L`evoluzione del sistema sanitario.
Transcript
L`evoluzione del sistema sanitario.
L’evoluzione del sistema sanitario. Overview di alcuni paesi europei. Veronica Scardigli Claudia Secondi MODELLI DI SISTEMI SANITARI BEVERIDGE BISMARCK ASSICURAZIONI PRIVATE Tutela all’interno della P.A. Tutela all’esterno della P.A. Tutela all’esterno della P.A. Finanziamento attraverso imposte Finanziamento attraverso contributi/ premi sulla base del reddito Finanziamento attraverso premi sulla base del rischio Libertà di accesso da parte dei cittadini Gestione prevalentemente pubblica Enfasi sul sistema di negoziazione tra fondi ed erogatori SISTEMA SANITARIO ADOTTATO BEVERIDGE BISMARCK • Danimarca • Belgio • Norvegia • Francia • Italia • Germania • Regno Unito • Olanda (in transizione) • Spagna • Svezia ASSICURAZIONI PRIVATE •Stati Uniti •Svizzera Indicatori di bisogno • Età media • Aspettativa di vita alla nascita • Aspettativa di vita in salute alla nascita (HALE) • Tasso di mortalità adulta • Tasso di mortalità infantile Età media della popolazione 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 Fonte WHO, 2006. Aspettativa di vita alla nascita 83 82 81 80 79 78 77 76 Fonte WHO, 2006. Aspettativa di vita in salute alla nascita (HALE) 74 73 72 71 70 69 68 67 Fonte WHO, 2003. Tasso di mortalità adulta 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fonte WHO, 2006. Adult mortality rate (probability of dying between 15 to 60 years per 1000 population) Tasso di mortalità infantile (ogni 1.000 nati) 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Fonte WHO, 2006. Infant mortality rate (per 1 000 live births) both sexes Indicatori di offerta • Posti letto • Numerosità personale infermieristico e del personale medico Posti letto (ogni 10.000 abitanti) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fonte WHO, 2006. I dati relativi alla Svezia non sono disponibili. Distribuzione medici e infermieri per 1.000 abitanti 15,0 Belgio Svizzera 14,0 Numero infemieri per 1000 ab. 13,0 Regno Unito 12,0 11,0 Svezia Stati Uniti 10,0 Germania Olanda 9,0 8,0 Francia Spagna Italia 7,0 6,0 5,0 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 Numero medici per 1000 ab. Fonte WHO, 2006. 3,4 3,6 3,8 4,0 Indicatori di spesa • Spesa complessiva per la Sanità come % del PIL • Composizione della spesa privata per il settore sanitario: private prepaid e out of pocket • Spesa pubblica e privata come % del PIL • Incidenza spesa pubblica e privata come % del PIL • Spesa pro-capite complessiva • Spesa pro-capite pubblica e privata • Incidenza spesa pro-capite pubblica e privata • Correlazione tra il grado di soddisfazione e la spesa complessiva come percentuale del PIL Spesa complessiva per la Sanità come % del PIL 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Fonte WHO, 2006. S pes a pubblic a e privata (ros s o) c ome % del PIL 1,06% 6,94% 7,23% 7,27% 7,34% 2,23% 5,87% na Sp ni U no ag a gi eg N or ve ez R Fonte WHO, 2006. to 1,43% ia 1,67% li a 2,06% Sv O la nd ca gi el 7,61% Ita 7,98% 1,69% a 6,75% o 1,52% an er G D an ia a ci an Fr 7,97% 2,75% ar 8,85% 6,81% ra ze iz Sv St at iU ni ti 7,01% 2,43% im 2,25% 4,49% B 8,29% m 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% C ompos izione della s pes a privata per il s ettore s anitario: private prepaid e out of poc ket (ros s o) 100% 23,50% 33,20% 56,70% 33,00% 76,40% 76,20% 78,70% 60% 66,40% 63,00% 32,30% 4,00% 0,00% rv eg ia ia 1,60% No o gn Re Da ni m ar ca io lg Be Sv izz er a na ag Sp Ol an da ia an rm Ge Fr an ci a ti ni St at iU Fonte WHO, 2006. 7,80% ez 9,50% 0% Sv 23,60% 21,50% 18,60% li a 39,90% It a 20% ito 40% 90,10% 92,20% 86,20% 87,90% 95,20% Un 80% Spesa pro-capite complessiva per la Sanità (in $) 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0 Fonte WHO, 2006. Spesa pro-capite pubblica e privata (rosso) in $ 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Fonte WHO, 2006. Gradimento dei servizi sanitari • Indice EHCI (Euro Health Consumer Index) • Correlazione tra EHCI e tasso mortalità • Correlazione tra EHCI e spesa complessiva per la Sanità come % del PIL • Correlazione tra EHCI e spesa privata per la Sanità come % del PIL Euro Health Consumer Index (EHCI) 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Fonte Euro Health Consumer Index, 2008. 900 800 125 125 700 113 125 150 125 117 600 100 125 500 117 83 190 400 167 238 108 Pharmaceuticals 75 100 133 117 202 190 131 155 88 125 100 100 92 187 80 75 100 144 125 100 187 50 50 100 100 107 133 75 50 113 106 173 93 42 92 106 94 Outcomes 179 Waiting time for treatement e-Health 120 93 42 50 100 75 0 l O da n a an D im ca ar ez v S ia G m er i an a Sv ze iz ra v or N ia eg i nc a Fr a o gi el B e R o gn U to ni li a tI a Range and Reach of services provided 117 190 120 133 200 100 214 214 300 100 Sp na g a Patients rights and information C orrelaz ione: E HC I e S pes a c omples s iva c ome % del P IL 900 E HC I 850 D animarc a Olanda 800 750 S vez ia G ermania Norveg ia S viz z era 700 R eg no U nito B elg io 650 Italia 600 60,00% S pag na 65,00% 70,00% 75,00% 80,00% T as s o mortalità adulti 85,00% 90,00% C orrelaz ione: E HC I e S pes a c omples s iva c ome % del P IL 900 850 Olanda D animarc a E HC I 800 S vez ia 750 G ermania Norveg ia S viz z era 700 F ranc ia R eg no U nito B elg io 650 S pag na 600 8,00% Italia 8,50% 9,00% 9,50% 10,00% S pes a c omples s iv a Fonti: WHO, 2006 e Euro Health Consumer Index 2008. 10,50% 11,00% 11,50% C orrelaz ione: E HC I e S pes a privata c ome % del P IL 900 E HC I 850 Olanda D animarc a 800 S vez ia 750 Norveg ia 700 650 G ermania F ranc ia B elg io R eg no U nito Italia 600 1,00% S viz z era 1,50% S pag na 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% S pes a priv ata 4,00% 4,50% 5,00% Schede Paese • Descrizione sintetica del sistema • Modello istituzionale • Aspetti caratterizzanti • Sistema di finanziamento • Libertà di scelta Norvegia Svezia Regno Unito Danimarca Olanda Germania Belgio Francia Confronto in sintesi Spagna Svizzera Italia Danimarca Descrizione sintetica Quasi tutte le cure sanitarie sono finanziate, programmate ed erogate da soggetti pubblici. Uguaglianza e solidarietà come valori fondamentali del sistema Modello istituzionale Il sistema si caratterizza per un ampio decentramento di responsabilità a livello regionale e locale. Livello nazionale: coordinamento e supervisione del sistema Livello regionale: responsabilità per assistenza ospedaliera e cure primarie; Livello locale: assistenza domiciliare e prevenzione; Livello municipale: alcuni servizi sociosanitari (assistenza agli anziani). Aspetti caratterizzanti 2 differenti pacchetti assicurativi Gruppo 1 libertà di scelta del Mmg nell’ambito territoriale; il Mmg agisce come filtro per l’accesso alle cure di II livello (e visite specialistiche). Libero accesso ai servizi di prevenzione, di diagnostica e di cura Nel Gruppo 2 le prestazioni non sono completamente finanziate dal pubblico. I pazienti hanno ampia libertà di scelta del Mmg, ma hanno libertà d’accesso allo specialista pagando un ticket. Sistema di finanziamento Tassazione generale (80%) compartecipazione sotto forma di ticket (20%) Libertà di scelta Scelta Gruppo 1, Gruppo 2. Dal 2007 è stato stabilito il tempo di 1 mese come tempo d’attesa garantito e l’accesso in ospedale entro 48 ore dalla diagnosi di tumore. Norvegia Descrizione sintetica Copertura sanitaria garantita a tutta la popolazione, finanziamento proveniente prevalentemente dalla tassazione generale e servizi tendenzialmente gratuiti per i cittadini. Modello istituzionale Il Ministero della Sanità e degli Affari Sociali legifera in materia sanitaria ed è responsabile del finanziamento e della pianificazione dei servizi sanitari. Ufficio Sanitario Norvegese (USN) responsabile delle cure primarie, dei servizi ospedalieri e di tutte le questioni inerenti i farmaci; Istituto Assicurativo Nazionale (IAN) finanzia i servizi socio-sanitari. Aspetti caratterizzanti Tutte le persone residenti in Norvegia devono essere assicurate all’interno del National Insurance Scheme (NIS). Le persone assicurate hanno il diritto di pensionamento, di ricevere la pensione per disabilità, le indennità di base, le indennità in caso di disabilità, riabilitazione o infortunio sul lavoro. I trattamenti ricevuti dai pazienti ricoverati in ospedali pubblici e le cure primarie sono del tutto gratuite; i pazienti sono tenuti a partecipare al costo dei servizi forniti dai Mmg e dagli psicologi. Limitato spazio per le assicurazioni sanitarie private. Sistema di finanziamento Il sistema sanitario norvegese è finanziato principalmente attraverso la tassazione. Spesa pubblica rappresenta l’83% della spesa per la sanità. Le municipalità hanno il diritto di tassare ulteriormente la popolazione per finanziare le proprie attività. Libertà di scelta Il cittadino ha la libertà di scegliere il Mmg anche al di fuori della propria municipalità; il paziente può scegliere l’ospedale in cui ricevere le prestazioni, inclusi quelli privati che hanno stilato un accordo con le autorità sanitarie regionali. Regno Unito Descrizione sintetica Primo paese al mondo (1942) ad introdurre il National Health service (NHS) con la finalità di erogare in forma gratuita l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini. Modello istituzionale Importanza dello Stato: stabilisce le regole, fissa gli obiettivi e gli stanziamenti, coordina e vigila l’intero sistema. A livello decentrato: gli uffici regionali hanno il compito di tradurre sul territorio le decisioni assunte a livello centrale. In modo più decentrato: Health Autorities si rapportano con le esigenze locali e con le strutture ospedaliere e mediche erogatrici di servizi sanitari. A partire dagli anni ‘80/’90 il sistema sanitario è stato oggetto di profonde trasformazioni, tra cui la più rilevante è l’introduzione del mercato interno e la separazione tra la funzione di committenza (Health Autorities) e quella di produzione, per cui gli ospedali sono stati scorporati e venduti a fondazioni (Trusts). Aspetti caratterizzanti In questo sistema un ruolo particolare è assunto dal Mmg il quale è responsabile dell’accesso ai servizi del Nhs. L’altro elemento caratterizzante è il sistema contrattuale. Sistema di finanziamento Tassazione generale (87%) La popolazione che gode di un’assicurazione sanitaria privata è circa il 12,5%. Libertà di scelta Il cittadino ha la libertà di scegliere il proprio Mmg, il quale ha una funzione centrale nel sistema di gestione e governo dell’accesso agli altri servizi sanitari (compreso il ricovero ospedaliero). Spagna Descrizione sintetica Costituito in servizio sanitario nazionale sul modello classico inglese e basato sui principi costituzionali di unità, autonomia e solidarietà. Modello istituzionale Il Parlamento e il Governo fissano le regole generali, il finanziamento complessivo e l’azione di coordinamento e di alta ispezione. La gestione della sanità sul territorio spetta alle comunità autonome attraverso leggi di organizzazione e di allocazione delle risorse. L’azione di programmazione e gestione sul territorio avviene mediante le strutture territoriali: aree sanitarie e zone sanitarie. L’azione di programmazione e gestione sul territorio avviene mediante le strutture territoriali: aree sanitarie e zone sanitarie. Le aree sanitarie coprono territori relativi a 200-250mila abitanti e hanno il compito di organizzare l’insieme dei servizi sanitari; le zone sanitarie si riferiscono a 5-25mila abitanti e si occupano prevalentemente del coordinamento delle cure primarie. Aspetti caratterizzanti I servizi forniti sono a carico del sistema sanitario nazionale. Se una comunità autonoma decide di offrirne altri gratuiti, può farlo attingendo alle proprie risorse economiche. Sistema di finanziamento Il sistema sanitario nazionale finanzia il 72,5% delle spese sanitarie, il restante 27,5% è coperto dai pazienti e in parte dalle assicurazioni private. Libertà di scelta Riconosciuta la libertà di scelta dei cittadini come principio fondante del sistema. Svezia Descrizione sintetica Sistema principalmente finanziato attraverso la tassazione e gestito su tre livelli: nazionale, regionale e locale. Il mercato delle assicurazioni sanitarie private sta crescendo, soprattutto a causa dei lunghi tempi d’attesa per accedere a trattamenti elettivi. Modello istituzionale Il Ministero della Sanità e degli affari sociali è responsabile delle questioni relative alla politica sanitaria. Il sistema di cura sanitaria è invece organizzato e amministrato a livello dei Consigli di Contea, responsabili dell’amministrazione, del finanziamento e della fornitura di cure. Aspetti caratterizzanti Tutti i cittadini hanno diritto ad un pacchetto di benefici. L’assicurazione sanitaria nazionale copre, oltre alle cure primarie ed ospedaliere, anche le cure di carattere preventivo e quelle odontoiatriche. Il costo delle cure sono sostenute direttamente dai Consigli delle Contee. Sistema di finanziamento Le risorse per il finanziamento del sistema sanitario derivano: dalla tassazione, dal sistema assicurativo nazionale e dalle spese private. Sia i Consigli di Contea sia le municipalità hanno la facoltà di imporre delle tasse proporzionali al reddito alle rispettive popolazioni. Libertà di scelta La libertà di scelta è un cardine di questo sistema e si esprime nella libertà di scelta in relazione al Mmg, gli specialisti e gli ospedali. Belgio Descrizione sintetica Assicurazione sanitaria obbligatoria; 2 schemi assicurativi: generale (85% popolazione) e dei liberi professionisti (15%) Contributi legati al reddito e indipendenti al rischio; Fondi di assicurazione complementare. Modello istituzionale Governo federale: regolamentazione, sist. di finanziamento (assicurazioni ed erogatori), criteri di accreditamento, budget, registrazione farmaci. Governi regionali: educazione sanitaria, implementazione standard. National Institute for Sickness and Disability Insurance RIZIV-INAMI: organizzazione e gestione finanziaria dell’assicurazione sanitaria obbligatoria, controllo. Aspetti caratterizzanti 6 fondi malattia privati no profit; 1 fondo pubblico Tutti gli individui devono associarsi o registrarsi ad un fondo malattia: o ad uno dei 6 fondi malattia, o ad un servizio regionale del Auxiliary Fund for Sickness and Disability Insurance. Il compito principale dei fondi malattia è quello di rimborsare i servizi sanitari e di rappresentare i membri al RIZIV-INAMI. Competizione sui servizi complementari. Sistema di finanziamento Contributi (54,5%), sussidi governativi (32%), compartecipazione degli utenti (13,5%). Contributi versati da lavoratori e datori di lavoro, con aliquote legate al reddito (alcuni gruppi esentati: vedove, invalidi, anziani basso reddito). Libertà di scelta Legalmente, i membri possono cambiare fondo malattia dopo un anno, ma la mobilità è piuttosto bassa (1%, 2003). Francia Descrizione sintetica Adesione obbligatoria al sistema assicurativo. L’assistenza è prevalentemente indiretta, infatti i cittadini pagano direttamente, secondo certe regole, gran parte dei servizi sanitari e sono successivamente rimborsati. Il sistema assicurativo è regolato da leggi, controllato dallo Stato e tradizionalmente basato sull’appartenenza professionale. Modello istituzionale Sistema di tipo piramidale: Ministero della Sanità, Ministero degli Affari Sociali e Casse Malattie articolate per livelli territoriali. Amministrazione Centrale: contributi obbligatori, budget, remunerazione e numero medici, prezzi specialità, programmazione ospedaliera. Aspetti caratterizzanti Le 3 Casse Malattie principali sono: 1. Regime General, copre i lavoratori del settore del commercio e dell’industria e le loro famiglia (84% della popolazione); 2. Mutualità Sociale agricole (MSA), copre i contadini e gli impiegati nel settore agricolo e i loro famigliari (7,2% della popolazione); 3.Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), copre gli artigiani e i lavoratori liberi professionisti (5% della popolazione). Sistema di finanziamento 75%: sistema assicurazione obbligatoria; 1%: Stato; 24%: cittadino Presenza del ticket moderateur come compartecipazione alla spesa. La differenza tra il costo sostenuto dal paziente e quanto rimborsato dal fondo assicurativo (in media il 25%) è a carico del paziente oppure dell’assicurazione complementare volontaria (VHI). Libertà di scelta Relativamente alla copertura sanitaria basato sull’appartenenza professionale. libertà di scegliere il soggetto erogatore di servizi sanitari con alcuni vincoli in termini di rimborsi ottenibili. Germania Descrizione sintetica Introdotto di Bismark 1883, si basa su un sistema di assicurazioni obbligatorie. Le assicurazioni/casse malattia, finanziate dai contributi dei lavoratori e delle imprese con aliquote stabilite per legge e correlate al reddito, acquistano dai produttori di servizi le prestazioni sanitarie per i propri iscritti. Modello istituzionale Stato federale: definisce principi, regole ed il sistema dei controlli entro cui si muovono i diversi attori; Länder: programmano e finanziano gli investimenti e le infrastrutture, accreditano i volumi di produzione ed effettuano il controllo di legittimità; Assicurazioni: definiscono e negoziano con i medici convenzionati e con gli ospedali le attività sanitarie per gli assistiti (volumi e case mix); Associazioni mediche: governano l’attività specialistica e ambulatoriale e gli ospedali gestiscono la degenza. Aspetti caratterizzanti Casse Malattia: ricevono un finanziamento per iscritto, forniscono copertura assicurativa sanitaria ai propri iscritti in cambio dei contributi versati da questi ultimi e dai datori di lavoro. L’iscrizione ad una cassa è obbligatoria, tranne per coloro che hanno un reddito superiore ad una certa soglia: questi possono scegliersi un’assicurazione volontaria di tipo privatistico (PKV). I fondi sanitari sono tenuti a offrire un pacchetto minimo di benefici. Sistema di finanziamento Il finanziamento dei fondi malattia avviene attraverso contributi sociali equamente ripartiti tra datori di lavoro e lavoratori, per i dipendenti al di sotto di un reddito minimo i contributi vengono pagati solo dal datore di lavoro Libertà di scelta Il cittadino può scegliere a quale fondo aderire e può cambiare ogni 18 mesi. È inoltre prevista la facoltà di scegliere l’erogatore dei servizi sanitari. Olanda Descrizione sintetica Sistema assicurativo obbligatorio. Dal gennaio 2006 è stato instaurato un nuovo sistema sanitario a gestione privata. Modello istituzionale Il Ministry of Health, Welfare and Sport definisce le politiche che intendono assicurare il benessere della popolazione olandese aiutandoli, inoltre, a condurre una vita salutare. Aspetti caratterizzanti Il premio assicurativo consiste in una quota fissa di €1.100 annuali più una quota pari al 6,5% del reddito; se un cittadino assicurato nel corso dell’anno non usufruisce di alcun servizio sanitario ha diritto ad un rimborso pari a €255. L’assicurato può scegliere tra l’assistenza diretta e l’assistenza indiretta. Le assicurazioni sono obbligate ad accettare le richieste di assicurazione indipendentemente dalla loro età o stato di salute; per far fronte a questo, è stato istituito un fondo di compensazione al fine di rimborsare le assicurazioni con livelli di rischio più elevati. Sistema di finanziamento datore di lavoro (50%): paga un contributo legato al reddito governo (5%) assicurato (45%): paga un premio nominale per l’assicurazione standard direttamente all’assicuratore. Le persone che hanno difficoltà a pagare il premio prefissato a causa del basso reddito, possono fare richiesta per ottenere un sussidio. Libertà di scelta Gli utenti hanno la facoltà di scegliere la compagnia con cui assicurarsi e hanno la libertà di scegliersi il proprio medico di medicina generale. Svizzera Descrizione sintetica I cittadini devono sottoscrivere una polizza di copertura sanitaria fornita da una delle compagnie autorizzate e hanno la possibilità di affiancarvi una polizza integrativa volontaria (obbligatoria dal 1996). Il pacchetto base dei servizi offerti è prestabilito ed in parte anche il costo del premio, non correlato al rischio sanitario individuale ma commisurato alle condizioni complessive del cantone. Modello istituzionale Sistema sanitario fortemente decentralizzato. I servizi sanitari sono organizzati a livello cantonale. I Cantoni sono responsabili dei servizi sanitari, della cura preventiva e di legiferare in materia di sanità pubblica. Aspetti caratterizzanti 1996: legge federale sull’assicurazione malattia (LAMAL) ha definito i servizi minimi che ciascuna assicurazione obbligatoria deve coprire. Le compagnie assicurative sono tenute a non generare profitti dall’attività relativa all’assicurazione sanitaria obbligatoria. Sistema di finanziamento Le fonti di finanziamento del sistema sanitario sono la tassazione federale, cantonale, municipale, l’assicurazione sanitaria pubblica, l’assicurazione sanitaria privata e i pagamenti diretti. Libertà di scelta A tutta la popolazione è garantita la libertà di scegliere, all’interno del proprio cantone, la compagnia assicurativa presso la quale stipulare la polizza e il medico a cui rivolgersi. Sistemi Beveridge Libertà scelta finanziatore Danimarca Gruppo 1 (99%) Gruppo 2 Italia Norvegia Regno Unito Spagna Svezia Libertà scelta erogatore Universalismo Sistema finanziamento (F/C/A) X (ticket) x F (84%) x x F (77%) x x F (84%) gate keeping x F (87%) x X (elevato peso ass. private) F (73%) x x F (81%) X pag. 37 Sistemi Bismark Libertà scelta finanziatore Libertà scelta erogatore Universalismo Sistema finanziamento (F/C/A) X X X C su base professionale X X C X X, con prescrizione X C X X, con vincoli X A + % reddito Svizzera X, con vincoli territoriali X, con vincoli territoriali X A Stati Uniti X, (selezione avversa) Si, dipende managed care NO A Belgio Francia Germania Olanda Sistemi Assicurativi pag. 38 pag. 39 45 000 000 americani esclusi dal sistema sanitario 16% popolazione pag. 40 Enthoven, father of the manged competition, già nel 1992, scrisse un articolo assieme a Ellwood e Etheridge, in cui affermava che il sistema della sanitario americano doveva essere riaggiustato tenendo conto di due elementi quali: 1) universalità dell’accesso ad un livello minimo di servizi sanitari, garantito a tutta la popolazione, 2) necessità di un intervento nazionale al fine di definire degli standard di funzionamento e di performance (Simonet D., Russo S., 2002). pag. 41 Articolo tratto dal Corriere della sera (8/11/2008) L’America dopo il voto Riforma sanitaria: primo test per Obama di Massimo Gaggi CERTO, IL SISTEMA USA HA ANCHE I SUOI VANTAGGI: LISTE D’ATTESA PIÙ BREVI, MOLTE STRUTTURE MEDICHE D’ECCELLENZA, RICERCA AVANZATISSIMA. Ma i costi sono spaventosi e il sistema delle assicurazioni private — che in un mercato «perfetto » dovrebbe garantire più efficienza — in realtà funziona male e produce nuove burocrazie. […] E, D’ALTRA PARTE, LE ASSICURAZIONI SONO SOCIETÀ CON CENTINAIA DI MILIARDI DI DOLLARI DI CAPITALIZZAZIONE che rappresentano una parte centrale del sistema finanziario Usa […] pag. 42 MENO AMBIZIOSA, MA ANCHE PIÙ PRATICABILE, LA RIFORMA DI OBAMA È COSTRUITA SU TRE PILASTRI: 1) allargamento dell’intervento del programma medicaid (l’assistenza sanitaria per i poveri) in modo da coprire obbligatoriamente tutti i bambini e da garantire alle famiglie a basso reddito contributi e sgravi fiscali che consentano loro di acquistare una polizza a condizioni agevolate; 2) creazione del National Health Insurance Exchange con l’obiettivo di mettere insieme un «pool» di compagnie che, attratte dalle economie di scala della negoziazione collettiva di un gran numero di polizze, consentano alla famiglia americana media di risparmiare 2.500 dollari l’anno rispetto a quanto paga oggi; 3) divieto, per le compagnie, di rifiutarsi di assicurare cittadini che già soffrono di una malattia cronica (oggi la cosiddetta «pre-existing condition » viene invocata spessissimo dalle assicurazioni per rescindere i contratti con i malati che richiedono le cure più costose). pag. 43 pag. 44