Modulo richiesta addebito SEPA - SDD
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Modulo richiesta addebito SEPA - SDD
MANDATO SEPA DIRECT DEBIT CORE AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C Riferimento mandato Dati relativi al Debitore Cognome e Nome/ Ragione Sociale Indirizzo CAP Località Provincia Codice Paese CIN IBAN CIN N° Paese Titolare del Conto Corrente (indicare IBAN) ABI CAB Presso la Banca Numero Conto Corrente Codice SWIFT (BIC) Codice Fiscale del Debitore Partita IVA(Facoltativo) Dati relativi al Creditore Ragione Sociale: LIQUIGAS S.p.A. – Codice identificativo del creditore (Credit Identifier) IT860010000001993160173 Indirizzo: VIA AMADEO n° 59 – CAP 20134 – località MILANO – provincia MI – Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: • Il Creditore a disporre sul conto corrente sopraindicato: addebiti in via continuativa un singolo addebito • La Banca ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni del Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 (otto) settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Cognome e Nome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore (le informazioni del sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano) Luogo e data Firma del correntista __________________________________________ ________________________________________ N.B. I diritti del Debitore riguardanti l'autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. Dettagli relativi ai rapporto sottostante fra Creditore e Debitore— Indicazione facoltativa con finalità esclusivamente facoltative. Eventuali soggetti per conto dei quali viene effettuato il pagamento: Per pagamenti relativi a un contratto tra un soggetto diverso dal sottoscrittore e il Creditore (ad esempio liquidazione di fatture intestate a terzi) usare questo campo per indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il sottoscrittore lasciare in bianco. Cognome e Nome dell'effettivo Debitore ________________________________________________________________________ Codice Identificativo dell'effettivo Debitore ______________________________________________________________________ Copia per Liquigas SpA MANDATO SEPA DIRECT DEBIT CORE AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C Riferimento mandato Dati relativi al Debitore Cognome e Nome/ Ragione Sociale Indirizzo CAP Località Provincia Codice Paese CIN IBAN CIN N° Paese Titolare del Conto Corrente (indicare IBAN) ABI CAB Presso la Banca Numero Conto Corrente Codice SWIFT (BIC) Codice Fiscale del Debitore Partita IVA(Facoltativo) Dati relativi al Creditore Ragione Sociale: LIQUIGAS S.p.A. – Codice identificativo del creditore (Credit Identifier) IT860010000001993160173 Indirizzo: VIA AMADEO n° 59 – CAP 20134 – località MILANO – provincia MI – Paese ITALIA Il sottoscritto Debitore autorizza: • Il Creditore a disporre sul conto corrente sopraindicato: addebiti in via continuativa un singolo addebito • La Banca ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni del Creditore. Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 (otto) settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Cognome e Nome del sottoscrittore Codice fiscale del sottoscrittore (le informazioni del sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano) Luogo e data Firma del correntista __________________________________________ ________________________________________ N.B. I diritti del Debitore riguardanti l'autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca. Dettagli relativi ai rapporto sottostante fra Creditore e Debitore— Indicazione facoltativa con finalità esclusivamente facoltative. Eventuali soggetti per conto dei quali viene effettuato il pagamento: Per pagamenti relativi a un contratto tra un soggetto diverso dal sottoscrittore e il Creditore (ad esempio liquidazione di fatture intestate a terzi) usare questo campo per indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il sottoscrittore lasciare in bianco. Cognome e Nome dell'effettivo Debitore ________________________________________________________________________ Codice Identificativo dell'effettivo Debitore ______________________________________________________________________ Copia per il Cliente