Lettera di dimissione spec funzionale GDL

GDL-O “Documenti Clinici”
Linee guida funzionali sulla Lettera
di Dimissione Ospedaliera (LDO)
Arsenàl.IT
Centro Veneto
Ricerca e
Innovazione per la
Sanità Digitale
pag. 1 di 22
pag. 2 di 22
5
Informazioni preliminari
Contatti
Per ulteriori informazioni, si prega di contattare:
Ing. Elena Vio
Project Engineer
10
Viale Oberdan, 5 – 31100 Treviso
Tel. 0422 216118 cell. 3487840824
e-mail [email protected]
Controllo del documento
15
N. documento:
Lettera di dimissione GDL-O Documenti Clinici v0.3
Stato di avanzamento:
Bozza
Data di prima emissione:
20
Ultimo Aggiornamento:
13/03/14
Revisione:
versione 0.2
Numero di pagine:
Responsabile del documento:
Claudio Saccavini
Coordinatore della stesura:
Elena Vio
Autori:
Elena Vio
Federica Sandri
25
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Status del documento
Versione
Status
Data
0.1
BOZZA
2 dicembre 2013
Prima release
Revisione completa da parte del
GDL-O Documenti Clinici – parte
clinica
0.2
BOZZA
26 febbraio 2014
1.0
PUBLIC
COMMENT
14 marzo 2014
Descrizione Modifica
documento in PC
30
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Indice
Indice delle Figure ....................................................................................................... 6 Acronimi e definizioni .................................................................................................. 7 35
Introduzione .................................................................................................................. 8 Iter di approvazione documentale ............................................................................ 9 Summary ..................................................................................................................... 11 40
45
50
55
1 La struttura funzionale della lettera di dimissione ospedaliera ........................ 11 1.1 Informazioni di intestazione della lettera di dimissione ospedaliera ..................... 11 1.2 Sezioni della lettera di dimissione ospedaliera ........................................................ 12 1.2.1 Sezione 1: Motivo del ricovero .............................................................................. 12 1.2.2 Sezione 2: Inquadramento clinico iniziale ........................................................... 12 1.2.3 Sezione 3: Terapia farmacologica all’ingresso ................................................... 12 1.2.4 Sezione 4: Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il
ricovero ................................................................................................................................ 13 1.2.5 Sezione 5: Valutazione e decorso clinico ............................................................ 13 1.2.6 Sezione 6: Diagnosi di dimissione .......................................................................... 13 1.2.7 Sezione 7: Esami già eseguiti ma il cui referto non è ancora pervenuto ........ 13 1.2.8 Sezione 8: Riscontri ed accentramenti significativi ............................................ 14 1.2.9 Sezione 9: Procedure significative e interventi eseguiti durante il ricovero .... 14 1.2.10 Sezione 10: Condizioni del paziente alla dimissione ........................................ 14 1.2.11 Sezione 11: Terapia farmacologica alla dimissione ......................................... 15 1.2.12 Sezione 12: Altre indicazioni alla dimissione ...................................................... 16 1.2.13 Sezione 13: Piano terapeutico per la continuità di cura / follow Up ............. 16 1.2.14 Sezione 14: Ausili ................................................................................................... 16 1.2.15 Sezione 15: Giorni di Prognosi ............................................................................. 16 1.2.16 Sezione 16: Contatti di riferimento. .................................................................... 17 1.3 Esempio di rappresentazione della lettera di dimissione ospedaliera .................. 17 pag. 5 di 22
60
Indice delle Figure
Figura 1 Iter di approvazione documentale .............................................................................................................. 9 pag. 6 di 22
Acronimi e definizioni
65
CF
GDL-O
LDO
TSE
Codice fiscale
Gruppo di lavoro operativo
Lettera di dimissione ospedaliera
Tavolo sanità Elettronico
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Introduzione
70
Il presente documento di linee guida funzionali è stato redatto all’interno del GDLO “Documenti Clinici”, gruppo di lavoro operativo del progetto Fascicolo Sanitario
Elettronico Regionale, composto dalle Direzioni Sanitarie o Ospedaliere delle
Aziende Sanitarie del Veneto e dai referenti dei Sistemi Informativi.
L’obiettivo del presente documento è descrivere la struttura funzionale che la
Lettera di Dimissione Ospedaliera (LDO) deve assumere come documento
strutturato all’interno del FSEr.
75
80
Il presente documento descrive in particolare le sezioni di cui la LDO deve esser
composta dal punto di vista funzionale. La struttura tecnica è demandata alle
specifiche tecniche del tavolo HL7 Italia, che sono in fase di stesura dal gruppo di
lavoro di standardizzazione nazionale.
Viene presentato di seguito l’iter di approvazione documentale a cui la
documentazione redatta da Arsenàl.IT all’interno del progetto FSEr dovrà essere
sottoposta.
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Iter di approvazione documentale
Figura 1 Iter di approvazione documentale
85
90
v 0.n à STATUS BOZZA à il documento è stato redatto all’interno del GDL-O di
competenza, le modifiche e i commenti devono essere inviati all’indirizzo e-mail del
coordinatore alla stesura del presente documento (riferimento paragrafo
Informazioni generali – Contatti in incipit al presente documento) integrati i
commenti e/o le eventuali modifiche del GDL-O vengono redatte le varie versioni v
0.n.
Una volta definita una v 0.n definitiva all’interno del GDL-O, questo ha 15 gg per
apportare ulteriori modifiche sempre inviandole all’indirizzo e-mail del coordinatore
alla stesura.
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95
v 1.nà STATUS PUBBLIC COMMENT à il documento in formato PDF viene pubblicato
sul sito di Arsenàl.IT e attraverso lo strumento del FORUM tutta la comunità di
Arsenàl.IT può lasciare un proprio commento al documento pubblicato. I commenti
saranno rilasciati seguendo delle specifiche istruzioni, disponibili sul sito di Arsenàl.IT.
Il periodo di pubblic comment durerà 30 gg.
100
Durante il periodo di public comment Arsenàl.IT analizzerà i commenti rilasciati,
proponendo una possibile soluzione. Ogni commento e la relativa risposta
rimarranno visibili all’intera comunità che potrà intervenire nella discussione.
Alla fine del periodo di public comment tutti i commenti analizzati da Arsenàl.IT
verranno sottoposti al GDL-O di competenza. In caso di approvazione i
cambiamenti verranno integrati al documento di riferimento.
105
110
Il GDL-O di competenza valuterà la rilevanza dei cambiamenti apportati al
documento e deciderà l’eventuale pubblicazione dello stesso per un ulteriore
periodo di public comment (pubblicazione v 1.n).
L’iter di pubblicazione e revisione si conclude nel momento in cui non sono
apportati cambiamenti sostanziali al documento secondo decisione del GDL-O di
competenza.
La versione definitiva andrà quindi in approvazione al TSE-R e all’Unità di Regia.
v 2.0 à APPROVATO à il documento in formato PDF approvato dall’Unità di Regia
sarà reso pubblico.
115
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Summary
120
L’obiettivo del seguente documento è descrivere la struttura funzionale della LDO per il
FSEr. Saranno pertanto descritte le sezioni che compongono la LDO e le informazioni
che esse devono contenere.
1 La struttura
ospedaliera
125
130
funzionale
della
lettera
di
dimissione
La lettera di dimissione ospedaliera è il documento che viene rilasciato dalla Azienda
sanitaria in cui il paziente è stato ricoverato, al termine del ricovero. Tale documento,
che viene stilato alla dimissione, contiene tutte le informazioni salienti riportate in modo
sintetico relativi al ricovero e al follow-up, al fine di garantire la continuità di cura del
paziente dopo il ricovero. Pertanto, la lettera di dimissione rappresenta il documento
fondamentale per facilitare la comunicazione tra gli operatori sanitari dopo la
dimissione del paziente.
1.1 Informazioni di intestazione della lettera di dimissione
ospedaliera
La LDO contiene informazioni di intestazione quali:
• Dati anagrafici del paziente
• Dati del medico di riferimento come destinatario (MMG o altro) (facoltativo)
135
• Dati identificativi del medico dimettente che firma digitale
• Data di ricovero
• Data di dimissione
• ID Nosologico
• Tipo di ricovero
140
• Dati di compilazione del documento
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1.2 Sezioni della lettera di dimissione ospedaliera
Di seguito sono riportate in ordine le sezioni che devono comporre la lettera di
dimissione ospedaliera, comprensivo dei contenuti e dell’obbligatorietà.
1.2.1 Sezione 1: Motivo del ricovero
145
Questa sezione è obbligatoria.
Essa contiene la diagnosi presunta di accettazione o i principali problemi che hanno
condotto il paziente in ospedale.
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato.
1.2.2 Sezione 2: Inquadramento clinico iniziale
150
155
Questa sezione è facoltativa, valorizzabile solo se le sezioni 2a e 2b non sono
valorizzate.
Essa contiene la descrizione dell’inquadramento clinico del paziente comprensivo
della sintesi anamnestica all’ingresso e l’esame obiettivo sintetico all’ingresso. In
alternativa, è possibile distinguere le due informazioni in due sottosezioni 2a e 2b, di
seguito descritte.
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
1.2.2.1 Sezione 2a: Sintesi anamnestica all’ingresso
Questa sezione è facoltativa, valorizzabile solo se la sezione 2 non è valorizzata.
Essa contiene la anamnesi generale del paziente all’ingresso.
160
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
1.2.2.2
Sezione 2b: Esame obiettivo sintetico all’ingresso
Questa sezione è facoltativa, valorizzabile solo se la sezione 2 non è valorizzata.
Essa contiene il risultato dell’esame obiettivo effettuato sul paziente al momento
dell’ingresso.
165
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
1.2.3 Sezione 3: Terapia farmacologica all’ingresso
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Questa sezione è facoltativa.
170
Essa contiene la lista dei farmaci significativi che il paziente assumeva all’accesso, se in
conoscenza. In particolare, le informazioni che devono essere inserite sono pari a
quelle riportate in sezione 11.
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato.
1.2.4 Sezione 4: Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il
ricovero
Questa sezione è obbligatoria.
175
Essa contiene reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero Si
ammette che l’informazione non venga inserita ma deve essere motivato con:
• Non sono emerse Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze durante il ricovero
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato
indicando il principio attivo.
180
1.2.5 Sezione 5: Valutazione e decorso clinico
Questa sezione è obbligatoria.
Essa contiene la descrizione dell’andamento del ricovero, il percorso diagnostico,
terapeutico, riabilitativo o assistenziale.
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
185
1.2.6 Sezione 6: Diagnosi di dimissione
Questa sezione è obbligatoria.
Essa contiene la diagnosi di dimissione principale. Possono inoltre essere aggiunte le
diagnosi secondarie.
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o codificato.
190
1.2.7 Sezione 7: Esami già eseguiti ma il cui referto non è ancora pervenuto
Questa sezione è facoltativa.
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Essa contiene la lista di eventuali esami che sono già stati eseguiti durante il ricovero
ma il cui referto non è ancora stato prodotto e pertanto la lettera di dimissione
ospedaliera non è ancora completa.
195
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
1.2.8 Sezione 8: Riscontri ed accentramenti significativi
Questa sezione è facoltativa.
200
Essa contiene la sintesi delle consulenze specialistiche e indagini strumentali, di
laboratorio, di anatomia patologica di particolare rilevanza clinica, eseguite durante il
ricovero.
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o codificato o allegato.
1.2.9 Sezione 9: Procedure significative e interventi eseguiti durante il ricovero
Questa sezione è facoltativa.
205
Essa contiene la sintesi delle procedure e interventi ritenute significative, eseguiti
durante il ricovero.
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o codificato o allegato.
1.2.10 Sezione 10: Condizioni del paziente alla dimissione
Questa sezione è obbligatoria.
Essa contiene una descrizione dello stato di salute del paziente dimesso, basato su:
210
• esame obiettivo alla dimissione
• valutazione funzionale
• grado di autonomia e disabilità
• presenza di dolore alla dimissione
• rischio infettivo del paziente.
215
Inoltre, la sezione contiene informazioni circa la necessità del coinvolgimento del
caregiver, o la presenza di problemi circa la necessità di assistenza e protezione del
paziente.
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Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
1.2.11 Sezione 11: Terapia farmacologica alla dimissione
220
Questa sezione è obbligatoria.
Essa contiene la lista dei farmaci che si suggerisce di prescrivere al paziente dopo la
dimissione. In particolare, le informazioni che devono essere inserite sono:
• Indicare se continuare la terapia precedente a domicilio, modificare la terapia a
domicilio, nessuna terapia alla dimissione - obbligatorio
225
• Gruppo equivalenza (principio attivo) – obbligatorio
• Formulazione – obbligatorio
• Dosaggio – Obbligatorio dove presente
• Via di somministrazione - obbligatorio
230
• Posologia (quantità, unità posologica, frequenza, durata, orario se necessario,
note aggiuntive) – obbligatorio
• Sostituibile con analogo per classe (flag) - facoltativo
• farmaco commerciale (codice AIC) - facoltativo
• Codice di non sostituibilità - obbligatorio se c’è il farmaco commerciale
• Fascia prescrittiva (fascia A, fascia C, fascia H) - facoltativa
235
• Modalità di erogazione (erogazione convenzionata, distribuzione per conto,
distribuzione diretta, assistenza integrativa domiciliare, Assistenza integrativa)facoltativa
• Note AIFA, - facoltativa
• Piano terapeutico – facoltativo
240
• Campo note per ciascun farmaco - facoltativo
Nel caso non ci siano informazioni da inserire, va dichiarato esplicitamente che non è
presente nessuna informazione, utilizzando la frase “nessuna terapia alla dimissione”.
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Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato.
1.2.12 Sezione 12: Altre indicazioni alla dimissione
245
Questa sezione è facoltativa.
Questa sezione può contenere:
• Terapia Non farmacologica
• pianificazione di eventuali controlli programmati (professionista, sedi e tempi)
• prescrizione della terapia riabilitativa e occupazionale
250
• raccomandazione dietetiche
• raccomandazione dei consulenti specialisti
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo.
1.2.13 Sezione 13: Piano terapeutico per la continuità di cura / follow Up
Questa sezione è facoltativa.
255
Essa contiene:
• destinazione e piano di dimissione verso strutture riabilitative, residenze sanitarie,
servizi territoriali sanitari e sociali
• piano di cura rivolta agli operatori
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
260
1.2.14 Sezione 14: Ausili
Questa sezione è facoltativa.
Essa contiene la lista degli ausili che si prescrive al paziente alla dimissione.
Tali informazioni possono essere inserite in formato testo o in formato codificato.
1.2.15 Sezione 15: Giorni di Prognosi
265
Questa sezione è facoltativa.
pag. 16 di 22
Essa contiene i giorni di prognosi previsti al paziente ai fini del certificato INPS.
Tali informazioni devono essere inserite in formato numerico.
1.2.16 Sezione 16: Contatti di riferimento.
Questa sezione è facoltativa.
270
Essa contiene i riferimenti per agevolare il paziente e/o il MMG nel contattare il
reparto/servizio oppure il medico specialista o altri operatori sanitari in caso di necessità
(telefono, fax, indirizzo).
Tali informazioni devono essere inserite in formato testo.
275
1.3 Esempio di rappresentazione della lettera di dimissione
ospedaliera
pag. 17 di 22
Logo
Lettera di dimissione
P5
Intestazioni
ID Nosologico*
Dati del paziente*
Data ricovero*
Data dimissione*
Tipo di ricovero*
Data di compilazione*
Dati del medico di riferimento
Dati del medico dimettente*
Lettera di dimissione
1 – Motivo del ricovero*
*Inserire la diagnosi presunta di accettazione o i principali problemi che hanno condotto il paziente in
ospedale.
Diagnosi presunta principale:
Diagnosi presunta 2:
Importazione automatica
Importazione automatica
…….
2 - Inquadramento clinico iniziale
Inserire la descrizione dell’inquadramento clinico del paziente comprensivo della sintesi anamnestica
all’ingresso e l’esame obiettivo sintetico all’ingresso
2a - Inquadramento clinico – Sintesi anamnestica all’ingresso
Inserire le informazioni relative alla sintesi anamnestica all’ingresso
2b - Inquadramento clinico – Esame obiettivo sintetico all’ingresso
Inserire le informazioni relative all’esame obiettivo all’ingresso
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Logo
Lettera di dimissione
P5
Intestazioni
3 - Terapia farmacologica all’ingresso
Inserire la lista dei farmaci significativi che il paziente assumeva all’accesso, se in conoscenza. In
particolare, le informazioni che devono essere inserite sono pari a quelle riportate in sezione 11
4 – Reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il
ricovero*
O Non sono emerse reazioni avverse a farmaci o altre sostanze durante il
ricovero
*Inserire le reazioni avverse a farmaci o altre sostanze emerse durante il ricovero
Principio attivo 1 codificata:
Principio attivo 2 codificata:
Principio attivo 3 codificata:
Importazione automatica
Importazione automatica
Importazione automatica
∨
Reazione:
∨
Reazione:
∨
Reazione:
testo
testo
testo
……
5 – Valutazione e decorso clinico*
*Inserire descrizione dell’andamento del ricovero, percorso diagnostico, terapeutico, riabilitativo ed
assistenziale
6 – Diagnosi di dimissione*
*Inserire la diagnosi di dimissione e/o diagnosi dimissione codificata da cartelle elettroniche),
Diagnosi primaria e secondaria
Diagnosi principale:
Diagnosi secondaria:
……..
Inserimento automatico
Inserimento automatico
7 - Esami già eseguiti ma il cui referto non è ancora pervenuto
Inserire la lista degli esami di cui si attende un ritorno
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Logo
Lettera di dimissione
P5
Intestazioni
8 – Riscontri ed accertamenti significativi
Inserire la sintesi delle consulenze specialistiche e indagini strumentali, di laboratorio, di anatomia
patologica di particolare rilevanza clinica, eseguite durante il ricovero.
Indagine 1:
Indagine 2:
Elenco a tendina
Elenco a tendina
∨
Risultato:
∨
Risultato:
Importazione automatica
Importazione automatica
Allegato:
……..
9 – Procedure significative e interventi eseguiti durante il ricovero
Inserire la sintesi delle procedure e interventi ritenute significative, eseguiti durante il ricovero
Intervento 1:
Intervento 2:
Elenco a tendina
Elenco a tendina
∨ Commento 1:
∨ Commento 2:
Allegato:
….
10 –Condizione del paziente alla dimissione*
*Inserire lo stato di salute, indicando:
Esame obiettivo alla dimissione
Valutazione funzionale
Grado di autonomia e disabilità
Dolore alla dimissione
Rischio infettivo del paziente.
Inserire inoltre:
Coinvolgimento del caregiver
Problemi circa la necessità di assistenza e protezione paziente
11 – Terapia farmacologica alla dimissione*
O
O
O
O
Nessuna terapia alla dimissione
Continuare la terapia precedente a domicilio
Modificare la terapia a domicilio come segue:
Si consiglia la seguente terapia a domicilio:
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Logo
Lettera di dimissione
P5
Intestazioni
*Inserire la lista dei farmaci che si suggerisce di prescrivere al paziente dopo la dimissione. In
particolare, le informazioni che devono essere inserite sono:
•
Gruppo equivalenza (principio attivo) – obbligatorio
•
Formulazione – obbligatorio
•
Dosaggio – obbligatorio dove presente
•
Via di somministrazione - obbligatorio
•
Posologia (quantità, unità posologica, frequenza, durata, orario se necessario, note
aggiuntive) – obbligatorio
•
Sostituibile con analogo per classe (flag) - facoltativo
•
farmaco commerciale (codice AIC) - facoltativo
•
Codice di non sostituibilità - obbligatorio se c’è il farmaco commerciale
•
Fascia prescrittiva (fascia A, fascia C, fascia H) - facoltativa
•
Modalità di erogazione (erogazione convenzionata, distribuzione per conto, distribuzione
diretta, assistenza integrativa domiciliare, Assistenza integrativa) - facoltativa
•
Note AIFA, - facoltativa
•
Piano terapeutico - facoltativo
•
Campo note per ciascun farmaco - facoltativo
Gruppo di equivalenza 1:
Formulazione 1:
Dosaggio 1:
Via di somministrazione 1:
Posologia 1:
Elenco a tendina
Quantità
Elenco a tendina
Nota:
Modalità di erogazione 1:
Nota AIFA 1:
Elenco a tendina
Elenco a tendina
Orario:
Sostituibile con analogo per classe 1:
∨
Elenco a tendina
Durata:
Fascia prescrittiva 1:
∨
Elenco a tendina
Frequenza:
Codice di non sostituibilità 1:
∨
Elenco a tendina
Unità posologica:
Farmaco commerciale 1:
∨
Elenco a tendina
∨
∨
∨
∨
Elenco a tendina
∨
Elenco a tendina
∨
flag
Elenco a tendina
Elenco a tendina
∨
∨
Inserimento automatico
Elenco a tendina
∨
testo
testo
Piano terapeutico 1:
280
pag. 21 di 22
Logo
Lettera di dimissione
P5
Intestazioni
testo
Note 1:
……
12 - Altre indicazioni alla dimissione
Questa
•
•
•
•
•
sezione può contenere:
Terapia Non farmacologica
pianificazione di eventuali controlli programmati (professionista, sedi e tempi)
prescrizione della terapia riabilitativa e occupazionale
raccomandazione dietetiche
raccomandazione dei consulenti specialisti
13 – Piano terapeutico per la continuità di cura – Follow-up*
Indicare:
destinazione e piano di dimissione verso strutture riabilitative, residenze sanitarie, servizi territoriali
sanitari e sociali
piano di cura rivolta agli operatori
14 – Ausili
Elencare gli ausili prescritti al paziente
Ausilio 1:
Ausilio 2:
Elenco a tendina
∨
Elenco a tendina
∨
Elenco a tendina
Ausilio 3:
….
15 – Giorni di prognosi
Numero giorni:
∨
Indicare il numero di giorni di prognosi ai fini del certificato INPS
16 – Contatti di Riferimento
Inserire i riferimenti per agevolare il paziente e/o il MMG nel contattare il reparto/servizio oppure il
medico specialista o altri operatori sanitari in caso di necessità (telefono, fax, indirizzo)
Firma (digitale) del medico dimettente
* obbligatorio
pag. 22 di 22