Efficace Ricostruzione del Moncone nei Denti Trattati

Articolo Clinico | 5
Ricostruzione efficace
del moncone nei denti
trattati endodonticamente
mediante l’impiego di un composito ad Attivazione Sonica
La Questione dei Perni
Gli odontoiatri si trovano spesso di fronte
alla decisione di inserire o meno un perno
prima di ricostruire il moncone nel
restauro del dente trattato endodonticamente. Oggigiorno i perni in fibra di vetro
rinforzata sono molto popolari ma, in
passato, prima di posizionare la corona,
venivano regolarmente impiegati perni
metallici prefabbricati o personalizzati
con nucleo in metallo.1 Questo veniva
effettuato perché si riteneva che i denti
trattati endodonticamente fossero fragili
per la mancanza di idratazione e che il
posizionamento di un perno avrebbe rinforzato complessivamente l’elemento
restaurato. La ricerca ha dimostrato che
questo non è vero. Il contenuto di umidità
e la fragilità dei denti trattati endodonticamente non sono significativamente
diversi da quelli dei denti vitali.2-3 Gli studi,
inoltre, dimostrano che i perni non rinforzano in modo significativo i denti trattati
endodonticamente e che la preparazione
dello spazio per il perno può effettivamente indebolire i denti.4-10 La frattura
radicolare, infatti, è risultata essere la
seconda causa più comune di insuccesso del perno e del moncone.11-13 Alla
luce di questo e in base al fatto che la
preparazione per il perno comporta fattori
di rischio quali la perforazione o compromissione del canale radicolare, sembrerebbe logico che, quando possibile,
dovrebbero essere evitati i restauri con il
perno.
Dal momento che i perni sono realmente
essenziali solo per la ritenzione del moncone, non dovrebbero essere necessario
quando è presente una sufficiente struttura dentale o quando la sua configurazione consente la ritenzione del materiale
del moncone.14 A causa della presenza
delle pareti interne e di una grande e profonda camera pulpare, i molari dovrebbero richiedere raramente l’impiego di un
perno. Uno studio recente suggerisce
che i monconi in resina composita senza
perni mostrano maggiore resistenza alla
frattura rispetto ai sistemi perno/moncone, purché vi sia una ferula sufficiente.15 Diversi studi hanno confermato il
beneficio della ferula per la sopravvivenza
del restauro e suggeriscono che
dovrebbe estendersi almeno 1,5 mm al di
sopra del margine della corona.16-18 Le
ricostruzioni del moncone possono
essere estese, in particolare nei molari.
Inoltre, a causa del forte carico funzionale
richiesto a questi denti, i materiali per
monconi devono avere un’elevata resistenza alla compressione e alla trazione.
L’amalgama era spesso utilizzata in passato ma oggi i restauri dei monconi in
resina composita sono molto popolari. Le
resine composite per monconi si dividono
in due grandi categorie: materiali altamente riempiti ad alta viscosità e mate-
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10 Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction
Ronald D. Jackson,
DDS, FACD, FAGD, FAACD
Introduzione
Le ricostruzioni del moncone sono
spesso necessarie per il restauro dei
denti trattati endodonticamentedenti, con
o senza l’impiego dei perni. Questi denti
spesso presentano la mancanza di una
sufficiente struttura restaurabile dovuta in
primo luogo alle cause che hanno determinato la terapia canalare, quali carie
estese, ampi restauri o in seguito a frattura. Per questo motivo, è spesso indispensabile una struttura addizionale per
fornire la ritenzione e la resistenza necessaria che consentano di restaurare il
dente in modo predicibile impiegando
una corona. Questo articolo discute le
scelte dei materiali compositi per la ricostruzione dei monconi e illustra una tecnica rapida per la realizzazione di un
moncone in un secondo molare inferiore,
senza l’impiego di un perno.
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15 Massa F, Dias C, Blos CE. Resistance of fracture of mandibular premolars restored using postand-core systems. Quint Int. 2010; 41(1): 49-57
16 Sorensen JA, Engleman MJ. Ferrule design
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17 Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary
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18 Ma PS, Nicholls JI, Junge T, Phillips KM. Load
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restored with fiber posts, composite resin cores,
and all-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2009;
102(4): 229-234.
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riali poco riempiti a bassa viscosità. Anche se offrono
un’elevata resistenza, i materiali ad alta viscosità di solito
richiedono l’applicazione di un sottile strato iniziale di un
materiale a bassa viscosità per ottenere un buon adattamento al pavimento della cavità. Poichè il pavimento della
cavità è profondo e questi materiali presentano una bassa
profondità di polimerizzazione, possono essere necessari
ben 3-5 strati di composito polimerizzato separatamente
per realizzare il moncone. I materiali a bassa viscosità indicati per i monconi hanno un’elevata profondità di polimerizzazione e un’alta traslucenza o sono dual-cure. Anche se
presentano una resistenza inferiore a quella dei materiali ad
alta viscosità, si adattano bene alle pareti della cavità.
SonicFill (Kerr), nuovo ed esclusivo prodotto caratterizzato
da una resina composita ad attivazione sonica, sembrerebbe offrire agli odontoiatri i vantaggi di ognuna di queste
categorie di materiale eliminando i relativi svantaggi (Fig. 1).
SonicFill è un composito riempito all’84% che viene attivato
e inserito nella cavità mediante un manipolo sonico. Attivando il manipolo ad aria, le vibrazioni ad elevata frequenza
riducono dell’87% la viscosità del materiale composito
appositamente formulato, estrudendolo dal puntale di piccolo diametro. Sebbene la liquefazione non raggiunga una
consistenza molto fluida, la vibrazione provoca un adattamento ottimale alla cavità tale da non richiedere l’impiego
di alcun composito fluido come sottofondo. L’applicazione
diventa utile per il moncone grazie alla elevata profondità
di polimerizzazione del SonicFill. Ricercatori indipendenti
hanno confermato una profondità di polimerizzazione di
5 mm rilevando il clinicamente valido rapporto, pari all’80%,
tra la superficie e la base della cavità.19, 20 Unitamente alla
consistenza non appiccicosa e tissotropica, le ricostruzioni
dei monconi con il SonicFill sono rapide, semplici, ben
adattate, estetiche e resistenti come illustra il seguente
caso.
Caso Clinico:
Paziente con secondo molare inferiore trattato endodonticamente da restaurare. Il dente non presentava struttura
dentale sufficiente per supportare una corona ed era necessario ricostruire il moncone. L’altezza della ferula era
approssimativamente di 2,0 millimetri per tutta la circonferenza (Fig. 2). L’altezza misurata della corona del dente era
di 7,0 millimetri dal pavimento pulpare (Fig. 3). Per creare
una struttura di ritenzione e resistenza di 4,0 millimetri bisognerebbe ricostruire un moncone con estensione di 2,0 mm
al di sopra della esistente struttura coronale del dente. Pertanto, lo spessore totale del moncone dall’alto verso il
basso dovrebbe essere di 9.0 mm. Dopo aver applicato e
fotopolimerizzato l’adesivo OptiBond XTR seguendo le
istruzioni del produttore, il puntale del SonicFill è stato posizionato nella parte inferiore della camera pulpare (Fig. 4).
Dopo aver attivato il manipolo sonico, la liquefazione della
resina composita SonicFill avviene istantaneamente (impostazione velocità manipolo sul 5) e il materiale viene estruso
rapidamente dall’orifizio. La punta viene lentamente sollevata assecondando il riempimento della cavità. Il manipolo
viene disattivato quando il materiale ha raggiunto 5,0 millimetri di spessore. Tracciare una linea sulla parete interna
della cavità aiuta a comprendere quando il materiale è stato
sufficientemente estruso. Non è necessario compattare il
19 Thompson J. Laboratory Research Report: Evaluation of
SonicFill Composite. NOVA Southeastern University, October 2010
20 Yapp R, Powers JM. Depth of Cure of Several Composite
Restorative Materials. Dent Advis Res Report. 2011; 33:1
1
2
3
4
Fig. 1. Composito bulk-fill con tecnologia ad attivazione sonica SonicFill (Kerr).
Fig. 2. Vista pre-operatoria del secondo molare inferiore trattato endodonticamente.
Fig. 3. La profondità della parete assiale misura 7.0 mm dal pavimento
pulpare. Esternamente è presente una ferula di circa 2,0 mm.
Fig. 4. Dopo la polimerizzazione dell’adesivo, la punta di SonicFill è posizionata sul fondo della cavità prima dell’attivazione. La vibrazione ad alta
frequenza provoca la liquefazione e l’estrusione del materiale. Non è
necessario alcun sottofondo con bassa viscosità.
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composito perché le elevate frequenze di vibrazione assicurano
un ottimo adattamento alla cavità. Viene utilizzato uno strumento per condensazione solo per rendere omogeneo e adattare rapidamente il materiale ai margini (Fig. 5). Il composito è
stato polimerizzato 20 secondi in più di quanto consigliato dal
produttore, impiegando una lampada LED ad alta intensità.
Questo accorgimento è stato adottato per compensare la maggiore distanza della fibra ottica della lampada dal pavimento
della camera pulpare rispetto a quella (minore) riscontrabile nei
denti vitali. Subito dopo la polimerizzazione, la punta viene
reinserita nella cavità, viene attivata e vengono estrusi ulteriori
5,0 mm di materiale (Fig. 6). Anche se la liquefazione si verifica
immediatamente dopo l’attivazione del manipolo, il composito
SonicFill ritorna molto lentamente alla sua elevata viscosità iniziale. In virtù di questa caratteristica, il materiale ancora attivato
non è appiccicoso e mantiene la forma conferita assicurando
una semplice e rapida modellazione (Fig. 7).
La fotopolimerizzazione ha interessato un moncone di spessore complessivo di 10 mm. La presenza di un’altezza in
eccesso consente una riduzione del restauro durante la preparazione finale. Il risultato finale è un’adeguata preparazione di
altezza pari a 4 mm e una base estetica per una corona in
ceramica integrale (Fig. 8). Una radiografia mostra la densità e
l’adattamento del moncone di composito SonicFill prima del
posizionamento della corona (Fig. 9).
Conclusioni
La ricerca ha dato ai dentisti una maggiore conoscenza in
merito al restauro dei denti trattati endodonticamente. Sembra
chiaro che i molari non richiedano l’impiego dei perni. Questo
ha ridotto il rischio insito nell’applicazione del perno nonché
l’ulteriore perdita di struttura dentale richiesta dalla procedura.
Senza l’impiego del perno si riduce anche il costo di questo
trattamento per il paziente. Il composito altamente riempito con
tecnologia ad attivazione sonica presentato in questo articolo,
aumenta ulteriormente la velocità e l’efficienza fornendo un
adattamento ottimale ed un’elevata resistenza del restauro.
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Notifica:
ll Dr. Ronald Jackson dichiara di aver agito come consulente per lo sviluppo di
SonicFill™ e di presentare un interesse finanziario in esso.
Ristampa effettuata per gentile concessione di Dentistry Today.
Fig. 5.Il condensatore a sfera non viene utilizzato per condensare il materiale; è utilizzato, invece, per adattare delicatamente il materiale ai margini
del dente.
Fig. 6. Un secondo incremento 5,0 mm è estruso dalla punta attivata.
Fig. 7. Il composito attivato sonicamente, non appiccicoso e tissotropico,
è facilmente scolpito.
9
Fig. 8. Vista occlusale della preparazione finale.
Fig. 9. Notare la differenza di adattamento, densità e radiopacità del moncone realizzato con SonicFill rispetto a quello realizzato con un composito
a bassa viscosità nel primo molare di questo paziente.