Lezione 4: CML, HES, MS
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Lezione 4: CML, HES, MS
THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I 3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos 3.2 Polycythemia vera (PV) 3.3 Essential thrombocythemia (ET) 3.4 Primary myelofibrosis (PMF) 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 “forme classiche” Chronic neutrophilic leukemia (CNL) Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified Hypereosinophilic syndrome (HES) Mast cell disease (MCD) MPN, unclassifiable (MPN-u) 1 Leucemia mieloide cronica: neoplasia mieloproliferatica cronica caratterizzata dalla presenza del cromosoma Philadelphia LA LMC LMC: eziopatogenesi •Radiazioni ionizzanti (incidenza >9 volte nei medici radiologi, 40% delle leucemie dopo bomba atomica, raramente secondaria a chemioterapie) LMC: segni clinici all’esordio • Astenia, anoressia, perdita di peso • Splenomegalia • Epatomegalia • 40% asintomatici • • • • • Leucocitosi Piastrinosi (30-50% casi) Basofilia PAL Mielemia con minima blastosi neutrofili mielocita Striscio di sangue periferico metamielocita basofilo Traslocazione t(9;22)(q34;q11) : il cromosoma Philadelphia BCR: proteina con attività di serina/treonina chinasi ABL: protoconcogene che codifica per una tirodsino chinasi nucleare e citoplasmatica implicata nei processi di differenziazione, divisione cellulare adesione cellulare e risposta allo stress Trascritto di fusione BCR/ABL: •Tirosino chinasi costitutivamente attivata •Fosforilazione di numerosi substrati intracellulari •Incremento dell’attività proliferativa •Incremento dell’instabilità genetica •Riduzione dell’apoptosi •Manifestazioni cliniche della LMC DIAGNOSI e MONITORAGGIO: • Esame cariotipico convenzionale • FISH • PCR qualitativa • RT-PCR & TaqMan STORIA NATURALE LMC FASE INIZIALE FASE CRONICA FASE ACCELLERATA (Fase blastica) LEUCEMIA ACUTA •PV •TE •PMF LMC: segni di progressione • Astenia, anoressia, perdita di peso ingravescenti • Splenomegalia progressiva, non responsiva alla terapia • Febbre non infettiva • Dolori ossei • Ridotta sensibilità ai farmaci -- fase acuta: blasti >30% • Leucocitosi ingravescente, anemia, piastrinopenia • Spiccata trombocitosi • Basofilia >20% • Blasti periferici >15% • Blasti+promielociti >30% • Anomalie citogenetiche aggiuntive TERAPIA MIRATA: IMATINIB Mechanism of Action of BCR-ABL and of Its Inhibition by Imatinib Può portare a remissione della malattia Radich, J. P. Blood 2009;114:3376-3381 Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Table 1.. Methods to detect minimal residual disease in CML Method Morphology Cytogenetics Target Cellular morphology Chromosome structure Sensitivity, percentage 5 1-5 Advantages Standard Disadvantages Poor sensitivity Widely available Low sensitivity, bone marrow only FISH Specific genetic marker(s) 0.1-5 Fast (1-2 days) Does not look for other clonal events QPCR RNA sequence 0.001-0.01 Very sensitive Poor standardization, laboratoryintensive Table 2.. Response criteria in CML Level of response Definition Complete hematologic response Normal complete blood count and differential Minor cytogenetic response 35%-90% Ph+ metaphases Partial cytogenetic response 1%-34% Ph+ metaphases Complete cytogenetic response 0% Ph+ metaphases Major molecular response 3-log reduction of BCR-ABL mRNA Complete molecular remission Negativity by QPCR Note that all cytogenetic response categories require the analysis of at least 20 metaphases. Durante il decorso della malattia, e durante la terapia, possono insorgere mutazioni puntiformi del dominio chinasico di ABL. Cadono in 4 regioni: •Dominio che lega l’ATP (verde) •Mutazione T315 (rosso), che forma un legame a idrogeno con imatinib e CONFERISCE RESISTENZA ALLA TERAPIA •Mutazione M351 (azzurro), che interagisce con il dominio SH2 e partecipa all’autoregolazione dell’attività chinasica •Nel loop di attivazione (magenta) THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I 3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos 3.2 Polycythemia vera (PV) 3.3 Essential thrombocythemia (ET) 3.4 Primary myelofibrosis (PMF) 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 “forme classiche” Chronic neutrophilic leukemia (CNL) Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified Hypereosinophilic syndrome (HES) Mast cell disease (MCD) MPN, unclassifiable (MPN-u) 17 THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS -II Myelodysplastic/Myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) Juvenile myelomonocytic leukemia (JMML) Atypical chronic myeloid leukemia MDS/MPN, unclassifiable Myeloid neoplasms associated with eosinophilia and abnormalities of PDGFRA, PDGFRB, or FGFR1 Myeloid neoplasms associated with PDGFRA rearrangement Myeloid neoplasms associated with PDGFRB rearrangement Myeloid neoplasms associated with FGFR1 rearrangement (8p11 myeloproliferative syndrome) 18 LE IPER-EOSINOFILIE Eosinofilia: •Lieve: 0.5-1.5 x109 L •Moderata: 1.5-5 x109 L •Grave: >5 x109 L Si sospetta una sindrome ipereosinofila quando la conta degli eosinofili è > 1500/mL per più di 6 mesi 19 EOSINOFILIA • Eosinofilia reattiva o secondaria: reazioni allergiche, parassitiosi intestinale, malattie autoimmuni, ipersensibilità a farmaci • In associazione a cloni T-linfocitari • Forme mieloproliferative (CEL, HES) • Forme mieloproliferative molecolarmente caratterizzate (PDGFRa, PDGFRb, FGFR1) 20 RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRa • Causato da una delezione interstiziale di 800 kb nel cromosoma 4q12, che comporta la giustapposizione dei geni PDGFRa e FIP1L1 • Tirosino chinasi costitutivamente attivata • Conferisce sensibilità a Imatinib Detection by FISH or PCR Fusion of FIP1L1 to PDGFRA ACTINA FIP1L1/PDGFRa POSITIVE CONTROL MARKER IX Gotlib, J. et al. Blood 2004;103:2879-2891 Cools et al. NEJM 2003 RIAGGANGIAMENTO DI PDGFRbeta Molti geni di fusione descritti Il riarrangiamento più comune è la t(5;12) ETV6/PDGFRB RIAGGANGIAMENTO DI FGFR1 • Localizzazione: 8p11 • Stesso meccanismo di riarrangiamento del PDGFRbeta • t(8;13)(p11;q12), t(8;9)(p11;q33), t(6;8)(q27;p11), t(8;22)(p11;q22) • Fenotipo della malattia – Eosinofilia – Linfoadenopatie – Frequente evoluzione in linfoma non Hogkin a cellule T Sindrome ipereosinofila idiopatica (HES)/ leucemia eosinofilica cronica (CEL) • Non clonale nè reattiva • Presenza di – Danno d’organo – Eosinofili > 1500 / mL (>6 M) •Gastrite/enterite/colite •Polmonite eosinofila •Infiltrazione del miocardio con scompenso cardiaco •epatosplenomegalia •Citopenie THE 2008 WHO CLASSIFICATION OF CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE NEOPLASMS – I 3.1 Chronic myelogenous leukemia (CML) Philadelphia [t(9;22)] pos 3.2 Polycythemia vera (PV) 3.3 Essential thrombocythemia (ET) 3.4 Primary myelofibrosis (PMF) 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 “forme classiche” Chronic neutrophilic leukemia (CNL) Chronic eosinophilic leukemia (CEL), not otherwise classified Hypereosinophilic syndrome (HES) Mast cell disease (MCD) MPN, unclassifiable (MPN-u) 26 Mastocitosi • Mastocitosi cutanea • Mastocitosi sistemica – Indolente – Aggressiva – Associata a neoplasie ematologiche non-mastocitarie • Leucemia a mastociti • Sarcoma mastocitario • Mastocitoma extracutaneo 27 Mastocitosi • Forme dovute alla proliferazione neoplastica clonale di mastociti che si accumulano in uno o più organi • La classificazione dipende dalla sede e dalla aggressività (danno d’organo) • Associazione con mutazioni (D816V la più frequente) del gene KIT (che codifica per la citochina SCF) -resistenza ad imatinib 28 Mastocitosi cutanea 29 Mastocitosi sistemica : coinvolgimento midollare Mastocitosi (Giemsa) Mastocitosi (Triptasi) Studio immunofenotipico popolazione mastocitaria: Distinzione MC normali/patologici Espressione marcatori di patologia: CD25, CD2 Normal mast cells — CD117+, CD25-, CD2Abnormal mast cells — CD117+, CD25+, CD2 ± MC 0.10% del tot di cui: Normali 1.82% dei MC Patologici 98.18% dei MC Mutazione c-kit D816V nel midollo osseo o in un altro organo extracutaneo Elettroforesi capillare dopo digestione enzimatica: •WTunico amplificato di 173 bp •MUT due amplificati, di 173 e 159 bp C-kit mutations Asp816Val (kinase domain) Val560Gly (JM domain) Prof AM Vannucchi-AA2009-10 33 Metcalf, Blood 2008 TRIPTASI Enzima contenuto nei granuli Dosaggio correla con la massa di mastociti neoplastici TRIPTASI SIERICA: vn <13.5 mg/L Valore diagnostico: > 20 mg/L Possibili danni d’organo da mastocitosi Midollo osseo: riduzione globuli bianchi, rossi e piastrine Fegato: epatomegalia con ascite Milza: splenomegalia con ipersplenismo Tratto gastroenterico: malassorbimento, ipoalbuminemia e perdita di peso Ossa: aree di osteolisi con fratture patologiche o osteoporosi severa