Dies ist der Titel der Präsentation

Commenti

Transcript

Dies ist der Titel der Präsentation
LA SINDROME DA RIALIMENTAZIONE
Prof. Dr. med. Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Minnesota Experiment
IDEA
Soldati US durante la 2. guerra mondiale
 situazione durante e dopo la guerra
 n = 36 partecipanti, uomini sani
peso normale, AP e AF blanda,
obiettori di coscienza (n = >200)
INIZIO  12 febbraio 1945
APPORTO ENERGETICO (semi-digiuno)
 ca. 50% del fabbisogno calorico
 pasti alle ore 08.00 & 18.00
OBIETTIVO
25% perdita di peso in 24 sett. (6 mesi)
 perdita di ca. 1 kg / sett.
 monitoring  effetti psicologici e fisici
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Effetti psicologici: Gli uomini divennero
aggressivi, timorosi o depressivi, pensavano
costantemente al mangiare e persero il senso
dell’umorismo. Inoltre accusavano un sensibile
calo della concentrazione e della capacità di giudizio.
Svilupparono cattive abitudini come il fumare e
e l’estremo consumo di caffè.
Effetti fisici: Riduzione significativa dei
processi fisiologici come l’abbassamento della
temperatura corporea e della frequenza sia respiratoria
che cardiaca. Alcuni svilupparono degli edemi periferici.
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
 composizione corporea ( % )
 composizione corporea vs  peso corporeo
massa grassa
peso corporeo
massa muscolare
settimane
semi-digiuno
rialimentazione
halb-hungern Realimentation
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
 funzione corporea ( % )
 funzione corporea vs  peso corporeo
140
120
score depressione
Depression
Score
100
peso corporeo
Körpergewicht
80
60
Faustschluss-Kraft
forza del pugno
40
20
0
Fitness
Score
score fitness
0
12
24
12
20
settimane
Wochen
halb-hungern Realimentation
semi-digiuno
rialimentazione
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Perdita ponderale degli organi durante il digiuno
ORGANO
PERDITA
PONDERALE ( % )
Fegato
40
Intestino
28
Reni
20
Sangue
20
Cuore
18
Muscoli / pelle /
ossa
8
Cervello
5
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Depositi energetici di
una persona sana di 70 kg
DEPOSITI
ENERGETICI
KG
Massa grassa
15
141‘000
Proteine
6
24‘000
KCAL
Glicogeno fegato
0.07
280
Glicogeno muscoli
0.12
480
Glucosio
0.02
80
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
INSULINA
GLUCAGONE
Adattamento
ormonale
TRIIODIOTIRONINA
al
digiuno
ORMONE DELLA CRESCITA
Giorni di digiuno
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Felig P et al. J Clin Invest 1970
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Le cinque
1
40
fasi
metaboliche
30
del digiuno
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
5
fase assorbimento
f. post-assorbimento
f. digiuno precoce
f. digiuno tardiva
f. di adattamento
20
Consumo di
glucosio
10
(g/h)
0
Provenienza
del glucosio
nel sangue
:
Tessuti che
Glukose
verbrauchende
necessitano
Geweben
glucosio
:
Energia principale
:
per il cervello
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Cahill GF et al. Annu Rev Nutr 2006
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Apporto energetico al cervello durante il digiuno
100 %
GLUCOSIO
80 %
1/3
60 %
GLUCOSIO
40 %
BETA IDROSSI
BUTIRATO
2/3
20 %
ACETOACETATO
0%
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Owen OE et al. J Clin Invest 1967
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Contenuto di glucosio ( % )
Declino glucosico durante il digiuno
muscoli
muscle
liver
fegato
Tempo ( giorni)
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Owen OE et al. Am J Clin Nutr 1998
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Fabbisogno giornaliero di glucosio
(g / kg PC / giorno)
Normale
Condizioni di digiuno
Minimo di glucosio
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
5g
1.5-3 g
1g
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Degrado proteico ( g )
Mobilizzazione delle proteine durante il digiuno
Tempo ( giorni )
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Owen OE et al. J Clin Invest 1969
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
( g / urina 24 h)
Eliminazione dell‘urea
Eliminazione dell‘urea durante il digiuno
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Urea
Urea
Ammoniaca
Ammoniaca
Altri
Altri
Cahill GF et al. NEJM 1970
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Fisiologia del
digiuno
prolungato ( 70 kg )
2/5
Fabbisogno basale
24h  ca. 1500 kcal (30% )
50 g/d
100-150 g/d
10-11 g/d
3/5
80 g/d
15-20 g/d
35-40 g/d
20 g/d
Proteine
20-25 g/d
Trigliceridi
140 g/d
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Cahill GF. NEJM 1970 & Ann Rev Nutr 2006
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Ruolo del
-OH-butirato
durante il
digiuno
-OHB
6
5
(fonte principale
di energia)
mmol / l
4
3
2
FFA
1
Giorni
0
0
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
10
20
30
40
Cahill GF et al. Ann Rev Nutr 2006
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Ruolo del
-OH-butirato
durante il
digiuno
-OHB
6
5
(fonte principale
di energia)
mmol / l
4
3
2
FFA
1
Giorni
0
0
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
10
20
30
40
Cahill GF et al. Ann Rev Nutr 2006
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
„ Definizione “ della sindrome da rialimentazione
Condizione di vita precaria caratterizzata da
 livelli patologici di elettroliti e vitamine
 disfunzione del bilancio idrico
 ritenzione del sodio
 funzione degli organi ridotta
....... risultante da una rialimentazione affrettata e non
adeguata di un paziente malnutrito e catabolico
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
NICE. Clin. Guidelines 2006 / Stanga Z. Eur J Clin Nutr 2008
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Prevalenza della sindrome da rialimentazione
• 10%  paz. con fistola gastrointestinale
• 14%  pazienti geriatrici (età 65)
• 25%  pazienti oncologici
• 48%  pazienti malnutriti
Fan et al. Nutrition 2004
Kagansky et al. J Intern Med 2005
Gonzalez et al. Nutr Hosp 1996
Hernandez-Aranda et al.
Rev Gastroenterol Mex 1997
• 28% paz. con anoressia nervosa (n = 69, BMI medio 15 kg/m²)
Ornstein. J Adolesc Health 2003
% pazienti
IPOFOSFATEMIA
55%
98%
Rischio di SDR:
parenterale > enterale > orale
giorni
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Aspetti patofisiologici della SDR
Digiuno o malnutrizione  catabolismo 
Gluconeogenesi, proteolisi 
insulina 
glucagone 
calo ponderale
carenza di vitamine e minerali
REFEEDING  glucosio  lipogenesi   steatosi epatica
tiamina   enc. di Wernicke, acidosi met.
coma iperosmolare  funzione dei Lc 
Insulina  Na  VEC   insufficienza cardiaca
edemi
Trasporto transcellulare di
Glucosio, PO4 , K, Mg  Mg , K , PO4  
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
spasmi
tetania
aritmia
Boateng AA et al. Nutrition 2010
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Metabolismo del glucosio e utilizzo della tiamina
glucosio
LDH
1 mol glucosio
(anaerobica)
2 mol lattato
2 mol piruvato
PDH
thiamin
ossidazione
(aerobica)
acetil-CoA
ciclo di ossidazione
Krebs
38 mol ATP
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
piruvato
gluconeogenesi
glucosio
ciclo di Cori
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Aspetti patofisiologici della SDR
anemia
emolisi
apporto di O2 
PO4   ATP   ATP Ec , 2.3-DPG  


ischemia, iperventilazione
muscoli

debolezza
mialgie
dispnea
rabdomiolisi

necrosi tubulare
acuta
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga

sistema NC

tratto GI


debolezza
tremore
atassia
paralisi
delirio, coma
inappetenza
costipazione
alcalosi
respiratoria
Boateng AA et al. Nutrition 2010
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Aspetti patofisiologici della SDR
anemia
emolisi
apporto di O2 
PO4   ATP   ATP ec , 2.3-DPG  


ischemia, iperventilazione
muscoli

debolezza
mialgie
dispnea
rabdomiolisi

necrosi tubulare
acuta
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga


SNC
TGI


debolezza
tremore
atassia
paralisi
delirio, coma
inappetenza
ostipazione
alcalosi
respiratoria
Boateng AA et al. Nutrition 2010
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Criteri per l‘identificazione del paziente a rischio
UNO DEI SEGUENTI
DUE DEI SEGUENTI
BMI < 16 kg/m2
BMI < 18.5 kg/m2
Calo ponderale involontario > 15%
negli ultimi 3-6 mesi
Calo ponderale involontario> 10%
negli ultimi 3-6 mesi
Apporto alimentare ridotto per
>10 giorni
Apporto alimentare ridotto per
>5 giorni
Valori sierici bassi del K, PO4 o Mg
prima della rialimentazione
Anamnesi positiva per abuso
di alcool o droga
ULTERIORI POPOLAZIONI A RISCHIO
• sciopero della fame, anoressia nervosa
• st. d. chirurgia bariatrica, sindrome dell‘intestino corto
• pazienti oncologici, pazienti geriatrici
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Rio A et al. BMJ Open 2013
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Criteri per la conferma della diagnosi di SDR
Diselettrolitemia
grave
Sovraccarico di fluidi
PO4  < 0.32 mmol/l
K  < 2.5 mmol/l
Mg  < 0.5 mmol/l
Edemi periferici o
sovraccarico acuto
della circolazione
SINDROME DA
REFEEDING
Funzione degli organi alterata
Insufficienza respiratoria,
Insufficienza cardiaca o
edema polmonare
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Rio A et al. BMJ Open 2013 / Crook MA et al. Nutrition 2001
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Prevalenza e predittori della SDR
•
•
•
•
studio di coorte prospettivo
243 pazienti inizianti una nutrizione NE o NP
di cui 133 pazienti a rischio per una SDR
predittori della SDR (sensitività 67%, specificità 80%)
 apporto alimentare diminuito >10 giorni
 calo ponderale involontario >15%
 valori sierici del magnesio bassi (<0.7 mmol/l; p=0.021)
•
la durata del digiuno viene ritenuta il miglior predittore !
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Rio A et al. BMJ Open 2013
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Misure generali in relazione alla SDR
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Referenza
Energia
Proteine
Elettroliti
Liquid
i
Micronutrimenti
Solomen & Kirby
JPEN 1990
20 kcal/kg
1.2-1.5g
_
_
_
Dewar & Horvath
A Guide to Clinical
Nutrition 2001
20 kcal/kg
_
sostituzione secondo il
livello sierico
_
tiamina
IV o PO per 2 d
Crook et al.
Nutrition 2001
20 kcal/kg
1.2-1.5g
sostituzione secondo il
livello sierico
_
tiamina
PO per 2 d
Kraft et al.
Nutr Clin Pract 2005
25% del
fabbisogno
_
10-15 mmol PO4 per
1000 kcal
<1l/d
NICE Guidelines
2006
10 kcal/kg
Hohes Risiko:
5 kcal/kg
_
KCl: 2-4 mmol/kg
Mg: 0.2-0.4 mmol/kg
PO4: 0.3-0.6 mmol/kg
bilancio
0
200-300 mg
tiamina PO per 10
d & multivitamina
Stanga et al.
Eur J Clin Nutr 2008
Nutrition 2014: AN
Nutrition 2014: SF
10 kcal/kg
50-60%
carboidrati
30-40% grassi
10-20%
KCl: 1-3 mmol/kg
Mg: 0.3-0.4 mmol/kg
PO4: 0.5-0.8 mmol/kg
Na: < 1 mmol/kg
20-30
ml/kg/d
e
bilancio
0
200-300 mg
tiamina IV o PO
per 3 d &
multivitamina
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
tiamina 50-100
mg IV o 100 mg
PO 5-7 d &
multivitamina
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Referenza
Energia
Proteine
Elettroliti
Liquid
i
Micronutrimenti
Solomen & Kirby
JPEN 1990
20 kcal/kg
1.2-1.5g
_
_
_
Dewar & Horvath
A Guide to Clinical
Nutrition 2001
20 kcal/kg
_
sostituzione secondo il
livello sierico
_
tiamina
IV o PO per 2 d
Crook et al.
Nutrition 2001
20 kcal/kg
1.2-1.5g
sostituzione secondo il
livello sierico
_
tiamina
PO per 2 d
Kraft et al.
Nutr Clin Pract 2005
25% del
fabbisogno
_
10-15 mmol PO4 per
1000 kcal
<1l/d
NICE Guidelines
2006
10 kcal/kg
Hohes Risiko:
5 kcal/kg
_
KCl: 2-4 mmol/kg
Mg: 0.2-0.4 mmol/kg
PO4: 0.3-0.6 mmol/kg
bilancio
0
200-300 mg
tiamina PO per 10
d & multivitamina
Stanga et al.
Eur J Clin Nutr 2008
Nutrition 2014: AN
Nutrition 2014: SF
10 kcal/kg
50-60%
carboidrati
30-40% grassi
10-20%
KCl: 1-3 mmol/kg
Mg: 0.3-0.4 mmol/kg
PO4: 0.5-0.8 mmol/kg
Na: < 1 mmol/kg
20-30
ml/kg/d
e
bilancio
0
200-300 mg
tiamina IV o PO
per 3 d &
multivitamina
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
tiamina 50-100
mg IV o 100 mg
PO 5-7 d &
multivitamina
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
M.
M.L.
M.
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
M.
Z.
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Management della SDR
MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 1-3
Energia
10-15 kcal / kg / d
(50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine)
Elettroliti
supplementazione profilattica:
PO4 0.5-0.8 mmol/kg/d
K
1.0-2.2 mmol/kg/d
Mg
0.3-0.4 mmol/kg/d
Liquidi
20-30 ml/kg/d, restrizione sodio <1 mmol/kg/d
Micronutrimenti
200-300 mg tiamina IV o PO prima della
rialimentazione, nel proseguo giornalmente
vitamine 200% DRI
elementi traccia 100% DRI,  sostituzione ferro
Laboratorio
PO4, K, Mg, Glukose, Ca, Na giornalmente
Clinica
BD, P, Biox, stato idrico, sis. cardiopolmonare, peso
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Management della SDR
MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 4-6
Energia
15-20 kcal / kg / d
(50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine)
Elettroliti
supplementazione degli elettroliti  livello sierico:
PO4
<0.6 mmol/l  30-50 mmol durante 12 h
K
<3.5 mmol/l  20- 40 mmol durnate 12 h
Mg
<0.5 mmol/l  2-4 g MgSO4 durante 12 h
Liquidi
25-30 ml/kg/d, bilancio idrico = 0
Micronutrimenti
vitamine 200% DRI,
elementi traccia 100% DRI,  sostituzione ferro
Laboratorio
PO4, K, Mg, 2x/settimana, più tardi 1x/settimana
Clinica
stato idrico, sistema cardiopolmonare, peso
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Management della SDR
MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 7-10
Energia
20-30 kcal / kg / d
(50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine)
Elettroliti
supplementazione degli elettroliti  livello sierico:
PO4
<0.6 mmol/l  30-50 mmol durante 12 h
K
<3.5 mmol/l  20- 40 mmol durante 12 h
Mg
<0.5 mmol/l  2-4 g MgSO4 durante 12 h
Liquidi
30 ml/kg/d, bilancio idrico = 0
Micronutrimenti
vitamine 200% DRI,
elementi traccia 100% DRI, permessa sostituzione ferro
Laboratorio
PO4, K, Mg, 1x/settimana
Clinica
stato idrico, sistema cardiopolmonare, peso
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Ipopotassemia
Catabolismo o malnutrizione
Ipomagnesiemia
Ipofosfatemia
Gluconeogenesi, glucogenolisi
Carenza tiaminica
e catabolismo proteico
K+
Carenza di proteine, acqua,
minerali e vitamine
Mg2+
PO42-
 Assimilazione di glucosio
 Consumo di tiamina
 Sintesi proteineica
Retenzione Na+   VEC
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
CH: risorsa energetica principale
Secrezione insulinica
Stanga Z et al. Eur J Clin Nutr 2008
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Ipopotassemia
Catabolismo o malnutrizione
Ipomagnesiemia
Ipofosfatemia
Gluconeogenesi, glucogenolisi
Carenza tiaminica
e catabolismo proteico
K+
Carenza di proteine, acqua,
minerali e vitamine
Mg2+
PO42-
 Assimilazione di glucosio
 Consumo di tiamina
 Sintesi proteineica
Retenzione Na+   VEC
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
CH: risorsa energetica principale
Secrezione insulinica
Stanga Z et al. Eur J Clin Nutr 2008
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga

Documenti analoghi