Linee guida Sepsi - Università degli Studi di Udine

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OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
S. MARIA DELLA MISERICORDIA
DI UDINE
STRUTTURA DI RIFERIMENTO
Codice alfanumerico
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LINEA GUIDA
PROTOCOLLO DI GESTIONE E
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
SEPSI GRAVE/SHOCK SETTICO
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Dott. Paolo Chiarandini Data
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PAROLE CHIAVE DELLA LINEA GUIDA
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Clinica di Anestesia e Rianimazione
Gestione e Trattamento del
Paziente con Sepsi Grave/Shock
settico
1) Scopo
La linea guida ha come scopo di fornire il razionale per uniformare il trattamento del paziente con sepsi
grave/shock settico.
2) Campo di applicazione
La linea guida si applica ai pazienti con sospetta diagnosi di sepsi grave/shock settico
3) Destinatari
La linea guida è indirizzata al personale medico (anestesisti rianimatori e specializzandi in anestesia e
rianimazione) afferenti alla Clinica di Anestesia e Rianimazione, ed al personale infermieristico che opera presso
la Clinica.
4) Contenuto “core” della linea guida
a.
Introduzione
La sepsi è una delle patologie più frequenti ed a più alta mortalità in Terapia Intensiva.
Scopo di questa flow-chart è quello di uniformare la gestione ed il trattamento del paziente nel quale si sospetti o
sia stata diagnosticata una sindrome settica (sepsi grave o shock settico). Vedi Allegato 1
Le indicazioni del protocollo sono derivate per la maggior parte dalle linee guida pubblicate e quindi fanno parte
di una evidence based medicine ormai consolidata.1 Alcune parti invece riflettono delle modalità operative che
sono peculiari della nostra terapia intensiva.
La flow-chart indica un percorso di inquadramento, diagnostica e trattamento del paziente settico, che per ovvi
motivi non può essere definito in modo specifico per ogni singolo paziente. Per cui in alcune parti, a seconda
delle esigenze cliniche, potrebbe rendersi necessario o preferibile seguire altri schemi terapeutici o diagnostici,
che tuttavia verranno discussi e decisi collegialmente durante i giri di reparto e rifletteranno le peculiarità dei
singoli casi.
Alcuni punti della flow-chart verranno di seguito analizzati in modo più dettagliato per cercare di fornire il
razionale della scelta, quando questa non è adeguatamente supportata dalle linee guida o da altra letteratura.
b.
Diagnosi di sepsi
Questo è forse l’aspetto più controverso e di più difficile standardizzazione del protocollo.
Gli studi più recenti hanno evidenziato come la precocità del trattamento sia una delle variabili più importanti
nella riduzione della morbidità e mortalità del paziente settico. 2
Riconoscere precocemente il paziente settico e lo sviluppo di insufficienze d’organo sepsi-relate è fondamentale,
ma nella nostra realtà (pazienti prevalentemente post-operati, con al loro ingresso già alcune insufficienze
d’organo) rende molti segni clinici come la febbre, la leucocitosi, la PCR, od un peggioramento di una
disfunzione d’organo già presente, di difficile interpretazione.
Inoltre recentemente, la precedente definizione di sepsi e sindromi correlate, datata ma molto schematica, è stata
aggiornata con un ampio elenco di criteri diagnostici che, se da una parte prendono meglio in considerazione la
molteplicità dei segni e sintomi della sepsi soprattutto riguardo la disfunzione d’organo, tuttavia rendono ancora
più difficile il lavoro clinico, soprattutto per la tipologia di pazienti afferenti alla nostra T.I. 3,4 Pertanto la
diagnosi di sepsi e disfunzione d’organo sepsi-relata, tranne in alcuni casi eclatanti dovrebbe sempre derivare da
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una ampia ed approfondita discussione, possibilmente anche pluridisciplinare (infettivologi, chirurghi, ecc). (Vedi
allegati 2,3)
Per quanto riguarda il nuovo sistema di classificazione della sepsi (PIRO), questo non è stato incluso nella flowchart, in quanto ancora oggetto di ampia e profonda verifica. Può tuttavia rappresentare una buona
schematizzazione (soprattutto per gli specializzandi) di approccio al paziente settico, in quanto attraverso
l’acronimo (predisposizione, infezione, risposta dell’ospite e disfunzione d’organo) si prendono in considerazione
tuttti gli aspetti del problema.
Attualmente non esiste un marker biologico con una adeguata sensibilità e specificità per individuare i pazienti
settici nè tanto meno per definirne la gravità. Negli ultimi anni diversi lavori hanno preso in cosniderazione
l’utilizzo della procalcitonina (PCT) ematica. Pur dimostrando una specificità e sensibilità migliore rispetto alla
tradizionale PCR, non si può considerare al momento un biomarker affidabile e sicuro. Pertanto non si consiglia
un dosaggio routinario nei pazienti settici (che pertanto continuano ad essere monitorati con la PCR), ma il solo
utilizzo in caso di dubbio clinico e nel quale sia da confermare o meno il sospetto di una SIRS vs Sepsi.
c.
Identificazione dell’agente causale e sede dell’infezione
Per questo aspetto si rimanda al protocollo della polmonite e della peritonite. Tuttavia va rimarcato che la
positività degli esami colturali ed una corretta terapia antibiotica sono le basi per un corretto trattamento, e che
da soli sono in grado di ridurre la mortalità. Pertanto va prestata molta attenzione non solo alla tempistica di
esecuzione dei prelievi microbiologici, ma anche alla loro corretta gestione ed invio al laboratorio analisi (fase
preanalitica).
d.
Monitoraggio e stabilizzazione emodinamica (ALLEGATO 4)
Uno dei lavori che ha avuto più importanti ed innovativi nella gestione del paziente settico è indubbiamente
quello di Rivers e coll.2 Questo perchè gli autori hanno dimostrato che la precocità di trattamento riduce il danno
d’organo, perchè hanno portato all’attenzione l’importanza fisiopatologica di un dato di utilizzo dell’ossigeno
come la SvcO2, e perchè hanno dimostrato l’importanza di un trattamento goal-oriented.
Il problema della tempestività del trattamento è sicuramente il più difficile da importare in Terapia Intensiva in
quanto raramente capita che la sepsi si sviluppi direttamente in T.I., mentre è più frequente che il paziente settico
arrivi alla nostra osservazione quando sono ormai già passate molte ore dallo sviluppo dell’insufficienza
d’organo. Tuttavia l’approccio di Rivers mantiene una grossa valenza fisiopatologica e metodologica, e pertanto
si è voluto comunque renderlo parte intergrante del protocollo. L’ottimizzazione delle variabili cliniche previste
(CI, Pressione arteriosa, SvcO2, diuresi, ecc) sono stati implementati, aggiungendo i dati provenienti dal
monitoraggio emodinamico volumetrico, il cui utilizzo è suggerito in questi pazienti, e non solo il loro
raggiungimento entro le sei ore dall’ingresso, ma soprattutto il mantenimento per tutta la durata della degenza
sono il goal della terapia.
e.
Step terapeutici
La terapia di supporto del paziente settico si è giovata negli ultimi anni di numerosi studi che ne hanno
dimostrato l’utilità sia in termini di riduzione della morbidità, che soprattutto in termini di riduzione della
mortalità.5
Alcune di queste sono sicuramente di facile applicazione e poco costose, e quindi devono rientrare di routine
nella terapia, altre invece sono altamente costose (e quindi il loro utilizzo deve essere riservato ai casi nei quali vi
siano una ottimizzazione del rapporto costo/benefici), altre invece vanno applicate solo ad alcuni sottogruppi di
pazienti.
Pertanto nella flow-chart vi è una progressione dell’intervento terapeutico basata non sull’evidenza positiva del
singolo trattamento (uno è migliore dell’altro), quanto sulla invasività e rapporto costo/beneficio del trattamento
in relazione alla nostra tipologia di malato.
I.
Controllo stretto della glicemia
Vedi protocollo specifico
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II.
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Gestione e Trattamento del
Paziente con Sepsi Grave/Shock
settico
Emocomponenti
Nelle recenti linee guida è stato indicato come livello di emoglobina minimo per la somministrazione di emazie
concentrate, in pazienti senza problematiche di cardiopatia ischemica, il valore di 7 g/dl. Questo valore risulta
inferiore rispetto alle linee guida precedenti.
Tuttavia nel lavoro sulla ScvO2, uno degli elementi che sono risultati significativamente diversi nei due gruppi di
pazienti trattati, è stata proprio la quantità di unità di emazie somministrate (raggiunti valori di Hct ben superiori
al limite suggerito).
Questo pone delle ovvie perplessità sulla effettiva validità di tale limite. Va comunque ricordato che il limite di 7
g/dl non prende in considerazione la valutazione o meno di un parametro di consumo di ossigeno come la
SvcO2. Pertanto l’indicazione è di tenere valido questo trigger se non disponibile il valore di ScvO 2 (ovviamente
non nel paziente cardiopatico), e di valutare l’effettiva necessità di superamento del limite (sia verso l’alto che
verso il basso), nel caso sia disponibile il dato dell’effettivo rapporto tra consumo e delivery di ossigeno (SvcO2).
Per quanto riguarda gli altri emocompenenti, va ricordato che uno dei meccanismi fisiopatologici alla base del
danno d’organo nella sepsi è la formazione e deposizione di microtrombi che limitano la perfusione dell’organo.
E’ pertanto sconsigliato nel paziente settico somministrare agenti procoagulanti come il plasma anche nel caso di
alterazione dei parametri coagulativi, se non in caso di sanguinamenti non controllabili.
Nel caso dell’Antitrombina (ATIII), che per anni e con alcune deboli evidenze in letteratura sembrava avere
qualche effetto positivo nei pazienti settici, le ultime linee guida ne sconsigliano l’utilizzano, anche nell’ottica
dell’ottenimento di un dato di normalità.1
Tuttavia, prendendo in considerazione lo stato procoagulativo di questi pazienti e recenti dati bibliografici, si è
convenuto che una normalizzazione del valore ematico possa essere presa in considerazione dopo discussione
del singolo caso.6
III.
Proteina C attivata (Xigris)
E’ indubbiamente l’opzione terapeutica con riconosciuti effetti positivi che implica il maggior consumo di
risorse. Sebbene dati di farmacoeconomia ne abbiano dimostrato i vantaggi, nella nostra realtà rimane un
farmaco che va utilizzato in casi selezionati, dopo una attenta valutazione dei rischi e possibili benefici ricavabili
dal suo utilizzo. (Vedi Allegato 5. Indicazioni e controindicazioni)
IV.
Steroidi
L’insufficienza corticosurrenalica, è una sindrome presente frequentemente nei pazienti affetti da patologie
croniche. Nel caso dei malati critici questa è presente non solo nei casi di sepsi.7 Recentemente dei trial
multicentrici randomizzati, hanno dimostrato l’inefficacia in termini di outcome della terapia steroidea nei
pazienti con shock settico. Pertanto questo opzione è da ritenersi sconsigliata.
Tuttavia il suo utilizzo può essere considerato alla luce di particolari esigenze cliniche o qualora sia stato
evidenziato clinicamemente (o più appropriatamente con il Test al Synachten) l’effettiva insufficienza surrenalica.
V.
Ventilazione protettiva
La sepsi è una delle cause riconosciute di ARDS. Nel caso vi sia quindi lo sviluppo di questa sindrome
respiratoria in un paziente settico, questo va trattato dal punto di vista ventilatorio in accordo con le evidenze
scientifiche sull’argomento (ventilazione protettiva) a cui si rimanda.
VI.
Emofiltrazione
E’ uno dei capitoli più nuovi e più interessanti, nel trattamento del paziente critico indipendentemente dalla sua
funzione di sostituzione dell’emodialisi nel paziente instabile. Tuttavia le evidenze dell’utilità del suo utilizzo e
con quale tecnica (alti vs. bassi flussi o l’utilizzo di filtri adsorbenti), rimane ancora oggetto di studio, ed i dati
pubblicati non inducono a considerarlo ancora un trattamento di provata efficacia. In alcuni pazienti però, si è
dimostrato essere un importante ed efficace supporto terapeutico. Il suo utilizzo va riservato quindi solo a casi
estremamente selezionati e dopo ampia discussione. Per le modalità di esecuzione e di gestione fare riferimento
all’apposito protocollo.
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5) Distribuzione della linea guida
La linea guida è disponibile al seguente indirizzo:
www.uniud.it/ricerca/strutture/dipartimenti_medica/disc/home/anestesia-e-rianimazione/index_html/attivitadidattica/protocolli-clinici
6) Storia della Linea Guida
Revisione
Data
Motivo
0
08/08/2007
Creazione della Linea Guida
1
23/03/2010
Revisione
7) Indicatori e monitoraggio
Al fine di permettere un monitoraggio dell’utilizzo della linea guida e per fornire agli operatori sanitari uno
strumento sinottico su questi pazienti è stata implementata una scheda settimanale del paziente, nella quale
vengono annotate le principali caratteristiche clinico-laboratoristiche riconducibili al paziente settico. (Vedi
Allegato 6)
8) Riferimenti bibliografici
1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858-873
2. Rivers E, Bryant N, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment os severe sepsis and
septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
3. Members of the American College of Chest Physiscians/Society of Crit Care Med Consensus
Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus
Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in
sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-874.
4. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med
2003;31:1250-1256.
5. Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G, Rivers E and Van den Berghe G. Reducing mortality in
sepsis: new directions. Crit Care 2002;6(3):S1-S18.
6. Hoffmann J, Muhlbayer D, Jochum M, Inthorn D. Effect of long term and high-dose antithrombin
supplementation on coagulation and fibrinolysis in patients with severe sepsis. Crit Care Med
2004;32(9):1851-1859.
7. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003;348:72734.
9) Allegati alla Linea Guida
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Indicazioni:
• Pz con sepsi grave con
✓ Infezione presunta o accertata
✓ Evidenza clinica di di una SIRS
✓ Disfunzione d’organo acuta
✓ Shock, ipotensione o necessità di un supporto vasopressorio nonostante un’adeguata
reintegrazione di liquidi
✓ Ipossiemia relativa (PaO2/FiO2 < 250)
✓ Oliguria nonostante un’adeguata reintegrazione dei liquidi
✓ Marcata riduzione della conta piastrinica e/o elevate concentrazioni di acido lattico
Controindicazioni:
Sanguinamento interno attivo
•
Pazienti con patologia intracranica, neoplasia o evidenza di ernia cerebrale
•
Concomitante terapia eparinica ≥ 15 UI/Kg/h
•
Accertata diatesi emorragica ad eccezione della coagulopatia acuta correlata alla sepsi
•
Malattia epatica cronica grave
•
Conta piastrinica < 30000 cellule x 106/l, anche se la conta piastrinica è aumentata dopo
•
trasfusioni
•
Pz ad aumentato rischio di sanguinamento:
o Qualsiasi intervento di chirurgia maggiore, definito come un intervento che richieda un’anestesia generale o
spinale, eseguito entro il periodo di 12 ore immediatamente precedente all’infusione dl farmaco, o
qualsiasi paziente postoperatorio che mostri segni di sanguinamento in atto o qualsiasi paziente con
intervento di chirurgia previsto o pianificato durante il periodo di infusione con il farmaco
o Precedente anamnestico di grave trauma cranico che ha richiesto ospedalizzazione, chirurgia intracranica
o intraspinale, o accidente emorragico entro 3 mesi precedenti o qualsiasi precedente anamnestico di
malformazione arterovenosa intracerebrale, aneurisma cerebrale o lesione del sistema nervoso cebtrale con
effetto massa, pazienti con catetere epidurale o a cui si prevede che sarà posizionato un catetere epidurale
durante l’infusione del farmaco
o Anamnesi di diatesi emorragiche congenite
o Sanguinamento gastrointestinale avvenuto nelle ultime 6 settimane che ha richiesto
l’intervento medico, a meno che non sia stato eseguito un intervento chirurgico a carattere risolutivoo
o Pazienti traumatizzati ad aumentato rischio di sanguinamento
Pazienti con accertata ipersensibilità al drotrecogin alfa (attivato), ad uno qualsiasi degli eccipienti
•
presenti nella formulazione o alla trombina di origine bovina (tracce residue derivate dal processo di
produzione)
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