Patologia degenerativa DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA

5-12-22 novembre - 6 dicembre 2013
Dott. Alessandro Farnetti
Responsabile Unità di Chirurgia del Piede e Caviglia – ICCS - Milano
Il piede è un organo molto sofisticato
E’ una macchina in grado di svolgere più
funzioni contemporaneamente e in
condizioni diverse
Carico statico
• Carico dinamico (passo, corsa, salto)
• Carico mono /bi-podalico (parziale o
completo)
• Adattamenti posturali e equilibrio
• Controllo propriocettivo e nocicettivo
•
Un piede sano è un
piede in cui tutto
funziona bene
•
•
•
•
•
piede normo-conformato
corretta biomeccanica e buon controllo
neuromuscolare
resistenza al carico e alle ingiurie
meccaniche
elasticità e corretto movimento
articolare
controllo propriocettivo /controllo
nocicettivo
Sistema nocicettivo e propriocettivo
Un piede patologico è un piede
in cui qualcosa funziona male
•
qualsiasi evento patologico che coinvolge il
piede si traduce in una alterazione della sua
biomeccanica, nella comparsa di dolore e di
deformazioni.
•
indipendentemente dalla patologia originaria, gli
esiti sono sempre quelli di un piede doloroso,
mal funzionante, in conflitto con il terreno e la
calzatura.
•
sono quadri clinici spesso molto invalidanti che
limitano la vita lavorativa, sportiva e sociale.
Alterazioni degenerative accompagnano il fisiologico
invecchiamento del piede in tutte le sue componenti, in
presenza di un piede patologico questi quadri degenerativi
possono interessare precocemente ossa, articolazioni,
tessuti connettivali , muscolari e cute.
Artrosi:
• alterazione qualitativa e quantitativa dei tessuti
articolari
• riduzione del movimento articolare
• dolore
Deformazioni e iperostosi, distacchi ossei e corpi
mobili
Tendinopatie e rotture tendinee
Ulcere cutanee
Cosa può rendere un piede
patologico
Malformazioni congenite
2. Malattie sistemiche e neurologiche
3. Vizi biomeccanici con deformità
acquisite
4. Traumi
5. Stress meccanico ripetuto
1.
1- Malformazioni congenite
più comuni
Piede torto + astragalo verticale
• Piede piatto
• Piede cavo
• Alluce valgo congenito
• Vizi di differenziazione
• Brevità tendine di Achille
• Sinostosi
•
Piede torto
piede torto congenito (PTC) è considerata una
delle più frequenti malformazioni congenite
presenti alla nascita, in associazione con la
displasia dell'anca. Si tratta di una deformità
caratterizzata da uno stabile atteggiamento
vizioso del piede, dettata da un anomalo
sviluppo delle ossa tarsali al quale si associano
secondariamente alterazioni capsulari,
legamentose, muscolo tendinee e delle fasce.
Piede torto
equino-varo-addotto-supinato (85% )
equino
varo
addotto
supinato
il quadro clinico e’ variabile, dal semplice
metatarso varo a forme gravi con
deformazioni delle ossa del tarso e totale
perdita dell’appoggio plantigrado.
piede torto
talo-valgo (10%) – astragalo verticale
dislocazione irriducibile dello
scafoide dorsalmente all’astragalo,
equino di tibiotarsica, mesopiede
rigido dorsoflesso, avampiede
abdotto dorsoflesso
Piede piatto congenito
E’ una deformità caratterizzata da un appiattimento
dell’arco plantare, la deformità è strutturata.
L’arco plantare è assente sia in condizioni di carico
che in scarico.
Può essere asintomatico
Piede cavo (varo supinato)
essenziale dell’adolescenza
Probabile origine neuropatica e miopatica
Aumento dell’arco plantare
Retropiede varo
Piede supinato
un piede rigido, non ammortizzato
un piede instabile per appoggio in
supinazione sulla colonna esterna,
caratterizzato da frequenti episodi
di cedimento in inversione
un sovraccarico delle teste del 1° e 5°
metatarsale con ipercheratosi plantare
una progressiva retrazione in griffe delle dita, con rigidita’ articolari e
verticalizzazione delle teste dei metatarsali centrali con metatarsalgia
iperostosi calcaneali da entesopatie achille
Piede cavo varo supinato
cavo anteriore interno
o equino del primo raggio
con alluce a zeta
cavo anteriore diretto
o tutti i metatarsali verticali
con griffe delle dita
cavo posteriore
o retropiede talo
calcagno verticale
cavo misto
o varo di calcagno
o(primitivo o secondario)
oavanpiede equino addotto
osupinazione (appoggio sulla colonna esterna)
o retrazione in griffe delle dita
oinstabilita’ in inversione del piede
Alluce valgo congenito
Accentuazione del valgismo metarsofalangeo già evidente in fase pediatrica
La forma più frequente è
l’alluce valgo interfalangeo
Vizi di differenziazione
polidattilia - brachimetatarsia -macrodattilia
-clinodattilia-sindattilia
Brevità tricipite surale
tendine di Achille
Sinostosi
Anomalo punto di contatto fra due ossa che crea una
rigidità articolare, può essere ossea o fibrosa.
SINOSTOSI
ASTRAGALO
CALCAGNO
SINOSTOSI
CALCANEO
SCAFOIDEA
2- Malattie sistemiche e
neurologiche
Artropatie autoimmuni:
lupus eritematoso sistemico, sclerosi multipla,
artrite reumatoide, la spondilite anchilosante,
porpora trobocitopenica ,sindrome di Guillain
Barré.
Artropatia psoriasica
Artropatia gottosa (iper -uricemia)
Atropatia emofilica
2- Malattie sistemiche e
neurologiche
Diabete mellito:
neuropatia e arteriopatia
piede di Charcot
Arteriopatie:
vasculiti, tromboangiote obliterante-M. di Buerger
Malattie neurologiche:
Centrali e periferiche – sensitive e motorie,
Charcot-Marie-Tooth
Paresi e paralisi
Miopatie e distrofie muscolari
Congenite e acquisite
3- Vizi biomeccanici e
deformità acquisite
Sindromi pronatorie
• Piede cavo acquisito
• Alluce limitus /alluce rigido
• Alluce valgo
• Alluce varo
• Deformità delle dita
• Sovraccarichi metatarsali
• Vizi funzionali antalgici
•
Sindrome pronatoria
Piede pronato valgo abdotto
- pronazione
dell’articolazione
sotto-astragalica
-retro piede valgo
- intra-ruotazione
della tibiotarsica
con strabismo
rotuleo
- cedimento
arco plantare
- pronazione
medio-tarsica
- supinazione
e abduzione avanpiede
Sindrome pronatoria
Piede pronato valgo abdotto
- pronazione
dell’articolazione
sotto-astragalica
-retro piede valgo
- intra-ruotazione
della tibiotarsica
con strabismo
rotuleo
- cedimento
arco plantare
- pronazione
medio-tarsica
- supinazione
e abduzione avanpiede
Piede piatto - sindrome pronatoria
piede piatto degenerato dell’adulto
-retro piede valgo : sottoastragalica pronata, spesso rigida e artrosica
-pronazione e cedimento dell’arco plantare: (eversione del piede) con
prominenza mediale della testa dell’astragalo
abduzione e allargamento dell’avanpiede: frequente l’associazione di
alluce valgo, inversione dell’ arco trasverso metatarsale con carico sui
metatarsali centrali
associate : tumefazione e dolore sul tendine tibiale posteriore
(insufficienza/rottura) e retrazione tendine di achille
Piede cavo acquisito
Piede cavo neurologico
- lesioni sistema nervoso centrale e periferico
alterazione delle vie afferenti
(piede come organo propriocettivo) e vie
efferenti (piede come organo biomeccanico)
- malattia di charcot-marie-tooth
- malattia di friederich
-spina bifida
Sindromi compartimentali
Grave danno muscolare acuto su base ischemica
causato da compressione in seguito a trauma e,
spesso, concomitanti costrizioni rigide; può
interessare la loggia antero-laterale o posteriore,
il danno si manifesta nei muscoli corrispondenti
Con retrazioni e degenerazione fibrosa del muscolo
Alluce limitus
rigidità funzionale
l’alluce limitus e’ caratterizzato da un deficit di dorso-flessione
dell’alluce sul 1° metatarsale in fase propulsiva che si traduce in un
conflitto meccanico fra la base della prima falange dell’alluce e la testa
del 1° metatarsale
Il 1° raggio è dorso-flesso ed è evidente una
retrazione dell’apparato capsulo tendineo
plantare.
i segni clinici piu’ evidenti sono una deformita’
dovuta a iperostosi dorsale, dorso-flessione
dell’interfalangea dell’alluce, callosita’ plantare.
Alluce rigido
Evoluzione di un alluce limitus
o esiti post traumatici = artosi
-dolore articolare
-esclusione dell’alluce dalla fase propulsiva del passo con cammino in
supinazione
-dolori muscolo tendinei della gamba, coscia e bacino
-instabilità con facilita’ ai traumi distorsivi
Alluce valgo
metatarso-falangeo
questa deformita’ evolutiva e’ caratterizzata da una deviazione sui piani
orizzontale e verticale dell’articolazione metatarso falangea prima, con
intrarotazione e valgismo dell’alluce e varismo del 1° metatarsale.
-
alluce valgo essenziale
(distrettuale- idiopatico)
- secondario a pronazione
del mesopiede
- da instabilita’ o insufficienza del
1° raggio ( ipermobilita’ o brevita’ )
Alluce valgo
metatarso-falangeo
Spesso ben tollerato in fase iniziale
conflitto con la calzatura
progressiva deformazione
dell’avampiede
griffe dita
metatarsalgia ………………………
Alluce varo
1°metatarsale valgo- alluce varo
biomeccanico - lesioni capsulo legamentose - artriti
IATROGENO
Esiti di correzione chirurgica
Deformità delle dita
frequentemente contestuali a patologie
dell’avampiede o a patologie sovra-segmentarie .
Articolazioni MF – IFP – IFD
Instabilità - alluce valgo- alluce varo- piede cavo- sindromi compartimentali
Lussazioni
metatarso falangee
generalmente MF2, spesso isolate, origine traumatica o meta traumatica,
associate ad una lesione capsulo-legamentosae della placca fibrosa plantare
sono caratterizzate clinicamente
da uno sbandamento del dito,
spesso deformato in griffe, un
sovraccarico plantare con una
violenta metatarsalgia.
Sovraccarichi
metatarsali
Con metatarsalgia intendiamo un sintomo, cioe’ il dolore
causato dall’appoggio delle teste metatarsali al terreno.
Spesso la metatarsalgia è un sintomo associato ad altre
deformita’ dell’avanpiede .
Le cause sono quasi sempre delle alterazioni della
normale morfologia dell’avanpiede che portano ad uno
squilibrio della formula metatarsale, generando zone di
iperpressione, ipercheratosi, riassorbimento del
cuscinetto adiposo plantare e dolore con
cammino in difesa.
Sovraccarichi
metatarsali
queste sindromi da iper-pressione
meccanica sono quindi generalmente
associate ad altre patologie
-nell’alluce valgo, per una riduzione del carico del 1° raggio
-nella griffe delle dita per dorso-flessione delle MF
-nelle pronazioni del mesopiede per supinazione e allargamento
dell’avampiede
-nel piede cavo, per verticalizzazione dei raggi metatarsali
Da distinguere dalla metatarsalgia di origine neurogena, causata dal
infiammazione del nervo intermetatarsale, con degenerazione in
neurinoma di Morton. La patologia del nervo intermetatarsale è sempre
conseguenza di in vizio biomeccanico e frequentemente associata ai
sovraccarichi metatarsali. Sono esclusivamente interessati il 2° e 3°
spazio IM.
Vizi funzionali
antalgici
Patologie articolari e/o muscolo tendinee del cingolo
pelvico o dell’arto inferiore, postumi di traumi o di
interventi chirurgici possono generare dolore in condizione
di ortostatismo e/o nella deambulazione. In queste
condizioni si innescano dei meccanismi di difesa antalgica,
involontari e autonomi, che modificano la postura, il
baricentro con alterazione della distribuzione dei carichi,
dell’appoggio del piede e della deambulazione.
Il perdurare di tali alterazioni biomeccaniche può essere
causa di degenerazione di vari distretti del piede.
4- Traumi
•
•
•
•
•
Fratture arti inferiori con deviazioni
assiali e/o vizi torsionali (alterazione
biomeccanica del piede)
Fratture arti inferiori con rigidità
articolari (alterazione biomeccanica del
piede)
Fratture del piede: astragalo-calcagnomesopiede e Lisfranc- metatarsali- dita
Fratture da stress
Lussazioni (TT – SA – Chopart – Lisfranc MF-IF)
Cosa caratterizza
una frattura
Sede
 Completa e incompleta
 Composta o scomposta
 Esposta non esposta
 Pluri-frammentaria o no
 Articolare

Ognuno di questi elementi ha grande importanza
sulla prognosi ed eventuali esiti invalidanti.
Cosa si intende per
lussazione
Perdita dei normali rapporti fra 2 capi
articolari
 Instabilità articolare
 Sublussazione e lussazione
 Riduzione spontanea o provocata

Lesioni derivanti: capsula e legamenticartilagine- instabilità con lussazioni
recidivanti - deformazioni ossee
Fratture e lussazioni
5- Stress meccanico - usura
Sport – attività lavorative – abitudini di vita
Patologie frequenti del piede
e della caviglia
Neuroma di Morton
Tendinopatie
Fasciti plantari e tallodinie
Osteocondrite
Neoformazioni - gangli
Neurite/neurinoma intermetatarsale
Sindrome di Civinini-Morton
si trattata di una patologia degenerativa del nervo
intermetatarsale del 2° e/o del 3° spazio
(il piu’ frequente) su base meccanica.
Neurite neurinoma / intermetatarsale
Sindrome di Civinini-Morton
il nervo intermetatarsale (sensitivo) si
biforca a livello delle teste metatarsali,
innervando entrambe le dita. dolore e
parestesie si manifestano sui territori
interessati. il carico spinge il nervo fra le
teste metatarsali che, causa anche la
calzatura, intrappolano e comprimono il
nervo.
Neurite neurinoma / intermetatarsale
Sindrome di Civinini-Morton
un difetto biomeccanico del piede e’ sempre
all’origine di questa patologia, l’insulto meccanico
del nervo, ne causa un progressivo deterioramento,
il nervo appare a volte assotigliato ma piu’ spesso
rigonfiato formando il classico neurinoma
il quadro clinico e’ caratterizato da dolore, inizialmente saltuario e esacerbato
dalla calzatura, poi costante, anche a piedi scalzi.
Il dolore viene descritto
come lancinante,tipo scossa elettrica, formicolii, crampi insensibilita’ delle
dita interessate. Il paziente racconta spesso di doversi fermare e togliere la
calzatura. La diagnosi e’ prevalentemente clinica (test di Mulder) mentre
ecografie e RMN sono spesso inaffidabili.
Tendinopatie
Cause frequenti
Stress meccanico ripetuto
Traumi
Tendini prevalentemente interessati:
Tendine di Achille
Tendine tibiale posteriore
Tendine tibiale anteriore
Tendini pronei (lungo e breve)
Caratterizzate da un processo flogistico,
con tendenza alla cronicizzazzione,
variabile per:
sede- passaggio mio-tendineo, tendine,
inserzione tendinea
localizzazzione : peritendiniti,
tendinosi,tenosinoviti
Tendinopatie inserzionali
Tibiale
Posteriore
Tendine di
Achille
Tibiale
anteriore
Rotture tendinee
Talloniti – fasciti plantari
La comparsa di dolore plantare
nella regione calcaneare è di
frequente riscontro. Il dolore è
causato da un processo
flogistico, che tende
generalmente a cronicizzarsi;
questo deriva ,nella maggior
parte dei casi,da un problema
biomeccanico del piede.
La sede interessata può essere
il cuscinetto plantare (cellulite)
o la fascia plantare, solitamente
la sua inserzione al calcagno-
Malattia di ledderhose
Fibrosi della fascia
plantare
Osteocondriti
Lesioni della cartilagine e osso subcondrale
su base vascolare e traumatica
Haglund – iprtrofia tuberosità calcaneare
in esiti apofisite (giovanile)
Kholer I – II
scafoide e 2°metatarsale
Osteocondrite dell’astragalo - instabilità e traumi in inversione
Neoformazioni
Valutarne le caratteristiche e tempi di comparsa
MALIGNITA’ rapida comparsa
Non mobile rispetto ai tessuti
adiacenti
Contorni non definiti
Aggressione ai tessuti
sottocutanei e cutanei
Dolore – ulcerazione - necrosi
Le neoformazioni benigne più frequenti nel piede sono i
gangli sinoviali – semplici o polilobulati – tendinei o
articolari
BENIGNITA’ lenta comparsa
Mobili sui piani profondi e
superficiali
Contorni definiti
Non dolore
Ledder hose : comparsa di noduli fibrosi generalmente nella
parte mediale dellafascia plantare, possono essere asintomatici.
Spesso concomitante con M. di Dupuytren
Nella valutazione di un paziente l’anamnesi e’ di
fondamentale importanza per una corretta analisi della
cronologia evolutiva delle singole componenti del
quadro clinico.
A questo deve seguire una attenta valutazione clinica.
Quello che si vede sono
generalmente le conseguenze
di un malfunzionamento, ma non
l’origine del problema a cui può
seguire il coinvolgimento di più
distretti .
Principi di terapia
Dopo una attenta valutazione del paziente,
un esame clinico e valutazione degli esami
strumentali necessari , è necessario decidere
percorso terapeutico, che può essere:
CONSERVATIVO
ortesi, riabilitazione, farmaci
CHIRURGICO
ENTRAMBI
Principi di terapia
La scelta di un trattamento ortesico-rieducativo deve sempre essere presa
in considerazione.
Insegnare ad un paziente a conoscere i suoi piedi, quindi scegliere la
corretta calzature e la propria attività fisica, l’utilizzo di un plantare ben
progettato e ben realizzato, esercizi di stretching , rinforzo muscolare,
ginnastica propriocettiva e rieducazione del passo possono risolvere una
gran parte dei problemi dei pazienti.
Spesso, però. la scelta di una soluzione chirurgica è la sola in grado di
risolvere il problema del paziente.
Un intervento però non è privo di rischi e complicazioni, ci vuole una buona
chirurgia e un buon paziente (età, condizioni generali, patologie associate,
situazione sociale, affidabilità).
Non bisogna inoltre dimenticare che spesso lo stesso problema si
presenta su entrambi i piedi, significa quindi due interventi a distanza
ravvicinata che costringono a un lungo periodo di invalidità e inattività.
Principi di terapia
Un programma terapeutico può limitarsi
quindi ad un solo trattamento conservativo,
può diventare secondariamente chirurgico,
oppure la prima scelta è chirurgica , ma
spesso associata ad ortesi e sempre alla
riabilitazione.
Principi di chirurgia del piede
Scopi di un intervento chirurgico:
- Correggere una deformità, congenita o
acquisita.
- Correggere un vizio biomeccanico
- Togliere un dolore
- Asportare una neoformazione
- Riparare una frattura
- Riparare un tendine o legamenti
- Stabilizzare un piede neurologico
- Prevenzione
Principi di chirurgia del piede
Interventi sul piede:
-
-
-
OSTEOTOMIE
ARTRODESI
TENORAFFIE E TENODESI E PLASTICHE
LEGAMENTOSE
TRASPOSIZIONI TENDINEE
ARTROTOMIE, ASPORTAZIONI CORPI MOBILI ,
ESOSTOSI, NEOFORMAZIONI
PROTESI
INNESTI
Principi di chirurgia del piede
OSTEOTOMIA
Sezione dell’osso
Può essere parziale o completa
Può essere semplice-multipla- cuneiforme - modellante
Viene definita, oltre che all’osso interessato, anche alla sede
(diafisaria, metafisaria, prossimale, distale). Esempi:
OSTEOTOMIA OBLIQUA DISTALE DEL 1° METATARSALE
OSTEOTOMIA VALGIZZANTE DI CALCAGNO
RESEZIONE CUNEIFORME DEL TARSO
utilizzata per interrompere la
continuita’ di un segmento
scheletrico per effettuare
correzioni su piu’ piani o assi, per
sezionare porzioni di osso da
asportare (esostosi - iperostosi)
Principi di chirurgia del piede
resezioni cuneiformi modellanti
queste osteoomie multiple permettono di sezionare e
asportare una parte di osso, in modo da correggere la
forma e i rapporti di un segmento osseo , modificando
cosi’ strutturalmente lo scheletro del piede
Principi di chirurgia del piede
Spesso indicata con un acronimo (Es.: PDO) o il
nome dell’ideatore(Es.: Austin).
Si utilizzano generalmente
strumenti motorizzati,
osteotomi, scalpelli
L’interruzione dell’integrità dell’osso e la dislocazione dei
segmenti ossei, necessita generalmente di una sintesi (viti,
placche, cambre) che ha funzione di stabilizzare
temporaneamente la correzione ottenuta, in attesa della
maturazione del calo osseo
Principi di chirurgia del piede
ARTRODESI
per artrodesi si intende l’eliminazione del movimento
di una articolazione, mediante fusione delle superfici
articolari.
Nell’eseguire una artrodesi, il rapporto preesistente fra
i due segmenti scheletrici puo’ essere mantenuto
inalterato o modificato (artrodesi modellante).
Principi di chirurgia del piede
TENORAFFIA - sutura di un tendine
TENODESI- unione di due tendini (supporto
funzionale)
PLASTICHE LEGAMENTOSE - ricostruzioni e
ritensioni legamentose (tibiotarsica)
TRASPOSIZIONI TENDINEE - modifica dell’azione di un
muscolo mediante spostamento della sua inserzione
nel piede
ARTROTOMIE con asportazioni di corpi mobili ,esostosi,
bonifiche cartilaginee
ASPORTAZIONE DI NEOFORMAZIONI
Principi di chirurgia del piede
ARTROPROTESI
Caviglia (tibiotarsica)
Alluce (metatarso falangea)
Principi di chirurgia del piede
LA CORREZIONE DELL’ALLUCE VALGO
la correzione dell’alluce valgo deve ripristinare il normale
rapporto articolare metatarso-falangeo
e riequilibrare l’avampiede, quindi
correggere il primo raggio
contemporaneamente su tre piani
l’intervento deve quindi correggere
il varismo, l’elevazione e la rotazione del 1° metatarsale