scheda di iscrizione presso scuola dell`infanzia la casa arancione

SCHEDA DI ISCRIZIONE PRESSO
SCUOLA DELL’INFANZIA
LA CASA ARANCIONE
MOD-ISM
DATA ED.13-01-12
N. PROGRESSIVO________
Il/La sottoscritta/o _________________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________nato/a a _____________________________
il ________________residente a____________________________________________________in
Via_______________________________ Recapiti telefonici ______________________________
e-mail___________________________________________________________________________
Genitore di ______________________________________________________________________
Chiede
Di iscrivere il proprio figlio/a alla Scuola dell’Infanzia “LA CASA ARANCIONE” gestito dalla
Cooperativa Sociale il Cortile a r.l. per gli anni 2013/2014 2014/2015 2015/2016
•
Dichiara di aver ricevuto dalla cooperativa
il regolamento interno:
il piano dell’offerta formativa (POF)
•
Dichiara di aver versato:
quota d’iscrizione¹ di 100,00€
retta anticipata²
di 230,00€
• Dichiara inoltre, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione
non corrisponde al vero, che
_l_ bambin_ _________________________________________________________
(cognome e nome)
- è nat_ a __________________________________ il _______________________
- è cittadino
italiano
altro (indicare nazionalità)___________________________________________
- è residente a _____________________________ (prov. ) ______________
Via/piazza _____________________________ n. ____ tel. _________________
1
SCHEDA DI ISCRIZIONE PRESSO
SCUOLA DELL’INFANZIA
LA CASA ARANCIONE
MOD-ISM
DATA ED.13-01-12
- la propria famiglia convivente è composta, oltre al bambino, da:
1. _______________________ ______________________ _________________
2. _______________________ ______________________ _________________
3. _______________________ ______________________ _________________
4. _______________________ ______________________ _________________
5. _______________________ ______________________ _________________
(cognome e nome)
(luogo e data di nascita)
- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
(grado di parentela)
sì
no
Firma di autocertificazione __________________________________________________________
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola)
Dichiaro di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati in formato cartaceo
ed elettronico, da parte di personale incaricato, per finalità di iscrizione alla struttura scolastica in oggetto. I dati personali non
saranno comunicati a terzi.
Titolare del trattamento è la Cooperativa Sociale Il Cortile a rl con sede legale in Via Milano n. 24 a Salsomaggiore Terme (PR)
Data _____________ Firma ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola
eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle
relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario
Data _____________________________
Firma ____________________________
_____________________
¹ Nel caso in cui la famiglia decida di non usufruire del servizio e ritiri l’iscrizione dopo
due giorni dalla consegna del regolamento
tale quota non verrà restituita.
² Tale importo viene stornato con l’ultimo pagamento al termine del percorso scolastico nella scuola dell’infanzia del bambino presso
LA CASA ARANCIONE
2