Il trattamento osteopatico nell`epicondilite: analisi

Contributo originale
Il trattamento osteopatico nell’epicondilite: analisi statistica
di Silvia Di Giacomo
Un’affezione di frequente diagnosi nel campo delle entesopatie è l’epicondilite. Nota come “gomito
del tennista”, a causa del frequente riscontro clinico nei praticanti il gioco del tennis, altro non è che
un’infiammazione cronica soventemente ad eziologia microtraumatica che colpisce la regione
dell’epicondilo e più precisamente l’inserzione ossea dei tendini estensori delle dita e del carpo.
Dall’osteopata il paziente giunge dopo il fallimento di trattamenti infiltrativi o di terapie fisiche e la
valutazione che ne consegue deve essere più globale, orientata al tessuto e alle necessità
omeostatiche. La patologia inserzionale dell’epicondilite è di origine tendinea degenerativa
dell’estensore radiale breve del carpo. E’ necessario effettuare una diagnosi differenziale tra:
• plica sinoviale omero radiale;
• sindrome canalicolare (nervo radiale);
• patologia articolare del gomito.
Lo scopo di questo studio, condotto dal Febbraio 2008 all’ Agosto 2008, è di:
1. trovare una scheda di valutazione relativa al dolore ed al range of motion;
2. creare un'alternativa al trattamento infiltrativo di prima istanza;
3. sperimentare la validità del trattamento osteopatico nell’epicondilite;
4. stabilire un protocollo di trattamento nel dolore da epicondilite.
-> MATERIALI E METODI
Una priorità dello studio in oggetto è stata la compilazione di
una scheda di valutazione riconosciuta dalle società di studio
internazionali, per ciascun paziente ideata alla Mayo Clinic
ed utilizzata per gli studi del gomito dal dott. Shawn
O’Driscoll, nella quale sono stati raccolti i dati relativi alla
patologia dell’epicondilite. Tale scheda è stata compilata
all’inizio ed in conclusione del trattamento osteopatico.
Oltre questa è stata utilizzata una scheda generale di
anamnesi fisiologica e patologica remota e recente.
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La scheda è stata compilata dal chirurgo ortopedico che ha effettuato test specifici:
1. Macromovimento di estensione,
flessione, pronazione e supinazione
2. Tinel nervo ulnare (percussione della parte mediale della troclea omerale)
3. Tinel nervo radiale (percussione della parte laterale a livello dell’arcata di
Froshe)
4.Test di Apprehension per instabilità postero-laterale:
Pushup (piegamento dei gomiti con appoggio al muro)
Chair Sign (estensione di forza dei gomiti con appoggio sui braccioli di
una sedia)
5. Varo Stress / Valgo Stress
6. Palpazione Epicondilo/ Palpazione Epitroclea
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È stata poi rilevata l’ampiezza articolare segnalando alterazioni nei gradi di ampiezza. Tutti i
pazienti hanno eseguito una ecografia prima del trattamento. Ed infine è stata compilata la Mayo
Elbow Performance Score scheda che valuta: dolore, ROM, stabilità e funzione attribuendo a
ciascuno di questi parametri un determinato punteggio. Il risultato, dato dalla somma dei valori
parziali, può variare da:
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Eccellente (maggiore di 90)
Buono (75-89)
Sufficiente (60-74)
Scarso (minore di 60).
I dati relativi a queste informazioni sono quelli presi maggiormente in considerazione da questo
studio anche per valutare l’importanza che il paziente attribuisce al dolore o all’impotenza
funzionale e come queste sono cambiate dopo aver subito i trattamenti. In seguito si è eseguito il
trattamento osteopatico articolato in diverse fasi da eseguire in successione:
1^ fase: anamnesi osteopatica generale;
2^ fase: ascolto del sacro, ascolto del cranio, valutazione della colonna ed identificazione di
eventuali disfunzioni;
3^ fase: valutazione del macro movimento e del micro movimento dell’arto superiore (spalla,
gomito, polso):
• valutazione dello stretto toracico superiore,
• valutazione del tratto cervicale inferiore,
• valutazione del tratto dorsale alto e delle coste relative,
• valutazione organi toracici,
• valutazione dell’intestino tenue e di L3.
4^ fase: trattamento delle disfunzioni specifiche trovate nei vari distretti e verifica del ritmo craniosacrale;
5^ fase: trattamento del circondario periarticolare con tecniche sui tessuti molli;
6^ fase: drenaggio dell’orificio toracico superiore, drenaggio tramite la grande manovra intestinale
previo riequilibrio strutturale, funzionale, in energia muscolare, di L3.
7^ fase: riequilibrio cranio-sacro.
Le sedute sono state effettuate con cadenza di una alla settimana per quanto riguarda le prime tre.
La quarta seduta ad una distanza di 15 giorni dalla terza. La quinta seduta ad una distanza di 20
giorni dalla quarta. La sesta seduta ad un mese. Ogni seduta ha avuto la durata minima di 45 minuti.
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-> RISULTATI
Nell’analisi dei risultati di questo lavoro abbiamo utilizzato come metodica della statistica semplice
l’analisi comparativa su valori percentuali alla fine del trattamento osteopatico, rispetto al primo
trattamento effettuato. Da questa analisi abbiamo escluso un soggetto che non ha portato a termine
il trattamento per ragioni a noi non note.
Abbiamo trattato 26 pazienti di un’età compresa tra i 25 ed i 50 anni:
• 10 soggetti svolgevano uno sport amatoriale o “della domenica” ( 3 giocatori golf, 5
giocatori tennis, 2 giocatori squash);
• 6 soggetti effettuavano allenamenti bisettimanali del gioco del tennis;
• 1 atleta professionista (nuotatore);
• 9 soggetti svolgevano attività fisica che coinvolge l’arto superiore con allenamenti una volta
alla settimana ( beach tennis, tennis, golf, spinning ) in concomitanza con un’attività
lavorativa ripetitiva microtraumatica (4 terminalisti, 5 programmatori di cui due con
pregressi traumi al gomito).
Non abbiamo rilevato differenze significative legate al sesso di appartenenza, con una maggiore
incidenza dell’arto dominante rispetto al controlaterale. Tre casi sono stati trattati per entrambi i
gomiti con patologia comparsa quasi simultaneamente. Abbiamo inoltre constatato che non c’è una
correlazione tra entità della lesione e miglioramento del sintomo. Abbiamo avuto, infatti, due
pazienti con una grossa lesione dell’estensore breve del carpo documentata ecograficamente, che
hanno ottenuto un ottimo risultato dal trattamento osteopatico. Riteniamo pertanto che non vi sia
correlazione con il dato ecografico. È necessario segnalare che 2 pazienti non hanno ottenuto
risultati e non sono stati inclusi nella casistica. Essi avevano già effettuato onde d’urto, terapia
infiltrativa cortisonica e terapia fisica.
Il grafico che abbiamo estrapolato dal nostro studio è il seguente:
Come si può notare i valori più importanti che avvalorano il nostro lavoro sono costituiti dal
miglioramento del dolore, che alla prima visita del paziente ha presentato un valore medio tra il
severo e moderato ed all’ultimo trattamento ha presentato un valore medio di 32 cioè tra i parametri
medio e nessuno, quindi un netto miglioramento del dolore.
Un ulteriore dato di miglioramento è rappresentato dal valore della funzione. Seppure la scheda
misuri delle funzioni elementari, quali pettinarsi, nutrirsi, igiene o vestirsi, alcuni pazienti hanno
presentato difficoltà anche in questi semplici gesti, per cui all’inizio del trattamento abbiamo avuto
un valore di 22,115, mentre alla fine il valore è risultato pari a 23,6538, quindi migliorato.
Nei due totali evidenziati prima e dopo i trattamenti eseguiti, siamo passati da un risultato
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sufficiente ad un risultato buono cioè con un valore di 85,96154 alla fine dei trattamenti. Abbiamo
estrapolato anche due grafici relativi alla frequenza delle disfunzioni osteopatiche trattate nei 26
pazienti in esame:
Oltre a questo gruppo di pazienti nell’anno successivo abbiamo analizzato 26 pazienti affetti da
epicondilite ai quali abbiamo consigliato un trattamento con terapia fisica:
•
•
13 sono stati trattati con la tecar-terapia
13 con laser terapia.
La scheda di valutazione utilizzata è stata sempre la stessa, Mayo Elbow Performance Score. I dati
sono stati analizzati con la stessa metodica di analisi comparativa su valori percentuali. Entrambi i
gruppi di pazienti hanno eseguito numero 10 sedute di tecar terapia così come i pazienti trattati con
laser CO2. Con la tecar-terapia ciascun trattamento ha avuto la durata di 20 minuti con sedute
trisettimanali (le prime due settimane) e bisettimanali (le ultima due settimane). Manipolo resistivo
con potenza da 50-100 W con frequenza 450kHz. Placca neutra sotto la mano, la placca attiva
effettua piccoli movimenti sulla regione del gomito interessata con movimenti attivi del paziente
riguardanti la muscolatura dell’avambraccio. Su 10 pazienti è stato possibile effettuare picchi
ipertonici per 4-5 minuti al 100% della potenza sulla zona interessata, in quanto tollerati dal
paziente.
Per quanto riguarda i pazienti trattati con tecar-terapia, 10 su 13 hanno avuto un miglioramento del
dolore alla fine delle dieci sedute diminuito da severo a medio, 3 su dieci hanno avuto un
miglioramento del dolore da medio ad assente.
I dati dei pazienti trattati con laser terapia hanno dato i seguenti risultati: 9 pazienti su 13 hanno
avuto un miglioramento del dolore quasi nullo. Dalla compilazione delle schede di valutazione è
risultato lo stesso valore iniziale nel dolore, solo 4 pazienti su 13 hanno riscontrato un
miglioramento del dolore da severo a moderato.
Riteniamo che le terapie fisiche secondo questa piccola statistica debbano essere utilizzate come
supporto ad altri trattamenti ma non in maniera assoluta. Il limite di questi dati è costituito dal fatto
che il numero delle sedute è stato stabilito a priori non ci è dato di sapere se con un numero
maggiore di sedute si sarebbero ottenuti migliori risultati.
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-> CONCLUSIONI
Riteniamo che questa patologia debba essere presa in carico da un’équipe di varie figure
professionali ciascuna con un ruolo ben preciso e consequenziale alle altre che sono:
• medico ortopedico per la diagnosi corretta e precoce;
• osteopata per il trattamento del dolore e dei compensi;
• fisioterapista per la rielaborazione dello schema di movimento.
Crediamo di poter affermare di aver individuato un valido protocollo osteopatico di trattamento per
l’epicondilite da utilizzare prima del trattamento infiltrativo o chirurgico. Abbiamo inoltre
individuato una scheda di valutazione internazionale della patologia che, affiancata ad una
anamnesi osteopatica, può essere utile per verificare i miglioramenti del paziente in maniera
obiettiva. Nel trarre le conclusioni relative allo studio in questione, constatiamo che la letteratura è
concorde per protocolli riabilitativi con utilizzo di terapie fisiche, ultrasuoni, ionoforesi,
massoterapia, idromassaggi ed elettrostimolazione. Kibler et al. includono nel loro programma
esercizi per incrementare la forza dei muscoli antagonisti per creare un adeguato bilancio tra coppie
di forze e potenziamento dei muscoli della spalla nei casi di ipotonia degli stessi, ma non è stato
ancora individuato un protocollo di trattamento osteopatico dell’epicondilite. Gli autori evidenziano
trattamenti effettuati con terapia fisica antalgica o terapia infiltrativa in alternativa all’intervento
chirurgico. Alcuni autori (Nirschl) evidenziano all’opposto in una casistica personale su 4000
pazienti degli ultimi 30 anni, un 25% di interventi chirurgici.
Anche la nostra casistica dimostra una maggior efficacia del trattamento manuale rispetto a quello
con terapie fisiche antalgiche, tuttavia crediamo che non si debba analizzare la validità del
trattamento osteopatico già conosciuta ed ampliamente dimostrata, ma come questo trattamento
possa essere sostitutivo o complementare ad altre tipologie di terapia più conosciute in letteratura. Il
nostro scopo è stato quello di identificare un protocollo di trattamento esclusivamente manuale.
Questo potrebbe sembrare un limite della ricerca, visto che la natura dell’osteopatia non è quella di
lavorare per schemi prestabiliti, ma in base alle necessità del paziente. Ci è stato, però,
indispensabile per ottenere un risultato scientifico attendibile.
Abbiamo attinto dall’ortopedia per identificare una scheda di valutazione riconosciuta a livello
internazionale e dalla Società Italiana di Chirurgia Gomito e Spalla. Questo ci ha permesso di
rilevare dati che sono riconosciuti a livello medico-scientifico. Abbiamo rilevato una prevalenza di
disfunzioni in abduzione dell’ulna e in posteriorità della testa del radio (disfunzione combinata)
come si descrivono effettivamente nella clinica osteopatica. Ci riserviamo di effettuare un controllo
del follow-up ad un anno dai trattamenti per verificare l’efficacia degli stessi nel tempo.
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Osteopatia News – Novembre 2011
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