Ferretti - Gluten Free Days
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Manifestazioni cliniche e diagnosi della Celiachia in età pediatrica F.Ferretti U.O. di Mal Epatometaboliche Osp. Pediatrico Bambino Gesù - Roma Palazzo dei Congressi EUR 10.10.2015 Malattia celiaca (MC) La MC è un’enteropatia immuno-mediata indotta dal glutine che si sviluppa in individui geneticamente predisposti, caratterizzata da un’atrofia progressiva della mucosa intestinale. Malattia celiaca (MC) Malattia sociale Prevalenza 1% F : M = 1,5/2 : 1 Manifestazioni cliniche della Celiachia in età pediatrica E’ una condizione che si può manifestare in maniera estremamente variabile: - Atrofia mucosa intestinale: sindrome da malassorbimento - Attivazione sistema immunitario: malattia autoimmune - Clinicamente silente → complicazioni a distanza Malattia Celiaca: Clinica Forme : Classiche Atipiche Silenti Potenziali Malattia Celiaca: Clinica Forme Classiche Nei lattanti di età < 2 aa Prevalenza di sintomi GI, s da malassorbimento → sintomi lievi, intermittenti, progressivi diarrea cronica, arresto della crescita, calo ponderale, distensione addominale, ipotrofia ed ipotonia muscolare, iporessia, apatia → crisi celiaca diarrea acquosa esplosiva, disidratazione, diselettrolitemia, ipoglicemia, edemi da disprotidemia, tetania da ipocalcemia Malattia Celiaca: Clinica Forme Atipiche Nei bambini di età > 2 aa Negli adolescenti : - manifestazioni GI stipsi / diarrea, dolori addominali, nausea / vomito, meteorismo - manifestazioni extra-intestinali bassa statura; anemia da carenza di ferro, folati, vit. B12; ipoplasia smalto; aftosi cavo orale; astenia; rit. puberale ; ipertransaminasi Malattia Celiaca: Clinica Forme Silenti Pz asintomatici o paucisintomatici ma con lesioni caratteristiche della MC, che si normalizzano con la dieta senza glutine - familiari I° grado (5-10%) - soggetti individuati con “screening” nei gruppi a rischio (pat. autoimmune, sindr. genetiche) Malattia Celiaca: Clinica Forme Potenziali Pz con sierologia positiva ma senza lesioni della mucosa intestinale, con o senza sintomi; a distanza di tempo possono presentare un’evoluzione verso le tipiche lesioni della MC Modalità di presentazione in età pediatrica della MC ICEBERG della MC: MC Sintomatica Mucosa Atrofica Sierologia Alterata MC Silente MC Potenziale Portatori di DQ2-DQ8 Mucosa Normale Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni gastrointestinali • Disturbi alvo: diarrea / stipsi • Anoressia / voracità • Distensione addominale / meteorismo addominale • Nausea / vomito / disfagia • Dolori addominali ricorrenti Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni epatiche • • • • • • Ipertransaminasemia Steatosi epatica Fibrosi epatica Epatite autoimmune Colangite sclerosante Cirrosi biliare Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni muscolo-scheletriche • Bassa statura (10%) • Rachitismo / Osteopenia • Calo ponderale/ Perdita massa corporea (ipotrofia ed ipotonia muscolare) • Ipoplasia dello smalto (10 – 40%) • Malocclusione • Artriti /dolore articolare/sinoviti anca • Miopatie Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni muco-cutanee • • • • • • Dermatite erpetiforme Aftosi del cavo orale Calatio Orticaria Vasculiti Alopecia Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni ematologiche • Anemia da carenza di ferro di ac folico di vitamina B 12 • Leucopenia • Trombocitopenia / trombocitosi • Deficit di vitamina K Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni apparato riproduttivo • Ritardo puberale /amenorrea primaria • Amenorrea secondaria / Irregolarità mestruali • Dismenorrea Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni neurologiche • Epilessia con / senza calcificazioni cerebrali ( benigne → encefalopatia epil) • Atassia cerebellare • Neuropatia periferica • Dislessia / disordine da iperattività con difficoltà di attenzione • Rit. del linguaggio Malattia Celiaca: Clinica Manifestazioni generali • Obesità • Disturbo condotta alimentare restr. • Astenia • Alterazioni del tono dell’umore • Disturbi di concentrazione / cattiva resa scolastica • Salute cagionevole (deficit di Ig A) • Associazione con mal. autoimmuni MC: associazioni • Deficit isolato delle IgA • Dermatite erpetiforme • Malattie autoimmuni: Diabete mellito tipo 1 tiroidite autoimmune Psoriasi epatite autoimmune Sindrome di Sjogren Artrite reumatoide sarcoidosi LES Morbo di Berger MICI •Sindromi genetiche: S. di Down, S. di Williams, S. di Turner MC: prevalenza in “popolazioni a rischio” • Diabete insulino-dipendente 5.4% • Tiroiditi autoimmuni 2- 10.8% • Connettiviti 7.2% • S. di Down 9.3 - 16.9% • S. di Williams • S. di Turner 9.6% 8.1 - 10.8% Iter diagnostico nella Malattia Celiaca (1970-1990) Evidenza clinica di malassorbimento I° Biopsia intestinale II° Biopsia intestinale III° Biopsia intestinale (sintomi-anamnesi) Dieta celiaca per 2 anni Evidenza biochimica di malassorbimento (alterazioni indici nutrizionali positività indagini per MC) Mucosa atrofica Diagnosi iniziale di celiachia Reintroduzione del glutine per 1-3 mesi Mucosa normale Mucosa atrofica Dieta celiaca per tutta la vita Diagnosi definitiva di celiachia Mucosa normale Dieta libera per 2 anni Biopsia intestinale Malattia Celiaca 1990-2000 Anticorpi antigliadina IgA e IgG Anticorpi antiendomisio IgA e IgG Anticorpi antitransglutaminasi IgA e IgG Anticorpi antigliadina deamidati IgA e IgG Fattori genetici (HLA-DQ2 HLA-DQ8) Genetica: suscettibilità genetica per la MC HLA - DQA1*0501 /DQA1*0201 e DQB1*0201 molecole DQ2 (DR3 - DR7) HLA - DQA1*0301 e DQB1*0302 molecole DQ8 (DR4) 93-95% dei pz MC: HLA-DQ2 >98% dei pz MC: HLA DQ2/DQ8 Incidenza della MC in 1 genitore 10% in 1 fratello 15% in 1 gemello omozigote 78% MC: protocollo diagnostico (1990-2013) Anamnesi - Clinica Positivi Test di screening (AGA/EMA, tTG) Biopsia intestinale Mucosa atrofica Diagnosi di celiachia Dieta senza glutine Normale Celiachia latente? Screening periodico se persiste positivo Biopsia intestinale Negativi Indagini per altre patologie (intolleranza alimentare, parassitosi, intolleranza agli zuccheri, fibrosi cistica ecc.) MC: criteri diagnostici 1) Biopsia intestinale: Lesione istologica tipica 2) Remissione clinica completa a dieta senza glutine 3) Progressiva normalizzazione dei tests sierologici ESPGHAN Revised criteria 1990 Sospetto Clinico Dosaggio anticorpi anti tTG serici IgA (per bambini < 2aa anche anticorpi anti DPGG) + IgA totali seriche Dosaggio anti tTG-A nella norma + IgA totali nella norma NO CELIACHIA Dosaggio anti tTG-A sopra la norma + IgA totali nella norma Anti TG < 10 volte cut-off Anti TG > 10 volte cut-off Dosaggio anti tTG-A nella norma + IgA totali < 5 mg/dl Dosaggio anti tTG-G (per bambini < 2aa anche DPGG) Valutazione EMA Valutazione DQ2/8 Biopsia duodenale Sopra la norma CELIACHIA NO CELIACHIA EMA negativi e/o HLA non compatibile EMA positivo, HLA compatibile CELIACHIA Nella norma NO CELIACHIA Malattia Celiaca: Clinica Conclusione (I) La modalità di presentazione clinica della MC è estremamente variabile, passando da forme silenti o paucisintomatiche a manifestazioni gastrointestinali più tipiche della I° infanzia a quelle extraintestinali dei bambini più grandi e degli adolescenti Malattia Celiaca: Clinica Conclusione (II) La MC, malattia sociale per la sua alta prevalenza, è a tutt’oggi sotto-diagnosticata La diagnosi in età pediatrica è diventata molto più semplice da quando sono state adottate le linee guida della ESPGHAN del Gennaio 2012 che prevedono l’eliminazione della biopsia intestinale nei casi in cui la sierologia per celiachia sia marcatamente positiva.