Modulo di iscrizione - Fondazione Costruiamo Il Futuro

WINTER SCHOOL ROCCARASO 20-21-22 GENNAIO 2017
MODULO DI ISCRIZIONE DEI PARTECIPANTI
Compilare il presente modulo (in ogni sua parte) e inviarlo firmato alla segreteria organizzativa:
[email protected] entro e non oltre il 07 gennaio 2017
DATI ANAGRAFICI PARTECIPANTE:
NOME _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ COGNOME _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NATO A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ IL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RESIDENTE A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP_ _ _ _
VIA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CODICE FISCALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
TELEFONO FISSO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CELLULARE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EMAIL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
QUALIFICA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MODALITÀ DI ISCRIZIONE:
L’iscrizione sarà accettata previo ricevimento tramite e-mail – [email protected] - del presente modulo debitamente
compilato e sottoscritto entro il 07 gennaio 2017 salvo eventuali differenti comunicazioni riportate sul sito dell’iniziativa.
Per l’ammissione farà fede la data di ricevimento del modulo di iscrizione e il relativo documento attestante il pagamento che dovrà
essere effettuato secondo le modalità indicate. In caso di rinuncia la quota di partecipazione non sarà restituita.
INDICAZIONI CAMERE:
Barrare la tipologia di pernottamento e scrivere a lato nell’apposito spazio i nominativi degli occupanti della camera. La
segreteria si riserva di effettuare modifiche per esigenze organizzative.
o Camera DOPPIA 2 NOTTI 120,00 € (a persona)
Indicare di seguito i nominativi
____________________________________
Indicare di seguito i nominativi
____________________________________
o Camera TRIPLA 2 NOTTI 120,00 € (a persona)
o Notte aggiuntiva giovedì 19/01 50,00 € (a persona) _____________________________
ESCLUSI PASTI
Non è previsto il pagamento di quote ridotte
SPECIFICHE COSTI
Compilare il seguente riquadro alla luce del proprio programma
Quota di partecipazione: 120,00 €
Notte aggiuntiva giovedì 19 gennaio: 50,00 € (a persona)
PASTI ESCLUSI
Pacchetto Skipass + Pranzo in baita per la giornata di venerdì 19 gennaio: +
☐ SI
☐ NO
☐ SI
☐ NO
☐ SI
☐ NO
25,00 €
Pacchetto Skipass + Pranzo in baita per la giornata di domenica 22 gennaio: +
25,00 €
Desideri noleggiare le attrezzature da sci presso un noleggio convenzionato?
Se si, indicare la propria altezza e numero di scarpe _______________________________
Totale da versare: ______________________________
MODALITÀ DI PAGAMENTO:
Modalità di pagamento della quota di iscrizione:
o Bonifico bancario intestato a:
FONDAZIONE COSTRUIAMO IL FUTURO
Banca Popolare di Milano
IBAN: IT85 V 05584 51530 000000 001146
Causale: Nominativo/i Partecipante/i – Quota Winter 2017
COME RAGGIUNGERE ROCCARASO
REGOLAMENTO D’ISCRIZIONE
TERMINI E CONDIZIONI DI ACCETTAZIONE/ESCLUSIONE DELLE DOMANDE DI ISCRIZIONE:
1. Non saranno prese in considerazione le domande che perverranno oltre il termine stabilito per il 07 gennaio
2017 salvo eventuali differenti indicazioni riportate sul sito ufficiale dell’iniziativa.
2. Saranno altresì automaticamente esclusi coloro le cui domande risultino pervenute fuori termine, il cui
pagamento risulti pervenuto fuori termine, incomplete e/o errate, non redatte sull'apposito modulo
predisposto dalla segreteria organizzativa o contenenti dichiarazioni non veritiere.
3. Gli ammessi alla Winter School sono tenuti a perfezionare la procedura d’iscrizione versando la quota prevista
(vedi sopra) per vitto, alloggio ed ogni attività di formazione entro 5 giorni dalla data dell’invio del modulo
impiegando le modalità di pagamento indicate (vedi sopra). Copia del bonifico bancario attestante il
pagamento dovrà essere inviato via MAIL a [email protected] riportando la causale del versamento
sopra indicata.
4. La quota di iscrizione non comprende le spese di viaggio ed ogni altro esborso non concernente l’attività curata
dalla scuola di alta formazione politica espressa nel box relativo alla selezione delle camere del presente
modulo, che restano a totale carico del partecipante.
5. Si rende noto che in caso di rinuncia al corso il pagamento della quota di iscrizione non sarà rimborsabile.
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DICHIARA e S’IMPEGNA
di avere preso visione e di accettare il regolamento d’iscrizione;
a rispettare le norme del regolamento nonché le indicazioni della segreteria organizzativa;
Firma
Nota Informativa (ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia di Protezione dei Dati Personali D.Lgs. 196/2003).
La informiamo che i Suoi dati personali verranno raccolti e trattati per le seguenti finalità: divulgazione e promozione delle attività e degli eventi
organizzati dalla Fondazione Costruiamo Il Futuro; gestione di una banca dati a fini statistici; completamento e supporto dell’accesso; per esigenze di
tipo operativo e gestionale. I dati non saranno oggetto di diffusione e saranno trattati, per le finalità sopra indicate ed in ogni caso idonei a
garantirne la sicurezza e ad evitare accessi non autorizzati ai Dati. Ai sensi dell’art. 7 D.Lgs. 196/2003, in ogni momento Lei potrà verificare i dati che
La riguardano, ed eventualmente farli correggere, aggiornare o cancellare, scrivendo o contattando direttamente il titolare del trattamento,
Costruiamo il Futuro, con sede operativa in Via Garibaldi, 50 – 23891 Barzanò (LC)
Tel: 039/5969259. Con l’accettazione del presente modulo cartaceo il richiedente dichiara di aver ricevuto l’informativa di cui sopra e conferma il
consenso al trattamento dei propri dati personali.
Firma
Data richiesta: ____________________
Segreteria Organizzativa
Fondazione Costruiamo il Futuro
Via Garibaldi, 50 – 23891 Barzanò (LC)
Tel: 039/5969259
[email protected]