dislipidemie,
patologie coronariche, iperinsulinemia).
L’obesità è ormai diventata un fenomeno globale, c’è chi parla addirittura di “epidemia globale”: negli U.S.A. il 25-33% della popolazione è in sovrappeso; in Europa, nell’ultimo decennio, il numero delle
persone sovrappeso è cresciuto del 30% e perfino in Cina, un Paese
dove 25 anni fa l’alimentazione media era appena al di sopra dei
minimi di sopravvivenza, c’è attualmente l’allarme obesità (per circa
il 5% della popolazione). Si stima che una buona quota delle spese
sanitarie dei Paesi occidentali è assorbito dalle cure contro le conseguenze dell’obesità e c’è già chi propone campagne anti-obesità
(sulla falsa riga di quelle che, ormai da oltre dieci anni, combattono
il fumo) anche suggerendo l’imposizione di una speciale tassa sui
cibi ad alto contenuto di grassi (hamburger, salumi) per scoraggiarne e/o limitarne il consumo. Parallelamente, negli U.S.A., sono sorte
delle associazioni chiamate “food police” come per esempio il
“Center for Science in the Public Interest (CSPI)”: organizzazione
nonprofit che ha quale scopo istituzionale quello di analizzare la
qualità del cibo e di promuovere la salute pubblica attraverso una
buona educazione alimentare (4) (Tabella 2).
Comportamenti alimentari
a rischio
Il modificarsi delle condizioni di vita familiare e lavorativa associato
al dilagante consumismo, hanno portato l’adolescente a perdere
progressivamente molti punti di riferimento positivi sui quali informare i propri comportamenti e quello alimentare in particolare
rimanendo, al contrario, in balia della moda e della pubblicità. Di
conseguenza assai spesso il teenager mangia troppo o troppo
poco (o, comunque, mangia male), usa il cibo come strumento
autolesivo o come mezzo per meglio socializzare con i coetanei;
non riesce a prevedere i danni che potrebbero derivare da una iperalimentazione o da una ipoalimentazione eccessivamente spinte.
Inoltre, durante l’adolescenza in concomitanza con le profonde
modificazioni psico-somatiche cui il giovane va incontro, il corpo
diviene lo “specchio” di tale processo evolutivo rappresentando,
per l’adolescente, il principale elemento di relazione con l’ambiente
esterno. Ne consegue che l’insoddisfazione per il proprio corpo può
alterare certi comportamenti alimentari ed essere causa, concausa
o conseguenza di gravi turbe dell’alimentazione quali l’anoressia e
la bulimia.
Alla base dei comportamenti alimentari errati dei giovani un ruolo
importante spetta anche al contesto socio-culturale: basti pensare
all’ideale dominante di donna (alta e snella ma sinuosa) e all’ideale
comune di uomo (alto, aitante e muscoloso). L’enfatizzazione della
“linea” e della “forma”, lungi dal trasmettere una corretta educazione alimentare, rischiano di rinforzare, in uno status psicologico
immaturo e vulnerabile, atteggiamenti nevrotici e/o fobie. Per altro,
l’aspetto conviviale può rappresentare per l’adolescente un’occasione d’incontro con gli amici, un momento di tranquilla condivisione tra coetanei. Quindi, se da un lato esiste il culto della “penalizzazione” della dieta, dal lato opposto sopravvive la consuetudine dell’allegro spuntino “fuori pasto” e/o “fuori casa”.
È fin troppo noto che l’alimentazione prevalente dell’adolescente si
Comportamenti sessuali
a rischio
Un’indagine conoscitiva sui comportamenti a rischio degli adolescenti non può prescindere da una conoscenza dei comportamenti sessuali di questa peculiare fascia di popolazione: è proprio in
Tabella 2. Riduzione della prevalenza dell’obesità: suggerimenti del “Food Police”. Da: Public Health Reports, volume 15, 2000.
• Creare campagne per la promozione della salute enfatizzando i concetti del “mangiar sano” e “praticare attività fisica”.
• Creare del personale “specializzato” (medici, paramedici o altri professionisti) in grado di educare i giovani ad un’alimentazione
sana ed equilibrata rimuovendo comportamenti alimentari errati.
• Inserire nel curriculum scolastico l’educazione alimentare.
• Utilizzare i mass-media come strumento per la promozione della salute spostando l’attenzione dai cibi ad alto contenuto di grass
e calorie a cibi “sani” (frutta, verdure, cereali).
•
•
•
•
Creare delle guide alla “dieta quotidiana” con indicazione sui valori nutrizionali e l’apporto di calorie dei principali alimenti.
Incentivare lo sviluppo di zone di ricreazione, zone pedonali, aree verdi.
Aumentare il costo dei cibi ad alto contenuto di grassi e calorie a favore dei cibi a più equilibrato valore nutrizionale.
Avvalersi dell’aiuto del National Nutrition Summit per lo sviluppo di campagne nazionali per la prevenzione dell’obesità
e delle gravi conseguenze sulla salute di un’alimentazione errata.
7
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Il problema delle malattie a trasmissione sessuale (MST o STD) tra
gli adolescenti ha assunto negli ultimi anni un’enorme rilevanza epidemiologica, clinica e sociale. A tal fine può essere utile riportare
alcuni dati epidemiologici, dal cui esame critico possono emergere
riflessioni utili ai fini di un’efficace prevenzione.
In Italia, dal settembre 1990 al dicembre 1997 sono stati segnalati al
Sistema Nazionale di Sorveglianza (promosso e attivato dall’Istituto
Superiore della Sanità) 57.046 casi di MST: tra questi 1.757 (3,1%)
sono stati diagnosticati in soggetti di età inferiore ai venti anni. Tra i
maschi le malattie sessuali più diffuse sono risultate essere la condilomatosi genitale (30,7%) e le uretriti aspecifiche (infezioni determinate da agenti diversi dalla N. gonorrhoeae, dalla C. trachomatis
e dal T. vaginalis). Tra le femmine si sono avuti numerosi casi di vaginiti aspecifiche (39,1%) e condilomatosi genitali (30%). (5) È interessante notare che gli adolescenti contraggono più frequentemente
patologie virali o caratterizzate da scarsa sintomatologia come cerviciti da C. trachomatis e vaginiti aspecifiche, ma anche patologie
meno frequenti tra gli adulti come la gonorrea. (6)
La quasi totalità (91,6% dei maschi e il 100% delle femmine) dei
1.757 adolescenti affetti da una MST ha dichiarato di avere avuto
rapporti eterosessuali. Circa la metà dei maschi (46,1%) e i due terzi
delle femmine (67,2%) riferivano un solo partner sessuale, mentre il
10% dei maschi e il 5% delle femmine un numero superiore a tre.
La maggioranza degli adolescenti non aveva usato alcun contraccettivo durante i sei mesi precedenti la diagnosi di MST (57% dei
maschi e 46% delle femmine) e circa 1/3 delle femmine riferiva di utilizzare la pillola anticoncezionale (Tabella 3).
Altro problema fortemente legato alle abitudini sessuali degli adolescenti è il rischio di gravidanze indesiderate. Tuttavia, esaminando i
Tabella 3. Distribuzione delle caratteristiche comportamentali
in adolescenti di età < 20 anni (1990-1997)
Maschi (896)
N
%
Femmine (861)
N
%
Orientamento sessuale
Eterosessualità
821
91,6
Omosessualità
75
8,4
861
100
N. partners
0
44
4,9
35
4,1
1
413
46,1
579
67,2
2
260
29,0
166
19,3
3
88
9,8
38
4,4
>3
93
0,3
43
5,0
508
56,7
397
46,1
83
9,3
47
5,5
Uso di contraccettivi
Nessuno
Condom sempre
Condom qualche volta
288
32,1
129
15,0
Pillola
–
–
263
30,5
IUD
–
–
5
0,6
Altro
–
–
20
2,3
Dati dell’ISS: Sistema Nazionale di Sorveglianza delle MST
questo periodo della vita che inizia, di regola, l’attività sessuale e
con essa il rischio di contrarre e diffondere malattie e/o di incorrere
in gravidanze indesiderate.
Interruzioni volontarie di gravidanza per anno solare e per età della donna
Età 15-19 anni
25
Età 20-24 anni
15
10
5
0
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
Tasso per 1.000 donne
20
Anni solari
8
Figura 1.
Trend delle IVG
nelle adolescenti
e nelle giovani
italiane dal 1981
al 2000.
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione alla salute: prevenzione dei comportamenti a rischio in età adolescenziale
Tabella 4. Percentuali delle nascite e aborti tra le giovani adolescenti (15-19 anni). Da: Family plannig perspectives, 2000; 32(1):14-23
Paese
Bulgaria
Canada
Danimarca
Inghilterra
Francia
Grecia
Ungheria
Italia
Spagna
U.S.A.
1980
% di nascite
1995
19,0
8,4
5,5
9,3
6,7
12,2
14,3
6,9
7,0
15,3
20,5
12,4
2,0
6,4
2,6
4,7
10,8
2,9
3,3
12,6
% di
cambiamento
8
49
-64
-31
-61
-62
-25
-58
-53
-18
1980
7,8
29,7
18,3
27,6
14.,5
10,1
10,3
7,8*
u
29,2
% di aborti
1995
12,5
19,2
12,8
17,7
12,2
U
14,9
6,6*
13,9*
19,3
% di
cambiamento
37
-55
-43
-56
-19
U
31
-18
u
-51
U: non valido; * dati non completi
(anche nel caso di “genitorialità precoce”) (12). Ed inoltre, dovrebbe essere oggetto di insegnamento (almeno tra i ragazzi più grandi) anche una “prima” educazione al ruolo parentale vale a dire un
addestramento culturale a diventare genitori ed a realizzarsi, nel
momento opportuno, come buoni educatori per i propri figli.
Bisognerà anche istruire gli adolescenti a proposito delle malattie a
trasmissione sessuale e confrontarsi sui comportamenti della violenza e dello stupro come aberrazione disumana della sessualità ed
estrema degradazione della vita relazionale ed istintiva. Preparare,
quindi, i giovani alla vita sessuale significa in qualche modo anche
insegnare a rispettare sé stessi e il prossimo, presentando quel tipo
di sessualità propria della specie umana che è (o dovrebbe essere)
la donazione, attraverso la quale la stessa sessualità genitale diventa strumento di relazione matura, fondata sull’offerta di sé.
dati ISTAT riguardanti il numero dei parti da adolescenti negli anni
dal 1980 al 1995, si è assistito in Italia ad una marcata e progressiva riduzione del numero delle nascite da madri minorenni (forse
anche perché non tutte le gravidanze, ed in modo particolare quelle precoci, si concludono con una nascita) (7).
Tale riduzione è assai più evidente tra le giovanissime (età inferiore
ai 16 anni) dove il calo è stato superiore al 90%, ma rilevante anche
tra le diciottenni dove il calo supera il 70%.
Anche il numero di interruzioni volontarie di gravidanza nelle minorenni residenti in Italia ha seguito un trend decrescente nell’arco di
tempo fino al 1995, da quando si è assistito ad un graduale ma
costante aumento: da 5.670 IVG nel 1981 si è passati a 4.284 nel
1986 a 3.524 nel 1991 e infine a 3.257 nel 1994. Nel 1995 si è osservata una risalita (3.634 casi di IVG) (8-10). Dalla Figura 1 si nota
facilmente come dal 1995 il trend delle IVG sia stato accrescitivo.
Stesso andamento in decrescendo, dal 1980 al 1995, si osserva
dall’analisi del numero delle nascite e degli aborti in giovani adolescenti (15-19 anni) in molti Paesi industrializzati (11) (Tabella 4).
È ben noto, tuttavia, che fino a tempi assai recenti è stato molto
scarso l’interesse riservato alle problematiche di salute dei giovani e
quasi inesistente una seria programmazione all’educazione sessuale. Per altro, che una corretta educazione sessuale tra i giovani sia
non solo opportuna ma indispensabile è di per sé scontato: bisogna, quindi, istruire (somministrare nozioni quanto più possibile
esatte e complete sull’argomento) ma anche educare (sviluppare le
qualità intellettuali, e/o fisiche e/o morali dell’individuo secondo
determinati principi). In campo sessuale si dovranno, quindi, insegnare i fondamenti biologici dell’anatomia e della fisiologia della
riproduzione umana, ma si dovrà parlare anche chiaramente di
masturbazione, di prostituzione, di omosessualità, come anche di
contraccezione nell’ottica di quella che si chiama “procreazione
responsabile”, cioè scelta volontaria della maternità e della paternità
Tabella 5. Consigli utili per evitare MST e loro complicanze
Astinenza.
Evitare rapporti con partners occasionali e/o poco conosciuti.
Mantenere rapporti stabili e reciprocamente fedeli
con un solo partner.
Usare correttamente e correntemente il preservativo ad ogni
rapporto sessuale.
Alla comparsa di qualsiasi sintomo sospetto sospendere
l’attività sessuale e consultare il medico per una diagnosi
precoce e per una valida e tempestiva terapia.
Informare sempre il partner sessuale e coinvolgerlo
nel programma diagnostico e terapeutico.
Da: Schwarzenberg TL, Buffone R. Gli adolescenti e le malattie sessualmente
trasmesse - aspetti epidemiologici, clinici e terapeutici (2000).
9
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
I motivi che spingono l’adolescente a fumare sono innumerevoli.
Accanto a fattori ambientali (famiglia, coetanei, mass-media) non
bisogna trascurare le motivazioni personali. Adolescenti con personalità ribelle e indipendente avrebbero una maggiore propensione
ad intraprendere questo comportamento a rischio. Inoltre, il percepire l’atto del fumare come un’esperienza rilassante e piacevole,
che aumenta la concentrazione e allenta le tensioni come anche il
non comprendere o sottovalutare certi rischi per la salute, sono cofattori che indurrebbero nell’adolescente un atteggiamento favorevole verso il consumo di sigarette.
Nell’universo delle abitudini voluttuarie e dell’abuso di sostanze,
quello di bevande alcoliche è il più diffuso e dilagante sia in Italia
che nel resto del mondo, ma a differenza dell’abuso di altre droghe
esso non genera, quasi mai, paura né evoca scenari di pericolo.
L’alcool è divenuto, infatti, una sorta di droga sommersa, coperto da
un’inspiegabile tolleranza sociale che contribuisce non poco a eclissare l’evidenza del fenomeno. Ne consegue che l’alcool non viene
percepito tra i giovani come sostanza pericolosa in quanto di uso
comune, legalizzata e ampiamente pubblicizzata. Molti giovani, inoltre, non sembrano conoscere i rischi socio-sanitari correlati all’abuso di alcool, ne sottovalutano la pericolosità e tendono ad aderire in
maniera sempre più diffusa alla cosiddetta cultura dello “sballo”,
come alterazione dello stato di coscienza (17).
Pur essendo difficile schematizzare il modello di adolescente consumatore di alcool (dal momento che esistono comportamenti
diversi a seconda del contesto socio-culturale) possiamo, comunque, mettere in evidenza due fenomeni comuni:
Quanto al ruolo della famiglia in tale contesto, è fin troppo ovvio che
ai genitori, innanzi tutto, spetta il diritto-dovere primario e inalienabile dell’educazione dei figli mai totalmente delegabile, neppure alla
scuola. Ciò non di meno, le istituzioni educative e scolastiche diventano il migliore e più protetto ambiente in cui trattare certi tipi di problematiche: l’educazione affettiva-sessuale dovrebbe comunque
procedere assieme con l’educazione delle altre componenti della
personalità (intellettuale, civica, fisica, ecc.), essendo innegabile
una stretta integrazione ed interdipendenza fra di esse perché tutte,
in egual modo, devono essere sviluppate se si vuole realizzare una
vera educazione globale.
Abitudini voluttuarie
Nell’adolescenza l’abuso di alcool e/o di droga è spesso preceduto o associato a quello di tabacco e, in particolare, di sigarette con
tutte le conseguenze negative che ne possono derivare, soprattutto
nel lungo termine, per la salute e per la vita stessa. Gli abusi di
tabacco e di alcool sono i più diffusi sia per la facilità con cui si possono reperire tali sostanze, sia per le martellanti e accattivanti campagne pubblicitarie che ne hanno senza dubbio (specie nel recente
passato) incentivato il consumo. Si stima che approssimativamente
l’80% dei soggetti che fanno uso di tabacco abbiano iniziato a fumare ad un’età inferiore ai 18 anni (13) e che la numerosità degli adolescenti fumatori stia, quasi ovunque, aumentando: secondo il
YRBSS (Youth Risk Behavior Surveillance System) il numero di adolescenti americani fumatori di sigarette è aumentato, passando dal
27,5% nel 1991 al 36,4% nel 1997 (14-15).
In Italia, secondo dati ISTAT del 2000, già a 18-19 anni un quinto dei
ragazzi fuma (20,7%) e a 20-24 anni questa percentuale sale al
29,2%. Una buona parte dei fumatori molto giovani si limita ancora
nel numero quotidiano di sigarette: a 18-19 anni il 66,5% fuma meno
di mezzo pacchetto al giorno (da 1 a 10 sigarette), mentre tra i 20 e
i 24 anni aumenta la quota dei fumatori più accaniti (55,8%) (16).
1. il progressivo abbassamento dell’età in cui i ragazzi cominciano a bere, dapprima occasionalmente e poi in modo abituale;
2. l’incremento numerico dei “bevitori pesanti” al di sotto dei 20
anni. Diverse indagini mostrano percentuali elevate di ragazzi
che fanno uso, anche solo occasionalmente, di bevande alcoliche: negli Stati Uniti secondo i dati dell’YRBSS tale percentuale
è di circa il 70% (15)
Tabella 6. Giovani di età compresa tra 14 e 24 anni che consumano vino e birra, per classi di età e sesso.
Anno 2001 (per 100 persone della stessa età e sesso)
Consumo
14-17 aa
Maschi
18-19 aa
20-24 aa
14-17 aa
Femmine
18-19 aa
20- 24 aa
Vino
Oltre _ l /die
1-2 bicchieri/die
Vino raramente
23.3
0.3
3.4
14.7
46.4
1.3
9.2
28.5
58.0
2.1
16.4
33.2
15.6
0.2
1.0
10.5
25.7
0.2
2.3
17.1
34.9
0.4
5.6
24.6
Birra
Birra tutti i giorni
Birra raramente
Birra stagionalmente
40.1
3.2
27.5
9.4
69.9
7.6
48.7
13.5
76.6
14.9
44.3
17.5
27.3
1.0
16.9
9.4
42.6
3.5
28.0
11.1
43.8
2.9
29.3
11.6
Da: Stili di vita e condizioni di salute. ISTAT – Anno 2002.
10
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione alla salute: prevenzione dei comportamenti a rischio in età adolescenziale
in età adolescenziale risultava aver fatto uso di droghe illegali (LSD,
PCP, ecstasy). Può essere interessante valutare i risultati di un’inchiesta eseguita su un campione di 1.121 giovani dai 15 ai 20 anni
residenti a Reggio Emilia e interpellati sugli effetti degli spinelli: il
21% di essi non li considera pericolosi, mentre il 35% ne considera
dannoso solo l’utilizzo esagerato.
L’idea prevalente che sembra farsi strada (non solo tra i teenager!)
è quella che un uso moderato, ricreativo, delle sostanze cannabiche
non costituisca un rischio per la propria salute psicofisica e soprattutto sia compatibile con gli impegni quotidiani: scuola o lavoro, attività sportiva, relazioni familiari o amicali. L’attrazione degli adolescenti per le droghe leggere è indissolubilmente legata alla ricerca
degli stati di eccitamento e di benessere, ai problemi di socialità e
definizione del sé. Fumare spinelli può, infatti, costituire una sfida al
mondo dell’adulto per rimarcare la propria differenza e distanza;
facilita la sensazione di appartenenza, soprattutto quando consente al giovane di essere accettato dal gruppo; costituisce un modo
per dimostrare a chi rimane estraneo a questo tipo d’esperienza che
si è diversi, più coraggiosi, meno condizionati senza contare che
l’uso di cannabis, come l’adesione a certe mode, a certi gusti musicali, può essere visto dall’adolescente come un modo per partecipare alla cultura giovanile.
Tali dinamiche adolescenziali permettono di escludere l’ipotesi per
cui dietro il consumo di droghe leggere si celi sempre una struttura
psicologica instabile o tratti di vulnerabilità.
Lo studio delle motivazioni al consumo di tali sostanze si sposta,
quindi, dalla ricerca di personalità patologiche ad aspetti più generali legati allo stile di vita degli attuali adolescenti.
Se è vero, tuttavia, che non tutti i ragazzi che fumano spinelli hanno
problemi particolari o diventeranno tossicodipendenti, è altrettanto
vero che quanto più un adolescente avverte delle difficoltà ad
affrontare le numerose problematiche della propria fase evolutiva,
tanto più aumenta la possibilità che le droghe, a partire da quelle
leggere, possano apparirgli come un mezzo per ridurre l’ansia, l’angoscia, l’incertezza. In questi casi il rischio di avviarsi verso l’utilizzo
di sostanze sempre più pesanti appare elevato, come dimostra il
fatto che oltre il 95% degli eroinomani è partito dall’assunzione di
droghe leggere.(20, 21)
Dopo aver iniziato l’uso di una droga, l’adolescente può divenire
consumatore abituale della sostanza e, successivamente, dipendente da essa.
L’interazione con altri consumatori che approvano e rinforzano l’uso,
l’invischiamento nell’ambiente di drogati e spacciatori, la distorta valutazione positiva degli effetti delle sostanze, la sottostima dei rischi e
della gravità dell’assunzione di droghe, sono tutti fattori che favoriscono lo stabilizzarsi del consumo e la transizione da un’iniziale situazione di indipendenza ad uno stato di dipendenza totale.
Anche in tale contesto la famiglia e la scuola devono motivare e indirizzare le scelte degli adolescenti, educandoli ad agire responsabilmente verso se stessi e verso gli altri. In tale contesto grande
attenzione deve essere anche riservata alla gestione del tempo libero: i sempre più frequenti segnali di insofferenza e apatia tra i gio-
Gli adolescenti che abusano pesantemente e frequentemente di
bevande alcoliche sono soliti bere in contesti diversi, cioè in una
grande varietà di situazioni, ambienti e occasioni. Risulta, inoltre, che molti ragazzi consumano l’alcool acquistato dai propri
genitori con o senza il loro consenso, oppure in occasione di
feste e di serate in discoteca (18).
Nella Tabella 6 vengono presentati i dati, come elaborati dall’ISTAT,
riguardanti il consumo di vino e birra da parte dei giovani italiani nell’anno 2001 (16).
Le motivazioni addotte dagli adolescenti per giustificare l’assunzione di alcool sono da ricercare nella necessità di vincere lo stato di
timidezza, l’ansia e le frustrazioni, per aumentare l’effetto di altre
droghe, per rilassarsi, per semplice prova, per passare il tempo con
gli amici, per provare la sensazione di euforia e, talora, di ubriachezza.
In materia di prevenzione dell’uso/abuso di sostanze voluttuarie
sono state elaborate diverse strategie d’azione:
1. interventi informativi; 2. interventi formativi.
Interventi informativi:
attraverso l’informazione indirizzata agli adolescenti sulle conseguenze negative derivanti dall’uso di alcool e fumo.
Interventi formativi:
qualora la prevenzione non possa incentrarsi solo sull’evidenziazione degli aspetti negativi di un certo atteggiamento, ma debba tenere anche conto della contingente personalità del giovane e della
specifica situazione familiare e sociale.
Ne consegue che bisogna favorire una migliore e più matura capacità di scelta dei giovani, ridurre la pubblicità di sostanze alcoliche e
di sigarette, incrementare i prezzi di tali prodotti per renderli meno
accessibili agli adolescenti, aumentare il controllo nelle discoteche
e negli altri punti di maggiore ritrovo, rispettare e far rispettare le normative di legge che “proteggono” i minori dall’accesso ad alcool e
fumo (articoli 689 e 730 del Codice Penale e norme collegate).
Consumo di droghe
e tossicodipendenze
È ben noto che la tipologia dell’assunzione di droga nell’adolescenza può variare dall’uso occasionale, all’uso progressivo sino all’instaurarsi di una vera e propria dipendenza fisica. In Italia il numero
di decessi per droga ha presentato tra il 1977 e il 1984, una progressiva ascesa con una diminuzione nel 1985 e un nuovo aumento fino al 1991.
Secondo i dati ISTAT più recenti (19) su 4.651 adolescenti (età compresa tra 10 e 24 anni) deceduti nel 1997, l’1,7% delle femmine e il
3,6% dei maschi era deceduto per overdose.
Secondo i dati del YRBBS del 1997 negli USA uno studente su 10
aveva fatto uso di marijuana prima dei 13 anni e l’1,1% aveva fatto
uso di cocaina prima dei 13 anni (15); inoltre, il 17% degli studenti
11
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
inquadrate nello svolgimento dell’attività educativa e didattica, attraverso l’approfondimento di specifiche tematiche nell’ambito delle
discipline scolastiche curriculari. Tra gli altri principali riferimenti normativi si possono ricordare (23-25):
vani e il reiterarsi dei fenomeni di violenza e di teppismo devono stimolare azioni di contrasto da parte degli adulti, affinché vengano
create strutture che favoriscano l’aggregazione, gli scambi culturali,
i rapporti amicali, l’impegno sociale, lo sport.
- il T.U. 309/90: riguardante la scuola per l’educazione alla
salute e la prevenzione della tossicodipendenza, agli art. 104 e 105
per ogni ordine scolastico e all’art. 106 per la scuola superiore. Tale
testo unico è stato aggiornato con la legge 45 del 18 febbraio 1999
per quanto riguarda il conferimento delle risorse: alle Regioni viene,
pertanto, affidato il 75% delle risorse disponibili, da investire in progetti triennali riguardanti la promozione della salute dei giovani;
Comportamenti autolesivi
o equivalenti
Un suicidio o un tentato suicidio in un teenager possono apparire a
prima vista frutto di un’azione improvvisa, incomprensibile e inconsulta; ma questa è solo l’apparenza in quanto, scavando in profondità, ci si accorge che alla base vi è quasi sempre un vissuto complesso e sofferto anche se, il più delle volte, può sfuggire la vera
causa scatenante del tragico evento
Vale la pena, quindi, parlare di “fattori di rischio della condotta suicidaria”: la personalità dell’adolescente talora fragile e frammentata
con una sorta di “vulnerabilità psicologica”; la co-presenza di psicopatologie tra le quali la più frequente è la depressione; un rapporto disturbato con il proprio corpo, che viene sovente vissuto
come estraneo, sconosciuto, incontrollabile non appartenente a sé;
il contemporaneo consumo di alcool e/o droghe che possono
aumentare l’impulsività e l’aggressività e distorcere la realtà; il difficile rapporto con la famiglia; i mass-media che tendono a rafforzare o esasperare certe situazioni di vulnerabilità giovanile; gli insuccessi scolastici; le delusioni affettive (22).
Anche per la prevenzione delle condotte suicidarie è, quindi, importante il riconoscimento precoce dei segni d’allarme (larvati e/o palesi) e l’eventuale presa in carico presso strutture adeguate e dedicate dei soggetti (e delle famiglie) a rischio.
- la legge 285 del 1997 (Legge Turco): che istituisce, presso la Presidenza del Consiglio dei ministri, il Fondo
Nazionale per l’Infanzia e l’Adolescenza finalizzato alla realizzazione
di interventi a livello nazionale, regionale e locale per favorire la promozione dei diritti, la qualità della vita, lo sviluppo, la realizzazione
individuale e la socializzazione dell’infanzia e dell’adolescenza, privilegiando l’ambiente ad esse più confacente ovvero la famiglia
naturale, adottiva o affidataria, in attuazione dei principi della
Convenzione sui Diritti del Fanciullo resa esecutiva ai sensi della
legge n. 176 del 27 maggio 1991, e degli art. 1 e 5 della legge n.104
del 5 febbraio 1992;
- legge 615/96 che prevede che il pediatra si occupi dell’educazione alla salute nei confronti dei propri assistiti: “al medico
sono affidati, in una visione promozionale nei confronti della salute,
compiti di educazione sanitaria e assistenza preventiva individuale,
che hanno come obiettivi il controllo della crescita mediante periodici bilanci di salute, la diagnosi precoce e l’identificazione dei fattori di rischio modificabili”;
- DL 112 del 31 marzo 1998: per il decentramento dei
La normativa
compiti e delle funzioni dallo Stato alle Regioni e agli enti locali attraverso il conferimento dell’educazione alla salute, per competenza, a
Provincia e Comune, rispettivamente per le scuole superiori e dell’obbligo;
Tutto quanto precede ha giustificato il sempre maggiore interesse
della medicina ufficiale e della Pediatria in particolare, nei riguardi
della tutela della salute degli adolescenti, con l’istituzione di centri,
servizi e ambulatori di Adolescentologia. Parallelamente, seppure in
maniera non sempre tempestiva ed adeguata, si sono attivate
anche le forze politiche attraverso la promozione di iniziative concrete e dispositivi di legge. La matrice legislativa, sottesa alle attività
di educazione alla salute, può essere fatta risalire alla legge 685/75
recante “disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza”; alla legge 833/78 art. 2 sulla riforma sanitaria laddove si individua nell’educazione alla salute un’attività fondamentale del Servizio
Sanitario Nazionale e delle Unità Sanitarie Locali con compiti non
soltanto informativi, ma con l’obiettivo di formare una moderna
coscienza sanitaria del cittadino; all’art. 26 della legge 162 del 26
giugno 1990, che prevede che le attività di educazione alla salute e
d’informazione sui danni derivanti dall’alcolismo, dal tabagismo,
dall’uso di sostanze psicotrope, nonché patologie correlate, siano
- Direttiva n. 463 del 26 novembre 1998 del
Ministero della Pubblica Istruzione per fornire linee di indirizzo per
l’attuazione, il monitoraggio e la valutazione degli interventi volti a
garantire lo sviluppo delle potenzialità di ogni alunno, la realizzazione del diritto alla piena scolarità e qualità dell’istruzione e della formazione ed il recupero delle situazioni che possono determinare
comportamenti a rischio, abbandono precoce e dispersione.
Tali interventi, finalizzati in particolare ai temi dell’educazione alla
salute, della prevenzione delle tossicodipendenze e al sostegno agli
alunni delle aree maggiormente a rischio, sono destinati alle scuole
di ogni ordine e grado.
Abbiamo più volte ribadito che le finalità prioritarie di un progetto di
educazione alla salute (26-28) devono essere volte a sottolineare
non solo aspetti prettamente igienico-sanitari, ma anche l’importanza e il valore complessivo della persona, in una dimensione più atti-
12
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Promozione ed educazione alla salute: prevenzione dei comportamenti a rischio in età adolescenziale
va e progettuale che chiami l’adolescente ad essere consapevole
dei propri comportamenti, protagonista delle proprie scelte e capace di fruire serenamente delle proprie risorse fisiche, intellettive e
affettive.
Fornire all’adolescente questo tipo di educazione “globale” (educazione alla salute, alimentare, alla sessualità, alla non violenza, alla
pace, alla legalità, alla multiculturalità) è certamente compito arduo:
come educatori siamo tutti sollecitati a conoscere per informare,
ma soprattutto siamo stimolati a rivedere in profondità certi nostri
atteggiamenti e ad essere, eventualmente, educati noi stessi per
poter “formare” nuove personalità solide ed armoniche dal punto di
vista psicologico, socio-affettivo, culturale e morale.
E, anche se da un punto legislativo gli enunciati sono tanti, chiari e
impositivi, tuttavia mancano quasi sempre le indicazioni metodologiche. Gli operatori della salute non sanno strutturare correttamente
iniziative di educazione sanitaria, anche se i corsi per medici, psicologi e assistenti sanitari contengono programmi appositamente
studiati.
Non esistono ancora ricerche che possano confermare l’efficacia e
la validità di alcuni programmi di educazione sanitaria. Molti sono
ancora gli interrogativi aperti su cosa debba fare il medico che
intenda promuovere l’educazione sanitaria, quali debbano essere le
sue conoscenze di base e le sue fonti di informazione.
Un modo semplice di approccio preventivo con il paziente può
essere quello del counselling (29) durante il quale il medico deve:
- considerare gli effetti collaterali:
considerare l’eventuale relazione tra i diversi fattori di rischio e la
possibilità di comparsa di problemi psicologici e relazionali;
- attivare momenti di verifica:
nell’ambito dell’educazione sanitaria mancano o sono molto
scarsi studi relativi alla valutazione dell’efficacia degli interventi
preventivi. Il medico adolescentologo, attraverso controlli periodici può meglio verificare l’efficacia del messaggio trasmesso e la
sua persistenza in memoria.
Si può a questo punto concludere ribadendo che l’educazione e la
promozione alla salute in età adolescenziale non dovrebbero limitarsi a fornire solo aride indicazioni di tipo sanitario riguardanti
norme generiche per un pronto soccorso, per un uso corretto dei
farmaci e/o per una prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse come anche delle gravidanze indesiderate, ma devono
concretizzarsi in “vera” educazione che riguardi il significato e il
valore della propria persona, con i relativi limiti e potenzialità, nel
rispetto delle altre persone con cui si stabilisce un rapporto umano,
dove la tutela della propria salute non può né deve mai prescindere da un responsabile rispetto del bene altrui.
Bibliografia
- conoscere il paziente e la sua famiglia:
attraverso una buona anamnesi mirata non solo alla ricerca di
patologie ma, anche alla scoperta e conoscenza dell’ambiente e
della cultura familiare;
1.
Rootman I, Goodstadt M, Potvin L. et al. A framework for health
promotion evaluation. In: Evaluation W-EWGoHP; editor. Evaluation and
health promotion:principles and perspectives. Copenhagen: WHO, 1999.
2.
Lister Sharper D, Chapman S, Stewart Brown S, Sowden A.
Health promoting schools and health promotion in schools:
two systematic reviews. Health Tecology Assessment 1999; 3:22.
3.
Pietro M.L. Adolescenza e comportamenti a rischio. Brescia:
Editrice La Scuola; 1995.
4.
Center for Science in the Public Interest (CSPI) Home page.
http://www.cspinet.org/
5.
Giuliani M. Suligoi B. e the STD Surce Working group.
Sentinel Surveil-lance of Sexually trasmitted Diseases in Italy. EURO
Surveillance, 1998; 6:55-58.
6.
Schwarzenberg T.L. e Buffone M.R. Gli adolescenti e le malattie
sessualmente trasmesse-aspetti epidemiologici, clinici e terapeutici. In:
Atti del Congresso Pediatrico - Aggiornamenti in Adolescentologia.
Jesi 25 novembre 2000, p. 11-28.
7.
Schwarzenberg T.L., Buffone M.R. e Tiberi I. La gravidanza e la nascita
nei genitori adolescenti. In: Atti del congresso - Adolescenza: verso un
approccio multidisciplinare. Catanzaro novembre 1999, p. 262-281.
8.
ISTAT- L’interruzione volontaria di gravidanza in Italia; Roma 1999.
9.
ISTAT-Un quadro socio-demografico e sanitario dalla legge 194 ad oggi;
Roma 1999.
- avere un progetto e un obiettivo:
gli interventi educazionali devono essere mirati, indirizzati a produrre cambiamenti specifici;
- saper educare:
a. tenere presente le opinioni e l’ambiente culturale della famiglia,
cercando di fornire informazioni e consigli adatti;
b. dare l’informazione sempre in maniera chiara e comprensibile,
utilizzando gli strumenti opportuni;
c. consigliare sempre piccoli cambiamenti per raggiungere obiettivi semplici e gratificanti per la famiglia e poi, successivamente,
puntare verso la realizzazione di obiettivi più importanti;
d. indicare le modalità per creare nuovi comportamenti: spesso è
più semplice che eliminarne uno già radicato;
- supportare il proprio operato
con basi scientifiche:
fornire informazioni corrette e universalmente valide;
10. ISTAT- L’interruzione volontaria di gravidanza in Italia; Roma 2000.
- contestualizzare l’intervento educazionale:
11. Sing S. e Darroch Jacqueline E. Adolescent pregnancy and
childbearing: levels and trends in developed countries.
Family Planning Perspectives 2000; 32 (Suppl l1):14-23.
alcuni interventi hanno valore in base alla situazione locale e vengono applicati per modificare comportamenti rischiosi in un particolare contesto;
12. Schwarzenberg T.L. L’educazione sessuale nella prospettiva adolescen
13
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
tologica: proposta per l’introduzione di un nuovo insegnamento di
“educazione alla salute” nelle scuole di ogni ordine e grado.
Difesa Sociale 1991; 3.
21. Perché i ragazzi fumano marijuana (on line)
http://www.culturacattolica.it/contenuto/attualita/inrilievo/doc_droga/02.asp
13. US Departement of Health and Human Services. Preventing tobacco use
among young people: a report of the Surgeon General. Atlanta: US Departement of Health and Human Services, Public Health Services, CDC, 1994.
22. Schwarzenberg T.L. Rifiutare la vita: introduzione alla suicidologia
adolescenziale. In: “Il suicidio nell’adolescenza” di A.L. Berman e D.A.
Jobes – pp.339-355 (Edizioni Scientifiche Magi, Roma 1999).
14. CDC (Centers for Disease Control). Tobacco use among high school
students-United States, 1997.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) april 1998; 47(12).
23. L’educazione alla salute nella scuola italiana (on line).
http://digilander.iol.it/didattika/edsalute.htm
http://www.culturacattolica.it/contenuto/attualita/inrilievo/doc_droga/01.asp
24. Disposizioni per la promozione di diritti e di opportunità per l'infanzia e
l'adolescenza (Provincia di Milano on line) http://preview.provincia.
milano.it/serv_soc/infanzia_adolescenza/normativa.htm
15. CDC Surveillance Summaries. Youth Risk Behavior Surveillance-United
States, 1997. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
august 1998; 47 (Suppl 3).
25. Diritto del Lavoro (on line) http://www.unicz.it/lavoro/Roma.htm
16. ISTAT-Stili di vita e condizioni di salute. Indagine multiscopo
sulle famiglie “aspetti della vita quotidiana”; Roma 2002.
26. Progetto di educazione alla salute, alla pace e alla legalità (on line).
http://comune.sanremo.im.it/scuole/alighieri/ed_salute.htm
17. Infanzia e adolescenza. Prevenzione promozione della salute (on line)
http://www.infanziaeadolescenza.info/articoli_prev2.htm
27. Linee di azione prioritarie: reti integrate dei servizi, promozione della
salute, potenziamento e qualificazione del distretto, comunicazione con
i cittadini (on line). http://www.regione.emilia-romagna.it/sanita/prs/4..htm
18. Wagenaar A.C., Finnegan J.R. Wolfson M. et al. Where and how adolescents obtain alcoholic beverages. Public Health Report 1993; 108 (4).
19. ISTAT-Cause di morte - Anno 1997. Annuario 2000; 13.
28. Adolescenza e disagio: prevenzione o promozione? (on line)
http://www.ulss5.it/giornale/2002-1/geyser.htm
20. Adolescenza e droghe leggere. Danni e motivazioni dell’assunzione di
droghe negli adolescenti (on line).
29. Venturelli L, Caso G, Marengoni B. “L’educazione alla famiglia”
in Pediatria di Famiglia. Milano: UTET Periodici Scientifici SRL; 2000.
L’Associazione Italiana Persone Down (A.I.P.D.) è un’associazione di genitori e tutori di persone con sindrome Down; non
ha fini di lucro e vuole essere soprattutto un punto di riferimento per
genitori, operatori socio-sanitari e tutti coloro che sono interessati
alla sindrome di Down.
L’Associazione Italiana Persone Down Nazionale è stata costituita
nel 1979 ed è formata da 27 sezioni; tra queste, la sezione di Pisa
è nata nel 1988, quella di Livorno nel 1998.
persone affette da sindrome di Down. L’Associazione vuole inoltre
essere di stimolo agli organi legislativi e di governo, sia in sede centrale centrale che regionali, nella corretta applicazione delle norme
vigenti e nella elaborazione di nuovi provvedimenti a favore di soggetti con patologia cronica.
I servizi offerti dall’Associazione sono:
Servizio di consulenza su tutti gli aspetti inerenti la Sindrome
di Down alle famiglie e agli operatori socio-sanitari
Attività di formazione e aggiornamento
Servizio medico pediatrico e neuropsichiatrico
Servizio medico per adulti
Servizio di consulenza legale
Corso di educazione all’autonomia rivolto ad adolescenti e
giovani adulti con sindrome di Down a partire dal 14° anno
di età
Attività estive e vacanze
Laboratorio informatico
Corso di vela
Corsi di nuoto e di attività psicomotorie
Pedagogia dei genitori
Casa Nostra (appartamento adibito a casa famiglia per i
week-end)
“Gioco e Imparo”: Corso di attività psico-pedagogico rivolto a bambini con sindrome di Down di età compresa tra i 3
e i 13 anni.
Gli scopi principali dell’A.I.P.D. sono:
favorire il pieno sviluppo sociale, mentale ed espressivo delle
persone con sindrome di Down;
aiutare le famiglie a confrontarsi ed a risolvere i problemi connessi con la nascita del bambino Down, la sua educazione, il
suo inserimento nella scuola e nella società;
diffondere tutte le informazioni inerenti la sindrome di Down;
promuovere e favorire lo studio e la ricerca sulle cause e i fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza della sindrome di
Down, sulla prevenzione e sull’intervento più idoneo per lo
sviluppo delle potenzialità delle persone Down.
Consapevoli della necessità di svolgere opera di persuasione, stimolo e pressione, sia in sede locale che nazionale, l’Associazione è
attivamente coinvolta nel reperimento di fondi al fine di sviluppare
programmi e piani di ricerca sia in ambito medico che sociale per le
A.I.P.D. ONLUS - Sezione Pisa-Livorno
V. C. Battisti, 55 - Pisa - Tel. e Fax. 050/48689 - E-mail [email protected] - Sito web www.aipdpili.org
14
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
La prevenzione
del fumo di tabacco
nell’adolescente:
il ruolo del pediatra di famiglia
Claudia Spaggiari
Pediatra di Famiglia
Reggio Emilia
Riassunto
Il tabagismo è la principale causa di morte prevenibile. In seguito alle campagne di disinformazione delle multinazionali del tabacco l’opinione pubblica è stata per anni erroneamente convinta che l’inquinamento ambientale fosse più nocivo del
fumo. Le sostanze presenti nel fumo di sigaretta sono altamente tossiche. Una di queste, la nicotina, induce dipendenza, con meccanismo biochimico simile alle altre droghe. Il tabagismo è una tossicodipendenza. L’abitudine al fumo si instaura di solito in adolescenza. La gravità dei danni sollecita una prevenzione primaria che va attuata molto precocemente, tramite progetti rigorosi e multidisciplinari. Il Pediatra di Famiglia risponde alle caratteristiche del professionista sanitario che può ottenere risultati efficaci nella
prevenzione dal fumo in adolescenza. Col rapporto di fiducia che si instaura con la famiglia, il PdF può incidere positivamente, fin
dalle prime età della vita, sui fattori che influenzano l’inizio all’abitudine tabagica, agendo in stretta collaborazione e coordinazione
con le altre agenzie educative del territorio.
Parole chiave: prevenzione, fumo di tabacco, adolescenti
Promoting adolescent smoking prevention:
the role of paediatrician
Summary
Tabagism is the main cause of avoidable death. Following the disinformation campaigns by the multinational producers
of tobacco, the pubblic opinion, for years, has been wrongly persuaded that environmental pollution was worse than tobacco smoke.
The substances contained in cigarette smoke are highly toxic. One of these, nicotine, leads to addiction through a biochemical process similar to other drugs. Tabagism is a drug addiction. Addiction to cigarettes usually begins during adolescence. The seriousness
of the damage requires urgent, precautionary measures, to be carried out very precociously through rigorous, multidisciplinary projects.
The Family Paediatrician (FP) embodies the figure of professional health who can achieve successful result in the prevention of smoking
in adolescents. Thank to the relationship established with family, from the first years of life, the FP can positively work on the factors
which lead to the beginning of the tobacco habit, acting together with other educational agencies of the territory.
Key words: prevention, tobacco smoking, adolescents
Epidemiologia
del fumo di tabacco
Nei paesi sviluppati, di cui l’Italia fa parte, il tabagismo è la principale causa di morte prevenibile.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità prevede un trend di crescita, per la mortalità fumo - correlata, dal 1990 al 2020, del 50% per i
paesi sviluppati e del 400% per i paesi in via di sviluppo (1).
In Italia si stimano 12 milioni di fumatori attivi con una prevalenza del
31.5 % nei maschi e del 17 % nelle femmine e 15 milioni di fumatori passivi: 1 su 4 ha meno di 14 anni (2).
In Italia al fumo di tabacco sono attribuibili all’incirca 85.000 morti
all’anno, di cui il 25 % in età compresa tra i 35 e 65 anni. (3)
Il fumo di tabacco è responsabile di circa 1/3 di tutte le morti per cancro e del 15 % di tutte le cause di morte: una vittima ogni 7 minuti.
17
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
danni da fumo e quelli da inquinamento esterno. L’inquinamento
atmosferico è causa del 6% della mortalità totale contro un circa
20% di quella da fumo di sigaretta. (10)
Su 12 milioni di fumatori attivi si calcolano circa 9.900 morti da fumo
passivo (4).
Costituenti del fumo
e loro effetti
Nicotina e dipendenza
Quando il tabacco brucia , nella zona di combustione si raggiungono temperature intorno agli 800°C. Il fumo prodotto contiene sostanze, sia allo stato gassoso, che sottoforma di polveri, queste hanno
un diametro medio di circa 0,22 micron: tali dimensioni permettono
la loro diffusione agli alveoli polmonari (5).
Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il particolato fine (particulate matter PM), disperso nell’aria ambientale, è
responsabile di circa 500.000 decessi all’anno, su base mondiale.
Un eccesso di articolato, di diametro inferiore ai 10 micron (PM 10),
nell’ambiente “outdoor”, è associato ad un aumento della mortalità,
soprattutto a causa delle patologie polmonari e cardiache.
Studi effettuati da Invernizzi e coll. (6) indicano come nell’ambiente
“indoor”, a causa della notevole massa di particolato fine (in prevalenza PM2,5 ) che una singola sigaretta è capace di liberare, si possono superare di molto le concentrazioni consentite per legge nell’ambiente “outdoor”.
Le sostanze presenti nel fumo di sigaretta sono più di 4.000, almeno 200 di esse sono altamente tossiche (7).
I componenti del fumo di tabacco possono essere suddivisi in 4
grandi gruppi: nicotina, monossido di carbonio, irritanti, come biossido di azoto, formaldeide, acetone, fenoli, aldeidi ecc., sostanze
cancerogene, quali ad esempio: idrocarburi policiclici aromatici,
benzene, nitrosamine, nickel, cadmio, arsenico, diossine, amianto e
polonio 210 alfa emittente (8) ad elevato potere ionizzante.
Il danno biologico del polonio 210, per un fumatore di 20-30 sigarette al giorno, per 2 anni, è pari a quello di 300 Rx al torace.
La gravità dei danni provocati dal fumo è correlata all’entità complessiva del suo uso.
Sono perciò determinanti il numero di anni di fumo, l’età d’inizio, il
numero di sigarette fumate al giorno, la modalità di inalazione.
Già nel 1979, il dipartimento americano della sanità pubblicò un
volume dove si concludeva che il tabacco era divenuto una delle
maggiori cause di mortalità.
Dal 1991, l’OMS ha stabilito di proclamare il 31 maggio di ogni anno
la “Giornata mondiale senza tabacco”, per sensibilizzare l’opinione
pubblica. Queste notizie sono reperibili ovunque, eppure la stragrande maggioranza dell’opinione pubblica è erroneamente convinta che l’inquinamento ambientale sia molto più nocivo del fumo.
A questa convinzione hanno contribuito le campagne di disinformazione delle multinazionali del tabacco, che si sono impegnate a
spostare l’attenzione comune verso i temi ambientalistici relativi
all’inquinamento outdoor, come si deduce dagli archivi della Philip
Morris, desecretati da quando Big Tobacco (le Multinazionali del
tabacco ) ha perso la vertenza con lo stato del Minnesota! (9)
Un lavoro di Kunzli del 2000 ristabilisce le giuste proporzioni tra i
Per poter comprendere le ragioni che spingono a fumare e quindi
per poter intraprendere un percorso di prevenzione, credo sia
importante ricordare gli effetti della nicotina. La nicotina è un alcaloide, con la prerogativa di agire soprattutto sul sistema nervoso e
cardiocircolatorio ed è responsabile della farmacodipendenza che
assoggetta il fumatore. Inalata raggiunge le cellule cerebrali in circa
10-20 secondi, è quindi più rapida degli oppiacei.
Si lega ai recettori ad essa sensibili, situati nel cervello, nei gangli
del sistema nervoso autonomo e nei surreni. Il suo metabolismo
avviene a livello di fegato, polmone e rene, con la formazione di
metaboliti inattivi come la cotinina, misurabile nella saliva e nelle
urine, che viene utilizzata come marker di esposizione al fumo.
Dosi basse di nicotina stimolano i recettori, dosi elevate li bloccano.
A livello del sistema neuroendocrino, la nicotina provoca liberazione
di mediatori chimici quali: acetilcolina, noradrenalina, dopamina e
serotonina, con conseguente percezione di una migliore performance mentale, di miglioramento del tono dell’umore e della capacità di concentrazione. La proprietà della nicotina è di aumentare i
livelli di dopamina nelle aree libiche, il che porta ad indurre e mantenere il comportamento compulsivo diretto all’assunzione della
nicotina stessa. Il calo dei livelli della dopamina determinano il craving o desiderio persistente, riferito durante la cessazione del fumo.
Le basi biochimiche della dipendenza da eroina, cocaina e nicotina
sono tra loro simili, così come sono simili tra loro gli effetti della
dipendenza: l’uso compulsivo, l’effetto psicoattivo, il rinforzo comportamentale legato alla sostanza, la tolleranza farmacologica,
dipendenza psicofisica, testimoniata dall’insorgenza della sindrome
di astinenza (11).
Nel 1994 il DSM IV codifica il tabagismo tra le patologie da dipendenza.
Nel 1996 l’OMS inserisce il fumo di tabacco nella classificazione
internazionale delle malattie, tra i “disordini mentali e del comportamento dovuti all’uso di sostanze psicoattive”, così il tabagismo fa
parte ufficialmente delle tossicomanie.
Le evidenze sperimentali suggeriscono che, mentre il rischio di
diventare fumatore è dovuto al sovrapporsi di fattori sia ambientali
che genetici, la persistenza ha una forte componente quasi esclusivamente genetica.
La genetica molecolare conferma il ruolo di recettori ed enzimi che
potrebbero diventare bersagli di nuovi trattamenti farmacologici efficaci, garantendo una maggior probabilità di conseguire la disassuefazione dal tabagismo (12).
Tuttavia il fumo di tabacco, insieme ad alcool e caffè, continua ad
essere tra le droghe più diffuse e più comunemente accettate dalle
società sviluppate.
18
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
La prevenzione del fumo di tabacco nell’adolescente: il ruolo del pediatra di famiglia
multidisciplinare che non tralasci nessuno dei fattori implicati (emotivi, sociali, economici, culturali e relazionali) che spingono verso la
dipendenza dal fumo (18).
L’elenco in dettaglio dei fattori che possono influenzare l’inizio dell’abitudine tabagica sono:
Analisi delle motivazioni che
spingono a fumare
Si accende la prima sigaretta per curiosità, per desiderio di imitazione o di sentirsi grandi, per appartenere a un gruppo o per acquisire sicurezza e fascino. La prima sigaretta non rappresenta una
presa di decisione, ma la sospensione del giudizio per assecondare la condiscendenza degli altri, la voglia di compiacere o di mostrare un aspetto particolare di sé (13).
L’abitudine al fumo si instaura di solito intorno all’adolescenza
Gli adolescenti sottostimano la pericolosità del fumo.
È alta la percentuale di sottostima del rischio di morte, degli anni di
vita persi, del rischio di tumori. L’adolescente ritiene che la propria
stima del rischio sia sufficiente per pianificare la decisione di smettere prima di entrare nella trappola della dipendenza (14).
L’acquisizione della dipendenza in epoca adolescenziale è spesso
determinata dal desiderio di assumere un comportamento trasgressivo, avvertito come proprio del mondo adulto e incoraggiato dal
gruppo dei pari, per ricercare un accesso veloce all’area dell’adultità. Il fumo diviene un rito di iniziazione in grado di far transitare dall’incertezza dell’infanzia alla sicurezza di sentirsi appartenente al
mondo adulto.Tuttavia il fumo di sigaretta ha la capacità di indurre
dipendenza in tempi variabili tra i 3 e 5 anni, perciò molti adolescenti
che scelgono di fumare per essere accettati dai pari, per acquisire
sicurezza, per sedare le ansie di crescita, per concentrarsi o rilassarsi o divertirsi si trovano fumatori cronici, già dipendenti (15).
Tutto questo è ben conosciuto e studiato dalle multinazionali del
tabacco, le quali hanno attuato strategie occulte per indurre l’iniziazione al fumo in età sempre più precoce, glissando le leggi vigenti
nei vari stati. Sono molte le ricerche che dimostrano quanto Big
Tobacco sia interessato ad analizzare e conoscere i bisogni giovanili, l’intento è quello di catturare i ragazzi attraverso immagini che
comunicano indipendenza, libertà e autonomia, con l’obiettivo di
rendere i giovani dipendenti dalla nicotina. Tra i documenti
dell’Imperial Tobacco (industria statunitense produttrice di sigarette)
ci sono studi concernenti i motivi per cui i giovani iniziano a fumare
e le sensazioni che essi provano. Si cita: “il maggior numero di tentativi di imparare a fumare si verifica tra i 12 e 13 anni”… “gli adolescenti cercano di mostrare il loro nuovo bisogno di indipendenza con
un simbolo e le sigarette rispondono allo scopo” (16).
Dal 1998, a seguito di un accordo (Master Settlement Agreement) tra
46 stati USA e le compagnie produttrici di tabacco, le industrie del
tabacco si sono impegnate a non incrementare il numero di fumatori, facendo cessare il marketing nei confronti di bambini e ragazzi.
Tanto che hanno lanciato diverse campagne con slogan quali: “aiutiamo i giovani a decidere” “aiutare i giovani a dire di no”, questi
interventi in realtà hanno la funzione di sottolineare il divieto, creando interesse e curiosità nei bambini e ragazzini, stimolando l’istinto
alla trasgressione (17).
Date tutte queste premesse, che non possono essere trascurate, ci
si rende conto di come i programmi di prevenzione debbano essere attuati molto precocemente tramite un’organizzazione capillare e
1. pubblicità indiretta (personaggi famosi che fumano);
2. la precocità d’inizio al fumo predispone a diventare fumatori abituali;
3. l’instaurarsi di abitudine tabagica è inversamente correlata allo stato socioeconomico;
4. i ragazzi derivanti da famiglie in cui si fuma sono più predisposti a diventare fumatori;
5. l’integrità del nucleo familiare risulta protettiva;
6. il comportamento dei genitori è protettivo quando viene
esercitato in modo normativo e di opposizione rispetto
all’uso di tabacco;
7. il frequentare gruppo di pari che fumano predispone a
diventare fumatori cronici;
8. i giovani fumatori (19) hanno un grado più alto di ansia da
prestazione, attingono meno a risorse di socializzazione e
benessere personale (sport, momenti di incontro…),
hanno una ridotta stima di sé rispetto ai coetanei, più frequentemente assumono sostanze stupefacenti, hanno
anche un’attitudine maggiore al
rischio con più alta prevalenza di disturbi del comportamento alimentare o
comunque legati alla percezione del sé corporeo.
Interventi istituzionali
contro il tabagismo
Nel 1998, in Italia, nel Piano Sanitario Nazionale, si pone per la prima
volta la lotta al fumo tra gli interventi di salute pubblica prioritari.
L’Osservatorio su Fumo, Alcool e Droga dell’Istituto Superiore di
Sanità ha redatto le linee guida per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo, comprensive di una guida breve per la realizzazione degli interventi, secondo le intenzioni del PSN 2002-2004 e
riconfermate nel PSN 2003-2005.
L’obiettivo è la partecipazione attiva dei medici di famiglia su larga
scala, per ottenere risultati a livello di gran parte della popolazione.
In letteratura è ampiamente dimostrato come il consiglio del medico
curante possa incrementare il numero di fumatori che fanno seri tentativi per smettere di fumare (20).
19
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
qualificate capaci di pensare ed agire sul lungo termine: insegnanti,
educatori, psicologi, assistenti sanitari, medici.
Ma chi, meglio del Pediatra di Famiglia, che ha affinato una sensibilità specifica verso la concezione di benessere legato alla qualità
della vita e alla logica della prevenzione, può intervenire il più precocemente possibile, assicurando la continuità delle azioni anche
nell’ottica del contenimento delle spese?
Tra i ruoli istituzionali del Pediatra di Famiglia vi è la promozione e l’educazione alla salute.
Tra gli obiettivi di salute che la Federazione Italiana Medici Pediatri intende portare avanti in collaborazione con la Associazioni dei Genitori,
vi è la prevenzione dal fumo passivo, che è da vedere in un’ottica più
ampia di prevenzione all’abitudine al fumo in adolescenza.
Ma l’iter da seguire è molto impegnativo ed è impensabile che il
Pediatra di Famiglia possa agire solamente in collaborazione con le
Istituzioni Scolastiche e con le Associazioni dei Genitori.
Occorre costruire una rete di servizi multidisciplinare, sotto la supervisione di un coordinatore qualificato, il quale possa farsi carico
della globalità del progetto, che deve essere il risultato dell’integrazione di vari sottoprogetti presenti in tutto il territorio, uniti dall’ obiettivo comune di preservare l’infanzia e l’adolescenza dal tabacco.
Le esperienze italiane più significative sono state quelle indirizzate
alle scuole medie inferiori. Nelle scuole le linee programmatiche per
la prevenzione del tabagismo sono finalizzate alla necessità di allontanare i giovani dal fumo, rendendoli consapevoli non solo dei rischi
connessi a questa abitudine, ma soprattutto della dipendenza che si
stabilisce tra fumatori e sigaretta. Bisogna rendere competenti gli
insegnanti riguardo alle relazioni tra i diversi aspetti di educazione
sanitaria: “Educare per orientare e orientare per imparare a scegliere”,
perché educare alla salute significa mettere in atto le strategie che
rendono i ragazzi consapevoli delle conseguenze che può comportare non una scelta sbagliata, ma l’incapacità della scelta. Affrontare
il tema del tabagismo a scuola significa imboccare una via con molti
incroci: le abitudini familiari, i condizionamenti sociali, il rapporto con
le regole, il vissuto personale della trasgressione, la relazione privata
con l’immagine di sé, il tema della dipendenza,i simboli di salute e
malattia nella società contemporanea,le tematiche della scelta, della
libertà individuale, dell’assunzione di responsabilità. Significa occuparsi di consapevolezza, capacità di discriminazione critica, identità.
Significa informare in modo corretto e prendersi cura delle fantasie,
dei sogni, dei vissuti simbolici degli adolescenti (13).
Sono state utilizzate delle guide metodologiche che riprendono il
programma di prevenzione progettato dall’Università di Waterloo in
collaborazione col Ministero della Sanità Canadese, poi modificato
dal Servizio di Medicina di base di Rozzano Milanese e adattato alle
diverse realtà in cui viene applicato. I dati di efficacia ottenuti a tre
anni dall’inizio sono stati molto contrastanti a seconda delle aree di
provenienza. Gli elementi discriminanti, emersi dall’analisi dei risultati, sono costituiti dalla percentuale di copertura del territorio scolastico, dalla consistenza dell’intervento effettuato sulla popolazione e
dalla presenza di centri antifumo sul territorio. Questa è la dimostrazione che, perché la prevenzione sia efficace, un progetto deve
Il fenomeno del tabagismo è molto complesso per i risvolti economici, psicologici e sociali che implica sulla salute e sulla qualità di
vita dei cittadini, siano essi fumatori attivi o esposti al fumo passivo.
Si tratta di una malattia di rilevanza sociale, pertanto il PSN si è
posto come obiettivo che la prevalenza dei fumatori al di sopra dei
14 anni di età non deve superare il 20% per gli uomini e il 10% per
le donne, che la frequenza delle donne che fumano in gravidanza
deve scendere a zero e che deve ridursi la prevalenza dei fumatori
fra gli adolescenti.
Questo ambizioso obiettivo si deve raggiungere convincendo e non
costringendo il fumatore a rivedere le sue certezze e soprattutto
aiutando chi non fuma a non iniziare.
Progetti di prevenzione
al tabagismo
Fare prevenzione non mai è facile: occorrono risorse ingenti, i risultati si vedono tardi, la loro entità è modesta e la si garantisce solamente tramite la continuità delle azioni. In questo campo la prevenzione è ancora più difficile, perché troppi sono gli elementi psicosociali confondenti e gli interessi in gioco (21).
Gli elementi di efficacia emersi dalle esperienze fin qui attuate sono:
1. precocità d’inizio, meglio se a 10 anni di età
2. ripetizione e continuità negli anni con progetti con un unico filo
conduttore
3. priorità della parte formativa ed educativa rispetto a quella informativa
4. interattività con ragazzi protagonisti: tecniche come brain storming, discussione, role playing
5. multidisciplinarietà: operatori sanitari, psicologi, educatori
6. globalità di approccio all’educazione alla salute
7. inserimento curriculare e collaborazione degli insegnanti
8. coinvolgimento delle famiglie e delle istituzioni scolastiche
9. contesto di lotta al tabagismo con attività per la popolazione
generale
10. influenza del gruppo dei pari e di opinion leaders
Secondo quanto proposto dalla National Mental Health Association
Americana nella “Pianificazione degli interventi preventivi”, un rigoroso intervento di prevenzione primaria, quale dovrebbe essere quello rivolto a preadolescenti ed adolescenti, deve comprendere: studio dei bisogni, elaborazione degli obiettivi della prevenzione, definizione degli indicatori, lista delle risorse necessarie, identificazione
delle fonti di finanziamento, ripartizione dei compiti, messa in opera,
valutazione, aggiustamento del programma.
La prevenzione deve contare sull’impegno di professionisti che
siano in grado di portare avanti il loro lavoro con risorse certe, con
continuità e sulla base di progetti quantomeno verificabili, persone
20
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
La prevenzione del fumo di tabacco nell’adolescente: il ruolo del pediatra di famiglia
basarsi su tre livelli teorici e pratici di intervento quello personale,
quello sociale e quello della comunicazione, i media, tra di loro integrati.Un esempio di coordinazione degli interventi può essere l’esperienza della Regione Emilia Romagna.
La Regione Emilia Romagna ha approntato, secondo le indicazioni
del PSN, il Progetto Regionale Tabagismo (Delibera di giunta
Regionale 785/99) e ha istituito un gruppo di lavoro regionale, coordinato dal Dottor Maurizio Laezza, già segretario nazionale della
Consulta Italiana sul Tabagismo, per pianificare e diffondere interventi integrati di prevenzione e terapia dell’abitudine al fumo.
Il Progetto Regionale Tabagismo si avvale in ogni Provincia di un
“Gruppo Provincia senza fumo”, per il coordinamento dei 5 sottoprogetti riguardanti:
“Progetto pilota Baby no smoke, difendi il tuo bambino dal fumo”, il
progetto è stato poi ridefinito dai componenti del gruppo e sono
stati preparati la cartellonistica e i testi degli opuscoli da distribuire
alle famiglie.
I PdF hanno inoltrato la domanda di approvazione del progetto
all’Assessorato alle Politiche Sociali della Regione.
Nel 2003 il progetto è stato approvato a livello Regionale, presentato e discusso a livello Aziendale ed esposto dai PdF in occasione
della “Giornata mondiale senza tabacco”. Nel giugno 2003 i PdF
hanno partecipato ad una seconda giornata di formazione relativamente alla metodologia da adottare, per offrire rinforzo motivazionale alle madri che hanno smesso di fumare in gravidanza e su
come sensibilizzare preadolescenti ed adolescenti sull’importanza
di dire no alle prime sigarette, affinando lo stile di comunicazione
nella relazione terapeutica.
Il ruolo del PdF in preadolescenza e adolescenza è di completamento al programma svolto nelle scuole. Ma non sarebbe stato
possibile effettuare questo percorso senza la supervisione e lo stimolo costante di un tecnico, altamente qualificato nel campo della
prevenzione ed educazione sanitaria, la Dottoressa Sandra Bosi,
Specialista in Psicologia cognitiva e della formazione, della Lega
Italiana contro i tumori di Reggio Emilia e consulente scientifico dell’ufficio tossico dipendenze sul progetto Regionale tabagismo.
In campo preventivo, per ottenere qualche risultato positivo, non si
può improvvisare, non è sufficiente il buon senso, né l’esperienza
accumulata negli anni.
Prevenzione dell’abitudine al fumo tra gli studenti della scuola
dell’obbligo:”Lasciateci puliti” o “Liberi di scegliere” completato
dal concorso Europeo: “Smoke free-class competition”
Prevenzione dell’abitudine al fumo tra la popolazione generale
per intervento dei Medici di Medicina Generale
Corsi intensivi per smettere di fumare
Ospedali e servizi sanitari senza fumo
Luoghi di lavoro senza fumo.
La realizzazione pratica di alcune di queste attività è stata via via
resa possibile dall’impegno della Lega Italiana contro i Tumori di
Reggio Emilia,che collabora con la Regione per il tutoraggio, la
supervisione e la valutazione di efficacia dei conduttori di corsi per
smettere di fumare, dall’Istituto Oncologico Romagnolo, che ha
svolto la valutazione di efficacia del programma didattico in
Romagna e da alcune Aziende sanitarie locali.
Ai sottoprogetti iniziali si sono affiancati dei progetti pilota quali:
“Scuole libere dal fumo”, dal 2001 rivolto agli Istituti di scuola media
superiore; “Baby no smoke” dal 2001 rivolto alle donne della
Provincia di Reggio Emilia che seguono i corsi di preparazione al
parto e per ultimo: “Baby no smoke, difendi il tuo bambino dal fumo”
dal settembre 2003, rivolto alle famiglie, ai preadolescenti ed adolescenti della provincia di Reggio Emilia con il diretto intervento dei
Pediatri di Famiglia.
Credo sia importante tracciare il percorso effettuato per la realizzazione di questo ultimo progetto.
Dal 2000 il PdF ha partecipato attivamente al “Gruppo Provincia
senza fumo”, coordinato dal Presidente dell’Ordine dei Medici,
dall’Azienda Ospedaliera, dall’Azienda USL, dal SerT, dal rappresentante dei Medici di Medicina generale, dal Servizio di Medicina
del Lavoro, e dalla Lega contro i Tumori, che organizza la formazione degli insegnanti delle scuole medie inferiori e superiori e coordina i progetti della scuola.
Nell’ottobre 2001 i PdF di tutta la provincia hanno partecipato ad
una prima giornata di formazione sui danni da esposizione al fumo
passivo in gravidanza, in infanzia e in adolescenza e di formazione
al counselling, secondo la metodologia dell’apprendimento attivo.
Nel 2002 si è costituito un gruppo di PdF disponibili a fare parte del
Conclusioni
Il Pediatra di Famiglia risponde alle caratteristiche del professionista
sanitario che può ottenere risultati efficaci e a basso costo nella prevenzione dal fumo in adolescenza: incidendo fin dalle prime età
della vita sui fattori che possono influenzare l’inizio all’abitudine
tabagica.
Chi vive in una famiglia di fumatori è portato egli stesso a fumare
precocemente, pertanto il PdF, collaborando con i corsi preparto,
può accogliere positivamente le donne che hanno smesso di fumare in gravidanza e rinforzarle nel loro proposito, motivandole nella
rinuncia.
Il PdF, raggiungendo una larga parte della popolazione ed instaurando un rapporto continuativo, sia in corso di malattia che durante
i bilanci di salute, offre la possibilità di accompagnare i genitori nelle
loro scelte educative e di stili di vita.
Il PdF, collaborando coi programmi di prevenzione scolastici, può
aiutare a mettere in atto le strategie che rendono i ragazzi consapevoli delle proprie scelte.
Col rapporto di fiducia che si viene ad instaurare col nucleo familiare il PdF può evidenziare precocemente i segnali di un disagio, analizzarli e affrontarli assieme ai genitori, valorizzando le caratteristiche
positive di ognuno e aiutando il bambino a crescere in un corpo che
cambia e che egli stesso deve incominciare a conoscere e capire.
21
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Public-health impact of outdoor and traffic-related air pollution:
a European assessment. The Lancet, 2000; 356:795-801
Bibliografia
1.
Peto R. Smoking and death: the past 40 years and the next 40.
BMJ 1994; 309: 937-939
2.
Fumo e non Fumatori, “Aspetti della vita quotidiana 1999”,
Statistiche in breve – 3 aprile 2001. WWW.istat.it
3.
Peto R, Lopez AD, Boreham J, et al. Mortalità from tabacco in developed
countries: in direct estimation from national vital statistics.
Lancet, 1992; 339: 1268-78.
4.
ISTAT: la mortalità per causa nelle regioni italiane. Anni 1998 e 2000.
WWW.istat.it
5.
Spengler, J.D., Dockery, D.V., Turner, W.H., et al. Long-term
measurements of respirable sulfates and particles inside
and outside homes. Atmospheric Environment 1981; 140:23-30
6.
Invernizzi G, Rupreccht A, Mazza R, Majno E, Rossetti E, Paredi P, Boffi R.
Le misurazioni in tempo reale del articolato fine prodotto da fumo di
sigaretta negli ambienti indoor: risultati di uno studio pilota.
Epidemiologia e Prevenzione Gennaio-Febbraio 2002
7.
Guerin, M.R., Jenkins, R.A., and Tomkins,B.A.The chemistry of environ
mental tabacco smoke: compositionand measurement.
Chelsea, MI: Lewis Publishers, 1992
8.
Shabana E. I., Abd Elaziz M.A., Al-Arifi M. N. Evaluation of contributionof
smoking total blood Polonium-210 in Saudi population.
Applied Radiation and isotopes 2000; 52: 23-26
9.
11. Lodi R, Brandi L. Tabacco Story. Martina Bologna Ed. 1999 cap.3 p.34
12. True Wr, Heath AC, ScherrerJF et al. Genetic and environmental
contributions to smoking. Addiction 1997; 92:1277-1287
13. Bosi S. Liberi di scegliere. Guida didattico metodologica per docenti
della scuola dell’obbligo.
Ed. Lega Contro i Tumori-Onlus RE Giugno 2000
14. Romer D, JamjesonP. Do adolescents appreciate the risks of smoking?
Evidence from a national survey.
Journal of Adolescent Health, 2001; 29:12-21
15. Pellai A, Boncinelli S. Just do it! I comportamenti a rischio in
adolescenza. Manuale di prevenzione per la scuola e la famiglia.
Franco Angeli Ed. 2002
16. Calati M. Giovani nella rete. Osservatorio sul Tabacco, 2001
17. Kirshenbaum M. et Al. Smoke Mirrors: How the Tobacco Industry buys
and lies ist way to powerand profits. Advocacy Institute
Report. August 1998
18. Stanton Wr, Oei TPS, SilvaPA. Sociodemographic characteristics
of adolescent smokers. Int.J. Addiction;1994; 29:913-925
19. Tyas SL, Pederson L. Psychosocial factors related to adolescent
smoking: a critical review of literature; Tobacco control; 1998; 7:409-420
20. Invernizzi G. et al. L’intervanto del medico di medicina generale nel
controllo del fumo.
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio; 2000; 17:55-70
Clementi ML Breve viaggio negli archivi della Philip Morris.
Epid. Prev. 2000; 24:103-107
21. Tinghino B. Efficacia della prevenzione del tabagismo.
Tabaccologia 2003;1:33-36
10. Kunzli N, Kaiser R, Medina S, Studnika M, Chanel O, Filliger P.
The meeting will be of interest to all
those who work in the area of childhood
and adolescence, in particular pediatricians, endocrinologists, pediatric gynaecologists, human biologists, anthropologists, genetists, public health specialists,
nutritionists, teachers and educators,
scholars in the motor sciences and psychologists.
Organizing committee
L. Benso, V. Bruni, N. Cameron, B. Chiarelli,
C. De Sanctis, G.F. De Stefano, O. Eiben, V. Fano,
R. Hauspie, L. Iughetti, H. Lejarraga, S. Milani,
F. Morabito, C. Pavía, R.J. Rona, R. Salti, L. Schell
Scientific committee
K. Ashizawa, S. Bernasconi, G. Bona, L. Cavallo,
V. De Sanctis, H.G. Doerr, G.P. Donzelli,
P.B. Eveleth, F. Galluzzi, G. Gilli, L. Hagenäs, R.M.
Malina, L. Reinken, G. Saggese, R. Salti,
L. Tatò, B. Zemel
Scientific secretariat
Centro Studi Auxologici,
Piazza Madonna degli Aldobrandini, 1
50123 Firenze Italy, Fax + 39 55 290932
[email protected]
Visit the web site www.auxologia.org
for information and upcoming developments
22
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Le patologie vulvari
non neoplastiche nelle adolescenti
Vincenzo De Sanctis, Emilia De Rosa*, Annarosa Virgili**
Divisione di Pediatria ed Adolescentologia, Arcispedale S. Anna, Ferrara;
*Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Ferrara;
**Sezione di Dermatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Ferrara
Riassunto
Questa review descrive le più comuni patologie vulvari non neoplastiche dell’adolescente e fornisce un approccio pratico per la diagnosi e terapia delle pazienti seguite in ambulatorio.
Parole chiave: adolescenti, patologie vulvari.
Vulvar non neoplastic disorders in adolescents
Summary
This review describes the most commonly vulvar non neoplastic disorders encounted in teenagers and provide
practical approaches that can be incorporated into the office setting.
Key words: adolescents, vulvar disorders.
Introduzione
te tardivamente o non vengono adeguatamente inquadrate.
Questa breve rassegna ha lo scopo di richiamare l’attenzione sulle
patologie vulvari non neoplastiche di più comune osservazione nell’età adolescenziale (Tabella 1) e di fornire gli elementi essenziali per
un corretto orientamento diagnostico e terapeutico.
Prima di effettuare l’esame clinico dei genitali esterni, bisognerà
svolgere un’accurata indagine anamnestica (Tabella 2).
È opportuno ricordare che la visita dovrà essere fatta:
L’ispezione dei genitali esterni nelle adolescenti, a differenza di
quanto avviene nell’età prepuberale, non viene regolarmente effettuata a causa di molteplici fattori:
mancata consuetudine, da parte del medico, ad effettuare un
esame clinico dei genitali;
convinzione che le patologie vulvari siano di rara osservazione e
si accompagnino sempre a sintomi specifici;
scarsa esperienza dell’esaminatore nel riconoscere le patologie
dell’area genitale;
difficoltà, di ordine medico-legale, ad effettuare un’ispezione
della vulva nelle adolescenti che si presentano non accompagnate nell’ambulatorio del medico ;
frequente disagio da parte delle ragazze a sottoporsi ad un’ispezione dei genitali esterni.
in presenza di un genitore o di un’infermiera;
spiegando il procedimento ed illustrando le finalità dell’esame;
rispettando la privacy della ragazza;
in un ambiente tranquillo;
utilizzando una buona fonte luminosa ed una lente d’ingrandimento.
A causa di ciò diverse affezioni vulvari possono essere diagnostica-
25
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Richiami di anatomia
Tabella 1.
Patologie vulvari non neoplastiche nell’età adolescenziale.
Malconformative
to,
Il presupposto fondamentale per una corretta interpretazione dell’anamnesi e dell’obiettività clinica è la conoscenza dello sviluppo
genitale della ragazza.
La vulva è costituita da due paia di pliche cutanee simmetriche
(grandi e piccole labbra) tra le quali, nella porzione antero-superiore, è collocato il clitoride.
Le grandi labbra si riuniscono in avanti nella commessura anteriore,
che si continua verso l’alto in un cuscinetto adiposo sovrastante la
sinfisi pubica (monte di Venere), e posteriormente nella commessura posteriore, situata davanti all’ano.
Le piccole labbra si uniscono anteriormente in due strutture che circondano il clitoride (prepuzio e frenulo bifido del clitoride) e posteriormente nella forchetta delimitante la fossetta navicolare. Al di
sotto del clitoride è situato il vestibolo vulvare, area in cui sboccano
l’uretra e la vagina. Sull’ostio vaginale si tende una sottile piega, in
parte mucosa e in parte cutanea, l’imene (Figura 1).
A livello della parete postero-laterale dello sbocco dell’uretra si
aprono i dotti ghiandolari di Skene. Nella porzione infero-interna
delle grandi labbra (in posizione oraria 5 e 7) sono localizzate le
ghiandole del Bartolini.
Ipertrofia delle piccole labbra
Imene imperforato, microperforasettato
Ipertrofia del clitoride
Cistiche
Cisti sebacee
Cisti della ghiandola di Bartolini
Ascesso della ghiandola di Skene
Infettive
Follicolite
Foruncolo
Idradenite suppurativa
Intertrigine
Mollusco contagioso
Condiloma acuminato
Linfogranuloma venereo
Herpes simplex
Sifilide
Tinea
Ectoparassitosi
Miscellanea
Vulvite
Psoriasi
Cheratosi follicolare
Polipo fibroepiteliale
Nevo melanocitico
Lichen sclero-atrofico
Morbo di Crohn
Sindrome di Bechet
(1)
Figura 1.
Anatomia della vulva.
Tabella 2. Indagine anamnestica
per l’adolescente con sospetta patologia vulvare.
È affetta da una patologia cronica sistemica o vulvare?
È mestruata?
Presenta perdite vaginali anomale?
Accusa dolori addominali, disturbi urinari, prurito?
Ha febbre, tumefazione delle linfoghiandole inguinali?
È sessualmente attiva?
Lesioni malconformative
della vulva (2-8)
Accusa dispareunia?
Che tipo di metodo contraccettivo usa?
Ipertrofia delle piccole labbra
Che tipo di biancheria intima, indumenti,
articoli da toeletta usa?
Le piccole labbra si differenziano tra l’ottava e la decima settimana
di vita embrionale. Alla nascita, in seguito al passaggio transplacentare di ormoni materni (estrogeni), assumono un aspetto tumido
26
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Le patologie vulvari non neoplastiche nelle adolescenti
Nella maggior parte dei casi le pazienti vanno rassicurate; tuttavia,
quando l’ipertrofia labiale è causa di: irritazione locale con difficoltà
ad attuare un’adeguata igiene personale, infezioni vulvovaginali e
disagio od imbarazzo, si dovrà consigliare una labioplastica.
Figura 2.
Ipertrofia unilaterale
delle piccole labbra
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
Anomalie dell’imene
Le anomalie dell’imene sono meno rare di quanto si pensi.
Morfologicamente l’imene può presentarsi imperforato, puntiforme,
cribriforme o settato (Figura 3).
Imene imperforato
Questa anomalia di sviluppo deve essere esclusa in tutte le bambine e le adolescenti. Nei casi non diagnosticati precocemente, si
accompagna a dolori addominali, disuria, ritenzione urinaria, amenorrea primaria e presenza di massa sovrapubica (ematometra).
Clinicamente la membrana imenale è tesa, bombata, di colore
rosso scuro. La terapia consiste nell’incisione chirurgica dell’imene
con svuotamento della raccolta ematica.
Imene microperforato
È facilmente riconoscibile per la presenza di una piccola apertura al
di sotto dell’uretra. La terapia è chirurgica e consiste nell’incisione
dell’imene seguita da sutura trasversale.
Ipertrofia del clitoride
ed iperemico. Successivamente si presentano molto piccole e di
colore rosa chiaro. In epoca adolescenziale raggiungono dimensioni simili a quelle della donna adulta.
L’ipertrofia delle piccole labbra consiste in un’accentuazione dei
meccanismi di crescita per cui le piccole labbra raggiungono e
superano i 4 cm di larghezza. Tale patologia non riconosce una
causa ben precisa. La possibile unilateralità dell’ipertrofia (Figura 2)
farebbe pensare ad una diversa risposta tissutale recettoriale alla
stimolazione da parte degli estrogeni endogeni.
Il clitoride normalmente presenta un diametro di 2-4 mm. Una clitoridomegalia (diametro superiore a 10 mm) può essere idiopatica,
ma più spesso è secondaria a infiammazione vulvare, neurofibromatosi, clitoridismo (equivalente femminile del priapismo, osservabile in caso di leucemia o in seguito all’assunzione di farmaci), stimolazione patologica di tipo androgenico [carcinoma surrenalico,
carcinoma ovarico, sindrome adrenogenitale ad insorgenza tardiva;
(Figure 4 e 5)], cisti dermoide o strozzatura causata da peli pubici.
Figura 3.
Rappresentazione
schematica delle
malconformazioni
dell’imene.
A: microperforato,
B: imperforato,
C: cribriforme.
Figura 4 .
Ipertrofia
del clitoride in
un’adolescente
con sindrome
adrenogenitale
ad insorgenza
tardiva
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
27
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Figura 5.
Ipertrofia
del clitoride in
un’adolescente
con sindrome
adrenogenitale
ad insorgenza
tardiva
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
Figura 6.
Cisti del Bartolini
(evidenziata
dalle frecce).
Lesioni cistiche della vulva (2-4)
Cisti sebacee
Si presentano sotto forma di piccole, multiple cisti che originano
dalle corrispondenti ghiandole normalmente presenti nella vulva. In
genere non provocano alcun disturbo.
Raramente le cisti possono infettarsi in seguito a sfregamento,
soprattutto se la ragazza usa pantaloni molto aderenti.
Il trattamento consiste in impacchi caldo-umidi associati a terapia
antibiotica per via locale o generale.
ascessi, che vengono spesso confusi con infezioni delle ghiandole
del Bartolini.
Le lesioni macroscopicamente si presentano con superficie liscia,
bianca, translucida.
A causa delle dimensioni, a volte notevoli, possono causare una
compressione dell’aditus vaginale.
La diagnosi differenziale con le infezioni delle ghiandole di Bartolini
dovrà basarsi sulla diversa localizzazione della massa dolente, sulla
fuoriuscita di pus dall’uretra in seguito alla compressione della
tumefazione e sul fatto che l’ascesso dei dotti di Skene più spesso
si associa a disturbi del tratto urinario inferiore quali disuria, pollachiuria ed incontinenza.
L’approccio terapeutico è solitamente medico poiché l’intervento
chirurgico comporta un elevato rischio di complicanze a carico delle
vie urinarie.
Cisti della ghiandola del Bartolini
Si presenta sotto forma di una tumefazione cistica ricoperta da cute
normale localizzata nella porzione infero-interna delle grandi labbra
(Figura 6); è la conseguenza di un’occlusione del dotto escretore
della ghiandola causata da processi flogistici o da ristrettezza congenita del dotto stesso.
Generalmente uniloculare, piccola ed asintomatica, la cisti può
aumentare di dimensioni ed interferire con la deambulazione, la
minzione e l’attività sessuale o infettarsi (bartolinite) e trasformarsi in
ascesso, con comparsa di intenso dolore vulvare, edema locale,
febbre.
Le cisti asintomatiche non necessitano di trattamento; quelle sintomatiche richiedono una terapia antibiotica e possono necessitare di
incisione e drenaggio. In caso di ascessi recidivanti si può ricorrere
alla asportazione chirurgica.
Lesioni infettive
della vulva (3, 4, 9-11)
Infezioni follicolari
Sono solitamente causate da stafilococchi. Si definisce follicolite l’infezione del follicolo pilifero e della annessa ghiandola sebacea, che
porta alla formazione di una piccola papula o pustola a decorso in
genere favorevole. Se l’infezione si estende al tessuto perifollicolare
si parla di foruncolo.
In questi casi è possibile osservare un nodulo dolente, duro, arrossato con pustola centrale. Si accompagna a dolore pulsante, rialzo
termico ed adenopatia inguinale.
Ascesso della ghiandola di Skene
L’uretra femminile è circondata da numerose strutture ghiandolari. I
due principali dotti escretori (dotti di Skene, equivalenti rudimentali
della prostata) sboccano nella parete postero-laterale dell’uretra
distale. In seguito a processi flogistici si possono formare cisti ed
28
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Le patologie vulvari non neoplastiche nelle adolescenti
che ripetute di agenti chimici quali l’acido bicloroacetico, l’acido tricloroacetico, la podofillina o il suo principio attivo (podofillotossina
purificata) e crioterapia. L’ablazione con CO2 laser è indicata particolarmente nei casi di lesioni multiple ed estese.
La terapia consiste in impacchi caldo-umidi, antibioticoterapia
generale e talvolta incisione e drenaggio della raccolta ascessuale.
Infezioni ghiandolari
L’idradenite suppurativa è un’infiammazione cronica recidivante
delle ghiandole apocrine che di solito esordisce nel periodo postpuberale. Il quadro vulvare può essere molto simile a quello che si
riscontra nel morbo di Crohn. Numerosi farmaci (antibiotici, steroidi,
isotretinoina, estroprogestinici, antiandrogeni) sono stati utilizzati
con risultati variabili. Nei casi resistenti al trattamento medico, può
essere necessaria la rimozione chirurgica di tutto il tessuto infetto.
Herpes simplex
L’intertrigine è un’infezione solitamente superficiale delle pieghe
cutanee causata nella maggior parte dei casi da stafilococchi o da
Candida. L’intertrigine vulvo-perineale si osserva in genere nelle
ragazze obese ed è secondaria a sfregamento. L’area irritata si presenta arrossata e talora edematosa e screpolata. La sintomatologia
è caratterizzata da bruciore e prurito; nelle forme estese è presente
dolore. La terapia consiste in un’accurata igiene locale e nell’uso di
farmaci appropriati all’agente eziologico. È sconsigliato l’uso di collants, slips di fibra sintetica e pantaloni stretti.
L’Herpes simplex virus è un agente a trasmissione sessuale della
famiglia delle Herpesviridae. Si presenta con due sierotipi (HSV1 e 2)
che si distinguono per minime differenze antigeniche. L’infezione primaria genitale è caratterizzata da sintomi generali aspecifici (febbre,
cefalea, mialgie, malessere generale) e da sintomi locali (dolore, bruciore, disuria, adenopatia inguinale e leucorrea).
Le lesioni si presentano di solito come “grappoli” di vescicole eritematose e dolenti distribuite sulle grandi o piccole labbra che facilmente si rompono e si ulcerano.
La sintomatologia aumenta di intensità nell’arco di una settimana,
regredisce entro 10 giorni e si risolve in circa 3 settimane.
La diagnosi è clinica, sierologica e colturale.
Il trattamento con agenti antivirali (acyclovir) può ridurre la durata e
la severità dei sintomi sia nell’infezione primaria che nelle recidive.
L’acyclovir può essere somministrato per via orale, endovenosa o
per applicazioni locali.
Mollusco contagioso
Sifilide
È una malattia cutanea ad eziologia virale (Poxvirus, tipi 1 e 2) la cui
trasmissione avviene generalmente per contatto. Il periodo di incubazione può durare settimane o mesi. Le lesioni sono intensamente pruriginose e si presentano come papule emisferiche di 2-3 mm
di diametro, con una caratteristica ombelicatura centrale da cui può
fuoriuscire materiale biancastro. Le sedi più spesso coinvolte sono
la parete addominale inferiore, il monte pubico, la faccia mediale
delle cosce ed i genitali esterni. Se le lesioni si infettano assumono
un aspetto simile a quello del foruncolo e in tal caso può essere presente una linfoadenite satellite. L’aspetto caratteristico delle lesioni
è di solito sufficiente per formulare una diagnosi. La conferma potrà
essere ottenuta dalla presenza di corpi da inclusione intracitoplasmatica nello striscio o dall’esame istologico della lesione cutanea.
La crioterapia, il curettage e l’applicazione topica di podofillina sono
trattamenti efficaci ma non essenziali, in quanto la maggior parte
delle infezioni risultano autolimitanti con risoluzione spontanea entro
6-12 mesi. Se le lesioni si infettano occorre inciderle e drenarle.
Il nodulo (che si manifesta generalmente dopo tre settimane dal
contatto infettante), infiltrato e non dolente, si erode con fuoriuscita
di gemizio altamente infettivo perché ricco di spirochete.
Condiloma acuminato
Ectoparassitosi
È una formazione verrucosa causata dal Papil-lomavirus umano
(HPV, solitamente i tipi 6 e 11). Viene trasmessa attraverso i contatti sessuali o stretti contatti fisici nell’area genitale. Il periodo d’incubazione varia da 1 a 20 mesi. Si presenta con papule piatte o formazioni vegetanti “a cavolfiore”, asintomatiche, di colorito variabile
dal rosa carneo al rosso vivo. Caratteristica delle lesioni è la tendenza a crescere e diffondersi.
Le zone vulvari più colpite sono le labbra ed il vestibolo.
I condilomi acuminati possono essere trattati con applicazioni topi-
La scabbia è un’infestazione da acaro (Sarcoptes scabiei hominis)
la cui trasmissione avviene per contatto interumano o con indumenti
ed oggetti contaminati. Le sedi tipicamente coinvolte includono le
ascelle, i polsi, gli spazi interdigitali e talvolta l’area genitale.
È caratterizzata da prurito intenso, soprattutto notturno, e da lesioni
da grattamento (escoriazioni lineari e papule escoriate).
La diagnosi si basa sull’individuazione dei cunicoli e/o degli acari.
Il trattamento si esegue con lindane all’1%, con crotamitone al 10%
o con benzoato di benzile al 10%.
Intertrigine vulvo-perineale
Tinea
Le tinee o dermatofizie sono infezioni fungine superficiali limitate alla
cute e agli annessi. La Tinea cruris, rara nelle femmine, si localizza
a livello genitocrurale, partendo di solito dalla faccia mediale della
coscia ed eventualmente estendendosi al perineo. È caratterizzata
da piccole lesioni eritemato-desquamative, che progressivamente
si estendono e confluiscono tra loro formando una chiazza di forma
ovalare. Tali lesioni sono solitamente molto pruriginose, simmetriche
e a margini ben distinti.
La diagnosi di certezza è basata sull’individuazione microscopica
delle ife nel materiale lesionale, dopo che questo è stato trattato a
caldo con idrato di potassio al 10%.
Gli antimicotici topici risultano generalmente efficaci.
29
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
La ftiriasi del pube è una pediculosi che viene trasmessa per contatto interumano o con oggetti ed indumenti contaminati. Il prurito e le
lesioni da grattamento sono generalmente limitati all’area genitale.
La diagnosi va posta dopo visualizzazione del pidocchio e/o delle
uova tenacemente adese alla base dei peli pubici. Il trattamento
medico viene effettuato con permetrina all’1% e lindane all’1%.
Figura 7.
Vulvite irritativa da
detergenti profumati
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
Miscellanea (2, 4, 12-14)
Vulvite
È una patologia frequente a tutte le età. Le vulviti sono dovute a
diverse cause, in particolare:
nelle adolescenti la vulvite batterica (da stafilococchi o streptococchi) primitiva è poco frequente; più spesso una vulvite batterica è secondaria a lesioni epidermiche causate da alterazioni
vulvari di altra natura. Un’adeguata antibioticoterapia, pertanto,
può eliminare la componente batterica della vulvite ma solo un
intervento mirato sull’alterazione primitiva potrà evitare la comparsa di recidive;
la vulvite “adesiva” è un’affezione acquisita che si presenta
generalmente tra i 2 e i 6 anni di vita. L’agglutinazione delle piccole labbra (anteriore, centrale, posteriore o completa) può
essere secondaria a processi infiammatori. L’adesione si risolve
di solito, ma non necessariamente, con l’inizio della pubertà
(Figura 9).
La persistenza in età adolescenziale può essere dovuta ad agenti irritanti, micotici, batterici o a scarsa igiene. In questi casi si
dovrà eseguire la separazione delle sinechie per via chirurgica.
la vulvite da contatto è una reazione cutanea d’ipersensibilità
ritardata verso specifici allergeni. È caratterizzata dalla comparsa di eritema, microvescicole e papule eritemato-pruriginose
che, nelle forme più severe, si associano ad edema e vescicole
più evidenti. Le lesioni cutanee possono persistere fino a 3 settimane. A lungo andare la cute può subire processi di ipercheratosi ed acantosi;
Tabella 3. Sostanze irritanti ed allergeni responsabili
della comparsa di vulvite nell’età adolescenziale.
la vulvite irritativa è caratterizzata dalla comparsa, immediatamente dopo il contatto con la sostanza responsabile, di bruciore, eritema ed edema, in genere senza vescicole. Le lesioni possono durare da minuti ad ore a seconda della natura della
sostanza e della durata del contatto (Figura 7).
Gli allergeni e le sostanze irritanti più frequentemente responsabili di vulvite vengono riportati nella Tabella 3.
L’allergia al lattice è oggi di sempre più frequente riscontro anche
tra le adolescenti per cui, nei casi di fondato sospetto, è opportuno consigliare l’uso di condoms al poliuretano anziché al lattice. La terapia delle vulviti da contatto od irritative consiste nell’eliminare l’agente causale. Una rapida attenuazione dei sintomi
può comunque essere ottenuta con l’uso degli antiistaminici e
degli steroidi topici. Nei casi in cui la lesione vulvare è sede d’infezione, conseguente in genere a grattamento, possono essere
applicate creme antibiotiche. Gli steroidi sistemici vanno riservati alle forme più severe;
(Modificata da: Rosenfield WD e Clark EJ.
Clin Pediatr North Am 1991; 23:1550)
la vulvite da inclusione di smegma è un’affezione secondaria a
scarsa igiene locale con accumulo, nelle pieghe del clitoride e
nel solco tra le grandi e le piccole labbra, di smegma con conseguente arrossamento ed edema vulvare (Figura 8).
La terapia consiste nella rimozione dello smegma e nell’impiego
di soluzioni antisettiche per uso esterno;
30
Biancheria
Slips in fibra sintetica
Collants
Pantaloni stretti
con cerniera metallica
Prodotti
da toeletta
Spray
Bagnoschiuma
Carta igienica colorata
Saponi e detergenti
Profumi
Detersivi per il bucato
Medicamenti
Farmaci per irrigazioni vaginali
Lavande vaginali
Contraccettivi
Spermicidi
Profilattici
Altro
Sabbia
Creme depilatorie
Assorbenti
Tamponi vaginali
Scarsa igiene
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Le patologie vulvari non neoplastiche nelle adolescenti
progressivamente si estendono fino a formare placche. Le squame
si presentano tipicamente di colore bianco-argenteo.
A livello genitale, tuttavia, la coesistenza di umidità, aumentata temperatura locale e sfregamento può rendere le lesioni prive di squame, macerate e pertanto più eritematose, difficilmente distinguibili
da quelle proprie delle micosi.
La psoriasi vulvare in genere risponde agli steroidi per uso topico.
Figura 8.
Vulvite da inclusione
di smegma
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
Malattia di Darier o cheratosi follicolare
È caratterizzata da acantolisi dell’epidermide. Si tratta di una condizione ereditaria trasmessa come carattere autosomico dominante,
con esordio tra gli 8 ed i 16 anni.
Le lesioni, che possono essere generalizzate o localizzate al volto e
al tronco, si presentano come papule cheratosiche rosso-brune
confluenti in placche.
A livello vulvare hanno spesso aspetto vegetante e facilmente vanno
incontro ad erosione. Il trattamento si basa su composti retinoidi
topici o sistemici.
Figura 9.
Vulvite adesiva,
centrale,
in un’adolescente
di 14 anni
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
Polipo fibroepiteliale
È una lesione polipoide, solitamente peduncolata, localizzata tra l’orifizio uretrale e l’ostio vaginale (Figura 10).
In genere è asintomatica, tuttavia in seguito a processi irritativi o
traumi si può ulcerare o sanguinare. Quando è causa di notevole
fastidio per la paziente, può essere asportata in anestesia locale.
Nevo melanocitico (nevo comune)
I nevi comuni possono localizzarsi in qualunque area della superficie corporea, inclusa la vulva. Solitamente si presentano come
macule brune o nerastre del diametro di 2-5 mm, a bordi regolari e
ben distinti. Il rischio di trasformazione maligna (melanoma) è piuttosto basso. L’asportazione di un nevo va presa in considerazione
se sono presenti cambiamenti significativi nelle dimensioni e/o nel
colore e/o nella morfologia.
Figura 10.
Polipo fibroepiteliale
in un’adolescente
di 12 anni
(V. De Sanctis,
osservazione
personale).
Lichen sclero-atrofico
È una dermatosi su base autoimmunitaria che coinvolge la cute vulvare, perineale e/o perianale.
L’esordio è più frequente prima della pubertà, è controverso che il
quadro migliori nell’adolescenza, tuttavia alcune pazienti continuano
a presentare una sintomatologia intermittente fino all’età adulta, con
un’obiettività persistente o ingravescente.
I disturbi vulvari includono prurito, bruciore, dispareunia, sanguinamento; spesso sono inoltre presenti disuria, dolore alla defecazione
e costipazione. Le lesioni esordiscono in genere come piccole aree
maculo-papulari di colore bianco-madreperlaceo, appiattite, che
gradualmente confluiscono in chiazze più o meno grandi, a margini
policiclici, di aspetto sclero-atrofico.
Occasionalmente si riscontrano anche vescicole e bolle, talora
emorragiche.
Caratteristica è la distribuzione simmetrica delle lesioni con un
aspetto ad “otto” intorno al vestibolo e all’ano (Figura 11).
Psoriasi
È un’infiammazione cutanea cronica, multifattoriale, che spesso
esordisce alla pubertà. Le localizzazioni tipiche della psoriasi includono il cuoio capelluto, le superfici estensorie degli arti, l’area
lombo-sacrale, le unghie e l’area genitale.
Le lesioni, talvolta molto pruriginose, si presentano sotto forma di
chiazze eritemato-desquamative appena rilevate e a limiti netti, che
31
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Il trattamento consiste nell’impiego di steroidi per uso topico e per
via sistemica e di colchicina.
Figura 11.
Lichen
sclerosus
(A. Virgili,
osservazione
personale).
Conclusioni
Le alterazioni vulvari nelle teenagers sono piuttosto comuni ed
abbracciano un’ampia gamma di patologie (15).
È auspicabile che, in occasione dei bilanci di salute, il Pediatra-adolescentologo non si limiti alla raccolta dei sintomi che possono
essere suggestivi di patologia vulvo-vaginale ma effettui anche un’ispezione dell’area genitale.
Prima di eseguire tale controllo, è di fondamentale importanza che
il medico spieghi nei dettagli quanto verrà fatto durante la visita e lo
scopo dell’esame clinico.
Nella maggior parte dei casi, l’obiettività distrettuale e l’esame clinico sono sufficienti per effettuare una corretta diagnosi. Nei casi
dubbi, si dovrà ricorrere a specifici esami diagnostici ed eventualmente alla consulenza di altri specialisti.
Bibliografia
1. Dickerson RL. Human sex anatomy. Huntigton, Robert I. Krieger
Publishing, 1971
Gli esiti a distanza, in caso di mancato trattamento, possono essere rilevanti: atrofia delle piccole labbra e del clitoride, restringimento
dell’introito vaginale, aderenza tra le labbra.
La diagnosi può essere confermata dalla biopsia.
La terapia di prima scelta prevede l’uso di steroidi topici; in molti
casi i cicli terapeutici vanno ripetuti periodicamente.
2. Bellone F. Flogosi e dermatosi genitali. In: Ginecologia dell’infanzia e
dell’adolescenza. Bellone F e Bruni V. Ed. Società Editrice Universo, Roma
1990; pag 191
3. Quint EH, Smith YR. Vulvar disorders in adolescent patients. Pediatr Clin
North Am 1999; 46: 593
4. Rimsza ME. Guida illustrata alla ginecologia dell’adolescente. Clin
Pediatr North Am 1991; 23: 1740 (Ed. Italiana)
Morbo di Crohn
5. Pappis CH, Hadzihamberis PS. Hypertrophy of labia minora. Pediatr
Surg Int 1987; 2: 50
È una malattia granulomatosa cronica del tratto gastroenterico che
può interessare anche la vulva con formazione di ulcere profonde,
che causano intenso dolore e prurito. Raramente rappresentano la
manifestazione d’esordio della malattia. La lesione vulvare può
esordire come lesione distinta o può rappresentare l’estensione di
una lesione anale. Per una diagnosi di certezza bisognerà richiedere un esame istologico della lesione.
La localizzazione vulvare della malattia, generalmente, risponde al
metronidazolo per via orale e agli steroidi per uso topico.
6. Berkowitz CD, Elvik S, Mc Cann J et al. Septate hymen: variations and
pitfalls in diagnosis. Adolesc Pediatr Gynecol 1991; 4: 194
7. Keagse W Jr, Ritchey M. Clitoral enlargement secondary to neurofibromatosis. Clin Pediatr 1993; 5: 303
8. Williams AL, Pell BA, Ragab AM. Clitoridism at presentation of acute non
lymphocytic leukemia. J Pediatr 1989; 107: 754
9. Fisher G, Purrett B, Fischer A. The cronically symptomatic vulva; aetiology and management. Br J Obstetr Gynaecol 1995; 102: 773
10. Parhs RW, Parks TG. Pathogenesis, clinical features and management of
hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg 1997; 79: 83
Sindrome di Bechet
11. Spitzer M, Krumholz BA, Selter V. The multicentric nature of disease related to human papillomavirus infection of the female low genital tract. Obstetr
Gynecol 1989; 73: 303
È una sindrome rara, che esordisce spesso nell’adolescenza, caratterizzata da ulcere orali e genitali ricorrenti associate ad almeno due
dei seguenti segni e sintomi: uveite, vasculite cutanea, artrite,
meningoencefalite, iperreattività cutanea a traumi minori.
Le ulcere genitali coinvolgono vulva, vagina e cervice causando
intenso dolore e dispareunia, sono persistenti e possono esitare in
cicatrici ed aree di fibrosi. In assenza delle altre localizzazioni tipiche
della sindrome, le lesioni vulvari sono difficilmente distinguibili da
quelle dell’herpes primario.
12. Kaufman RH, Gartner. Vulvar dystrophies. Clin Obst Gynecol 1978; 21:
1081
13. Hellgren L. Psoriasis. Acta Derm Venereol 1964; 44: 191
14. Craighill MC. Pediatric and adolescent gynecology for the primary care
pediatrician. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 1659
15. Piippo S, Lenko H, Vuento R. Vulvar symptoms in paediatric and adolescent patients. Acta Paediatr 2000; 89: 431
32
Caso Clinico
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Gonalgia persistente
in un adolescente
diabetico
secondario
a condroblastoma
dell’epifisi femorale
prossimale
Riassunto
Il condroblastoma è una neoplasia benigna dell’osso di
derivazione condroblastica che esordisce tipicamente in età pediatrica
e giovane-adulta.
Interessa prevalentemente l’epifisi della spalla, anca e ginocchia.
La terapia è chirurgica con svuotamento ed innesto spongioso.
Viene riportato il caso di un adolescente diabetico di 17 anni con storia clinica di dolore al ginocchio destro come sintomo di esordio
della neoplasia.
Parole chiave: condroblastoma, gonalgia, adolescente diabetico
Persistent knee pain in
a diabetic adolescent secondary
to chondroblastoma of hip
Summary
Patrizia Banin*, Vincenzo De Sanctis*, Valentina Moretti**
*Divisione di Pediatria ed Adolescentologia, A.O. Arcispedale “S. Anna”, Ferrara
**Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Ferrara
Chondroblastoma is a benign tumor of bone with relatively high incidence in older children and adolescents.
The regions of the shoulders, hip and knee are mainly affected with
preference for the epiphysis. Treatment consists of exocochleation
and bone graft.
A brief overview is given, as well as a presentation of a 17 years old
adolescent boy with an unusual cause of knee pain due to chondroblastoma.
Il condroblastoma é una rara forma di neoplasia benigna dell’osso
(circa l’1% dei tumori ossei primitivi benigni) (1) di derivazione condroblastica. Esordisce tipicamente in età pediatrica e giovane-adulta, prevalentemente in adolescenza, prima della completa fusione
delle cartilagini epifisarie. L’esordio entro i 20 anni di età viene riportato nell’83% dei pazienti da Springfield (2) e nel 62% da Ramappa
(3). È la forma più comune di tumore solido primitivo dell’epifisi delle
ossa lunghe in età evolutiva e colpisce più frequentemente il sesso
maschile con un rapporto M/F di 2 a 1 (1, 2).
Riportiamo il caso di un adolescente diabetico affetto da questa
patologia che è giunto alla nostra osservazione con gonalgia persistente isolata.
Key words: chondroblastoma, knee pain, diabetic adolescents.
tro di 2 x 2 cm, delimitata da sottile orletto osteosclerotico a profili
regolari (Figura 1). La lesione appare metabolicamente attiva alla
scintigrafia ossea e SPECT del bacino, mentre la scintigrafia ossea
total-body esclude l’interessamento di altre sedi.
La TAC (Figura 2) e la RMN del bacino confermano la presenza di
una lesione osteolitica rotondeggiante di circa 2 cm di diametro con
Caso clinico
Ragazzo di 17 anni seguito per diabete mellito di tipo 1 esordito
all’età di 13 anni.
All’inizio dell’estate 2000 inizia a lamentare dolore al ginocchio
destro in assenza di traumi pregressi e segni locali di flogosi. Il sintomo viene attribuito alla pratica dell’attività sportiva agonistica e a
favore di questo sembra deporre la buona risposta alla terapia con
antiinfiammatori prescritta dal curante.
Dopo 6-8 settimane, persistendo la sintomatologia, vengono praticati esami ematochimici (emocromo, indici di flogosi, test reumatologici, markers tumorali ed indici del metabolismo osseo) e, dopo
consulenza ortopedica, RMN del ginocchio con esito negativo.
Dopo 2-3 settimane alla gonalgia si associano zoppia e dolore saltuario in sede inguinale omolaterale per cui vengono richieste indagini strumentali del bacino e dell’anca omolaterale.
Lo studio radiologico evidenzia, a livello della testa femorale di
destra, la presenza di un’area osteolitica rotondeggiante del diame-
Figura 1.
Rx bacino: a livello della
testa femorale di destra
è presente un’area
osteolitica del ∅ di 2 x 2 cm
delimitata da orletto
osteosclerotico.
36
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Figura 2.
TAC femore destro
prima dell’intervento
chirurgico.
Le sedi più colpite sono: l’epifisi prossimale dell’omero (tumore di
Codman), l’estremità prossimale della tibia, le estremità prossimale e distale del femore. Sedi meno colpite: il cranio, le coste, le vertebre e le piccole ossa dei piedi (3, 5).
Clinicamente il tumore si manifesta con dolore al movimento ed alla
pressione dell’articolazione interessata e/o limitazione funzionale
della stessa, in assenza di traumi pregressi o sintomi clinici di flogosi. Può coesistere una sinovite reattiva mentre sono molto rare le
fratture patologiche (2, 5).
All’esame radiologico, il tumore appare come una lesione osteolitica
ovalare, con diametro di circa 5-6 cm. alla diagnosi, a margini ben
definiti (tessuto osseo reattivo), localizzata eccentricamente nell’epifisi o lungo la cartilagine di coniugazione delle ossa lunghe. Sono frequenti calcificazioni centrali radiodense puntate o ad anello (2, 3, 5).
In circa un quarto dei casi possono essere presenti aree cistiche (3,
5, 6), che alla RMN corrispondono a raccolte fluide, esito di processi necrotici ed emorragici endolesionali.
Il tumore può apparire localmente aggressivo, provocando erosione
della corticale e invasione degli spazi articolari e/o delle metafisi (1,
2), tanto da mimare una lesione maligna.
La diagnosi differenziale va posta con il tumore a cellule giganti,
l’encondroma, il condrosarcoma, il condrosarcoma a cellule chiare,
le cisti aneurismatiche dell’osso, l’osteosarcoma, l’artrite settica atipica e l’osteomielite (1).
La terapia è chirurgica ed il tipo di approccio dipende dallo stadio
del tumore (1, 3, 7, 8). Il trattamento di scelta è il curettage della
lesione con successivo innesto osseo (2, 3, 9-11).
La prognosi è generalmente benigna. Tuttavia, in rapporto alla sede
di sviluppo, non sono infrequenti degli esiti locali (deficit funzionali e
compromissione della crescita dell’osso).
Inoltre, in circa il 15-20% dei pazienti la neoplasia ricorre dopo l’intervento chirurgico mentre occasionalmente può causare metastasi a distanza, per lo più a livello polmonare (3, 4).
Sono stati riconosciuti finora due fattori prognostici sfavorevoli: il
ritardo diagnostico e la sede di sviluppo della neoplasia. Il condroblastoma appare infatti più aggressivo quando origina dall’epifisi
prossimale del femore o dal bacino (3).
La prognosi non sembra invece influenzata da altri fattori. In particolare il sesso e l’età del paziente, le caratteristiche istologiche e le
dimensioni della neoplasia non mostrano una correlazione statisticamente significativa con il rischio di recidive, anche se alcuni autori hanno segnalato una maggiore incidenza di ricadute per tumori di
diametro maggiore al momento della diagnosi (2, 3).
Ramappa (10) riporta i risultati di 73 pazienti affetti da CB: 29 di età
superiore a 20 anni e 44 di età inferiore a 20 anni.
In questo secondo gruppo il tumore ha preso origine dall’epifisi prossimale del femore in 14 casi, il36% dei quali è andato incontro a ricaduta locale.
La comparsa di metastasi con prognosi infausta è stata osservata
nel 3% di tutti i pazienti, con maggiore incidenza negli adulti dopo
recidiva (10).
Il controllo a breve termine sembra indicare per il nostro paziente
margini netti e sclerotici, con addensamento sfumato anche della
spugnosa ossea adiacente.
La lesione è costituita da tessuto parenchimatoso di media densità
che assume modicamente il mezzo di contrasto, con alcune piccole calcificazioni nel suo contesto.
Essa determina anche osteolisi della corticale ossea superiore della
testa senza interessamento dei tessuti molli circostanti né dello spazio articolare. Tali reperti sembrano compatibili con una formazione
espansiva a bassa aggressività.
In base ai dati clinici e strumentali viene formulato il sospetto diagnostico di condroblastoma localizzato alla testa del femore destro.
Il paziente è stato sottoposto ad intervento di svuotamento con
innesto spongioso. L’indagine istologica praticata in occasione dell’intervento ha confermato la diagnosi.
Discussione
Il condroblastoma è un raro tumore dell’età evolutiva che tipicamente si rende manifesto in età adolescenziale con sintomatologia
subdola e aspecifica (dolore locale e limitazione funzionale) per cui
possono trascorrere settimane o anni, in media 20 mesi, dai primi
sintomi prima che venga formulata la diagnosi (1, 4).
Una gonalgia persistente in un adolescente come sintomo d’esordio della neoplasia è stata descritta solo di recente da Nishihara (1).
Nel nostro paziente la gonalgia, in assenza di anamnesi significativa per traumi pregressi e segni locali di flogosi, è stata dapprima
attribuita all’attività sportiva agonistica. A favore di questo sembravano deporre la iniziale risposta alla terapia con analgesici, la negatività degli esami di laboratorio e la normalità delle indagini strumentali a carico del ginocchio. L’aggravarsi dei sintomi, la loro persistenza e l’insorgenza di dolore inguinale omolaterale hanno indotto a sospettare una patologia a carico dell'anca.
Le alterazioni riscontrate con le indagini strumentali sono risultati
compatibili con la diagnosi di condroblastoma, confermata dall’esame istologico.
Il condroblastoma si localizza elettivamente in un’epifisi o apofisi in
prossimità della cartilagine di accrescimento.
37
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Gonalgia persistente in un adolescente diabetico secondario a condroblastoma
dell’epifisi femorale prossimale
un’evoluzione favorevole, ma per ora non è possibile stabilire se ci
saranno esiti funzionali. Inoltre è necessario un controllo a distanza
prolungata per verificare l’assenza di recidiva locale o metastasi.
La sede della neoplasia potrebbe incidere sfavorevolmente sulla
prognosi, mentre fattori prognostici favorevoli sono rappresentati
dalla precocità della diagnosi e della terapia e, forse, dalle limitate
dimensioni della neoplasia.
Il condroblastoma va preso in considerazione nell’adolescente che
presenta dolore e limitazione funzionale persistenti “sine causa” a
carico di un’articolazione. In particolare si deve pensare al condroblastoma dell’epifisi prossimale del femore nell’adolescente che
presenta gonalgia persistente o ricorrente in assenza di trauma pregresso e/o di sintomi clinico-strumentali di patologia del ginocchio.
Bibliografia
3.
Ramappa AJ, Lee FYI, Tang P, Carlson JR, Gebhardt MC, Mankin HJ.
Chondroblstoma of bone. J Bone Joint Surg 2000; 82-A: 1140-1145.
4.
Kyriakos M, Land VJ, Penning L, Parker SG. Metastatic
chondroblastoma. Report of a fatal case with a review of the literature on
atypical, aggressive, and malignant chondroblastoma.
Cancer 1985; 55: 1770-1789.
5.
Dahilin DC, Ivins JC. Benign chondroblastoma.
A study of 125 cases. Cancer 1972; 30: 401-413
6.
Crim JR, Gold RM, Mirra JM, Eckardt J. Case report 748:
chondroblastoma of the femur with an aneurysmal bone cyst.
Skel Radiol 1992; 21: 403-405.
7.
Stricker SJ. Extraarticular endoscopic excision of femoral head
chondroblastoma. J Pediatr Orthop 1995; 15: 578-81.
8.
Glorion C, Djian P, Delepine G, Voisin MC, Goutallier D. A case of benign
chondroblastoma of the iliac wing treated by extensive exeresis and
reconstruction with methylmetacrylate.
Rev Rheum Mal Osteoartic 1992; 59: 439-42.
9.
Turcotte RE, Kurt AM, Sim FH, Unni KK, McLeod RA. Chondroblastoma.
Hum Pathol 1993; 24(9): 944-9.
1.
Nishihara RM, Helmstedter CS. Chondroblastoma: an unusual cause of
knee pain in adolescent. J Adolesc Health 2000; 26: 49-52.
10. American Academy of Orthopaedic Surgeons. The outcome of patients
with chondroblastoma after surgical treatment. Annual meeting 1999.
2.
Springfield DS, Capanna R, Gherlinzoni F, Picci P, Campanacci M.
Chondroblastoma. J Bone Joint Surg 1985; 67-A: 748-755.
11. Schuppers HA, Van der Eijken JW. Chondroblastoma during the growing
age. J Pediatr Orthoped (B) 1998; 7 (4): 293-7.
IV Convegno
delle Regioni Meridionali
La Gestione
dei Disturbi Adolescenziali
tra Ospedale e Territorio
Catanzaro 23-25 Aprile 2004
Convegno di Aggiornamento della
Società Italiana di Medicina della Adolescenza
(SIMA)
Presidente del Congresso:
Giuseppe Raiola (Catanzaro)
38
Caso
Clinico
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Rubrica
iconografica
Un ragazzo di 13 anni e 6 mesi, in fase intermedia di maturazione puberale, viene sottoposto ad
ecografia testicolare per un varicocele sinistro.
Il referto ecografico descrive la presenza di una “disomogeneità del parenchima testicolare associata a spots iperecogeni in entrambi i didimi” (foto).
Domande
1)
2)
3)
4)
5)
Qual è la diagnosi più probabile?
Qual è la prevalenza della lesione nella popolazione generale?
A che cosa è dovuta la presenza di “spots iperecogeni” a livello testicolare?
Si può associare ad altre patologie?
Nel corso del follow-up quali esami bisognerà richiedere?
Diagnosi → microlitiasi testicolare di III grado
La patologia si riscontra con maggiore frequenza nei soggetti con
varicocele, criptorchidismo, asimmetria del volume testicolare,
pseudoermafroditismo maschile e sindrome di Klinefelter.
La prevalenza nella popolazione generale varia dall’1,4% al 2%.
La microlitiasi testicolare è una patologia ben codificata sia dal
punto di vista ecografico che istologico.
La microlitiasi del testicolo è una rara affezione, generalmente asintomatica, che colpisce generalmente entrambe le gonadi.
L’unilateralità è stata riportata nel 2,7-27% dei casi.
L’eziologia non è nota; alcuni Autori sostengono che sia secondaria
ad un difetto delle cellule del Sertoli, responsabili della fagocitosi dei
detriti intracellulari prodotti nei tubuli seminiferi.
40
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Ecograficamente possono essere presenti 5 o più microliti, del diametro di 1-3 mm. Backus e coll, in rapporto al numero di calcificazioni, hanno descritto 3 gradi della lesione testicolare:
I grado: presenza di 5-10 microliti
II grado: presenza di 10-20 microliti
III grado: presenza di oltre 20 microliti.
È tipica l’assenza ecografica di finestra acustica, probabilmente
secondaria alle piccole dimensioni dei microliti. Questa caratteristica ecografica è importante poiché permette di differenziare la
microlitiasi da altre patologie iperecogene intratesticolari, quali:
aree cicatriziali
granulomi calcificati
lipomi
tumori adenomatoidi benigni.
Non sono disponibili protocolli ben codificati per il follow-up di questi pazienti. Un approccio ragionevole prevede un controllo annuale, clinico ed ecografico dei testicoli.
Alcuni Autori consigliano di associare un monitoraggio dei markers
tumorali (α-fetoproteina, βhCG) allo scopo di diagnosticare precocemente la comparsa di una patologia testicolare.
Nei casi in cui viene documentata la presenza di una lesione focale
del parenchima testicolare è indicata una biopsia o un trattamento
chirurgico.
Vincenzo De Sanctis
U.O. di Pediatria ed Adolescentologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna, Ferrara
Giuseppe Raiola
U.O. di Pediatria-Auxoendocrinologia
A.O. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro
Queste lesioni sono in genere uniche e presentano dimensioni più
grossolane. Istologicamente il microlita è dovuto alla presenza di
calcificazioni eosinofile all’interno dei tubuli seminiferi, che possono
essere interessati fino al 60%.
Al microscopio elettronico si apprezza un nucleo centrale circondato da lamelle concentriche di fibre collagene che in uno stadio più
avanzato occupano l’intero lume del tubulo seminifero, I tubuli possono essere di diametro normale o ridotto, con segni di arresto
spermatogenetico. Le cellule del Leydig sono normali.
In età adulta è stata segnalata una frequente associazione fra
microlitiasi testicolare ed infertilità o neoplasia testicolare.
Una revisione della letteratura, condotta da Miller nel 2002, riporta che:
Francesca Rigon
Scuola di Specializzazione in Pediatria
Università degli Studi, Ferrara
Bibliografia essenziale
la prevalenza di infertilità può variare
dallo 0,8% al 3,1%
il rischio di poter sviluppare una neoplasia non è ben
noto. Alcuni Autori, tuttavia, riportano che è più alto (da
3 a 21 volte) nei soggetti con microlitiasi del testicolo.
41
1.
Miller J.N.A.C., Sidhu P.S. Does testicular microlithiasis matter ?
A Review. Clinical Radiology 57: 883-890, 2002
2.
Oliveto R., Meo A., Rossi L., Alessi G. Microlitiasi testicolare
in età pediatrica. Rivista Italiana di Pediatria 27: 265-267, 2001
3.
Saitta F., Lobianco R., Vetrella S. Un caso di microlitiasi testicolare in un
bambino di 3 anni. Pediatria Oggi Medica e Chirurgica 4: 114-116, 2002
4.
Bakus M.L., Mack L.A., Middleton W.D., King B.F., Winter T.C., True L.D.
Testicular microlithiasis imaging appearances and pathologic
correlation. Radiology 192: 781-785, 1994
5.
Dell’Acqua A., Toma P., Oddone M., Ciccone M.A., Marsili E., Derchi L.E.
Testicular microlithiasis: US findings in six pediatric cases and literature
review. European Radiology 9: 940-944, 1999
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Note
di laboratorio
La fosfatasi alcalina
nel bambino
e nell'adolescente:
significato
ed applicazione clinica
Riassunto
La fosfatasi alcalina continua ad essere un parametro
biochimico importante per la diagnosi e il monitoraggio
delle patologie metaboliche dell'osso nel bambino e nell'adolescente. La determinazione dei suoi isoenzimi, che
sono codificati da geni specifici, ed in particolare dell'isoenzima osseo ed epatico, consente, rispettivamente,
una più accurata analisi clinica delle patologie ossee ed
epatiche.
I valori di fosfatasi alcalina sono influenzati sensibilmente
dall'età con livelli più elevati nel bambino, e soprattutto nell'adolescente, rispetto all'adulto.
Giampiero I. Baroncelli, Silvano Bertelloni,
Federica Sodini, Silvia Ruggieri, Giuseppe Saggese
Dipartimento di Medicina della Procreazione e dell'Età Evolutiva
Divisione di Pediatria, Università di Pisa
La fosfatasi alcalina è uno dei parametri biochimici maggiormente
valutati nella pratica clinica. Infatti, nonostante i problemi legati alla
presenza di diversi isoenzimi circolanti, che ne possono influenzare
l'interpretazione clinica, la notevole esperienza acquisita da oltre 50
anni nell'impiego clinico della fosfatasi alcalina fa si che tale parametro abbia ancora oggi un significato clinico importante.
Nell'adulto la determinazione della fosfatasi alcalina trova indicazione soprattutto nella diagnosi e nel monitoraggio delle patologie
epato-biliari o neoplastiche epatiche o ossee.
Nel bambino la valutazione della fosfatasi alcalina viene invece
usualmente effettuata nella diagnosi delle malattie metaboliche
dello scheletro e, in particolare, del rachitismo in tutte le sue forme.
nente 5% dall'intestino (3). L'isoenzima intestinale è più frequentemente evidenziabile negli individui di gruppo sanguigno B o 0 che
mostrano soprattutto un incremento di tale isoforma dopo assunzione di alimenti ad alto contenuto lipidico (1).
L'isoenzima epatico non è rilevabile nei primi 6 mesi di vita (4).
Nell'adulto il rapporto tra isoenzima osseo ed isoenzima epatico
della fosfatasi alcalina è di circa 1:1 (1).
L'isoenzima osseo è prodotto dagli osteoblasti e riflette il processo
di formazione ossea.
Sebbene il il ruolo essenziale della fosfatasi alcalina di origine ossea
sia ancora poco noto è molto probabile che tale enzima sia coinvolto nel processo di fosforilazione e di mineralizzazione della matrice ossea (1, 5, 6).
Alcune neoplasie esprimono la sintesi di fosfatasi alcaline anomale
(es. isoenzima Regan, isoenzimi carcinoplacentari) simili all'isoenzima placentare o delle cellule germinali (7).
È stata trovata una fosfatasi alcalina di probabile origine renale che
non è presente in circolo in condizioni normali ma che può comparire in corso di malattie renali o in alcuni pazienti che vanno incontro
a rigetto dopo trapianto renale (7).
Aspetti biochimici
La fosfatasi alcalina fa parte di un largo gruppo di proteine che sono
localizzate sulla superficie extracellulare della membrana cellulare.
La fosfatasi alcalina è legata alla membrana cellulare tramite il complesso fosfatidil-inositolo-glicano ed etanolammina.
Le fosfolipasi C e D sono responsabili del passaggio dalla forma
legata alla membrana cellulare alla forma circolante. Il catabolismo e
l'eliminazione della fosfatasi alcalina avvengono a livello epatico (1).
Quattro geni sono coinvolti nella sintesi delle varie forme di fosfatasi
alcalina; il gene che codifica per la fosfatasi alcalina "tessuto non
specifica" che risulta espressa in vari tessuti (osso, fegato, rene, placenta nelle fasi iniziali di maturazione) e che è localizzato all'estremità
terminale del braccio corto del cromosoma 1 e tre geni, localizzati
all'apice del braccio lungo del cromosoma 2, che codificano per la
sintesi della fosfatasi alcalina "tessuto specifica" intestinale, placentare (placenta matura) e delle cellule germinali ("placental-like").
L'isoenzima osseo e quello epatico della fosfatasi alcalina differiscono tra loro soltanto a causa di modificazioni post-translazionali (1, 2).
Condizioni fisiologiche che influenzano
i valori di fosfatasi alcalina
L'età è un fattore che influenza sensibilmente i livelli circolanti di
fosfatasi alcalina. I valori più elevati sono rilevabili durante i primi 2
anni di vita e alla pubertà, che rappresentano i periodi della vita nei
quali la velocità di crescita scheletrica è più elevata (1, 2).
Per quanto riguarda il periodo puberale, i valori più elevati di fosfatasi alcalina si osservano nello stadio 3 e 4; successivamente, i valori diminuiscono piuttosto rapidamente raggiungendo quelli dell'adulto intorno alla fine dell'adolescenza (8, 9).
Isoforme circolanti
Nel bambino circa l'80% (77-87%) dell'attività della fosfatasi alcalina
nel siero è di origine ossea, circa il 15% deriva dal fegato ed il rima-
42
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
L'incremento puberale dei livelli di fosfatasi alcalina è dovuto all'aumento dell'isoenzima osseo mentre i valori dell'isoenzima epatico
rimangono stabili ed entro i limiti dell'adulto (1).
Nelle ragazze puberi è stato stimato che i valori dell'isoenzima
osseo della fosfatasi alcalina risultano 10 volte più elevati, e quelli
della fosfatasi alcalina totale 5 volte più elevati, rispetto a quelli dell'adulto (10).
Il sesso non sembra influenzare in modo significativo i valori di
fosfatasi alcalina nel bambino e nell'adolescente.
I valori di fosfatasi alcalina aumentano prima nelle femmine che nei
maschi in relazione al fatto che le femmine presentano un più precoce svilupppo puberale rispetto ai maschi (1).
Tra 20 e 50 anni l'attività della fosfatasi alcalina è invece maggiore
nell'uomo rispetto alla donna.
Comunque, i valori dell'isoenzima osseo della fosfatasi alcalina
sono sovrapponibili tra i due sessi fino a circa 50 anni.
La donne nel periodo post-menopausale hanno valori più elevati
rispetto a quelle in epoca pre-menopausale (1).
Durante la gravidanza vi è un incremento progressivo dei valori di
fosfatasi alcalina, soprattutto nel 3° trimestre, per una aumentata
sintesi dell'isoenzima placentare, che scompare poi entro 3-6 giorni
dal parto (7).
I valori di fosfatasi alcalina mostrano variazioni interindividuali, mentre le variazioni intraindividuali sono molto piccole.
Le variazioni circadiane della fosfatasi alcalina sono inferiori al 4% e
sembrerebbero essere riconducibili alle variazioni dell'isoenzima
osseo (11).
I livelli circolanti di fosfatasi alcalina possono variare sensibilmente
in rapporto alla specificità del metodo utilizzato per la loro determinazione. Pertanto è opportuno che i valori osservati in un soggetto
siano comparati con valori di riferimento per l'età ottenuti con la
stessa metodica.
Tabella 1.
Patologie caratterizzate da un aumento dei valori
di fosfatasi alcalina nel bambino e nell'adolescente.
Rachitismo carenziale
Rachitismi vitamina D-resistenti
Osteodistrofia renale
Tubulopatie
Iperparatiroidismo
Osteogenesi imperfetta
Osteoectasia con iperfosfatasia (Paget giovanile, AR)
Iperfosfatasia transitoria benigna
Iperfosfatasia permanente benigna familiare (AD)
Iperfosfatasia con ritardo mentale (AR)
Iperfosfatasia con iperostosi progressiva (AD)
Fibrodisplasia (miosite) ossificante progressiva
Sindrome di McCune Albright
Morbo di Crohn
Terapia cronica con farmaci anticonvulsivanti induttori
microsomiali (fenobarbital, difenilidantoina)
Neoplasie ossee primitive o metastatiche
Neoplasie epatiche primitive o metastatiche
Patologie epato-biliari (ostruttive e infiammatorie)
Rigetto di trapianto renale
Formazione del callo osseo dopo una frattura
AD: autosomica dominante; AR: autosomica recessiva.
Patologie caratterizzate da un aumento
dei valori di fosfatasi alcalina
nel bambino e nell'adolescente
es. l'osteogenesi imperfetta, l'osteoectasia, la fibrodisplasia ossificante progressiva e la sindrome di McCune Albright.
Una condizione particolare che usualmente si associa ad un
aumento molto consistente dei valori di fosfatasi alcalina è l'iperfosfatasia transitoria benigna.
In Tabella 2 sono riportate le caratteristiche essenziali di tale condizione che ne consentono il corretto inquadramento senza dovere
ricorrere ad esami indaginosi e costosi.
In Tabella 1 sono elencate le principali patologie che possono associarsi ad un aumento dei livelli di fosfatasi alcalina.
Un'umentata attività della fosfatasi alcalina, in assenza di patologie
epatiche o biliari, è un indice di una patologia ossea come ad es. il
rachitismo, sia nella forma carenziale che nelle forme vitamina Dresistenti, nelle quali riflette una ridotta mineralizzazione della matrice ossea.
In bambini con rachitismo carenziale la determinazione dei valori di
fosfatasi alcalina si è dimostrata più utile e più economica sia per la
diagnosi che per il monitoraggio biochimico degli effetti della terapia rispetto ad altri indici biochimici più sofisticati (12).
Nell'osteodistrofia renale e nelle tubulopatie un incremento della
fosfatasi alcalina è generalmente un indice di ridotta mineralizzazione ossea.
Alcune patologie rare possono accompagnarsi ad un aumento della
fosfatasi alcalina, soprattutto nelle fasi attive della malattia, come ad
Patologie caratterizzate da ridotti valori
di fosfatasi alcalina
nel bambino e nell'adolescente
Oltre a condizioni ereditarie, molto rare, dovute ad una anomalia del
gene che codifica per la fosfatasi alcalina "tessuto non specifica",
altre patologie più o meno frequenti, per cause spesso non ben
definite, possono associarsi ad una riduzione dell'attività della fosfatasi alcalina (Tabella 3).
La riduzione dei valori di fosfatasi alcalina in tali patologie riflette
probabilmente un ridotto processo di formazione ossea.
43
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
La fosfatasi alcalina nel bambino e nell'adolescente: significato ed applicazione clinica
Conclusioni
Tabella 2.
Caratteristiche principali dell'iperfosfatasia transitoria
benigna.
La determinazione dei valori di fosfatasi alcalina nel bambino e nell'adolescente è un indice molto utile per la valutazione del processo
di formazione e di mineralizzazione ossea.
In presenza di una normale funzionalità epatica e biliare, i valori di
fosfatasi alcalina totale possono risultare utili nella diagnosi e nel
monitoraggio della terapia di condizioni patologiche con alterato
metabolismo osseo.
Valori molto elevati possono suggerire, in assenza di altre patologie,
la diagnosi di iperfosfatasia transitoria benigna, mentre valori molto
ridotti, associati a specifiche lesioni scheletriche, sono suggestivi di
ipofosfatasia.
Un aumento o una netta diminuzione dei valori di fosfatasi alcalina
necessita di ulteriori accertamenti per identificarne la causa.
Un aumento o una netta diminuzione dei valori di fosfatasi alcalina
necessita sempre di approfondimenti diagnostici.
Frequenza: 1.1-3.5%
Età di insorgenza: < 5 anni (maschi:femmine 1.2:1)
Notevole e rapido incremento isolato dei valori
di fosfatasi alcalina (> 5 volte i valori dell'adulto)*
Isoenzimi della fosfatasi alcalina: usualmente aumento
della frazione ossea ed epatica, raramente aumento
della sola frazione intestinale
Assenza di patologie ossee o epatiche
Normalizzazione spontanea dei valori
di fosfatasi alcalina (usualmente entro 4 mesi)*
Etiologia: infettiva (virale: adenovirus, rotavirus, herpes
virus, Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV; batterica: rara)
Patologie associate: enterite, sindrome influenzale,
infezione delle vie aeree superiori, otite, VI malattia,
infezione delle vie urinarie, mononucleosi, convulsioni
febbrili, asintomatica
Bibliografia
Patogenesi: ridotta degradazione metabolica
della fosfatasi alcalina (?)
Può associarsi ad altre cause di fosfatasi alcalina
aumentata
1.
Calvo MS, Eyre DR, Gundberg CM. Molecular basis and clinical
application of biological markers of bone turnover.
Endocr Rew 1996, 17: 333-368.
2.
Szulc P, Seeman E, Delmas PD. Biochemical measurements of bone
turnover in children and adolescents. Osteoporos Int 2000, 11: 281-294.
3.
Van Hoof VO, Hoylaerts MF, Geryl H, et al. Age and sex distribution of
alkaline phosphatase isoenzymes by agarose electrophoresis.
Clin Chem 1990, 36: 875-878.
4.
Crofton PM. Wheat-germ lectin affinity electrophoresis for alkaline
phosphatase isoforms in children: age-dependent reference ranges and
changes in liver and bone disease. Clin Chem 1992, 38: 663-670.
5.
Charles P, Hasling C, Risteli L, et al. Assessment of bone formation by
biochemical markers in metabolic bone disease: separation between
osteoblastic activity at the cell and tissue level.
Calcif Tissue Int 1992, 51: 406-411.
6.
Eriksen EF, Brixen K, Charles P. New markers of bone metabolism:
clinical use in metabolic bone disease.
Eur J Endocrinol 1995, 132: 251-263.
7.
Moss DW. Alkaline phosphatse isoenzymes.
Clin Chem 1982; 28: 2007-2016.
8.
de Ridder CM, Delemarre-van de Waal HA. Clinical utility of markers of
bone turnover in children and adolescents.
Curr Opin Pediatr 1998, 10: 441-448.
9.
van Coeverden SCCM, Netelenbos JC, de Ridder CM, et al.
Bone metabolism markers and bone mass in healthy pubertal boys and
girls. Clin Endocrinol 2002; 57: 107-116.
* I valori di fosfatasi alcalina variano in relazione alla fase della malattia
in cui vengono valutati
Tabella 3.
Patologie caratterizzate da una riduzione dei valori
di fosfatasi alcalina nel bambino e nell'adolescente.
Ipofosfatasia (AR)
Pseudoipofosfatasia
Odontoipofosfatasia
Malnutrizione grave
Ipotiroidismo
Anemia grave
Morbo di Wilson
Celiachia
Ipomagnesemia
Deficit di Zn 2+
10. Blumsohn A, Hannon RA, Wrate R, et al. Biochemical markers of bone
turnover in girls during puberty. Clin Endocrinol 1994; 40: 663-670.
Terapia cortisonica cronica
Chemioterapia
11. Nielsen H, Brixen K, Mosekilde L. Diurnal rhythm in serum activity of
wheat-germ lectin precipitable alkaline phosphatase:
temporal relationships with the diurnal rhythm of serum osteocalcin.
Scand J Clin Invest 1990, 50: 851-856.
Intossicazione da vitamina D
Trasfusioni massive di sangue o plasma
Scorbuto
12. Baroncelli GI, Bertelloni S, Ceccarelli C, et al. Bone turnover in children
with vitamin D deficiency rickets before and during treatment.
Acta Paediatr 2000; 89: 513-518.
44
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
L’ECSTASY
Bernardo Grande, Giuseppe Raiola*, Maria Concetta Galati°
Servizio per le tossicodipendenze, SER.T.- ASL 7, Catanzaro
*U.O. di Pediatria-Ambulatorio di Auxoendocrinologia, A.O. “Pugliese-Ciaccio”-Catanzaro
°U.O. di Ematoncologia Pediatrica, A.O. “Pugliese-Ciaccio”-Catanzaro
1. Cos’è l’Ecstasy?
Ecstasy è il nome popolare della Metilendiossimetamfetamina (MDMA), un derivato dell’amfetamina. E’ una
sostanza semisintetica, prodotta nei laboratori clandestini, viene venduta sotto forma di pasticche che possono avere forme e colori fantasiosi
Il contenuto medio di MDMA in una pasticca di ecstasy è pari a 75-150 mg. Alcune pasticche possono contenere anche Metilendiossiamfetamina (MDA, cosiddetta Love drug) o Metilendiossietamfetamina (MDEA o Eve).
2. Su cosa e come agisce?
La MDMA agisce sul SNC, principalmente sul sistema serotinergico; dopo circa 20 minuti dall’assunzione,
provoca il rilascio massivo di serotonina e, successivamente, la sua deplezione dai depositi intersinaptici. Il
rilascio dura dalle tre alle sei ore per poi esaurirsi. La dose di ecstasy sufficiente a produrre l’effetto ricercato
è mediamente compresa tra 50 e 100 mg.
La serotonina è stata identificata come neurotrasmettitore circa 35 anni fa. Gli studi condotti in questi anni hanno
permesso di definire con precisione il suo ruolo sul controllo del dolore, modulazione del tono dell’umore, modulazione dei cicli sonno-veglia, controllo dei meccanismi di fame e sazietà e regolazione del comportamento sessuale. Il rilascio di serotonina indotto artificialmente dall’ecstasy altera tutte le funzioni su riportate.
Il massivo aumento di serotonina, nell’individuo che ne fa uso, aumenta la fiducia in sé, diminuisce il senso
del pericolo, provoca un’accresciuta confidenza con gli altri, rimuove le barriere emotive e comunicative, esalta le sensazioni tattili, scioglie la tensione, induce un effetto ipnotico originato da luci e suoni, diminuisce l’impulsività ed aumenta la sensualità (ma non le performances sessuali). La sensazione di fame e stanchezza si
riducono e ciò consente di ottenere una notevole resistenza sulle piste da ballo.Gli effetti prodotti durano per
tutto il tempo durante il quale avviene il rilascio della serotonina.
3. Perché l’Ecstasy è particolarmente ricercata dai giovani
nelle discoteche?
L’assunzione fa percepire una maggiore possibilità di contatto e di comunicazione, in un ambiente come la
discoteca, dove il volume dei suoni si aggira intorno ai 120-150 decibel, il linguaggio verbale serve a poconulla. Diventa importante avere uno strumento che aiuti a comunicare in maniera quasi mistica, nuova e alternativa attraverso la gestualità, il corpo, l’abbigliamento. Quindi l’ecstasy viene percepita come un coadiuvante della comunicazione, che stimola la partecipazione nel gruppo ed eccita sentimenti di tribalità.
4. L’uso di Ectasy può provocare danni ?
Come è stato già detto il consumo di Ecstasy provoca il rilascio di serotonina e per 3 – 6 ore per poi esaurirsi. La successiva carenza di serotonina mediamente dura un giorno e può causare fatica, stanchezza, sonnolenza, emicrania, tristezza. Dopo ventiquattro ore il livello di serotonina ritorna nella norma.
Se si è assunta una sola pasticca e per la prima volta, di solito non ci sono danni. Alcuni soggetti, tuttavia, sono particolarmente vulnerabili anche a basse dosi di ecstasy e possono presentare problemi acuti o
persistenti. Questo tipo di vulnerabilità neurologica, non prevedibile in anticipo, fa si che una singola dose
45
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
possa provocare alterazioni prolungate e forse permanenti. In alcuni casi si sono verificati attacchi di panico
che sono durati a lungo.
Il consumo settimanale o bisettimanale di una normale dose di ecstasy (50-100 mg) provoca disturbi di
natura neuropsicologica: incapacità di concentrazione, difficoltà di attenzione, disturbi della memoria e del
sonno, periodi di depressione o di ansia, disturbi dell’appetito. In alcuni casi si sono registrati episodi psicotici acuti e psicosi croniche di tipo paranoideo, episodi di depressione maggiore (con ideazione suicidaria),
aumento dell’aggressività e della impulsività, aumentato desiderio nei confronti dei carboidrati (e della cioccolata in particolare), deficit cognitivi, inversione del ritmo sonno-veglia, perdita di peso.
Tutto ciò è dovuto alla degenerazione selettiva dei fini assoni serotoninergici.
L’assunzione di alte dosi (8-12 pasticche in una sola notte), anche nei casi di prima assunzione, produce nel cervello gli stessi danni di chi ha consumato una pasticca alla settimana per 1 o 2 anni.
L’assunzione di molte pasticche nello stesso giorno è abitudine tipica di chi ha normalmente un livello di serotonina basso. Questi soggetti spesso hanno comportamenti irresponsabili, al limite del pericolo e sono alla
ricerca di sensazioni forti per poter innalzare il basso livello di serotonina.
5. L’assunzione di Ecstasy porta alla dipendenza?
Il rapporto con il consumo di ecstasy è diverso rispetto al consumo di eroina, infatti il desiderio della sostanza non è irrefrenabile, tuttavia comunemente si ha la convinzione che non ci si possa divertire, ballare, sentire musica senza l’assunzione della sostanza. Questo tipo di dipendenza è detta psicologica.
Alcuni soggetti assumono ripetutamente ecstasy al fine di rinforzare e mantenerne gli effetti gratificanti, ma
dopo ripetute assunzioni gli effetti desiderati svaniscono lasciando il posto a quelli indesiderati.
6. Cosa succede nel caso di assunzioni di dosi particolarmente elevate?
L’assunzione di una dosa eccessiva provoca innalzamento della pressione arteriosa, accelerazione della frequenza cardiaca fino a 180 battiti al minuto, aumento della temperatura corporea fino a 42°-43°C.
Sono stati segnalati casi di emorragia cerebrale, convulsioni, coma, insufficienza renale acuta, epatite.
Si possono verificare, inoltre, allucinazioni con comportamenti irrazionali e pericolosi.
7. Si può morire da overdose di Ectasy?
Certamente sì, se si assumono 15-20 compresse di ecstasy in una sola serata. Il rischio è più alto nelle donne
e se si assumono contemporaneamente altre sostanze. Il decesso può essere determinato dall’insufficienza
renale acuta, dall’aumento di temperatura, dalla coagulazione intravascolare disseminata.
Il surriscaldamento corporeo e la disidratazione prodotta da intensa e prolungata attività fisica del ballo possono aumentare il rischio di ipertermia maligna.
I soggetti con sensibilità spiccata alla sostanza possono presentare gli stessi effetti tossici anche se assumono dosi più basse.
8. Incidenti stradali, che relazione c’è con l’assunzione di Ecstasy?
Nelle ore successive all’ingestione, aumenta la probabilità di incidenti stradali; non è chiaro se ciò sia dovuto agli effetti di tipo allucinatorio, a quelli di deficit cognitivo (mancanza di concentrazione e attenzione), o
ancora ad impulsi auto o eterodistruttivi. Una maggiore confidenza nelle proprie capacità può ridurre la percezione del rischio. Le alterazioni delle percezioni sensoriali e del tempo possono determinare un peggioramento delle prestazioni alla guida. A tutto ciò si aggiunge la stanchezza, accumulata in seguito all’intensa attività fisica in discoteca con conseguenti colpi di sonno, non appena l’effetto della sostanza si esaurisce.
9. I danni sono prodotti dall’Ecstasy o dagli eventuali adulteranti
presenti nelle compresse?
Gli studi di tossicità negli animali sono stati valutati somministrando la sostanza pura (MDMA). Non si conoscono a sufficienza gli effetti degli adulteranti, che sembra possano potenziare l’effetto tossico dell’MDMA.
10. Consumare o detenere Ecstasy è reato?
L’uso personale, il possesso, l’acquisto e l’importazione, anche se di piccole dosi, è vietato ed è punito con
sanzioni amministrative (art. 75 T.U.-D.P.R. 309/90) come sospensione della patente, del passaporto e del
porto d’armi e l’obbligo di sottoporsi alle cure del caso presso il Ser.T.
Vendere o anche cedere gratuitamente ecstasy comporta pene finanziarie e detentive la cui entità dipende
dalla quantità di sostanza rilasciata. Per quanto concerne la guida, il codice della strada prevede l’arresto fino
ad 1 mese, una multa fino a Euro 516, sospensione della patente fino a 3 mesi. Perseverare nel reato può
aumentare le pene.
46
Educazione sessuale
Cristina Barlera
Medico, Giornalista Scientifico
Sermide (Mantova)
venienti dalle varie scuole, o proporre loro stesse specifici progetti,
come nel caso dell’ASL città di Milano, che propone e realizza corsi
per i ragazzi di tutte le scuole (dalle elementari alle superiori), programmi per insegnanti e persino per genitori, perché possano poi
essi stessi effettuare percorsi educativi.
Su questo, tuttavia, stanno pesando sempre più i problemi economici: non poche ASL, infatti, si trovano in difficoltà nel proporre alle
scuole programmi di educazione sessuale per carenza di fondi.
Alcune utilizzano risorse destinate agli interventi preventivi nei confronti dell’AIDS o favore della popolazione giovanile in genere, ma lo
scorso anno ha suscitato grande scalpore la decisione dell’ASL di
Milano di far pagare un ticket piuttosto salato (200 euro per ogni
classe) alle scuole che richiedono i corsi.
Ticket che potrebbe obbligare le scuole dai bilanci più risicati a
rinunciare a queste tematiche, anche perché non sembrano esistere per questo tipo di progetto educativo finanziamenti specifici da
parte del Ministero dell’Istru-zione.
In genere i corsi delle ASL e delle associazioni specializzate sono
portati avanti da due operatori specificamente preparati a trattare
l’educazione sessuale: uno di formazione sanitaria (medico, ginecologo o andrologo), e uno psicologo, così da poter leggere i vari
temi da due prospettive, tecnico-scientifica e umana, e ricostruire
nella dialettica e simbolicamente l’unità tra corpo e mente. Gli interventi si basano su una concezione di sessualità intesa nel suo complesso, come espressione di pensieri e emozioni ma anche di comportamenti, valori, stereotipi, costumi, norme culturali e giuridiche,
proposta di solito attraverso lezioni diverse da quelle tradizionali,
che partendo dal vissuto dei ragazzi li rendono attivi e partecipi.
Ma non sempre è così: poche ASL possono permettersi operatori
con una specifica formazione, soprattutto quando gli interventi nelle
scuole sono sporadici. Non di rado, poi, l’educazione sessuale
viene trattata nell’ambito di programmi o corsi più generali sull’adolescenza, la crescita, l’affettività, i rapporti con i genitori.
“L’ideale sarebbe che le lezioni venissero tenute alla presenza degli
insegnanti dei ragazzi, che li conoscono meglio, ne capiscono i linguaggi e i comportamenti, hanno con loro un rapporto quotidiano e
affettivo indispensabile per stabilire un dialogo”, sottolinea il professor de Sanctis. “Questo consentirebbe di riprendere poi nella routine
scolastica gli argomenti e i problemi scaturiti dagli incontri, per forza
di cose limitati. L’importante, infatti, è dare continuità alla trattazione
dell’argomento educazione sessuale, che altrimenti rischia di diventare un episodio isolato.”
I corsi vengono più spesso effettuati nelle medie e nelle prime classi delle superiori, ma in alcuni casi anche nelle scuole elementari.
“Cambia, ovviamente, il modo con cui si parla di sesso ai ragazzi:
alle elementari si fanno discorsi sulla sessualità in generale, partendo dalle differenze tra i sessi, i ruoli maschili e femminili, magari con
l’ausilio di cartelloni e figure da loro stessi preparati”, dice la dotto-
Adolescenti e contraccettivi: due mondi ancora molto
distanti. Lo rivelava, lo scorso anno, uno studio condotto in 24 scuole inglesi intervistando oltre 4000 ragazzi dai 14 ai 15 anni, che metteva però in luce il ruolo centrale della scuola del Regno Unito nell’informazione in tema di educazione sessuale.
È così anche nel nostro paese ?
“Diffondere informazioni corrette in modo capillare, come può fare
solo la scuola, è fondamentale per evitare che i ragazzi, in un
momento difficile come quello dell’adolescenza, quando entra in
crisi il rapporto con gli adulti, siano lasciati da soli ad affrontare il problema, altrettanto difficile e complesso, della sessualità”, dice il dottor Vincenzo De Sanctis, direttore della Divisione di Pediatria e Adolescentologia dell’Università di Ferrara presso l’Arcispedale S.Anna.
“Da una indagine svolta qualche anno proprio nel nostro paese, risulta infatti che il primo interlocutore per approfondire queste problematiche sono gli amici, seguiti dal fratello o dalla sorella maggiore, e
solo da ultimo mamma, insegnanti e medici. Col grosso rischio che
le informazioni siano scorrette, parziali, poste in modo inadatto ai
ragazzi, aumentando ancor più la confusione, le incertezze e di conseguenza i rischi.”
Ma in Italia, a differenza che in altri paesi europei, non c’è una legge
che prevede l’educazione sessuale nelle scuole, né direttive che ne
regolamentino modalità e programmi.
“Da anni una proposta di legge presentata da diversi partiti attende
di essere discussa, ma tutto è fermo a quel punto”, sottolinea la dottoressa Anna Sampaolo, psicologa dell’AIED, l’Associazione Italiana
Educazione Demografica, che dagli anni ’50 si batte per una procreazione responsabile e per una crescita culturale e sociale in
materia di sessualità cercando di diffondere una corretta informazione tra i giovani.
“Ogni scuola perciò procede come ritiene opportuno, e in base ad
autonome valutazioni decide se proporre o meno l’argomento: tutto
dipende dalla sensibilità e dall’iniziativa dei capi istituto e degli insegnanti di scienze.”
Avviene così che in molte scuole i temi dell’educazione sessuale
siano trattati dagli stessi insegnanti di scienze, ai quali, come materia “scientifica”, sembra dover appartenere.
In altri casi, previa approvazione del programma da parte del consiglio di istituto e dei genitori, si invitano esperti esterni, che possono
essere docenti, specialisti o addirittura personaggi che attirano l’attenzione dei giovani, mentre altre scuole ancora si affidano ad associazioni come l’AIED (che offre questo servizio in diverse città), o più
spesso, ad operatori delle ASL, dal momento che l’unica legislazione che cita l’educazione sessuale è quella relativa ai consultori familiari, che quindi tra le loro competenze hanno anche questa funzione educativa.
La decisione su se e quando e come attuare gli interventi è però
lasciata alle singole ASL, che possono rispondere a richieste pro-
47
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
ti al solo pensiero di dover chiedere qualcosa al medico.
“Occorre perciò illustrare gli aspetti tecnici dei vari metodi, spiegando nei dettagli come impiegarli, far emergere dai ragazzi stessi,
magari con frasi o domande anonime, i dubbi, le preoccupazioni, le
difficoltà, per poi elaborarli e risolverli insieme”, spiega de Sanctis.
“La contraccezione di emergenza, per esempio, suscita molta curiosità, ed è vista come se fosse la panacea di tutti i problemi legati al
sesso: ma non si sa bene che cos’è, come funziona, come fare per
averla. Sta a noi educatori, in particolare proprio a noi medici, presentarla per quello che in effetti è, con i rischi che comporta, e fare
in modo che non spinga i ragazzi alla deresponsabilizzazione.”
Il primario sottolinea, inoltre, come la presenza del medico sia
importante perché non ci sono solo le gravidanze indesiderate da
evitare, ma anche le malattie a trasmissione sessuale da prevenire,
spesso sottovalutate dai ragazzi. “Sono due aspetti che non di rado
vengono confusi e accomunati: molti dei più giovani credono che
tutti i contraccettivi, proprio perché contraccettivi, proteggano anche
da virus e batteri che si trasmettono sessualmente, per cui bisogna
spiegare e rimarcare, anche se la cosa a noi adulti appare ovvia, che
solo il preservativo ha questa proprietà.”
Consapevole dell’impatto che questi aspetti hanno sulla vita dei
ragazzi di oggi, la Società di Medicina della Adolescenza (SIMA), di
cui de Sanctis è presidente, in questi ultimi anni ha trattato sempre
più spesso i temi della sessualità, dei comportamenti a rischio e
delle malattie sessualmente trasmesse, in occasione di Congressi
Nazionali, Corsi di Aggiornamento e Perfezionamento.
“I pediatri di famiglia, quando si sono presentati a svolgere un ruolo
di supporto ai docenti nelle scuole per l'educazione sessuale e la
prevenzione dei comportamenti a rischio, sono stati accolti molto
favorevolmente, dai docenti stessi, dai ragazzi, dalle famiglie”,
aggiunge. “Tutto ciò sta ad indicare che si tratta di un approccio
estremamente valido, che è indispensabile portare avanti, e che si
dovranno trovare delle sinergie tra il Ministero della Salute, Ministero
dell’Istruzione e Società Scientifiche per venire incontro alle esigenze degli adolescenti.”
ressa Sampaolo, responsabile dei corsi di educazione sessuale
AIED a Roma. “Oppure dall’immagine che i bambini hanno del proprio corpo sessuato, dalle emozioni che suscita il disegnarlo, dalle
parole che conoscono sul proprio corpo, sempre attraverso il gioco
e la successiva riflessione”.
Certi corsi per le elementari sono mirati in modo specifico alla prevenzione dell'abuso sessuale: puntano a indurre autostima nei piccoli, a insegnare loro a riconoscere le emozioni ma anche le possibili situazioni di rischio, a comunicare dubbi, curiosità, episodi che li
hanno turbati, coinvolgendo per forza di cose insegnanti e genitori,
per far capire loro come ascoltare i bambini, come farli parlare di
temi imbarazzanti, come interpretare comportamenti e comunicazioni non verbali.
Con i ragazzi più grandi, il punto di partenza sono le loro conoscenze e i loro quesiti, fatti emergere spesso attraverso lavori di gruppo:
questo consente di dialogare con loro, e allo stesso tempo di rielaborare e ampliare le informazioni in loro possesso, spaziando dagli
aspetti anatomici e fisiologici degli organi sessuali, ai risvolti emotivi
e psicologici, ai diversi atteggiamenti che caratterizzano ragazzi e
ragazze. Nell’adolescenza, infatti, non è facile trovare la propria
dimensione sessuale: da un lato i ragazzi sono bombardati da messaggi dei media che parlano continuamente di corpo e sessualità, di
cui sono però spettatori passivi, senza la possibilità di esprimere
desideri, ansie, dubbi. Dall’altro, hanno grandi difficoltà nell’instaurare un dialogo con chi potrebbe dar loro delle risposte, gli adulti.
Difficoltà che trovano la loro maggior espressione nel rapporto degli
adolescenti con i contraccettivi. “Molta è la disinformazione, a cui si
aggiungono fobie, pregiudizi, credenze sbagliate”, rivela la dottoressa Sampaolo. “Tra i ragazzi c’è una diffusa resistenza ad utilizzarli,
per la convinzione che facciano perdere spontaneità al rapporto sessuale, lo rovinino, per il timore che la loro presenza inneschi tutta una
serie di problemi e contrasti con l’altro sesso.” Molti poi sono convinti che il preservativo rischi continuamente di rompersi, che i primi
rapporti sessuali non siano a rischio, che sia pericoloso solo il quattordicesimo giorno dopo le mestruazioni, e tutti appaiono terrorizza-
Ma i ragazzi, cosa ne pensano ?
Secondo una indagine condotta in più paesi, la prima esperienza sessuale in
Italia si ha a 17,6 anni: un età più bassa rispetto alla media europea che è di 18,1 anni,
ma più bassa rispetto ai ragazzi americani, che cominciano prima, a 16,4 anni.
“Questo però significa che qualcuno a 14 anni a già avuto la prima esperienza, e che altri
l’avranno ben dopo i 17 anni, con una enorme disparità di conoscenze, difficoltà e problemi”, sottolinea de Sanctis. “Per questo le reazioni immediate a interventi educativi o anche
solo a incontri sporadici sul tema dell’educazione sessuale sono molto diverse: si va da atteggiamenti molto riflessivi, a risate, a provocazioni, a silenzio”.
Non è facile poi verificare quali risultati a lungo termine abbiano corsi e incontri. I consultori ASL hanno riscontrato effettivamente un incremento di accessi ai loro servizi, in particolare a quelli dedicati ai giovani, da parte di ragazzi che avevano seguito i corsi di educazione sessuale a scuola. Dall’ultima verifica effettuata
nell’ASL città di Milano, per la quale sono stati compilati oltre 5500 questionari in una cinquantina di istituti superiori, è emerso un elevato gradimento da parte dei ragazzi, che per la grandissima parte considerano molto utile l’esperienza e desidererebbe ulteriori incontri.
Gli argomenti ritenuti più interessanti sono, non a caso, la contraccezione (con quasi il 90 per cento
delle preferenze), seguita dalla prevenzione dei comportamenti a rischio e dall’affettività.
Le valutazioni globali differiscono tuttavia nei due sessi: i ragazzi si mostrano più critici e richiedono contenuti più aderenti all’esperienza, mentre le ragazze chiedono di approfondire gli aspetti emotivi. Da ambo i sessi,
però, viene assai chiaramente la richiesta di soffermarsi maggiormente sulla contraccezione.
48
Gli adolescenti?… Saranno
migliori genitori domani…
V. Enzo SILVIO
Pediatra, Genova
Le premesse
La scienza dell’adolescente ha incominciato a prendere corpo da
circa quaranta anni a questa parte. Il primo articolo sul tema osservativo medico è rimbalzato dagli Stati Uniti in Italia nei primi anni settanta ed il termine “teen ager” ha sorpreso un po’ tutti a partire dai
lettori della cronaca fino a tutti coloro che nella scuola e nella
società in generale si interrogavano sui giovani. I giovani, genericamente raggruppati per età e per sesso, venivano a costituire un
insieme di elementi fastidiosi che nel sociale, davano solo grattacapi. Il benessere imperante nei paesi occidentali vedeva sempre di
più l’emergenza di soggetti che, liberi da obblighi di lavoro impellente e da sostanziali e tradizionali influssi educativi familiari si trovavano a ciondolare nelle strade e nelle piazze, di giorno e di notte,
creando non pochi interrogativi a tutti.
I genitori impegnati nel lavoro finalmente disponibile, hanno sempre
pensato che nel sostegno sociale allargato a tutti, visto il tanto
decantato benessere economico, al problema giovani ci dovesse
pensare la stessa società politica. Lo Stato doveva prendersi carico
della questione educativa di queste figure di giovani che nessuno
riusciva a ordinare. E visto che la scuola è sempre stato un centro
di raccolta della gioventù si è pensato che gli insegnanti, in particolare, si dovessero prendere maggior cura di questa formazione da
dare alle generazioni emergenti. In questo caso non si è tenuto
conto, però di tutto quel processo generazionale che, influenzato
dalla prosperità lussuosa, ha sovvertito le gerarchie tradizionali della
famiglia ed ha inviato a scuola non solo bambini e giovinetti docili e
remissivi, ma anche contestatori progressivamente sempre più
coscienti dei propri diritti. Nessuno quindi aveva capito, fino ad allora, quello che stava succedendo in queste nuove generazioni che,
sempre piacevolmente giovani, venivano lasciate allo stato brado e
questo per tutti gli impegni genitoriali e per tutte le tranquillizzazioni
sociali di molte figure che prima avevano una certa influenza moderativa dei comportamenti giovanili.
Gli insegnanti. I vigili metropolitani. Le forze dell’ordine. I magistrati.
Tutte queste figure non trovavano più il loro tradizionale prestigio.
Era sufficiente un cartello ammonitore: “…non calpestare i prati…”
perché i bambini che giocavano a palla nei giardini comunali si
guardassero intorno alla ricerca del vecchio e serio vigile che girava stancamente in bicicletta nei vialetti.
Era l’educazione rispettosa della società che veniva sottolineata
dalla famiglia prima e dalla scuola in successione.
Ma questo avveniva mezzo secolo fa.
Dopo tanti interrogativi sui giornali su cosa fare con questi giovani.
Dopo la creazione di tante figure di sostegno nella scuola, dapprima per ipotetiche soluzioni strutturali di miglioramento funzionale,
ma poi anche per necessità politiche di creazione di posti di lavo-
ro, si è giunti all’aumento esponenziale di categorie professionali
che parlando di giovani, hanno preso sempre di più ad interessarsi
degli adolescenti. I tanti laureati in Facoltà di Magistero si sono riversati nella scuola, nei tribunali, negli uffici, nelle aziende, nelle fabbriche e si sono offerti a tutti come i risolutori di ogni problema emergente per le persone in ansia e per lo Stato e le aziende.
L’impreparazione di molti dirigenti statali in tutti i settori, ha tentato di
pescare più persone possibile e da più parti, finendo così di ingombrare sempre di più il campo da dissodare della adolescenza.
Con il contemporaneo intervento medico, che non poteva mancare,
e visto che negli studi sanitari non si aveva un settore per gli adolescenti, ma c’era una estremizzazione scientifica che conosceva i
bambini e poi passava subito agli adulti, si è pensato di incominciare a lavorare nella ricerca sistematica di questa età di mezzo. Si
sono così sviluppate l’auxologia che seguiva dapprima soltanto la
crescita dei bambini ed ancora più si è sentita la necessità dell’endocrinologia pediatrica che ampliava e spiegava gli interrogativi
puberali. Il medico pediatra si vedeva spianare una nuova distesa di
fertile ricerca. La pubertà allargava enormemente il campo in termini auxologici ed in termini endocrinologici. E le capacità di psicoclinica insite nel medico si cimentavano sempre più entusiasticamente con i movimenti mentali dei giovani.
Anche per la medicina si aveva così l’impatto con gli adolescenti.
In tutte le nazioni che interpretavano l’esigenza medica di esplorare
l’adolescenza, i pediatri emergevano perché favoriti dallo sviluppo
degli studi che dalla perinatologia e neonatologia continuava nell’infanzia e poi in tutto l’arco dell’età scolare. La progressione di logica della ricerca da parte dei medici dei bambini, entrava di forza nel
periodo della pubertà.
La pubertà che è il secondo e forse il più importante momento critico disposto nella volta esistenziale, dopo la nascita e prima del climaterio (andro – menopausa).
Si approfondivano le differenziazioni non solo fenotipiche della sessualità (maschile e femminile), ma anche le differenze comportamentali tra i due sessi che creavano sempre maggiori interrogativi in
una famiglia ed in una scuola sempre più lontane dalla conoscenza
progressiva della crescita fisica, mentale e sociale dei giovani. Le
contestazioni verso i genitori e verso gli insegnanti si sommavano e
si continuano a sommare. Per gli adolescenti non si trova un referente vero e capace. La società, in confusione, suggerisce sempre
più altri soggetti. Gli amici intervengono con la loro confusa conoscenza del tema educativo e con il sentito dire. Il portinaio ed il verduraio sono i maggiori suggeritori di soluzioni. La pletora dei personaggi arriva alla confusione totale.
49
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
ni impattano sempre con l’ambiente che cambia ed adeguano il loro
“IO” globale e particolare dei singoli individui, alle situazioni innovative. In sostanza in questo adeguamento generazionale ci si consente di modificare progressivamente nei tempi quelle che sono
state le esperienze trasmesse dai genitori. In tal modo il mondo
cambia nei pensieri e nei tecnicismi.
Il firmamento tolemaico diviene galileiano.
Forse in termini speculativi potremmo dire che il distacco o lo slivellamento delle generazioni è quel contrasto tra padri, madri, figli e
figlie, che risiede nella incosciente consapevolezza che i discendenti
modificano le esperienze trasmesse dai genitori. I genitori si lamentano perché non vogliono rinunciare al proprio mondo ed i figli urlano la loro voglia di rivoluzionare la situazione che trovano.
Nascono così i molteplici raggi di una ruota che ha per fulcro gli
adolescenti.
I raggi sono però di lunghezza differente e la ruota spigolosa ballonzola nel tentare di girare e gli adolescenti rimangono incompresi.
Si potrebbero evidenziare due raggruppamenti di tendenze osservative dei giovani:
1. Quella sociopsicofilosofica in cui includere tutti i professionisti che
utilizzano le osservazioni mentali proprie in funzione delle specifiche capacità interpretative e deduttive e quindi non scientifiche
(magistrati, sociologi, psicologi, insegnanti, giornalisti etc…)
2. Quella più organo scientifica che tende a quantificare gli effetti
comportamentali dello sviluppo corporeo in correlazione con le
situazioni culturali, economiche, caratteriali ed ambientali. I medici e la loro psicoclinica.
Nascono nel tempo unioni di categorie di ricercatori che studiano
l’adolescenza in ogni sua sfaccettatura. E si concretizzano raggruppamenti di studiosi che, di diverse professioni o religioni, intervengono nel dare le loro ritenute logiche spiegazioni alla situazione
attuale degli adolescenti. Le spiegazioni di costoro, per molti risultano solo come delle forzature che tentano di dare chiarimenti a soggetti in crisi personale. Genitori e figli insoddisfatti rimangono nel
distacco e nell’incomprensione reciproca.
I magistrati sono chiamati sempre più in causa per gli eccessi degli
adolescenti. Eccessi che arrivano allo stupro di gruppo, alla rapina
ed all’omicidio. Maschi e femmine talora si uniscono nell’aggredire.
Le ragazze nella loro connaturata maternalità si atteggiano a protettrici dei loro giovani partners deviati. Queste ragazze arrivano fino a
prostituirsi per avere la dose di droga dapprima necessaria solo a
lui e poi anche a lei. Il furto. La rapina. Le sostanze tossiche. La
discoteca. La ricerca pretestuosa della violenza dopo l’inebriante
bevuta di alcolici condita di ekstasi. La velocità estrema della corsa
in macchina nella notte buia in una strada alberata. I fari che cercano un albero.
Lo scontro violento.
Nella contestazione giovanile non c’è solo euforia per la vita libera e
disordinata, c’è anche costernazione e paura, tristezza e solitudine.
Nell’euforia si apre il baratro della continuazione dell’esistenza.
Della domanda della ragione della vita. Il dubbio e non la certezza
impera in loro. Ed allora nella debolezza del giovane si risolve il tutto
con l’abbandono della responsabilità che il soffio vitale gli ha affidato alla nascita.
Si fanno piani sociali per chiamare a raccolta i genitori per informarli.
Si fanno sforzi di unirli agli insegnanti per una reciproca collaborazione. Portare verso costoro in riunione, temi drammatici come possono essere la devianza verso la droga ed impastarli con il terrorismo
giornalistico, o parlare del fumo di tabacco o del vino come se fossimo dinanzi al fantasma del castello, entrare nel merito della alimentazione in termini puramente teorici di grammi e di calorie a ragazzi
maschi e femmine che vogliono solo ridurre il proprio peso per adeguarsi alle esigenze estetiche del momento, non è produttivo.
Non c’è volontario che sia mai riuscito a mettere insieme genitori ed
insegnanti per più di una volta e per un insieme maggiore di cinque
o sei persone.
I ragazzi non conoscono se stessi e nessuno glielo spiega. Questo
perché ancora molti adulti sentendosi in posizione conflittuale con i
ragazzi sono sempre più portati a rimproverali che a capirli. Il contrasto tra le due parti diviene sempre più consistente nel tempo e
solo in momenti di crisi esistenziale o dianzi ai drammi della vita, gli
adulti piangono la perdita dei giovani ed i giovani sono amareggiati
dalla scomparsa dei loro cari e si pentono di non averli ascoltati.
Insomma è un pianto improduttivo e reciprocamente inutile.
La Società conosce i giovani?
Dopo trenta anni me lo domando ancora e la risposta è ancora tristemente negativa. Tutte le figure emergenti che si atteggiano a studiosi e conoscitori globali degli adolescenti peccano di presunzione.
L’adolescente nella sua complessità è sconosciuto a se stesso.
Non si conosce ed in questa posizione non conosce e non trova
sostegni. La famiglia nella progressione migliorativa del lavoro che
da contadino si è trasformato in industriale, lo ha abbandonato.
Alcuni giovani si aiutano da soli nella tradizione sociale che tramandata loro geneticamente, si risveglia nella posatezza culturale derivata ai figli dai genitori. La sicurezza nel rispetto dell’etica da parte
delle figure in casa è ancora oggi di notevole sostegno per molti
adolescenti. In modo diverso si trovano quei giovani che sono nella
necessità di trovare in solitudine le soluzioni nell’esistenza.
Ed allora possiamo dire che molto della riuscita dipende dalla caratterialità. L’essere sinaptico ovvero il comportamento subordinato
alle correlazioni interneuronali poligeniche, torna sempre più di frequente negli studi scientifici che ci spiegano molti lati oscuri della
reazioni personali. Ed io aggiungo generazionali. Tutte le generazio-
Educazione preventiva
Non si può arrivare a spiegare tutto il tema ad ogni singolo soggetto (genitore o giovane), ma dare alla parte in crescita, più recettiva e
più desiderosa di sapere, un primo esempio di notizie mai date né
nel periodo adolescenziale né in altri momenti della vita, tranne dopo
che si è sbagliato, è ferma convinzione che possa migliorare la formazione dei giovani.
Gli ambienti frequentati da loro saranno sani o meno, saranno difficili o meno, saranno complessi e praticati da soggetti eterogenei
miti o aggressivi, ma se gli adolescenti si presenteranno a se stessi nel confronto con gli altri, con cognizioni più realistiche e senza
50
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Gli adolescenti?... Saranno migliori genitori domani...
no essere adoperati per capire se stessi nelle tendenze
interumane e nella disposizione aggressiva. Maschi e femmine divengono e si confermano diversi nel pensiero e
nelle azioni, in questo periodo
della loro vita.
I primi brividi al solo guardarsi saranno sempre una sorpresa piacevole anche se i
giovani capiranno meglio perché succedono questi batticuori.
Educhiamoli alla nutrizione
ed al rispetto delle norme
acquisite in famiglia da esperienze secolari. I cibi di mamma non sono solo buoni perché sono
quelli che hanno impostato il nostro olfatto e gusto alle prime esperienze alimentari in casa, ma sono buoni anche perché sono quei
cibi che hanno subito la selezione culturale del paese in cui si è nati.
Un piatto del sud italiano è diverso da una preparazione alpina per
esigenze climatiche e per selezioni di culture locali, quindi dobbiamo spiegarlo a molti giovani prima che questi si lascino incantare
da ricette o peggio da diete riportate sui giornali.
Entriamo nel merito educativo diretto ai giovani perché siano capaci di comprendere i motivi del divario generazionale e perché siano
nella condizione di sostenere gli interrogativi dei loro futuri figlioli. I
maschi rimangono ancora i più penalizzati in questa educazione
odierna. I loro genitori, di frequente, non sanno nulla dell’adolescenza. In queste famiglie l’aiuto materno verso le figlie chiarisce,
seppure non spiega molto. Ma i maschi sono lasciati a se stessi e
molti padri dicono ancora oggi: “… mio figlio imparerà suo malgrado, come ho dovuto imparare io. Da solo!”
A questa nozione educativa preventiva che potrà essere diretta ai giovani, si adatteranno tanti altri insegnamenti medici e sociali alfine di
presentare, senza terrorismo verbale, argomenti come quello dei tossici, delle malattie in generale e di quelle sessotrasmesse in particolare, ma sempre nel rispetto e nel desiderio espresso dagli adolescenti di voler conoscere di più e di desiderare maggiori spiegazioni.
fantasie ipotizzate da
“ignoranti” della materia,
forse avranno maggiore
capacità di scelta per
comprendere la loro posizione.
I genitori non vogliono
impegnarsi. Gli insegnanti rimangono indietro
negli aggiornamenti pedagogici. I teorici della
psiche utilizzano in genere, lo schematismo dottrinale dell’analisi comportamentale e dei segni
zodiacali, per poi esaltarlo con la capacità interpretativa dei singoli analisti. Da qui deriva anche una domanda che
ci si pone a livello di medicina e di magistratura, secondo cui non si
capisce bene se il divismo narcisistico, tanto utilizzato in queste
perizie, sia da assegnare all’esaminatore o all’esaminato.
Per tutto questo rimaniamo ancora molto distanti dal far capire nella
scuola la deflessione del profitto scolastico nel periodo puberale.
Quanto ancora si deve conoscere degli adolescenti!
I loro interessi di ragazzi divergono dai programmi di insegnamento. In un secondo periodo i giovani torneranno al piacere del conoscere, ma nei momenti dello sconvolgente e violento impeto del
sesso sono come gli animali nella stagione degli amori. Il pericolo
non si vede e tutto si concretizza nel desiderio della riproduzione
della specie.
Dopo secoli, la animalità del genere umano si può razionalizzare,
ma non si può annullare.
Per questo diviene utile dare ai giovani di oggi le nozioni più chiare
rispetto al loro corpo. Insegniamo, parlando con tranquillità e trasparenza, della fisiologia della loro sessualità maschile e femminile.
Incominciamo a far conoscere con naturalezza le pulsioni che portano alle prime esperienze masturbatorie e poi di sesso maturo
applicato nella pratica sessuologica a due. Facciamo capire gli
eventi di questa maturazione come il menarca che non solo può
essere chiarito con la rassicurazione materna, ma anche con la tranquillizzazione della fisiologia medica normale del ciclo. Spiegando
la realizzazione del ciclo mensile ovulatorio o anovulatorio evitiamo
che le giovinette vadano subito a utilizzare pillole anticoncezionali
mascherate da cure per il ritmo mensile. Insegniamo il concetto e la
metodica di autocontrollo del seno. Cerchiamo di far conoscere
come l’uso dei farmaci non sia privo di effetti collaterali specialmente ad un’età in cui gli equilibri di stimolo ghiandolare e di retroazione verso il centro primario di funzione (feedback), non sono ancora
stabilizzati. Evitiamo che la masturbazione femminile e maschile sia
criminalizzata come causa di tutti i malanni del corpo e della mente.
Spieghiamo la attività testicolare e l’anatomia maschile. La fisiologia
del maschio e quella della femmina. Delucidiamo loro i perché normali della evoluzione dei sessi. Parliamo delle devianze dalla media
dei comportamenti sessuali.
Facciamo comprendere ai giovani che la conoscenza di questi
semplici argomenti della fisiologia e della anatomia umana debbo-
Prepariamo meglio i ragazzi di oggi, e domani avremo, di sicuro, dei
genitori più collaborativi nella educazione socio preventiva delle
future generazioni.
Come adolescentologi medici e per di più pediatri, dobbiamo impegnarci con maggiore decisione per coinvolgere altre figure (provveditori, insegnanti, genitori e tante altri come i sostegni scolastici o i
magistrati), ma infine la ruota dell’adolescente avrà dei raggi di
eguale misura.
Nel prosieguo dell’esistenza, questa ruota potrà girare senza troppi
sussulti e procederà senza grossolane sollecitazioni verso una vita
migliore per un sempre maggior numero di figli dei giovani di oggi
che potranno arrivare a procreare essendo più preparati alla conoscenza di se stessi. Con la conoscenza di se stessi potranno poi
rassicurare i loro figli.
Collaboriamo a farli oggi più consapevoli e gli attuali adolescenti
saranno migliori genitori domani.
51
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
Volume 1, n. 1, 2003
Istruzioni agli Autori
Obiettivo della rivista
La Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza, organo ufficiale della Società Italiana di Medicina
dell'Adole-scenza, si propone di favorire la cultura e
la conoscenza degli aspetti medici, etici, educativi e
psicosociali della età adolescenziale con l’obiettivo di
migliorare l’approccio all’assistenza ed alle problematiche dell’età evolutiva.
La Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza
pubblica articoli di aggiornamento, articoli originali,
casi clinici, note di laboratorio, rassegne specialistiche di Esperti di diverse discipline mediche (pediatria, medicina legale, dermatologia, ginecologia,
andrologia, odontoiatria, diagnostica di laboratorio
e per immagini, medicina dello sport).
Articoli in supplementi al fascicolo
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol
1996; 23 (Suppl 2):89
Preparazione degli articoli
Gli articoli devono essere dattiloscritti con doppio
spazio su fogli A4 (210 x 297 mm), lasciando 20 mm
per i margini superiore, inferiore e laterali.
La prima pagina deve contenere: titolo, nome e
cognome degli autori, istituzione di appartenenza e
relativo indirizzo.
La seconda pagina deve contenere un riassunto in
italiano ed in inglese e 2-5 parole chiave in italiano
ed in inglese.
Per la bibliografia, che deve essere essenziale,
attenersi agli “Uniform Requirements for Manuscript
submitted to Biomedical Journals” (New Eng J Med
1997; 336:309).
Più precisamente, le referenze bibliografiche devono essere numerate progressivamente nell’ordine
in cui sono citate nel testo (in numeri arabi tra
parentesi).
I titoli delle riviste devono essere abbreviate secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (la lista può
essere eventualmente ottenuta al seguente sito
web:
http://www.nlm.nih.gov).
Figure e Tabelle
Per favorire la comprensione e la memorizzazione
del testo è raccomandato l’impiego di figure e
tabelle.
Per illustrazioni tratte da altre pubblicazioni è
necessario che l’Autore fornisca il permesso scritto
di riproduzione. Le figure (disegni, grafici, schemi,
fotografie) devono essere numerate con numeri
arabi secondo l’ordine con cui vengono citate nel
testo ed accompagnate da didascalie redatte su un
foglio separato.
Le fotografie possono essere inviate come stampe,
come diapositive, o come immagini elettroniche
(formato JPEG; EPS, o TIFF).
Ciascuna tabella deve essere redatta su un singolo
foglio, recare una didascalia ed essere numerata
con numeri arabi secondo l’ordine con cui viene
citata nel testo
Articoli standard di riviste
Parkin MD, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl
HP, Ivanov E., et al. Childhood leukaemia in Europe
after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;
73:1006
Libri
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership
skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar
Publisher; 1996
Capitolo di un libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke.
In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd
ed. New York: Raven Press; 1995, p.465
Come e dove inviare gli articoli
Oltre al dattiloscritto in duplice copia, è necessario
inviare anche il dischetto magnetico (formato PC o
Mac) contenente il file con il testo e le tabelle. Gli
articoli vanno spediti al seguente indirizzo:
Dott. Vincenzo de Sanctis
Società Italiana
di Medicina della Adolescenza
Arcispedale S. Anna
Corso Giovecca 203
44100 Ferrara
Articoli con organizzazioni come autore
The Cardiac Society of Australia and New Zealand.
Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282
E-mail: [email protected]
52

Documenti analoghi